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musculaire de un milligramme d’adrénaline (1) produit dans la majorité des cas une accélération du pouls, une élévation de la pression maxima, une baisse de la minima et une augmentation de l’intensité des tons artériels. Les oscillations, bien que les parois artérielles subissent une impulsion cardiaque renforcée par l’action de l’adrénaline, sont généralement diminuées et ceci en raison de la vaso-constriction adrénalinique. Le réflexe oculo-cardiaque est un peu modifié et plutôt dans le sens d’une diminution (on sait que le réflexe oculo-cardiaque qui est un réflexe trijumeau-vague dénote quand il est très marqué, un état vagotonique). De tels résultats sont l’indice d’une réaction sympathique normale.

Nous avons observé au cours de nos examens des variations considérables d’un sujet à un autre. C’est ainsi que nous avons constaté des réactions vaso-motrices intenses représentées par une élévation de Mx atteignant jusqu’à 6 cm. Hg et une accélération considérable du pouls; d’autres fois, les réactions vasomotrices coïncidaient avec une exagération très nette du réflexe oculo-cardiaque; d’autres fois, enfin, on ne notait aucune modification appréciable du pouls et de la pression.

Parisot et Richard qui ont particulièrement étudié les différentes épreuves biologiques font des constatations analogues : « L’injection de cette substance,

(t) Nous nous sommes servis, pour ces examens, d’adrénaline synthétique Poulenc mise gracieusement à notre disposition par les « Laboratoires DALIN ».

écrivent-ils, peut donner lieu à divers modes de réponse :

— réponse double, vague ou parasympathique (exagération notable du réflexe oculo-cardiaque) et sympathique (accélération du pouls et signes fonctionnels habituels), ceci dans 45 % des cas;

— réponse simple, sympathique (accélération du pouls, pas de modification du réflexe oculo-cardiaque,

signes fonctionnels dans 40 % des cas;

— réponse simple parasympathique (exagération notable du réflexe oculo-cardiaque, absence de la tachycardie et de signes fonctionnels) dans le reste des cas, soit 15 %. »

De toutes les réactions provoquées par l’adrénaline les modifications oscillométriques sont pratiquement les plus intéressantes à observer dans l’étude des déséquüilibres vaso-moteurs, en particulier dans le cas d’hypotonicité artérielle.

L'examen devra être conduit de la façon suivante: Le sujet étant étendu sur un lit et au repos depuis quelques instants, on note le pouls, le réflexe oculocardiaque et on pratique un examen oscillométrique comparatif aux deux membres homologues au niveau desquels on avait constaté une asymétrie. Le diagnostic d’hypotonicité artérielle confirmé, on injecte dans les muscles fessiers, un milligramme d’adrénaline ; puis, de dix en dix minutes (la durée de l'épreuve

étant d’une heure), on effectue des examens oscillométriques en passant rapidement d’un côté à l’autre et l’on note en même temps le pouls et le réflexe oculo-cardiaque. Il est utile d'observer les modifications

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de ces deux derniers repères, afin d'apprécier si les réactions du sujet sont à prédominance ortho ou parasympathique, cette dernière éventualité rendant compte de l’absence possible de modifications oscillométriques.

Si, au contraire, le sujet réagit à l’adrénaline, il sera très intéressant de comparer les différentes courbes obtenues, afin de se rendre compte du degré de parésie des fibres vaso-motrices. Dans l’heure qui suit l'injection, on peut, en effet, constater en même temps qu’une réduction de l’amplitude des oscillations, soit une persistance de l’asymétrie précédemment observée, soit un retour à l'équilibre oscillométrique.

De ce dernier cas, on peut logiquement déduire que la parésie vaso-motrice est légère ou incomplète. La persistance de l’asymétrie indique au contraire ‘une lésion plus importante du système sympathique vasomoteur. |

Dans le même ordre d'idées, lorsque les tons arté- : riels sont faibles ou inexistants (hypotonicité), il est également intéressant de rechercher si la vaso-constriction adrénalinique ramène les bruits pariétaux. Pour cela, il suffit, afin de gagner du temps, d’ausculter l'artère sous la manchette du Pachon.

Exploration du système sudoral

Données anatomo-pathologiques

Nous savons que la sécrétion sudorale a des rapports étroits avec l’état de la circulation périphique : c’est ainsi que la sueur physiologique accompagne généralement une vaso-dilatation cutanée. Cependant, l’expérimentation montre que la sécrétion sudorale peut exister malgré l’absence de circulation (ligatures artérielles) ; inversement les phénomènes de vaso-dilatation ne s’accompagnent pas nécessairement de sudation. On peut observer d’autre part une sécrétion sudorale sous l’influence d’une émotion, accompagnée de vaso-constriction générale (sueur froide). Ces faits montrent l’indépendance relative des deux systèmes

vaso-moteur et sudoral.

Bien que physiologiquement, les fibres sudorales réagissent à la manière du vague, la sécrétion de la sueur est anatomiquement sous la dépendance du système orthosympathique : l’excitation du bout céphalique du sympathique cervical chez l’animal produit la sudation de la face; de même, l'excitation du bout

inférieur du sympathique abdominal détermine la sudation de la pulpe digitale du membre postérieur. Les fibres sudorales destinées aux membres supérieurs quittent la moelle entre les premières et cinquièmes paires dorsales. Celles destinées aux membres inférieurs quittent la moelle entre la dixième paire dorsale et la quatrième paire lombaire. Elles rejoignent les nerfs mixtes en empruntant la voie sympathique habituelle (rami communicantes, chaîne sympathique).

Les centres sudoraux comprennent des centres bulbaires de localisation imprécise et des centres médullaires. Ceux-ci voisins des centres vaso-moteurs sont situés dans la colonne sympathique médullaire s’étendant du huitième segment cervical au deuxième segment lombaire. Leur localisation exacte est inconnue. Nous savons seulement qu’il existe des centres sudoraux pour la tête, le cou et le thorax, entre le huitième segment cervical et le troisième segment dorsal.

Caractères objectifs des troubles sudoraux (sudation spontanée) HYPERIDROSE UNILATÉRALE OU LOCALISÉE. — Elle constitue un signe important de déséquilibre sympathique et permet quelquefois une certaine localisation. André Thomas a particulièrement étudié les troubles de la sueur dans les blessures de la moelle et distingue la sueur encéphalique et la sueur spinale. Il admet que lorsque « la sueur spinale prédomine d’un côté, le réflexe pilo-moteur est également plus vif

sur le même côté et le membre qui transpire le plus est généralement le plus froid ». L’hyperidrose associée à un syndrome sympathique cervical a été fréquemment observée. Nous reproduisons dans nos observations plusieurs cas de syringomyélies où l’hyperidrose nettement unilatérale coïncide avec un réflexe pilo-moteur plus accusé du même côté.

ANHIDROSE UNILATÉRALE OU LOCALISÉE. — Elle offre les mêmes particularités. Laignel-Lavastine a publié, avec Courbon, un cas d’hémi-anhidrose localisée due à une lésion inférieure du sympathique cervical par balle. Dans ce cas, l’hémi-anhidrose, répondant à, une lésion inférieure du sympathique cervical à une topographie sympathique et comprenant l’hémi-face, l’hémi-cou droit et le territoire adjacent empiétant sur l’épaule et le thorax, était associé à un syndrome de Claude Bernard-Horner.

Epreuves cliniques concernant les troubles (sudation provoquée) sudoraux

EPREUVE A LA PILOCARPINE. — La pilocarpine, principe actif du Jaborandi (Pilocarpus pinnatifolius) est le principal excitant du système parasympathique. Néanmoins son action n’est pas élective: elle s’étend en effet au système sudoral lequel comme on le sait, bien que réagissant à la manière du vague est du domaine de l’orthosympathique.

La plupart des sujets réagissent à la pilocarpine en présentant du ralentissement du pouls, une salivation abondante, une exagération du réflexe oculo-car-

diaque et surtout une sudation des plus marquées. La tension artérielle ne semble pas modifiée. La diffusion extrêmement fréquente de la pilocarpine sur les deux systèmes sympathiques et parasympathique ne permet pas de l’employer utilement dans le diagnostic des états végétatifs.

Par contre, nous estimons son emploi indispensable dans l'étude des asymétries de sudation. Voici coment nous procédons: Le malade étant complètement déshabillé et de préférence étendu sur un lit, on note le pouls et l’état des pupilles; on injecte alors dans les masses musculaires de la fesse, un centigramme de chlorhydrate de pilocarpine.

Chez un sujet normal, la réaction sudorale apparaît de 5 à 10 minutes après l'injection. Elle débute par le front puis envahit la face, le cou, le thorax, la paume des mains, les jambes. Ces régions sont en même temps le siège d’une vaso-dilatation périphérique très marquée. Tous ces phénomènes sont symétriques et apparaissent avec une égale intensité à droite et à gauche.

L'épreuve à la pilocarpine permet soit d’exagérer une hémi-hyperidrose spontanée; soit de déceler une asymétrie de sudation. Cette asymétrie peut se manifester soit dans le sens hypersudation soit dans le sens hyposudation. On trouvera dans les observations de très curieux exemples d'asymétries de réaction à la pilocarpine.

Exploration du système pilo-moteur

Epreuves cliniques (Le réflexe pilo-moteur)

Le réflexe pilo-moteur remarquablement étudié par André Thomas, consiste essentiellement en la production du phénomène dit de la chair de poule ou peau ansérine des auteurs allemands sous l’influence d’une excitation partie des centres sollicités à leur tour par une excitation périphérique ou centrale.

Ainsi se trouvent éliminées ces réactions locales pilo-motrices nées sur place, véritables reflexes idiomusculaires telles que celle provoquée, par exemple, par la pointe d’un crayon passée à la surface de la peau.

Pour bien comprendre le réflexe pilo-moteur, il faut étudier: 1° le système pilo-moteur cutané; 2° les centres pilo-moteurs médullaires; 3° les voies de conduction de l’influx nerveux; 4° les excitants du

système pilo-moteur.

1° SYSTÈME PILO-MOTEUR CUTANÉ. — Nous envisagerons seulement ici les muscles pilo-moteurs proprement dits. Ces muscles constitués par des fibres musculaires lisses s’insèrent d’une part sur la tunique externe du follicule pileux tout près du fond de cet organe au-dessous des glandes sébacées; d'autre part sur la couche la plus superficielle du derme. Ces fibres ont une direction oblique et l’on comprend que leur contraction projettent en dehors les follicules pileux ainsi que les glandes sébacées périfolliculaires formant ainsi ces petites éminences dont l’ensemble

constitue la chair de poule.

Cette obliquité des muscles pilo-moteurs est de même sens que l’obliquité habituelle des poils. Il est ainsi facile de comprendre le phénomène du redressement des poils qui accompagne ordinairement la chair de poule.

Ces muscles redresseurs des poils (arrectores pilorum) sont innervés par des filets du grand sympathique (fibres de Remak nées dans les ganglions de la chaîne).

2° CENTRES MÉDULLAIRES PILO-MOTEURS. — Les centres médullaires pilo-moteurs sont situés dans la colonne sympathique dorsale (noyau latéral supérieur, colonne de Stilling-Clarke). Ils s'étendent du 8° segment cervical au 3 segment lombaire. Les centres pilo-moteurs de la face et du cou occupent les I‘ et Il° segments dorsaux. Ceux du membre supérieur occupent les IIF, IV',. NV” VF'et VIF segments dorsaux.

« Les centres pilo-moteurs voisinent dans la moelle avec les centres sudoraux, les centres vaso-moteurs, les centres viscéraux, mais il n’est pas actuellement possible d’attacher à chacune de ces fonctions une localisation particulière dans la colonne sympathique » (1).

3° VOIES DE CONDUCTION DE L'’INFLUX NERVEUX. — Quelle que soit. l'impulsion sensitive qui l’a créée, l'impulsion motrice naît dans les cellules des centres pilo-moteurs médullaires, premier relai de larc réflexe sympathique; puis, empruntant la voie des fibres nerveuses à myéline ou fibres préganglionraires, l’influx nerveux quitte la moelle par la racine antérieure et cheminant avec celle-ci jusqu’au nerf mixte rachidien, gagne le ganglion sympathique par un rameau communiquant blanc. Dans le ganglier de la chaîne, deuxième relai de l’arc réflexe: à ce niveau, la fibre préganglionnaire s’articule avec les prolongements protoplasmiques d’une cellule ganglionnaire. Le cylindre-axe de cette cellule étant une fibre de Remak, constitue la fibre postganglionnaire. L’influx nerveux empruntant cette dernière voie atteint = en suivant le trajet du nerf mixte — la peau et les muscles redresseurs des poils.

4° EXCITANTS DU SYSTÈME PILO-MOTEUR. — a) Excitants psychiques. Un bruit aigu et agaçant, le crisse-

ment d’une pierre sous une porte que l’on ferme, un

(1) André Tomas, — Le réflèxe pilo-moteur, p. 20

grincement de dents violent, certains états émotifs tels que l’épouvante et la terreur peuvent provoquer la chair de poule: le réflexe pilo-moteur ainsi produit est dit encéphalique.

b) Excitants mécaniques. — Un chatouillement, un

frôlement léger de la peau est parfois suffisant pour déclencher le réflexe. Tout dépend de la sensibilité du sujet. Certaines régions telles que la nuque, l’épine dorsale, les flancs, la région axillaire se prêtent assez facilement à la production de l’impulsion sensitive centripète.

Le pincement du bord supérieur du trapèze, prolongé plusieurs secondes parfois jusqu’à la douleur est très réflexogène chez certains sujets. Le réflexe ainsi déclenché est homolatéral.

c) L’électricité. — Nous avons fréquemment utilisé avec Monsieur le Docteur Froment le courant faradique tétanisant en application dans la région de la nuque; cette application consiste en une sorte de badigeonnage au moyen des électrodes. Ce mode d’excitation paraît toutefois moins efficace. que le froid (glace ou éther).

d) Le froid. — Le froid est un élément réflexogène précieux. La douche froide, l’immersion dans un bain froid, l'application d’un morceau de glace ou d’un tampon imbibé d’éther sur un endroit quelconque du corps, produisent fréquemment la chair de poule. On observe très souvent chez des malades un très beau réflexe pilo-moteur déclenché par le seul fait d’ôter vivement la chemise,

RÉFLEXE PILO-MOTEUR ET ASYMÉTRIES SYMPATHIQUES. — Comme nous l’avons vu les excitations susceptibles de provoquer le réflexe pilo-moteur sont multiples: chatouillement, pincement courant faradique tétanisant, glace, éther. À notre avis, dans la recherche des asymétries, la glace nous paraît l’excitant de choix. Nous l’utilisons de la façon suivante. Le malade étant nu et assis sur son lit un aide lui applique un large morceau de glace sur la partie médiane de la colonne vertébrale et le fait glisser rapidement de la nuque jusqu’à la région lombaire. Il est prudent d'opérer dans une salle dont la température est de 19° au maximum; l’observateur se place bien en face du malade que l’on dispose de telle façon que les régions examinées soient éclairées à jour frisant et de façon égale. Par ce procédé et dans ces conditions d'examen nous avons pu provoquer la chaïr de poule même chez des femmes aux follicules pileux peu développés. À défaut de glace, on peut essayer le frôlement de l’épine dorsale avec la pulpe du doigt ou mieux l’application sur la même région d’un tampon de gaze imbibé d’éfher.

Nous avons consigné sur des tableaux (v. p. 40) les résultats d'examens pilo-moteurs pratiqués chez trente-cinq sujets ne présentant aucune asymétrie pathologique appréciable. Chez vingt d’entre eux, nous avons observé le phénomène de la chair de poule parfois faible mais toujours nettement symétrique. Chez les quinze autres, nous n’avons pu obtenir au-

cune réponse pilo-motrice aux excitations cependant les plus variées.

Nous pouvons donc conclure que le réflexe pilomoteur — lorsqu'il existe — est toujours symétrique chez le normal. Aussi bien, l’asymétrie pilo-motrice, lorsqu’elle est nette et constante possède un caractère véritablement pathologique.