OBSERVATION XXIII

(Service de M. le Docteur FROMENT )

Arthropathie tabètique du genou droit. Fracture spontanée de la cuisse droite.

Appareil vaso-moteur. — Pas d'asymétrie des oscillations. Hyperthermie légère du côté malade s’ètendant à tout le membre inférieur.

Appareil sudoral. — Sudation spontanée plus marquée du côté de l’arthropathie; sudation provoquée nettement plus accusée du même côté, r

Appareil pilo-moteur. — Chair de poule beaucoup plus nette du côté malade.

V.. Claude, 48 ans, entre à l’hôpital pour une fracture de cuisse. Rien de spécial dans les antécédents. Pas de spécificité avouée. Léger éthyl'sme. Le malade s’est fait, à l’âge de 7 ans, une fracture de jambe qui aurait été indolente.

Il y à quelques mois, le malade assez brusquement a vu son genou augmenter de volume, mais sans lui déterminer de douleurs. Le 5 janvier, le malade est tombé de sa hauteur et s’est fracturé la cuisse; il n’a pu se relever, mais il n’en a nullement souffert.

A l'examen, fracture de l'extrémité inférieure du fémur droit. La mobilisation des fragments osseux ne provoque aucune douleur; au niveau de la fracture la peau présente une teinte jaunâtre ecchymotique. On est frappé, en outre, par le développement énorme du genou; l’exploration de l’articulation ne provoque aucune douleur, On perçoit quelques craquements; on ne sent pas d’ostéophytes, mais on trouve les condyles fémoraux fortement hypertrophiés.

Système nerveux. — Les pupilles réagissent à la lumière. Les réflexes tendineux des quatre membres sont -abolis. Réflexe cutané plantaire en flexion. Analgésie testiculaire. Pas d’autres signes de tabès.

Sensibilité. — La sensibilité au chaud et au froid est parfaitement conservée. Hypoesthésie à la piqûre dans une zone s'étendant de quatre travers de doigt au-dessus et de six tra-

vers de doigt au-dessous du genou dro't et particulièrement

sur la face interne.

Les autres appareils sont normaux.

PERTURBATIONS SYMPATHIQUES. — Le malade, examiné plusieurs fois au point de vue oscillométrique ne présente pas d’asymétrie.

15 janvier 1925. — Le réflexe pilo-moteur provoqué par une application de glace le long de la colonne vertébrale montre une chair de poule très précoce et bien nette à droite au niveau de l’avant-bras, de la cuisse et de la jambe; à gauche on ne-constate rien à l’avant-bras et seulement une chair de poule d’apparition plus tardive et de faible intensité dans le membre inférieur.

17 Janvier 1925. — Température locale.

Genou droit Genou gauche

Tanbe droite Jambe gauche

350 Di TE Guisse droite 1/3 moyen 350 3306 Cuisse gauche = 3308

1/3 moyen 34o Dif. — lo Pied droit face dorsale 3308 — 330 Bic Pied gauche — 3205

Légère transpiration sur tout le membre inférieur droit : cuisse, genou, jambe et pied, Rien à gauche.

Ainsi donc, température plus élevée du côté droit, côté de l’arthropathie avec une différence de 1°4 au genou, 1°2 à la cuisse, 1° à là jambe et 1°2 au pied. :

Réflexe pilo-moteur. — Provoqué par la glace est net sur la cuisse, la jambe et l’avant-bras droit, rien à gauche.

Epreuve de la pilocarpine. — Une injection de 0,01 centigrammes de chlorhydrate de pilocarpine produit, dès les 5 premières minutes, une transpiration abondante sur tout le membre inférieur droit; la sudation apparaît très légère à gauche et seulement 20 minutes après l'injection; sudation symétrique au niveau de la face. Les phénomènes disparaissent dans l’heure qui suit, toutefois la sueur persiste légère sur le membre inférieur droit.

En résumé, au point de vue sympathique, :

Pas d'asymétrie vaso-motrice (à plusieurs examens oscillométriques).

Hyperthermie légère de tout le membre inférieur du côté de l’arthropathie.

Réflexe pilo-moteur nettement asymétrique ; plus précoce, plus marqué et plus durable du côté de l’arthropathie. Cette asymétrie s'étend également sur le membre supérieur du même côté et traduit un processus d'irritation des voies ou des centres pilo-moteurs. \

Sudation spontanée asymétrique : plus accusée sur tout le membre inférieur du côté de l’arthropathie.

Sudation provoquée (pilocarpine) également asymétrique, plus précoce et plus abondante du côté malade, traduisant un état d’irritation des voies ou des centres sudoraux.

OBSERVATION XXIV (très résumée) (Service de M. le Docteur Dumas)

Mme Per. Constance, née le 23 juin 1871. Tabes : Abolition des réflexes tendineux, crises gastriques, inégalité pupillaire avec signe. d’Argyll-Robertson, perte du sens musculaire, douleurs fulgurantes. Fracture spontanée du col fémoral droit.

Pas d’asymétrie vaso-motrice nette : L’index oscillométrique au niveau de la cuisse (tiers ‘inférieur) est de 12 à droite et de 14 à gauche. Au niveau de la jambe (tiers inférieur), l’index oscillométrique est de 5 à droite et de 3 à gauche.

La tension prise à ce niveau est de 20/12.5. Les tons sont égaux. Réflexe pilo-moteur inexistant.

Pas d’asymétrie sudorale,

Rapprochons maintenant ces cinq ‘observations Du côté de la lésion ostéo-articulaire :

1° Dans un cas (Obs. Vir.….), nous avons une formule vaso-motrice de parésie et une formule sudorale et pilo-motrice d’excitation. Ce cas est à rapprocher de nos observations d’arthropathies syringomyéliques. | |

2° Dans deux cas (Obs. M... et C..), nous avons au contraire une formule vaso-motrice d’excitation comme dans les troubles nerveux d’ordre réflexe.

3° Dans un autre cas, il n’y a pas d’asymétrie vasomotrice, mais il existe des troubles sympathiques très nets, portant sur le système pilo-moteur et sudoral (formules d’excitation).

4° Dans la cinquième observation enfin, nous n'avons constaté aucun trouble sympathique (Obs. P..., fracture du col fémoral).

Nous résumons dans le tableau ci-joint les principaux examens pratiqués chez ces malades (p. 157).

2° Formes bratérales

OBSERVATION XXV (Service de M. le Docteur DuMaAs)

Tabes. — Arthropathies des deux genoux, mais avec une prédominance très nette à gauche. — ‘Pas d’asymétries

vaso-motrices; pas de troubles sudoraux. — Réflexe.

pilo-moteur plus accusé du côté de l’'arthropathie la plus importante,

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— 158 — dé

B... Marie, 58 ans, entre au Perron pour une « arthropathie du genou gauche ».

Rien d’intéressant dans les antécédents héréditaires.

Pas de maladies dans l’enfance.

Mariée à 30 ans; un enfant à terme mort quelque temps après sa naissance, sans qu’on puisse trouver de stigmates de spécificité. Trois ou quatre ans après, fausse couche de 4 ou 5 mois, pour laquelle la malade a subi un curettage à la Charité. Û

Mari mort au Perron, il y a deux ou trois ans, à l’âge de 62 ans d’une hémiplégie gauche.

À,37 ou 38 ans, la malade s’aperçoit d’un prolapsus utérin pour lequel elle porte un pessaire pendant un an environ.

À 51 ans, gênée plus par des troubles de la miction apparus deux ans auparavant que par son prolapsus, qui ne paraît pas avoiir été bien important, elle est opérée dans le service du Docteur Delore. A la suite de cette intervention, les douleurs vésicales accompagnées de pollakiurie cessent pendant cinq ans, puis réapparaissent-La malade s’en plaint beaucoup actuellement.

Angine vers l’âge de 20 ans. Amygdalectomie double :. depuis, la malade n’a jamais rien eu à la gorge. Elle n’a jamais remarqué une éruption quelconque sur le corps.

Céphalée occipitale fréquente empêchant la malade de dormir, ne prédominant cependant pas la nuit, légèrement améliorée par l’aspirine, se reproduisant tous les deux ou trois mois depuis dix ans au moins. La malade n’a jamais eu beaucoup de cheveux, mais n’a pas remarqué qu’une chute plus abondante se soit produite à une époque déterminée.

Elle marche difficilement depuis un an, mais présentait de l’ataxie locomotrice prédominant à gauche depuis quatre ou cinq ans au moins. Apparition de l’arthropathie du genou gauche, il y a un an environ. Le genou droit n’est atteint que depuis six mois.

Amputation d’une phalange du pouce droit pour brûlure.

Panaris de la gaine des fléchisseurs du médius droit guéri cependant avec un peu de rétraction.

Pendant un séjour dans le service d

u Docteur Bériel, la malade a subi des ponctions

des genoux qui ont ramené une

Let CRT

grosse quantité de liquide. On lui a fait quatre injections intraveineuses de néo-salvarsan.

A l’examen, on note des déformations articulaires très marquées au niveau des genoux. Le genou gauche surtout a pris des proportions volumineuses au milieu desquelles il est difficile de reconnaitre la topographie anatomique normale. Les mouvements ne sont possibles entre la jambe et la cuisse que jusqu’à l’angle droit; ils ne sont pas douloureux et s’accompagnent d’une sensation de froissement analogue à ceux que pourraient donner des débris de noix contenus dans la synoviale articulaire.

À droite, aucune limitation des mouvements qui, au contraire, ont une extension plus marquée que normalement sans aucune douleur. :

Aux membres supérieurs, les lésions articulaires intéressent plutôt les petites articulations que les grosses : articulations métacarpo-phalangiennes surtout, avec luxation de la phalange de l'index gauche sur son métacarpien — non douloureux — accompagnée d’exostose. De même à droite, déformation et exostose sans ankylose et non douloureuse, ce qui les différencie du rhumatisme déformant avec lequel on pourrait les confondre.

En ce qui concerne les autres signes du tabes, Argyll- Robertson, Westphal, incoordination, tous ces signes sont très nets; pas de signes d’anesthésie, réflexe plantaire normal. 3

Au point de vue circulatoire, la malade se plaint d’œdème des membres supérieurs, survenant chaque fois qu'elle est restée debout.

Le pouls est régulier, à 76. Il n’y a pas d’athérome. La pointe du cœur est difficilement perceptible, même dans le décubitus latéral gauche. Bruits du cœur réguliers, bien frappés, sans souffles.

Tension artérielle : ;

20/11 à la pédieuse gauche.

19/11 à la pédieuse droite.

Au niveau des jambes,, la pulsatilité est amplifiée (examen

pratiqué avec l’oscillomètre du servicé de M. le Docteur Dumas).

Pressions 20 19 de 17 : 16,45 44. 43. 12 11 40.9 | 8 ÿ Jambe droite. t M0. 44 2 TT 4 4 “12 5 DPTTETEN Jambe gauche... 1 1 212242 3 3 31/2 4 &1/441/241/2 3 44/2 1

17 juin 1924. — Nouvel examen artériel.

Aux membres inférieurs (jambes tiers inférieur).

Oscillométrie comparée (appareil de M. le Docteur Froment).

Asymétrie légère; à gauche, la courbe est moins étendue.

Pressions 22 24 Et 19. 18 17 16 15 14 13 12: A 10. 9: 8. 1

—— —— en —— — —— © — — — — — ai —— +=

Jambe droite ms Me 2 ae 2 35. 0 40 1 12 42.12 42 40,8. 4 31 214618 0 0 2100 8 631211:

Jambe gauche........,..... 172 1.

Epreuve auscultatoire, — Les tons sont à peu près comparables.

La tension .est de 19,5/11 à droite et de 19,5/10,5 à gauche.

Aux membres supérieurs (poignets).

Oscillométrie comparée. — Grosse asymétrie; à gauche, courbe nettement moins étendue qu’à droite.

Pressions 18: A DEEE 10. 9: 8.1 7% Paie ace ae fs SE Ans Poignet gauche....... DR ou oo in

Epreuve auscultatoire. — Les tons sont nettement plus >

cinglants à gauche qu’à droite. La pression est de 15,5/8,5 à droite et de 14,5/8 à gauche.

8 juillet 1924. — Le réflexe pilo-moteur recherché par une | application, au niveau de la colonne cervicale, d’un courant | faradique tétanisant montre une asymétrie en faveur du côté | gauche (avant-bras et jambe) où la chair de poule est plus précoce, plus accusée et plus durable, | É

OBSERVATION XXVI (Clinique de M. le Professeur ROQUE)

Tabes. — Arthropathie des deux genoux. — Evolution modifiée par une atteinte articulaire antérieure (rhumatisme). — Pas d'asymétrie vaso-motrice ni de troubles sympathiques.

G... Marie, 51 ans, entre à l’Hôtel-Dieu parce qu’elle ne peut plus marcher, se plaignant de rhumatismes dans les jambes et de douleurs brusques et violentes dans tout le corps.

Rien d’intéressant dans les antécédents héréditaires. La malade nie la spécificité; elle n’a jamais eu ni enfants ni fausses-couches. |

Depuis l’âge de 25 ans, la malade aurait souffert dans les jambes et aurait vu ses genoux enfler à maintes reprises avec phénomènes douloureux. La malade n’aurait jamais vu à ce moment de médecin et il est difficile d’interpréter ces crises articulaires.

Ce n’est que depuis cinq ans environ que la malade aurait vu ses genoux se déformer progressivement pour en arriver à l’état où ils sont actuellement. Dans les premiers jours, toutefois, il y aurait eu une augmentation brusque de volume. Cette déformation progressive se serait accompagnée de douleurs assez continues, mais qui n’arrêtèrent pas la malade dans son travail.

L’impotence fonctionnelle des membres inférieurs était presque insignifiante et la malade marchait encore sans difficulté jusqu’à il y huit mois environ. Depuis ce moment, la marche est devenue de plus en plus difficile, la malade sentant ses jambes se dérober sous elle ou plier d’un côté ou d’autre quand elle s’appuie dessus. ,

A l'examen, on est de suite frappé par l’énorme déformation des genoux, qui sont globuleux. La peau qui les recouvre est normale, sillonnée de veines dilatées, à gauche surtout; elle n’est pas adhérente aux plans profonds. La palpation, qui n’est pas douloureuse, permet de sentir de gros-

ses déformations osseuses au niveau des deux extrémités supérieures du tibia, qui sont augmentées de volume et globuleuses. On note également des deux côtés de volumineuses déformations ostéophytiques.

Du côté des yeux, inégalité et irrégularité des pupilles, qui sont en myosis. Signe d’Argyll-Robertson.

Au point de vue des réflexes tendineux, ils sont conservés au membre supérieur quoiqu’un peu faibles.

Au membre inférieur, les réflexes achilléens sont abolis. On ne peut rechercher les réflexes rotuliens, à cause de la déformation du genou. Réflexes plantaires en flexion.

Quelques troubles de, la sensibilitté (hypoesthésie face interne jambe gauche, face externe genou droit). Pas de troubles de la sensibilité à la chaleur ni äù tact.

Hypotonie musculaire dans la flexion du pied sur la jambe et du poignet sur l’avant-bras.

Romberg assez nettement positif.

Pas de troubles des sphinctérs.

Rien aux autres appareils. Tension artérielle 16-9.

Examen du liquide céphalo-rachidien. — Wassermann

négatif, albumine (0 gr. 30), pas de lymphocytose.

La radiographie des deux genoux montre des lésions raréfiantes et des ostéophytes; elle a des caractères qui peuvent se rattacher au rhumatisme chronique et à l’arthropathie nerveuse (Docteur Japiot).

SYSTÈME SYMPATHIQUE. —— 16 janvier 1925. — Examen artériel. — Oscillométrie comparée pratiquée avec l’appareil Pachon du service du professeur Roque (modèle courant).

Au niveau de le jambe, les courbes oscillométriques droite

et gauche sont à peu près symétriques. Nous donnons leur détail dans le tableau suivant :

Pressions - A7 | 16 45 14 13 - 12 - 11 :

Au niveau du bras, même symétrie, l’index oscillométrique, qui était de 3 1/2 aux jambes, est de 8 aux bras. Nous donnons le détail des courbes des bras dans le tableau suivant :

Pressions 5170 46 15 44 13 42 M 10 9 8 : SIREN ER (AR 4 4 4nfe 7 | 7 1/2, 8 5 3 41/24/2 alter 14/21 4 91/2 & 51/2 7 71/2 8 5.

Examen auscultatoire. — Au niveau de la jambe, les tons

artériels sont très faibles des deux côtés.

Au niveau du bras, la tension est de 16-9 à gauche, 16- 8 1/2 à droite. Les tons, assez faibles, sont égaux.

Réflexe pilo-moteur. — Recherché par une application de glace le long de la colonne vertébrale, existe très net et symétrique au niveau des membres supérieurs : plus faible, mais symétrique au niveau des membres inférieurs.

Température locale. — On note : é

Au niveau des genoux : à droite, 34°; à gauche, 34°,

Au niveau des jambes (partie moyenne) : à droite, 32°6; à gauche, 32°4,.

Par conséquent, hyperthermie notable au niveau des arthropathies.

Epreuve de la pilocarpine. — On injecte dans les masses musculaires de la fesse 1 centigramme de chlorhydrate de pilocarpine.

10 minutes après : sudation avec vaso-dilatation de la face et du cou égale des deux .côtés. La chair de poule apparaît aux avant-bras avec la même netteté à droite et à gauche. Au niveau des genoux, on note une moiteur prononcée; la température locale prise à ce niveau est de 35° à droite et à gauche.

20 minutes après : Mêmes phénomènes plus accusés; transpiration abondante sur tout le corps, mais symétrique. Quelques malaises, céphalée.

30 minutes après : La sudation a diminué; les malaises ont disparu,

Dans ces deux observations d’arthropathies bilatérales, nous n’avons pas constaté d’asymétrie vasomotrice. -

Dans le cas G.., les épreuves pilo-motrices et sudorales donnèrent des réactions nettement symétriques. Par contre, chez Mme Bes.., nous avons obtenu un réflexe pilo-moteur plus accusé du côté de l’arthropathie la plus importante.

Au moment de mettre sous presse, nous ajoutons ici les observations résumées de deux malades examinés par nous tout récemment et atteints l’un de syringomyélie avec troubles sympathiques, l’autre d’arthropathie de la hanche avec troubles vaso-moteurs associés.

OBSERVATION XXVII (Service de M. le Docteur FROMEN1

oyringomyélie fruste. — Dissociation syringomyélique de C2 à C8 à droite et à gauche. — Troubles sympathiques. — Crises vaso-motrices au niveau du membre supérieur gauche avec amplitude oscillatoire diminuée. — Hypotkhermie manifeste et réaction à la pilocarpine nettement asymétrique.

Si... Philippe, 29 ans, vient consulter le Docteur Froment, pour impotence légère du membre supérieur gauche. Cette impotence serait responsable d’une chute de motocycle‘te que fit le malade en mars 1925 et qui lui fractura les deux premières vertèbres cervicales. Cette fracture ne s’accompagna du reste d'aucune douleur appréciable.

À l’examen, pas d’atrophie nette si ce n’est au niveau du bord cubital de la main gauche. Les réflexes du membre supérieur sont faibles mais symétriques, pas de signes d’irritation pyramidale aux membres inférieurs.

Au niveau de la main gauche, abolition des mouvemeats de latéralité du médius et signe du journal, |

Dissociation syringomyélique typique dans les territoires compris entre C2 et C8 D1 à droite et à gauche. On constate du reste au niveau de l’épaule droite une cicatrice de brûlure étendue que le malade se fit en 1918 sans s’en rendre compte.

SYSTÈME SYMPATHIQUE. — 16 juin 1925. — Le malade signale des crises vaso-motrices au niveau du membre supérieur gauche, crises provoquées par l’eau froide, les changements de température. On note une hypothermie manifeste. 32°8 à la main droite, 30° à la main gauche. Des examens oscillométriques pratiqués au niveau des avant-bras et des bras montrent une asymétrie nette traduisant un état spasmodique des fibres vaso-motrices à gauche. Les index oscillométriques sont en effet aux bras de 17 à droite pour 11 à gauche; aux avant-bras de 8 à droite pour 2,5 à gauche. Après bain chaud l'index aux avant-bras passe à 9 à droite et à 6,5 à gauche. L'épreuve à la pilocarpine montre une suda? tion plus précoce, plus intense et plus durable sur tout le côté gauche hémi-front, hémi-face,hémi-cou, épaule et M. S. gauches.

OBSERVATION XXVIII (très résumée) ù (Service de M. le Docteur FROMENT)

Mo... Jean-Baptiste, 49 ans. — Arthropathie tabétique de la hanche gauche datant de 2 ans. Evolution progressive. Boîterie par subluxation osseuse. Les mouvements de l’articulation sont un peu douloureux. Radiographie montrant une arthropathie à forme mixte.

Abolition des réflexes des membres inférieurs. Ceux des membres supérieurs sont conservés. Signe d’Argyll-Robert son à droite. Romberg nettement positif.

SYSTÈME SYMPATHIQUE. — 20 juin 1925. — Tout le membre inférieur gauche (côté arthropathie) est manifestement plus froid : 31° à la cuisse gauche pour 32°5 à la cuisse droite. Les oscillations sont augmentées du côté de la lésion ostéoarticulaire : Index oscillométrique — 19, pour 15 du côté opposé (jambes).

Le réflexe pilo-moteur n’est pas obtenu. La réaction à la pilocarpine montre une sudation plus précoce et plus marquée sur le membre inférieur gauche (côté arthropathie),

Les troubles sympathiques observés chez ce malade s'apparentent à ceux constatés chez les malades des observations XII, XII, XIV et XX.

Le 8 +

Ces diverses observations montrent que si parfois dans la syringomyélie et le tabes sans manifestations ostéo-articulaires, des troubles sympathiques peuvent être constatés, ces troubles ne revêtent pas les caractères spéciaux de ceux que nous avons pu observer dans 8 cas d’ostéo-arthropathies à forme unilatérale (dont 3 syringomyéliques et 5 tabétiques). Les ostéo-arthropathies unilatérales sont en effet les seules dont on peut tenir compte à cet égard, puisque seules elles permettent de comparer l’état du sympathique du membre atteint à celui du membre opposé.

Ces troubles sympathiques — associés aux ostéoarthropathies syringomyéliques et tabétiques étudiées — comprennent :

1° DES TROUBLES VASO-MOTEURS de formule variable, pouvant traduire du côté atteint soit une parésie, soit un spasme vaso-moteur. Ces troubles ont paru prédominer dans les segments les plus rapprochés de la lésion ostéo-articulaire.

La formule parétique (à savoir du côté atteint : amplitude oscillatoire augmentée, tons artérield diminués, réactions au bain froid paresseuses et moins durables) a été trouvée dans les trois cas dostéee arthropathies syringomyéliques étudiés (Obs. XII XIII et XIV) et dans deux cas d’ostéo-arthropathie tabétique (Obs. XX et XXVIID),

La formule spasmodique (à savoir du côté atteint : amplitude oscillatoire diminuée, tons artériels augmentés, réactions au bain chaud à peu près. normales) a été constatée dans deux autres cas d’arthropathies tabétiques (Obs. XXI et XXII.

Par contre, un quatrième cas d’ostéo-arthropathie tabétique (Obs. XXII) n'avait aucune asymétrie vasomotrice, mais présentait d’autres troubles sympathiques.

2° DES ASYMÉTRIES THERMIQUES LOCALES : hyperthermie prédominant au niveau de l’arthropathie, mais pouvant s'étendre à tout le membre correspondant et très exceptionnellement hypothermie (Obs. XIII et XXVIID).

3° DES ASYMÉTRIES SUDORALES : hypersudations spontanées ou provoquées qui, dans les arthropathies du membre supérieur atteignaient l’hémi-face . et l’hémi-cou correspondants (Obs. XII et XIII).

4° DES ASYMÉTRIES DU RÉFLEXE PILO-MOTEUR. — Le réflexe pilo-moteur qu’il nous a été impossible de provoquer chez le malade de l'Observation XXII, a été trouvé du côté atteint tantôt /aboli ou diminué (Obs. XIII et XVI), tantôt exagéré, c’est-à-dire plus précoce, plus intense et plus durablé (Obs. XII et XX) par rapport au côté opposé.

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