CHAPITRE IV

Signification des troubles sympathiques associés aux ostéo-arthropathies syringomyéliques et tabétiques

Quelle est la signification des perturbations sympathiques que nous avons observées dans huit cas d’ostéo-arthropathies syringomyéliques et tabétiques à forme unilatérale ?

Et, tout d’abord, ne faut-il pas les considérer comme secondaires aux lésions ostéo-articulaires et he doit-on pas les assimiler aux troubles nerveux d'ordre réflexe ?

On connaît les caractères cliniques de ce syndrome décrit par Babinski et Froment : A la suite d’une lésion périphérique souvent légère (blessure de guerre, fracture, entorse, arthrite), s'installent dans le membre atteint, des désordres tout à fait hors de proportion avec la lésion initiale. Il s’agit en effet de contractures, de rétractions, d’atrophie musculaire souvent notable au niveau du segment voisin ; de trou-

bles sympathiques enfin, bien caractérisés : hypothermie parfois considérable par rapport au côté sain, réduction de l’amplitude des oscillations du côté lésé avec disparition de l’asymétrie vaso-motrice par le bain chaud.

Les arthropathies nerveuses ne seraient-elles pas susceptibles de déclancher, au même titre qu’une arthrite, des troubles sympathiques d’ordre réflexe ?

Mais ces troubles sympathiques d’ordre réflexe ont des caractères bien définis. Ils répondent à des troubles vaso-moteurs de formule spasmodique. Cette formule, constatée parfois dans les cas que nous étudions, y est cependant la moins fréquemment notée (deux cas sur huit). Mais, même dans ces cas-là, y a-t-il similitude complète ?

Dans un des deux cas (Obs. XXII), où nous avons observé =— du côté atteint — une formule vaso-motrice spasmodique, avec diminution de l’asymétrie après bain chaud, nous avons constaté du même côté une hyperthermie manifeste, s'étendant à toute la jambe, avec hypersudation provoquée s'étendant à tout le membre inférieur,

Dans cinq autres de nos observations d’ailleurs dont trois cas d’ostéo-arthropathies syringomyéliques et deux cas d’arthropathie tabétique),la formule vaso: motrice était totalement différente de celle observée dans les troubles nerveux d'ordre réflexe et correspondait à un état parétique des fibres sympathiques, à savoir, du côté atteint : amplitude oscillatoire augmentée, tons artériels diminués ou inexistants, réactions au bain froid paresseuses et moins durables,

Dans la huitième observation enfin (Obs. XXII), aucune asymétrie vaso-motrice n’était observée ; mais par contre nous avons constaté d’autres asymétries sympathiques, telles que : hyperthermie, hypersudation spontanée ou provoquée, exagération du réflexe pilo-moteur du côté du membre atteint.

On pourrait encore invoquer d’autres arguments. On connaît la constance avec laquelle on observe l’atrophie des masses musculaires qui commandent à une articulation malade et l’on sait que cette atrophie compte parmi les signes habituels du syndrome physiopathique ou réflexe. Or, nous avons pu le vérifier dans deux cas d’arthropathie syringomyélique : cette atrophie musculaire faisait totalement défaut.

On ne peut donc pas assimiler les troubles sympathiques associés aux ostéo-arthropathies syringomyéliques et tabétiques à ceux constatés dans les troubles nerveux d'ordre réflexe.

L'asymétrie se faisant tantôt dans un sens, tantôt dans l’autre, on pourrait nous objecter que rien ne prouve en somme d’une manière indiscutable que c’est bien du côté de l’ostéo-arthropathie et non de l’autre que le sympathique est perturbé. En réalité, cette objection n’est pas sans réplique. ;

Prenons le cas de la formule vaso-motrice dite spasmodique : les oscillations sont plus faibles du côté de l’arthropathie. L'épreuve du bain chaud, qui rétablit la symétrie, ne peut guère agir qu’en faisant céder un spasme. Elle montre donc bien que le côté pathologique est le côté de larthropathie et que Je

trouble observé est de nature vaso-spasmodique. Ce n’est pas tout : il est des cas où l’épreuve à la pilocarpine, en provoquant encore du côté de l’arthropathie, une sudation plus marquée et anormale, montre que c’est bien là que siègent les perturbations vasomotrices.

. Prenons maintenant le cas de la formule vaso-parétique : les oscillations sont plus marquées du côté de l’ostéo-arthropathie ; mais est-il bien démontré que les troubles sympathiques sont là où les oscillations sont les plus grandes et non pas de l’autre côté ? Pour y répondre, nous nous appuierons sur les argu-

, ments suivants : Pratiquons l’auscultation artérielle.

Il n’est pas rare que les tons artériels fassent complètement défaut ou soient anormalement faibles du côté de l’arthropathie, où l’on a déjà constaté que les oscillations sont les plus grandes. N'est-ce pas là un caractère nettement pathologique ? On peut y

joindre le fait qu'ici encore il y a souvent hypersuda- :

tion spontanée ou provoquée du côté de l’arthropathie.

Les anomalies typiques du réflexe pilo-moteur, le caractère nettément anormal des réactions à l’adréaline sont encore susceptibles, quand elles existent, d'apporter la preuve que c’est bien indiscutablement du côté de l’arthropathie que siègent les Der DAMORS sympathiques.

Nous croyons que dans tous les faits que nous avons observés cette conclusion était légitime, plusieurs des arguments sus-mentionnés pouvant être retenus à appui de cette manière de voir,

Ces troubles sympathiques que nous avons observés, troubles constants, au cours de nombreux examens, troubles diffusant dans certains cas à tout un côté du corps, ne nous semblent pas pouvoir être expliqués autrement que par l'existence de lésions portant sur les voies ou les centres sympathiques correspondants.

On connaît la situation de ces centres dans la moelle. Nous rappelons qu’il existe des groupements cellulaires au niveau de la partie latérale de la corne antérieure ({raclus intermdio-latralis) et au niveau de la partie antéro-interne de la corne postérieure (masse dorsale de Stilling-Clarke). Ces centres sympathiques vaso-moteurs, pilo-moteurs et sudoraux s'étendent entre les deux renflements cervical et lombaire. Ils occupent : pour la tête, la face et le cou, la région cervico-dorsale (de C7 à D3 environ); pour les membres supérieurs, les ségments moyens de la moelle dorsale (de D9 à D8 environ); enfin, pour les membres inférieurs, les segments les plus rapprochés du renflement lombaire, c’est-à-dire de D9 à L2 environ. Nous rappelons en outre qu’il existe au niveau des racines postérieures des fibres sympathiques à trajet centrifuge (fibres à myéline de Kôlliker).

Rien ne nous permet, à vrai dire, de localiser la lésion dans telle ou telle partie des centres ou des voies sympathiques. Pour ce qui est des ostéo-arthropathies syringomyéliques, étant données les hémihypéridroses faciales spontanées ou provoquées consécutives à des lésions limitées à la moelle et que nous

avons constatées ou pu mettre en évidence dans deux cas, il y a tout lieu de penser que la lésion doit être en rapport avec le processus syringomyélique et par conséquent qu’elle doit être médullaire.

- Pour ce qui est des ostéo-arthropathies tabétiques, l’hémisudation spontanée ou provoquée n’a jamais dépassé le membre atteint. On ne peut donc, d’après les données cliniques, indiquer si c’est du côté des centres, des voies radiculaires (antérieures ou postérieures) ou des ganglions rachidiens qu’il faut rechercher les lésions causales. Par contre, dans le cas Vir.. (Obs. XX) l’analogie des troubles avec ceux constatés dans nos trois cas d’ostéo-arthropathies syringomyéliques permet de penser qu’il doit s’agir là encore de lésions des centres. |

Mais si ces troubles sympathiques sont déterminés par une lésion des voies ou des centres correspondants, ne doit-on pas tout simplement les assimiler aux troubles sympathiques que l’on a observé parfois dans des cas de tabes et de syringomyélie sans ostéo-arthropathie ? Nous ne le pensons pas. En effet, dans tous les cas, les troubles sympathiques siégeaient du côté de la lésion et particulièrement au niveau du membre atteint. Le plus souvent, du reste, il y avait une localisation précise au niveau du segment le plus rapproché de la lésion ostéo-articulaire.

Nous sommes ainsi amenés à penser que ces manifestations ,ostéo-articulaires sont sous la dépendance des voies ou des centres sÿmpathiques correspon-

dants, les perturbations sympathiques intervenant directement ou indirectement dans le mécanisme pathogénique des ostéo-arthropathies nerveuses.

Cette conception n’explique-t-elle pas mieux que toute autre hypothèse'le début précoce assez fréquent de l’arthropathie tabétique avant tout autre signe de tabes ? En effet, supposons une lésion radiculaire siégeant au niveau de D9, D10, D11 par exemple, elle ne déterminera ni troubles des réflexes, ni troubles de la sensibilité des membres inférieurs (douleurs fulgurantes ou sensibilité objective) et cependant, elle pourra déterminer des troubles sympathiques et des troubles trophiques au niveau des mêmes membres, puisque c’est à ce niveau que siègent les centres sympathiques des membres inférieurs.

Ce décalage existant entre les centres et les voies sympathiques d’une part, et les centres et les voies sensitivo-motrices d’autre part, permet encore d'expliquer le début précoce de l’arthropathie syringomyélique. Supposons en effet une lésion médullaire siégeant au niveau de D2, D3, D4. A ce niveau, la lésion syringomyélique ne déterminera aucune modification des réflexes, aucun trouble amyotrophique, aucun trouble de la sensibilité des membres supérieurs, dont le contingent sensitivo-moteur aborde la moelle ou la quitte entre les racines ou les segments compris entre C5 et D1. Par contre, cette lésion médullaire pourra très bien déterminer des troubles sympathiques et des troubles trophiques ostéo-articulaires dans les membres supérieurs, puisque c’est au niveau de D2, D3, D4 que siègent précisément les

centres sympathiques de ces mêmes membres. Dans un tel cas, exceptionnel il est vrai, les troubles de la sensibilité devront être recherchés, dans les territoires radiculaires de D2, D3, DA, c’est-à-dire dans la région thoracique supérieure.

Cette conception pathogénique cadre bien encore avec les modifications rapides de la lésion articulaire observée chez Val... (Obs. ), à la suite d’un traitement radiothérapique (modifications étudiées dans la thèse de Josserand). Le traitement appliqué entre les deux renflements cervical et lombaire de la moelle a été suivi d’une amélioration notable de l’arthropathie : l’épanchement articulaire très abondant s’est résorbé à peu‘près totalement en un temps relativement court. Ce traitement a également fait disparaître d’une façon absolue une hémi-hyperidrose importante dont le siège était justement du côté de l’arthropathie.

Cette conception paraît applicable enfin aux autres ostéo-arthropathies nerveuses: para-ostéo-arthropathies des paraplégiques de Mme Déjérine et Ceillier; arthropathies de la poliomyélite mises en lumière par Roger et Antonin ; arthropathies lépreuses dont MM. Cordier et Dechaume ont publié récemment un cas avec examen anatomo-pathologique décelant des lésions nerveuses, myélitiques et névritiques. Dans toutes ces affections le sympathique susceptible d’être atteint dans ses centres ou dans ses voies peut être mis en cause dans la production de la lésion ostéoarticulaire. |

Toutefois, l'étude clinique du système sympathique dans les ostéo-arthropathies syringomyéliques et tabétiques, ne permet pas de conclure en faveur de cette conception pathogénique. Pour confirmer ou infirmer la théorie sympathique des arthropathies nerveuses, des recherches anatomo-pathologiques — partant de faits cliniques minutieusement observés et dans lesquels le système sympathique a été spéciale-

ment étudié — sont indispensables. L'étude histolr ,.

gique du sympathique doit donc être pratiquée sys : tématiquement dans les ostéo-arthropathies nerveuses quelles qu'elles soient. Elle doit porter : 1° sur les. centres médullaires (coupes sériées entre :les deux renflements cervical et lombaire) ; 2° sur les voies sympathiques (racines antérieures, racines postérieures, ganglions de la chaîne).

Nous avons voulu simplement, par des examens cliniques un peu approfondis des perturbations sympathiques associées aux ostéo-arthropathies syringomyéliques et tabétiques, préluder à l’étude du problème suivant : Ne sont-ce pas les altérations du sympathique qui expliquent l’apparition de ces ostéoarthropathies et qui les tiennent pour ainsi dire sous

leur dépendance ?