C. Extrait du traité des maladies du sein de Velpeau

OBSERVATION I. VELPEAU. — Tumeurs lymphatiques multiples (page 285).

Une femme de quarante à cinquante ans, restée longtemps à l'hospice des Cliniques, où elle a succombé, et que j'ai vue plusieurs fois, avait dans les deux seins de nombreuses tumeurs qui offraient à peu près tous les caractères de ganglions lymphatiques, largement hypertrophiés et dégénérés. Ces tumeurs globuleuses, d'un rouge pâle, isolées les unes des autres, d'une densité presque fibreuse, étaient criblées de points, de grumeaux jaunes ou grisâtres, à la manière des ganglions tuberculeux. Des tumeurs semblables existaient au nombre de plusieurs centaines au cou, dans les aisselles, aux aines, partout enfin où l'anatomie a mis hors de doute l'existence des ganglions lympathiques. Il y en avait en outre, dans une foule de points et de régions où le système ganglionnaire n'a jamais été rencontré. Les tumeurs de cette femme ont été disséquées avec soin par M. Lcnoir, qui me les a montrées, et je les ai trouvées tellement semblables à des î-'anglions dégénérés, que je n'hésite pas à les classer parmi les tumeurs scrofuleuses ou tuberculeuses de la mamelle.

OBSERVATION II

Un fait ayant beaucoup d'analogie avec celui-ci, s'est présenté dans mon service depuis. La malade, qui n'était âgée que de trente et quelques années et mal réglée, avait également tout le corps lardé de tumeurs. Sur tous les points dn cou, de l'aisselle, du jarret, de l'aine, de la région iliaque, etc., on apercevait des groupes, des chapelets de tumeurs innombrables, mobiles, élastiques, indolentes et dont le volume variait depuis celui d'un petit pois jusqu'à celui d'un gros œuf. Ces tumeurs qui ressemblaient de tous points à des ganglions lymphatiques dégénérés, se voyaient également dans les deux mamelles comme sur différents autres points du corps et de la longueur des membres. Le mésentère en était rempli; tout indiquait que les bronches en étaient également entourées; aucune n'était enflammée, ni ramollie; elles s'étaient insensiblement développées, sans cause appréciable, depuis quatre à cinq ans. L'iodure de potassium, puis l'iodure de fer, essayés pendant deux mois, ont été suivis d'une diminution marquée dans la masse des tumeurs pendant quelques semaines; puis le mal est resté stationnaire et la pauvre femme est rentrée chez elle dans le môme état qu'avant de venir dans les salles.

OBSERVATION III

Tumeurs lymphatiques purulentes (Velpeau, page 287)

En 1836, je fus appelé par M. J. Pelletan, faubourg Poissonnière, près d'une femme d'environ trente ans, qui depuis deux ans, était af-

fectée d'une tumeur au sein. Cette tumeur, du volume d'un œuf de poule à peu près, bosselée, mobile, indolente, située entre les lobules de la mamelle, était survenue sans violence extérieure, sans cause appréciable. Aucune fluctuation ne pouvait y être constatée ; elle était élastique et assez dure ; un certain degré d'empâtement s'y laissait cependant apercevoir. Entourée de tissus pâles et amincis, elle existait, d'ailleurs, chez une malade très amaigrie et dont la santé générale était depuis longtemps chancelante.

Toutefois un examen attentif des principaux viscères n'ayant pas donné la preuve qu'il existât chez cette femme de lésion organique intérieure, la maladie du sein ayant d'ailleurs résisté aux différentes ressources qui lui avaient été opposées jusque là, il fut décidé, dans une consultation, que l'on procéderait à l'enlèvement de la tumeur.

L'opération n'offrit rien de particulier ; elle fut simple, facile et prompte ; la plaie se cicatrisa en moins de cinq semaines. La dissection montra dans la masse enlevée : 1° Le tissu fibro-glanduleux distendu, aminci, représentant une sorte de kyste incomplètement cloisonné ; 2° des pelotons du volume du pouce, d'une noisette, d'une noix, agglomérés, fixés les uns contre les autres, puis séparés, sur quelques points de leur circonférence par des brides ou des lamelles de tissus naturels. Tout indique que ces pelotons appartenaient à une exsudation ; ils ne contenaient rien de vasculaire, d'organisé. Leur substance est homogène, d'un blanc légèrement bleuâtre ou jaunâtre. En les pressant, on parvient à les écraser, à les transformer en matière légèrement friable. Ils n'ont pas la contexture du tissu encéphaloïde, dont ils diffèrent par l'absence de toute trame organique. Ils ne ressemblent pas non plus au tissu colloïde qui est, lui, transparent ou bleuâtre, cassant ou gélatiniforme. Ce sont, en un mot, des noyaux analogues aux tubercules crûs, qui ne se distinguent des tubercules que par un excès de volume.

Comme il n'y avait chez la malade ni ganglions lymphatiques engor-

gés, soit au cou, soit à l'aisselle, ni symptômes manifestes de pbtbisie pulmonaire, je restai dans une grande incertitude, eu égard à la nature de la tumeur ; mais trois mois ne s'étaient pas encore écoulés que déjà la poitrine était évidemment prise ; il ne tarda pas à se développer au cou, des deux côtés, des engorgements ganglionnaires. La mort ayant eu lieu quelques mois plus tard, on peut constater que le poumon était rempli de tubercules et de cavernes, que la plupart des ganglions engorgés contenaient des tubercules ramollis et que deux tumeurs semblables à la première étant revenues dans la mamelle, commençaient aussi à se ramollir sur quelques-uns de leurs points.

D. OBSERVATION DE JOHANNET.

Tumeur tuberculeuse au sein avec tubercules pulmonnaires, etc. (Revue médico-cbirurgicale, t. XIII, p. 301,).

Le 2 décombre 1847, est entrée à l'bôpital de Bon-Secours, Augustine Didier, âgée de 40 ans, réglée à 15 ans, mariée à 20; elle avait eu onze enfants en l'espace de treize années. Un seul de ses enfants, le premier, fut nourri par elle. Aucun accident ne survint pendant la période de l'allaitement. Du reste, la santé était restée excellente jusqu'en février 1847. A cette époque, elle éprouva dans l'aisselle droite des douleurs assez vives, presque continuelles. En portant la main dans l'aisselle, elle sentit de petites boules roulantes ; en même temps survint une petite toux sècbe, et une ou deux fois à la suite de ces accès de toux, elle rendit quelques cracbats sanglants. Vers le commencement de mars 47, les règles disparaissent sans cause connue, et, quelques jours après, le sein droit commença à se tuméfier d'nne manière continue, sans douleurs. Bientôt les ganglions de l'aisselle s'engorgèrent, s'abcédôrent, et à partir du mois de juin l'aisselle est restée le siège de tra-

lOo -

Setsflstuleux multiples qui donnent chaque jour un pus séreux abondant et fétide.

Cependant les digestions étaient devenues difficiles; il y avait parfois un peu de toux; l'état général était alarmant; l'amaigrissement faisait des progrès rapides.

Dès les premiers jours d'octobre, le sein dont le volume était très considérable, devint le siège de douleurs très vives, caractérisées par des élancements brusques, qui souvent augmentaient pendant la nuit, el enfin la malade se décida à entrer à l'hôpital.

La santé générale était dans le plus triste état. Plus de digestion, selles diarrhéiques, sommeil interrompu par les vives douleurs ressenties dans le sein droit. Cependant peu de toux, points de crachats; on cherche vainement au cou des traces de scrofule.

L'auscultation et la percussion font reconnaître deux cavernes au sommet de chaque poumon. Le volume du sein droit égale presque la tête d'un enfant à terme ; la peau, lisse et unie, conserve sa mobilité et son épaisseur ordinaires ; çà et là, elle est sillonnée par quelques veines bleuâtres. La mamelle tout entière concourt à former la tumeur.

est, pour ainsi dire, .'joulevée, sa base, élargie, s'étend jusqu'à la deuxième côte, en haut, tandis que la huitième forme les limites inférieure.?. Le mamelon se dessine en relief à sa place ordinaire ; sur tons les p-.ints on trouve une tension et une résistance qui simulent assez bien une mamelle dans le3 premiers jours de la lactation. La su; face est uniforme, fans bosselure aucune, et quelque soit le lieu que l'on explore, la fluctuation est des plus évidentes. On no pouvait méconnaître u ie collection purulente développéd d'une façon tout à fait chronique.

Une ponction fut pratiquée avec le bistouri à la partie la plus déclive, et un liquide derni-séreux, d'un brun-verdâtre, très-fétide, s'ôconla en quantité considérable. La malado éprouva un mieux très-manifVjste. Les nuits suivantes elle put goûter quelques heures de som-

meil. Mais bientôt les symptômes acquirent plus d'accuité et la malade succomba le 29 novembre.

A l'autopsie, on trouva dans le poumon droit une petite caverne, pouvant contenir l'extrémité de l'index; dans le gauche, une seule, mais dont la cavité eût logé aisément une noix ordinaire. Les plèvres étaient épaissies par des inflammations chroniques répétées. Ces adhérences étaient générales.

Un tubercule sous-pleural de la grosseur d'une aveline, entraînant dans sa fonte le tissu cellulaire ambiant, avait perforé le troisième espace intercostal et s'était infiltré dans le sein. On suivait avec facilité le trajet du pus, c'était une sorte de conduit flstuleux tapissé d'une membrame muqueuse.

La glande mammaire présentait encore çà et là, dans son épaisseur, cinq à six gros tubercules, dont les uns, presque entièrement ramollis, avaient fourni un nouvel élément à la suppuration et ne laissaient plus que leur coque ; les autres étaient encore à l'état de crudité.

K. Extrait de la thèse d'Auguste Berard sur le Diagnostic différentiel

des tumeurs du sein

OBSERVATION I

Une femme avait reçu depuis environ treize ans un violent coup de poing dans la mamelle droite ; elle avait ressenti dan? la partie contuse, c'est-à-dire à trois ou quatre travers de doigt du mamelon, une

douleur pongitive, qui n'était accompagnée ni de rougeur, ni de gonflement. Cependant cette douleur s'apaisa et le sujet n'éprouva plus rien, depuis lors, de ce côté. L'automne dernier, cette douleur, muette déjà depuis tant d'années, se montra de nouveau et s'accompagna d'une tumeur qui acquit bientôt le volume d'une petite noix ; deux ulcères, forts petits s'étaient formés, lorsqu'elle vint me consulter. Je jugeai qu'un des lobules de la glaude était squïrrheux. Car je ne pus découvrir dans les parties voisines les veines grosses et livides qui forment un des signes du cancer. Je prescrivis des fomentations chaudes avec les eaux de scordium, de pin, de fumeterre, de myrrhe et de cendres d'écrevisses.

L'ouverture d'un de ces ulcères, après cela, se dilata sensiblement et permit de voir une masse blanchâtre, solide, compacte, c'est-à-dire squirrheuse, qui se détacba vers le quatorzième jour; l'aspect de la plaie était fort bon et la tuméfaction avait diminué ; mais quelque temps après, l'autre ulcère prit la môme marche et donna issue à une masse glanduleuse, semblable à la précédente.

Les lotions furent continuées; la douleur et la tuméfaction disparurent et la cicatrisation se fit sans accident. Environ trois mois plus tard, la malade éprouva de nouveau une douleur à l'endroit où il s'en était manifesté d'abord, mais les lotions la firent encore disparaître, et depuis la malade ne s'en est plus ressentie (Ephémérides des glorieux de la nature; centuries 1 et 2, observation 37 de Christophe. Daniel Metzger, de glandulis ex mamma excretis).

OBSERVATION II

Catherine Martin, âgée de 19 ans, tempérament lympathique. non réglée depuis quinze mois, en avril 1825 sentit une légère douleur et s'aperçut qu'elle portait dans le sein droit une petite tumeur de la grosseur d'une noisette. Le tubercule augmenta bientôt de volume;

autour de lui se forma un engorgement; d'autres tubercules se manifestèrent et le sein, prenant de jour en jour plus de volume, finit par être deux fois plus gros que celui du côté opposé; il était très dur et occasionnait de temps en temps des douleurs lancinantes. Un médecin consulté, trouva l'opération indiquée; l'avis ne fut pas suivi; trois abcès se formèrent et s'onvrirent successivement.

Le 9 novembre, la malade entra à la Pitié; le sein était dur, résistant, très volumineux, irrégulièrement bosselé; adhérant à la poitrine; la glande n'était plus reconnaissable et le mamelon avait disparu dans la tuméfaction. La peau avait un peu changé de couleur, elle était rosée et adhérait aux parties sous-jacentes. Il existait trois ouvertnres d'où coulait un pus séreux, et de temps en temps il se manifestait des douleurs vives, intermittentes, suivies d'un sentiment de chaleur.

Il se forma successivement cinq abcès, dont l'ouverture donnait issue à un pus jaune, caséeux. Ces abcès se formaient sous les bosselures, qui d'abord étaient très fermes, et à mesure que l'un se formait, se vidait et se cicatrisait, un autre se montrait, pour parcourir à son tour les mêmes périodes. Le traitement antiphlogistique, d'abord employé, ne procura pas d'amélioration; on eut alors recours aux frictions aVec l'hydriodate de potasse. Sous l'influence de ce traitement, le sein diminua d'une manière rapide, les bosselures disparurent, les douleurs cessèrent et la suppuration se tarit, de sorte que lorsque la malade sortit, le 28 octobre, les deux seins présentaient le môme volume; le mamelon était bien dessiné; la glande même offrait ia grosseur et la mobilité naturelles (Arch. de Méd., Ire série, T. XI, page 352).

F. — Extrait des archives générales de Médecine (4e série t. xix, p. 02).

TUMEURS LYMPHATIQUES DE LA MAMELLE Par le Docteur J. Milman Coley.

Les vaisseaux lymphatiques de la partie supérieure de la mamelle, qui se rendent à l'aisselle, sont sujets à une maladie caractérisée par un gonflement douloureux, se présentant sous forme de cordons tantôt parallèles, tantôt groupés eu masse et comme anastomosés. D'autres portions de la mamelle peuvent aussi être le siège de cette affection ; mais en quelque point qu'elle se montre, le gonflement offre une direction transversale, et suit le trajet des lymphatiques, qui se dirigent vers l'aisselle. Ce gonflement échappe quelquefois à un examen superficiel, mais on peut toujours le découvrir en saisissant les parties malades entre les doigts et le pouce. Lorsque la sensibilité et la douleur sont très-vives, les ganglions lymphatiques de l'aisselle, plus rarement ceux de la région sous-claviculaire, augmentent de volume. Ces engorgements glandulaires disparaissent toujours après la cessation de la maladie primitive.

Les tumeurs lymphatiques de la mamelle affectent toujours des femmes de 15 à 35 ans; quelques unes présentent une disposition tonte particulière à cette affection, ce sont des femmes maigres, mal réglées, affaiblies par des chagrins ou par l'allaitement

Quelques malades rapportent l'origine de ces tumeurs à des violences extérieures ; mais dans l'immense majorité des cas, elles paraissent en rapport avec les troubles de la menstruation. Le volume de ces tumeurs varie depuis celui d'une amande jusqu'à celui du pouce, ou même d'un œuf de poule. Leur durée varie dans de grandes limites : elles peuvent disparaître par un traitement convenable, c'est môme là une terminaison assez commune ; d'autres fois elles se terminent par une ulcération qui a beaucoup de rapport avec les ulcérations scrofuleuses, et autour de laquelle les ganglions lympkatiques voisins sont engorgés et douloureux. L'auteur dit avoir enlevé une de ces tumeurs, cédant ainsi aux sollicitations d'une malade, qui en avait été atteinte à plusiers reprises. La tumeur était formée par des vaisseaux lymphatiques épaissis, plongés au milieu d'un tissu cellulaire condensé. Le traitement que l'auteur propose, et qu'il a employé avec succès, consiste en des applications de sangsues, de cataplasmes, lorsque les douleurs sont très-vives, et dans l'emploi, dans les autres cas, de moyens intérieurs seulement, tels que les préparations de fer, les purgatifs aloétiques, une bonne alimentation, l'exercice en plein air et la suppression de l'allaitement. lorsque les femmes nourrissent, L'auteur a fait suivre son travail de six observations destinées à faire connaître d'une manière plus précise, l'affection qu'il a décrite.

De ces six malades une seule nourrissait au moment ou elle en a été atteinte ; deux d'entre elles étaient des femmes non mariées, âgées l'une de 18 ans, l'autre de 24, chez lesquelles la tumeur affectait la partie supérieure de la mamelle et a disparu par l'application de quelques sangsues et l'emploi de quelques moyens intérieurs.

Chez une autre, âgée de 30 ans, la tumeur était parvenue jusqu'à l'ulcération ; celle-ci était petite, mais excessivement douloureuse, elle fournissait une suppuration abondante et épaisse; autour d'elle se trouvaient plusieurs petites glandes indurées ; les préparations de fer ou d'aloôs, ainsi que des cataplasmes, amenèrent en un mois une très-

grande amélioration, quinze autres jours après, la guérison était complète,

Enfin, dans une autre observation, chez une femme de 40 ans. la tumeur, qui avait été prise pour un cancer, fut reconnue à sa forme par l'auteur, et traitée par le sulfate de fer, la teinture de colchique; disparition des douleurs, plus tard, de la tumeur elle-même.

Guérison en trois mois (the Lancet, mai, 1848).

G. Extrait de la Deutsche Chirurgie, Lieferung, 41. Billroth et Luecke.

1880. (Traduction).

Tous les auteurs concordent pour dire que la véritable tuberculose miliaire n'a pas encore été vue jusqu'ici. Goles Nicot décrit chez les vaches une sorte de mastite interstitielle nécrosante dans laquelle on arrive comme dans le tubercule à la formation de cellules géantes. Ce que Cooper et après lui d'autres auteurs anglais ont décrit sous le nom de tumeurs scrofuleuses de la mamelle, n'est pas assez précis pour en dé luire une conclusion sur la structure anatomique de ces indurations. Velpeau parle de tubercules au niveau de la. peau de la mamelle (probablement des noyaux carcinomateux disséminés et de noyaux flbro tuberculeux (pas clair) dans la substance de Ja mamelle.

Lorsque j'étais assistant de la clinique de Langenbeck, on y soigna 1 pendant un certain tempsune jeune fille blonde, bien nourrie, d'habitus I extérieur nettement scrofuleux, dans la mamelle de laquelle se trouvaient plusieurs noyaux du volume d'une noisette à celui d'une noix contenant un pus jaune caséeux. L'affection fut décrite comme

une tuberculose de la mamelle et guérie par incision des différents foyers et cautérisation de ceux-ci au moyen du nitrate d'argent.

Après la nomenclature précédente, je désignerai cette affection sous le nom de mammite caséifiante chronique lobulaire sans pouvoir préciser si elle était scrofuleuse, ou syphilitique congénitale. Je n'ai jamais rien vu de semblable. L'on ne connaît pas queje sache d'examen anatomique de cas pareils.

Un de mes assistants me dit qu'il y a peu de temps, il s'est remontré dans un service de médecine un cas de tuberculose de la mamelle. Voici les détails que j'ai pu recueillir :

La femme A, 26 ans, reçue le 22 août pour une tuberculose du poumon, mourut trois jours après son entrée. Jamais elle ne s'est plainte de la mamelle. Par conséquent il n'y a rien dans son observation clinique. Le diagnostic sommaire de l'autopsie porte : Tuberculose clironique du poumon, avec phthisie des deux lobes supérieurs, ulcère tuberculeux du gros intestin, tuberculose de la mamelle droite.

L'on dit, à propos de cette mamelle droite, que les deux mamelles étaient petites, leur peau froncée, et qu'en aucun point elle n'était ni ulcérée, ni excoriée. La mamelle droite est cependant un peu plus plus grosse que l'autre, un peu noueuse quand on la palpe, tandis que la gauche est également molle et flasque. A la coupe, cette mamelle droite se trouve remplie de foyers caséeux, friables en certains points, lesquels contiennent par places, à leur centre, un liquide d'aspect de pus tuberculeux. Des petits foyers caséeux, gros comme des grains de mil, se rencontrent également. Les préparations microscopiques que l'on voulut bien me confier, des parois des gros foyers, n'étaient pas suffisamment nets, pour en tirer une couclusion quelconque. Les éléments de la glande, très atrophiés, étaient à peine visibles. Le tissu était tellement troublé par des détritus à petites granulations répandues eutre les fibres, que je ne puis rien dire de précis sur la présence des cellules géantes dans les tissus voisins des masses caséeuses. Néan-

moins, la description anatomique de la mamelle malade, ne laisse

aucun doute sur ce fait que nous avons affaire à un cas rare de vraie •

tuberculose de la glande mammaire.

Il est regrettable qu'on n'ait pas examiné l'autre glande en apparence saine. On y aurait peut-être trouvé les lésions du début du processus.

H. Extrait de la thèse d'agrégation de M. Horteloup, 1872. Tumeur du sein cbez l'bomme, tubercules.

OBSERVATION. — MM..., 37 ans, tuberculeux depuis dix ou douze ans, a des cavernes dans le sommet du poumon gauche. Il n'y a pas de sypbilis antérieure.

Au mois de novembre 1870, étant à Menton, il fat pris d'engorgement du testicule droit, qui, après avoir présenté des symptômes de grande acuité, passa à l'état chronique, tout en empôcbant le malade de rester debout, et provoquant de vives douleurs dans le ventre et à la région lombaire.

De retour à Paris, au mois de juillet 1871, je trouvais ce testicule droit de la grosseur d'an œuf de dinde, uniformément dur dans tous les points, sans bosselures, modérément douloureux à la pression. Le testicule gauche commençait également à prendre du volume et à devenir douloureux. Actuellement (juillet 1872) le testicule droit est diminué des deux tiers; le gauche a repris son volume normal. Il n'y a

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pas eu de ramollissement, pas d'abcès, et il n'existe pas de bosselures.

Au mois de décembre 1871, le malade se plaignait à moi de ressentir une douleur au moindre contact sur le sein gauche. Par l'examen direct, je constatai une tumeur parfaitement circulaire de la largeur d'une pièce de cinq francs, aplatie, mais présentant cependant une épaisseur d'au moins un centimètre, douloureuse au moindre toucher. Il existe un peu de rougeur à la peau, le mamelon est comme implanté juste au centre de la tumeur.

A la fin de janvier 1872, la douleur a disparu presqu'entièrement, mais la tumeur persiste avec son volume primitif. (Emplâtre de Vigo cum merourio).

Au bout de trois mois, diminution lente et progressive de la tumeur dont il reste encore quelques traces, mais auxquelles le malade ne prête plus aucune attention.