CHAPITRE

Comment peut-on reconnaître que l'on a affaire à une affection tuberculeuse ?

Dans des cas relativement assez nombreux, les signes cliniques seuls ou joints aux caractères anatomo-pathologiques macroscopiques donnent une certitude sur la nature tuberculeuse de l'affection. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Est-il possible alors histologiquement de reconnaître que l'on est en présence du tubercule ?

Ce problème a été depuis quelques années l'objet de travaux incessants . Thèses et mémoires se sont succédé sans interruption aussi bien en France qu'à l'étranger. Des discussions souvent ardentes se sont élevées sur la structure du tubercule, et cela se comprend facilement, puisque suivant la façon de concevoir cette structure, certains produits pathologiques sont rangés soit dans la tuberculose, soit dans la scrofule. En raison même de ces travaux, celui qui aborde un sujet spécial de tuberculisation, éprouve quelque peine à s'orienter. Il se voit dans la nécessité de s'adonner à une étude aussi complète que possible de la tuberculose en général, alin de se faire une opinion

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éclectique. Chercher à saisir les caractères essentiels, fondamentaux, de la tuberculisation, bien plus que du tubercule, reléguer au second plan tout ce qui est encore sujet à contestation, à controverse, telle me paraît être la méthode à suivre. C'est ce que je vais tenter aussi brièvement que possible.

Le terrain sur lequel on rencontre la lésion n'est d'aucun secours pour arriver au diagnostic. Sien effet on veut rechercher dans les auteurs le lieu d'origine, le .tissu où se développe le tubercule, on verra qu'ils le font naître dans le tissu conjonctif (Virchow), dans la moelle des os (Ranvier), aux dépens des cellules endothéliales des séreuses (Côlberg, Rindfleisch), aux dépens des cellules épithéliales (Grancher, Corail); enfin, invoquant les phénomènes de diapedèse des globules blancs décrits par Cohnheim, M. H. Martin (1), dans une thèse très intéressante, leur reconnaît une origine vasculaire. C'est dire qu'on peut le rencontrer partout.

La nature de la matière tuberculeuse, qu'on l'envisage avec Reinhardt (2) comme un produit d'inflammation ou avec Virchow (3) comme une néoplasie pauvre, constituée par la prolifération des corpuscules du tissu conjonctif, permet déjà de différencier le tubercule de la plupart des tumeurs (sarcome excepté).

Depuis Laennec (4). on sait que la matière tuberculeuse peut se présenter sous deux formes : tantôt elle constitue des nodules, des granulations qui, lorsqu'ils atteignent un certain volume, sont visibles à l'œil nu et sont alors regardés par tous les auteurs comme caractéris-

(1) H. Martin.— Recherches anatomo-pathologiques et expérimentales sur le tubercule. — Thèse Paris 1879.

(2) Reinhardt. — Annalen der Charité (1850).

(3) Virchow. — Pathologie des tumeurs.

(4) Laennec. — De l'auscultation médiate, t. II (1837).

tiques du tubercule; tantôt elle se répand en traînées et forme alors des infiltrations. Ces deux formes de la matière tuberculeuse existent le plus souvent combinées. Aujourd'hui, après de nombreuses discussions, dans lesquelles les uns (dualistes), regardaient ces infiltrations comme des inflammations simples, tandis que les autres (unicistes) les considéraient comme des produits tuberculeux, presque tous les auteurs sont d'accord sur leur nature tuberculeuse. Mais ce n'est pas en s'appuyant sur leur constitution morphologique que l'on est arrivé à cette conclusion. Les uns ont surtout invoqué leur structure, les autres leur transformation caséeuse.

Depuis une dizaine d'années, en Allemagne, plus récemment en France, s'est constituée une école histoiogique, qui place la caractéristique du tubercule dans une disposition invariable d'éléments connue sous les noms différents, mais synonimes, de tubercule élémentaire, tubercule embryonnaire, tubercule primitif (Friedlander Kôster), follicule tuberculeux (Charcot). Le follicule tuberculeux a une forme plus ou moins nodulaire. Au centre du nodule se trouve une cellule géante; celle-ci est environnée d'un nombre variable de couches de cellules épithélioïdes. A la périphérie du nodule existent des cellules embryonnaires. Qu'il s'agisse de granulations visibles ou invisibles à l'œil nu ou bien d'infiltrations, la matière tuberculeuse est toujours constituée par la juxtaposition d'un nombre plus ou moins considérable de ces follicules. Cette conception est, on le voit, d'une simplicité extrême et, si elle était bien exacte, le problème serait résolu. ,

Malheureusement plus d'un histologiste digne de foi s'est inscrit en faux contre la constance de la structure de la matière tuberculeuse ainsi envisagée, et M. H. Martin (1) déclare que dans un tiers

(1) Loc cit.

des cas cette disposition n'est pas rencontrée. M. Grancher (1) s'exprime ainsi: «II est facile de voir sur le péritoine tuberculeux à côté des granulations adultes, les tubercules embryonnaires tout à t'ait microscopiques se former par le groupement des cellules embryonnaires sans l'intervention primordiale d'une cellule géante. » Les nodules ou les infiltrations peuvent être exclusivement constitués par des cellules embryonnaires et n'en subir pas moins la série de transformations que l'on rencontre habituellement dans la tuberculose. Les différentes zones du nodule peuvent ne pas se présenter avec la disposition régulière du follicule. C'est ainsi que la cellule géante n'occupe pas toujours le centre du nodule. Les cellules épithélioïdes et embryonnaires peuvent être entremêlées. Pour couper court à toutes discussions, Schûppel (2) fait abstraction des zones épithélioïdes et embryonnaires et déclare que la cellule géante est pathognomonique du tubercule. Cet auteur, avant de ressusciter ainsi une cellule spécifique aurait dû songer au peu de succès des tentatives antérieures de Lebert. Il aurait dû se souvenir que la cellule et le corpuscule spécifiques du cancer et du tubercule avaient fait leur temps, et que, plus les études histologiques progressaient, plus on arrivait à cette conclusion : que les mêmes éléments peuvent se rencontrer dans les produits pathologiques les plus variés.

Le règne de la cellule géante comme élément caractéristique du tubercule a d'ailleurs été de courte durée.

La cellule géante est signalée dans les produits pathologiques les

(1) Grancher. — Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales. (Article scrofule).

(2) Schuppel. Arch. der Heilkunde, 1872 — und VVagner's Areh. t. XIII

plus variés. Déjà Virchow(l) l'avait rencontrée dans diverses variétés de sarcome. Baugarten (2) les décrit dans des ulcères chroniques et dans des gommes syphilitiques. Kôster (3) les montre dans le chancre syphilitique. Brodowski (4) les découvre dans des tissus normaux en voie de développement. Enfin, dans des expériences très curieuses, différents auteurs, et particulièrement Ziegler (5), produisent à volonté des cellules géantes en introduisant des Corps étrangers , des lamelles de verre par exemple, sous la peau d'animaux vivants.

D'un autre côté, le follicule tuberculeux ne saurait être regardé comme pathognomonique. M. Cornil s'exprime ainsi : « Le tissu de de bourgeon charnu avec cellules géantes n'a rien de caractéristique, pas plus que le follicule tuberculeux ; - on les retrouve dans toutes les plaies anciennes, dans les gommes suppurées, dans le thrombus d'un vaisseau après ligature, dans toutes les inflammations chroniques du tissu cellulaire et aussi dans le sarcome (6)».

De ce qui précède nous pouvons donc conclure légitimement que la seule présence, soit de cellules géantes, soit de follicules tuberculeux, dans un tissu pathologique n'est pas suffisante pour faire admettre l'existence du tubercule. Nous allons voir bientôt qu'à ces caractères, importants néanmoins, tirés uniquement de la structure,

(1; Loc. cit. '

(2) Baugarten. Centralblatt,1878.

(3) KOster, Ueber locale tuberculose Centralblatt, 1877. (4; Brodowski, Virchow's Arch. t. LXIII 1875.

('■)) Ziegler, Expérimentale Untersucbungen ueber die Herkunft der tuberkelerncnte, mit besonderer Berucksicluigung der Histogenèse der Kicsenzellen W'urtzbourg 1875.

(f>) Corail.— Gazette hebdomadaire de Médecine et de Chirurgie, 17 décembre 1880.— yj. 823.

doivent venir s'en ajouter d'autres empruntés à l'évolution du produit pathologique et de la marche du processus.

Antérieurement à l'application du microscope aux études anaiomopathologiques, les auteurs faisaient le diagnosticde la lubercufisaiion dans différents organes, et l'histologie evt venue après coup confirmer pleinement leurs observations. Nous n'en voulons d'autres preuves que ce qui se passe actuellement pour la tuberculose pulmonaire. Après de nombreuses discussions, on en revient à la conception primitive de Laennec. Or, cette conception est vraie non-seulement pour la tuberculose pulmonaire, mais encore pour toute tuberculose locale ou générale. Qu'il s'agisse de granulations ou d'infiltrations, la matière tuberculeuse subit toute une série de transformations caractéristiques; les amas de forme variable qui la constituent sont d'abord grisâtres demi transparents; bientôt leur centre prend une teinte jaunâtre (tubercule cru); la coloration jaunâtre s'étend peu à peu à l'amas tout entier. Dans une masse de matière tuberculeuse on trouve généralement des lésions étagées pour ainsi dire : sur un premier plan, celui qui se rapproche le plus des parties saines, on voit la matière grisâtre demi transparente. Sur un second plan de la matière tuberculeuse à l'état de crudité moitié grisâtre, moitié jaunâtre. Enfin, sur un troisième plan, le centre du produit pathologique est complètement jaunâtre, caséeux.

Cette série de lésions peut, dans certains organes, ne pas être facilement reconnaissais à l'œil nu. Mais alors le microscope permet de constater l'évolution du processus tuberculeux. Dans un organe envahi par la tuberculose , on aperçoit : A. — sur des coupes pratiquées au voisinage des parties saines, une prolifération d'éléments jeunes (cellules embryonnaires, cellules épithelioïdes), rassemblées sous forme de noyaux ou de traînées plus

ou moins larges ; B sur des coupes se rapprochant du centre de la masse tuberculeuse, les cellules des noyaux et des infiltrations corn-' mencent à subir la transformation granulo-graisseuse; C enfin sur des coupes passant par la partie centrale, tous les éléments cellulaires sont granulo-graisseux caséeux. La raison de la caséiflcation, de la déchéance rapide et fatale des produits tuberculeux, résiderait pour M. Grancher (1) dans une qualité moléculaire spéciale des cellules, a II existe, dit-il, une première phase dans laquelle chacune des cellules (de la zone caséeuse du tubercule) gonflée outre mesure, subit la dégénérescence vitreuse ou colloïde. Le protoplasma qui était granuleux et foncé, devient homogène et clair ; il est brillant et friable; le noyau de la cellule, volumineux au début, s'atrophie et disparaît au fur et à mesure que la dégénérescence du proloplasma s'étend jusqu'à lui. Un des points les plus importants de celte altération cellulaire est la soudure des cellules voisines. Les cellules énormément distendues s'accolent et se soudent pour former une masse compacte et cohérente, de sorte que les qualités physiques de la zone caséeuse du tubercule jeune, à savoir la sécheresse, l'éclat et la cohésion, s'expliquent admirablement quand on connaît l'altération si particulière des cellules . »

Dans une deuxième phase il se fait «une destruction moléculaire par infiltration granulo-graisseuse, par fragmentation et dessiccation», dégénérescence caséeuse proprement dite. Pour Virchow, la transformation caséeuse s'explique par le tassement, l'étouffement des éléments cellulaires. La prolifération active à la périphérie des nodules amène la nécrobiose des cellules centrales. Pour M. Cor-

ci) I,oc cit.

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nil (4), la dégénéressence caséeuse serait le résultat d'obstructions vasculaires et particulièrement d'endartérites végétantes. La plupart des auteurs (Thaon, Grancher, Charcot) se rangent à cet avis. Les endartérites sont si fréquentes dans les processus tuberculeux que M. H Martin (2) n'hésite pas à les considérer comme un caractère de premier ordre dans la tuberculisation .

Quoi qu'il en soit de ces explications, les lésions étagées dont j'ai parlé précédemment, lésions qui marquent les différents stades du processus, sont nécessaires pour que le diagnostic de tuberculose s'impose. Quant au caseum en lui-même il n'a rien de caractéristique. Il est l'aboutissant, le résidu d'affections très diverses : Des infarctus, suite de thrombose ou d'embolie, des tumeurs sarcomateuses au carcinomateuses, des hyperplasies de nature scrofuleuse peuvent subir la dégénérescence caséeuse. Quand donc un produit pathologique a subi dans toute son étendue cette dégénérescence, le diagnostic histologique de sa nature est absolument impossible.

Du rapide aperçu qui précède, je tire les conclusions suivantes : 4° Qu'il existe un certain nombre de caractères fondamentaux sur lesquels la plupart des auteurs sont d'accord et dont la réunion entraîne une certitude pour le diagnostic de la tuberculisation.

Ces caractères sont :

A La disposition nodulaire des éléments, qu'elle se traduise par des granulations visibles à l'œil nu ou seulement n connaissables au microscope;

(1) Cornil et Ftanvier. — Manuel d'histologie pathologique.

(2) "Loc. cit.

B. L'évolution du processus vers la caséification . Elle' doit être d'autant plus accusée qu'on se rapproche davantage des parties centi aies de la masse morbide. Bile doit procéder dans les nodules du centre vers la périphérie.

C . L'oblitération rapide des capillaires et les lésions d'crJartéiite au voisinage, des produits pathologiques.

2° Que d'autres caractères, tels que structure folliculeuse, existence de cellules géantes, n'ont qu'une importance secondaire et ne sauraient établir sans discussion l'existence de tubercules;

3° Que les infiltrations, même en voie de dégénérescence gr(inulograisseuse, quand elles existent seules, peuvent être aussi bien rapportées à la scrofule qu'à la tuberculose; que leur nature ne pourra être tranchée que par la co-existence de nodules ou de granulations dans le même organe. Enfin, qu'il n'y aura que des présomptions sur cette nature, s'il existe des granulations tuberculeuses, soit dans le poumon, soit dans une autre partie de l'économie. M'appuyanl sur ces conclusions bien établies, je puis aborder maintenant l'étude des tubercules de la mamelle.