CHAPITRE II

Historique

Des masses tuberculeuses ont été signalées depuis longtemps dans la mamelle. Mais les faits rapportés, la plupart de date ancienne, empruntent aux connaissances incomplètes d'anatomie pathologique et d'histologie de l'époque, un caractère d'incertitude sur la nature véritable du produit pathologique observé : Je vais les passer en revue, les discuter de manière à n'admettre que ceux qui rentreront d'une manière à peu près certaine dans mon sujet.

Astley Cooper (1) dont les recherches patientes et l'observation exacte des faits ont commencé à répandre de la lumière dans la question si obscure alors des affections mammaires, décrit sommairement sous le nom de tumeur scrophuleuse de la mamelle, une affection à marche lente, caractérisée : Cliniquement par une ou plusieurs tumeurs indolentes, circonscrites, très lisses à leur surface, chez de jeunes femmes, présentant un engorgement des ganglions cervicaux; o l 'examen atntomo-pathelogique, par un tissu très-vasculaire dans

(1) Loc-cii.

certains points, privé de vaisseaux dans d'autres, constitue par de la fibrine libre ou coagulée, très inégalement organisée et présentant par places une coloration blanc jaunâtre, analogue à celle du pus concret. Ces quelques caractères sont insuffisants pour assigner un nom précis à ces tumeurs. Ils peuvent appartenir à des tumeurs très différentes, à des fibromes, à des adénomes, à des kystes hématiques ou laiteux ayant subi la dégénérescence caséeuse, moins probablement à des sarcomes dégénérés par place à cause de leur longue durée En tout cas, l'engorgement scrofuleux des ganglions du cou ne saurait à lui seul trancher la question.

Velpeau (1) consacre aux affections tuberculeuses du sein deux chapitres distincts : Dans l'un, il traite des abcès tuberculeux; dans l'autre, il décrit les tubercules proprement dits. Mais qu'entend-il par tubercule ? Pour tous les auteurs de son temps, le caseum suffit à caractériser le tubercule, que ce caseum soit à l'état concret demi-solide, soit sous forme de grumeaux suspendus dans un liquide séreux. « La mamelle, dit-il, peut être, quoique rarement, le siège d'abcès qu'on peut appeler tuberculeux, à cause de leur marche et surtout à cause des caractères matériels du pus qu'on y observe. » Il cite des observations se rapportant aux deux ordres d'affections tuberculeuses. Examinons-les succinctement. . Deux observations sont présentées comme exemples d'abcès froids tuberculeux : la première ( pièces just., catégorie II, B.), a trait à une tumeur du volume du poing développée z une femme de 40 ans d'une bonne santé. Elle datait de 18 mois et s'était montrée à la suite d'un coup de coude; bosselée, dure dans certains points, fluctuante dans d'autres, elle donna issue quand on l'ouvrit, à du pus moitié séreux moitié grumeleux. On ne saurait

(1) Maladies du sein. 1856. p. 163

avec aussi peu de détails savoir exactement ce qu'était la tumeur précédente, cependant la bonne constitution du sujet, son âge, l'absence d'engorgement ganglionnaire, l'existence d'un traumatisme à l'origine du mal, sont plutôt en faveur d'un hématome ramolli et dégénéré ou d'un phlegmon chronique simple que d'un abcès tuberculeux.

La seconde observation est plus intéressante au point de vue qui nous occupe; néanmoins nous allons voir que la nature tuberculeuse de l'abcès dont il estquestion est plus que discutable. Une jeune femme de 24 ans, nettement phthisique, éprouve de vives douleurs dans le sein droit, constate à ce moment l'existence de quelques bosselures qui ne tardent pas à grossir, à se réunir et à présenter au bout de quatre mois le volume d'une pomme. Plusieurs ouvertures se font spontanément ou sont pratiquées par le chirurgien. Elles donnent issue à du pus bien lié et abondant. Aucune tendance à la cicatrisation ne se montre pendant les mois suivants. Les fistules donnent journellement une assez grande quantité d'un pus séreux. Il n'y a jamais eu d'engorgement ganglionnaire dans l'aisselle.

Cet abcès qui, à l'ouverture présente du pus bien lié et abondant ne pourrait-il pas être tout simplement un abcès subaigu ordinaire? La malade a quelques indurations dans le sein survenues sans cause connue. Il n'est pas noté dans l'observation si elle a eu des eiifants. A ces indurations succèdent des abcès qui à cause de la constitution détériorée de la malade suivent une marche lente, et, une fois ouverts, n'arrivent pas à la cicatrisation. Les caractères de la suppurât ion ne sont pas ceux d'un abcès tuberculeux, voire même d'un abcès scrofuleux. Il n'existe pas d'engorgement ganglionnaire axilaire, et ce fait a pour moi une importance assez considérable, comme je le dirai plus tard.

S'il n'est pas possible après discussion d'admettre la nature tuberculeuse des abcès précédents, voyons si les observations de tubercules proprement dits, de la mamelle, consignés dans le livre de Velpeau appartiennent en réalité à ces affections.

Velpeau divise les tumeurs lymphatiques froides ou tuberculeuses en trois chapitres :

1° Tubercules disséminés,

2° Tumeurs lymphatiques multiples,

3° Tumeurs lymphatiques purulentes

1° Tubercules disséminés. — Ce sont des tumeurs existant en nombre variable (de 8 à 12), du volume d'une noisette à una noix, disséminées dans la mamelle. Ces tumeurs sont ramollies à leur centre et remplies de matière caséeuse. « Dans un cas la maladie datait de quatre ans et avait été déterminée, au dire de la femme, par un coup de coude Un des ganglions de l'aisselle, qui avait acquis le volume d'une grosse noix, était, lui-même, criblé de grumeaux tuberculeux ou caséeux, quoique les poumons parussent sains et qu'il n'y eut d'engorgement ganglionnaire nulle part ailleurs; la malade avait cependant toujours été d'une santé délicate et d'une constitution manifestement lymphatique. »

Celte description, toute laconique qu'elle soit, me paraît être en rapport avec une maladie nettement tuberculeuse de la mamelle En effet, la dégénérescence caséeuse centrale des noyaux, la multiplicité de.s tumeurs, l'adénopathie similaire ne sont-ce pas là les signes les plus nets, les plus frappants de toute tuberculisation. Tout en faisant donc quelques réserves, puisque la présence des granulations n'est pas mentionnée, j'admettrai la réalité de l'existence des noyaux

tuberculeux disséminés et j'en ferai une forme particulière des tubercules de la mamelle.

2° Tumeurs lymphatiques multiples. (Pièces justificatives, catégorie III, C.) — La lecture des deux observations (1) qui se rapportent à cette catégorie de tumeurs, montre que Velpeau a bien reconnu leur structure lymphatique, mais qu'il s'est mépris complètement en les regardant comme tuberculeuses. Chez deux femmes, l'une âgée de trente et quelques années, l'autre de quarante à cinquante ans, se rencontrait un nombre considérable de tumeurs sur les côtés du cou, dans les aisselles, dans les aînés, etc.; elles étaient de volume variable et avaient les caractères des ganglions lymphatiques hypertrophiés et dégénérés. En même temps on trouvait des tumeurs semblables dans les seins. Ces tumeurs, enlevées après la mort et disséquées, ressemblaient à s'y méprendre à des ganglions lymphatiques infiltrés de petits points caséeux.

Les faits de ce genre sont aujourd'hui bien connus. Il s'agit là de deux exemples remarquables de lymphadémones ou de lymphosarcomes généralisés. La présence de points caséeux dans ces sortes de tumeurs est trop fréquente pour qu'il soit besoin de discuter leur nature.

3e Tumeurs lymphatiques purulentes. — Velpeau rapporte le cas d'une femme de 30 ans, qui portait dans un sein une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule, bosselée, mobile, indolente, survenue sans cause appréciable. Cette tumeur se trouva composée d'une sorte de kyste, incomplètement cloisonné et de pelotons fixés les uns contre les autres, de couleur bleuâtre ou jaunâtre, friables. Plus tard cette malade succomba à la phthisie pulmonaire, et on trouva

(l) Velpeau. Maladie du sein, p. 285.

dans le même sein deux tumeurs semblables. Cette tumeur est difficile à déterminer et Velpeau ne l'a rangée parmi les tumeurs tuberculeuses qu'à cause de la coïncidence de la phthisie pulmonaire. Sa mobilité la rapprocherait des adénomes, tandis que sa structure et sa récidive pourraient la faire ranger parmi les cysto-sarcomes. La présence de kystes, la coloration jaunâtre par places, la caséificalion se rencontrent souvent dsns ces deux variétés de tumeurs.

De l'analyse critique qui précède et que rendait nécessaire l'importance des travaux de Velpeau, il résulte que la plupart des faits rapportés par ce grand chirurgien à la tuberculose ne sauraient plus aujourd'hui être interprêtés de la même façon. Seule, sa première catégorie, les tubercules disséminés ou ce qui serait plus justement appelé les noyaux tuberculeux disséminés, doit être conservée. A cette variété de tuberculisation se rattache un fait intéressant relaté dans une observation de Johannet (1).

Une femme de 40 ans, bien portante jusque-là, éprouve des douleurs vives dans l'aisselle droite et constate la présence de plusieurs glandes sous le bras. A la même époque elle commence à tousser et a plusieurs hémoptysies . Un mois plus tard le sein droit se tuméfie progressivement sans douleur. Bientôt les ganglions de l'aisselle s'abcèdent et restent ffstuleux. Au bout de sept mois, à partir du début, le sein a un volume considérable et est le siège de douleurs lancinantes. Elle entre à l'hôpital, on lui ouvre un abcès d'où s'écoule une quantité considérable de pus séreux. Un mois plus tard, elle succombe. A l'autopsie on trouve dans le poumon droit deux petites cavernes, de plus un tubercule sous-pleural qui avait perforé le troi-

(1). Johannet. — Tumeur tuberculeuse du sein avec tubercules pulmonaires (Flevue médico-chirurgicale, t. XIII, paga 301), pièce justificative, catégorie il, D.

sième espace intercoslal et s'était infiltré dans le sein. La glande mammaire présentait encore çà et là dans son épaisseur cinq à six gros tubercules,' dont les uns, presque entièrement ramollis, et les autres, encore à l'état de crudité.

Je désire mettre en relief dans cette observation, plusieurs points importants. D'une part, elle nous signale d'une manière précise l'envahissement des ganglions de l'aisselle avant que la malade ait eu conscience de l'existence d'une tumeur mammaire; d'autre part, elle nous montre des masses caséeuses isolées dans la mamelle à différentes périodes de développement, puisque les unes étaient à l'état crû, les autres ramollies. L'indépendance de quelques-unes de ces masses ne permet pas de les rattacher à l'extension du tubercule sous-pleural.

Nélaton (1), dans un court chapitre qu'il consacre aux tubercules de la mamelle, s'exprime ainsi : « J'ai vu en 1838 M. le professeur Gerdy extirper des tumeurs qui étaient franchement tuberculeuses sans aucune lésion concomitante. Les tubercules, au nombre de six, formaient un paquet qui, avant l'opération, soulevait la peau etproéminaitsous forme de tumeurs mamelonnées. Ils étaient en tout semblables à ceux que l'on observe quelquefois dans le cerveau chez les enfants, et avaient comme ceux-ci la densité et la couleur jaune des châtaignes cuites. » Le manque de détails ne permet pas de discuter la nature de ces tumeurs. A. Bérard (2) rapporte deux observations (pièces justificatives, catégorie II, E), qu'il donne comme exemples de tubercules. Dans la première il est question d'une tumeur à la surface de laquelle se firent spontanément de petits ulcères.

(1) . Nélaton. — Thèse d'agrégation, 1839

(2) . A. Bérar.l. — Tnèse pour le professorat — Diagnostic différentiel des tumeurs du sein, 1842.

A travers l'ulcération qui s'agrandit, sortit une masse compacte, solide, blanchâtre. La cicatrisation se lit sans accident. Bien que les renseignements manquent et que les tumeurs syphilitiques de la mame'Ie soient fort rares je croirais volontiers à cause des signes et dé la marche de l'affection à une gomme du sein. La seconde n'est qu'une mammitc suppurée, chronique, consécutive très probablement aune lésion des parois thoraciques, car il est iiit dans l'observation que lesein était dur, renitcnt,très volumineux, irrégulièremeut bosselé et a lièrent à la poitrine.

Les travaux précédemment cités renferment à peu près tout ce qui a été fait d'intéressant sur la tuberculisation mammaire A partir de cette époque jusqu'à nos jours, les auteurs qui écrivent sur les maladies de la mamelle, ou bien résument les quelques pages que Velpeau y a consacrées, ou bien passent complètement sous silence le chapitre relatif aux tubercules de la mamelle. Les anciens dictionnaires, dictionnaire en 30 vol., Nélaton dans sa pathologie chirurgicale, Bauchet (1) dans sa thèse d'agrégation citent les trois variétés de tubercules de Velpeau. On n'en trouve dans Follin et Duplay aucune mention. Le nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, le dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, MM. Labbé et Coyne dans leur monographie des tumeurs bénignes du sein n'en parlent qu'incidemment ou sous une forme dubitative. Les thèses récentes (2) sur les abcès du sein ne posent même pas la question de l'existence possible d'abcès tuberculeux.

'\i li.'iuchot. Du tulercule au point de vue chirurgical, 1857. (2) Bardy. Abcès chroniques du sein, th. Paris, 1876. Oiilc. Abcêa du soin, th. Paris, 1873.

Boriés. Des abcéfl parenchymatoux du sein, th. Paris, 1858

Ce silence reconnaît différentes raisons. Les abcès chroniques du sein sont rares. Les occasions d'observations et d'examen histologiques ne se rencontrent que de loin en loin. D'autre part, les changements si fréquents survenus dans les doctrines médicales en ce qui concerne le tubercule, font aujourd'hui ée ces questions une sorte de terrain mouvant sur lequel on ne s'aventure pas volontiers. Quelques auteurs ne voulant pas s'attarder à des discussions qu'ils regardent peut-être comme stériles, identifient purement et simplement les diathèses scrofuleuse et tuberculeuse. Mais les faits, la clinique, protestent absolument contre ces rapprochements forcés. Cette tendance a pour conséquence déplorable d'amener une confusion dans le langage, des plus préjudiciable à la clarté des descriptions. C'est ainsi que Bazin (4) décrit des tumeurs scrofuleuses des mamelles, caractérisées par des suppurations partielles, indolentes, dans le tissu mammaire. «Peu à peu, dit-il, il se forme à la surface de la tumeur des ulcères par lesquels s'échappe un pus mal lié, mêlé de flocons tuberculeux», et plus loin, *la scrofule mammaire est anatomiquement caractérisée par l'infiltration ou le dépôt en masses de tubercules. Dans le parenchyme de la glande, les conduits gactophores sont remplis de matière tuberculeuse et distendus par elle.» Pour cet auteur, produit scrofuleux, produit tuberculeux, sont synonymes. Qui peut dire, après cette description, quelle est la nature de l'affection dont il s'agit? Il importe de faire cesser un tel abus qui mène à un chaos inextricable. Il fau* pour cela ne tenir pour tuberculeuses que les affections qui en présentent les caractères fondamentaux, dut-on grossir un peu la part de lascrofule, jusqu'au moment où une étude plus approfondie, des con-

(1) Bazin. Leçons sur la scrofule, p. 410. 1861.

naissances plus certaines, permettront de se prononcer définitivement sur la parenté plus ou moins proche de quelques affections, avec l'une ou l'autre diathèse.

Je ne saurais donc accepter comme tuberculeux la plupart des abcès à marche chronique développés aux dépens d'indurations mammaires survenues tantôt sous l'influence du traumatisme, tantôt et plus souvent sans cause connue et guérissant après ouverture au bout de quelques mois. Ce ne sont que de simples abcès froids idiopathiques ou des abcès froids scrofuleux. Je les regarderai comme tels jusqu'à ce qu'on m'ait démontré l'existence dans leurs parois ou dans leur voisinage, de granulations à évolutions caséeuses du centre à la périphérie. Je rejette également du cadre de la tuberculose et pour les mêmes raisons toute masse caséeuse rencontrée au milieu de tissus sains ou dans une partie d'une tumeur (adénome fibrome carcinome).

Il ne me reste plus pour compléter les renseignements bibliographiques qui se rapportent à mon sujet, qu'à consigner le résultat de mes recherches dans la littérature étrangère,

Holmes (1) ne consacre que quelques mots aux abcès froids de la mamelle.

Coley (2) signale une variété particulière de tumeurs lymphatiques se développant dans la mamelle aux dépens des vaisseaux de même ordre. Je parlerai de ces tumeurs, différentes comme aspect et comme marche des tumeurs tuberculeuses, à propos du diagnostic.

Virchow (3) déclare qu'il ne connaît aucun exemple de tubercules du

(1) Holmes. A. System of Surgery, 1871.

(2) Coley. — On lymphatio tumour in the female Breast. In the Lancet 1848; t. I, p. 579, et Archives gèn. de MûcL, 1849, t. XIX, p. 92.

<'■'<) Virchow. — Pathologie des tumeurs, t. III, p. 125.

sein. Billroth (3) dit que tous les auteurs s'accordent à reconnaître que la véritable tuberculose de la mamelle n'a pas encore été vue jusqu'ici. « Lorsque j'étais, dit-il, assistant de la clinique de Langenbeck, on y soigna pendant un certain temps une jeune fille blonde, bien nourrie, d'habitus extérieur nettement scrofuleux, dans la mamelle de laquelle se trouvaient plusieurs noyaux du volume d'une noisette à celui d'une noix, contenant un pus jaune caséeux. L'affection fut décrite comme une tuberculose de la mamelle et guérie par incision des différents foyers, et cautérisation de ceux-ci au moyen du nitrate d'argent. D'après ce qui précède, je désignerai cette affection sous le nom de tnammite caséifiante chronique lobulaire, sans pouvoir préciser si elle était scrofuleuse ou syphilitique congénitale. L'on ne connaît pas, que je sache, d'examen anatomique de cas pareils. » On ne peut que s'associer aux conclusions de ce savant professeur.

Billroth rapporte un second fait beaucoup plus probant, bien que nombre de détails importants manquent. Il s'agit d'une femme de 26 ans, qui mourut à l'hôpital, des suites d'une phlhisie pulmonaire. A l'autopsie, on constata des lésions tuberculeuses des deux lobes supérieurs des poumons, des ulcères de même nature du gros intestin. De plus, en examinant les mamelles, on s'aperçut que la droite était plus grosse que la gauche sans présenter cependant un grand volume. En la palpant, on la trouva un peu noueuse ; à la coupe on y rencontra des foyers caséeux de toute grosseur Les plus petits avaient le volume de grains de mil. Les uns étaient friables, les autres ramollis à leur centre. Malheureusement un examen histologique suffisant n'a pu être fait parce que les coupes

(3) Billroth et Lueeke. Deutsche Chirurgie, lieferung 41, 1S80. (Voir pièce justificative catèg. II, G), traduction.

n étaient pas assez nettes. Il est très regrettable que cette observation ne soit pas plus complète. L'examen des plus petits foyers caséeux et du tissu mammaire voisin aurait probablement permis de déterminer la nature exacte de l'affection. Telle qu'elle est, elle ne donne que de fortes présomptions en faveur de la tuberculose, mais pas une certitude.

L'affection tuberculeuse de la mamelle n'a pas été, on le voit, décrite avec plus de précision à l'étranger qu'en France. Les examens anatomo- pathologiques n'y ont été ni plus fréquents ni pratiqués avec plus de soin. De tout ce qui précède il ne reste, après une sévère analyse, que les noyaux tuberculeux disséminés ou tumeurs fibro-tub<.rculeuses de Velpeau.

En terminant, je dois encore signaler une observation qui se trouve consignée dans la thèse d'agrégation de M. Horteloup (O et qui a trait à une prétendue tumeur tuberculeuse observée au niveau du sein chez l'homme.

Avec M. Horteloup, je la signale tout en faisant les plus expresses réserves sur sa nature .

Un homme de 37 ans présentant des cavernes au sommet du poumon gauche et n'ayant pas eu la syphilis, est atteint au mois de juin 1871, d'un engorgement de l'épididyme qui ne s'est pas abeédé, a diminué peu à peu, sans toutefois revenir à son volume primitif. Au mois de décembre de la même année le sein gauche devient le siège, au niveau de l'aréole et du mamelon, d'une tumeur parfaitement circulaire de la largeur d'une pièce de 5 francs et d'une épaisseur d'un centimètre. Cette tumeur est douloureuse à la palpation. Trois mois plus tard, il n'en reste plus que quelques traces.

(i) Horteloup. Thèso agrég. 1872, Tumeurs du sein chez l'homme, pièce just., catég. Il, H.