CHAPITRE I

Anatomie pathologique et histologie.

L'exposé anatomo-pathologique et histologique de mon sujet fait suite tout naturellement à la première partie de cette thèse. C'est donc par ce chapitre que je vais aborder l'histoire des tubercules de la mamelle. La partie clinique, le diagnostic, le pronostic, l'étiologie et le traitement seront traités ensuite dans autant de chapitres particuliers.

Les descriptions histologiques sont toujours assez arides. Pour rendre plus compréhensibles et partant moins fatigants, les détails dans lesquels je suis obligé d'entrer, j'ai besoin de dire quelques mots de la structure normale de la mamelle et d'insister sur certains points qui ne sont pas assez développés ou ne se trouvent pas suffisamment mis en relief dans les auteurs classiques.

Anatomie normale

On trouve dans la mamelle un certain nombre (de 10 à 12) de systèmes glandulaires juxtaposés mais complètement indépendants

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les uns des autres, qui se terminent tous par un canal excréteur unique aboutissant au sommet du mamelon. Chacun de ces systèmes glandulaires entourés de tissu conjontif qui leur sert de gangue, de charpente, constitue un lobe de la mamelle. Tous ces lobes sont unis les uns aux autres par du tissu connectif qui leur laisse une certaine mobilité, en sorte que par la palpation on peut les reconnaître, ils sont enveloppés dans leur ensemble par une capsule fibreuse.

Prenons un des lobes de la mamelle. Il se subdivise en lobules. Un lobule est formé par un nombre variable de grains glandulaires ou acini et par le petit conduit excréteur auquel ils aboutissent. Les petits conduits excréteurs des lobules se réunissent par groupes; il en résulte un conduit un peu plus volumineux, qui peut encore se joindre à des conduits voisins de même ordre, mais qui le plus souvent va se jeter directement dans le canal excréteur terminal. Chaque lobule présente une coque de tissu conjonctif dont les fibres sont disposées régulièrement d'une manière concentrique aux acini et aux petits conduits excréteurs auxquels les culs de sac glandulaires sont appendus. Sur les limites de cette coque, les fibres du tissu conjonctif ont des directions variables, s'entrecroisent ou suivent une marche flexueuse et parallèle, mais il en existe toujours un certain nombre qui sont tangentes aux fibres concentriques et qui établissent ainsi une ligne de démarcation assez nette entre une région ou département lobulaire (élément glandulaire et coque conjonctive) et les espaces conjonctifs interlobulaires.

Sur des coupes examinées au microscope, on trouve dans chaque région lobulaire :

A. Au centre, la section d'un ou plusieurs acini ou bien la section d'un petit conduit excréteur. Leur structure est la même, leur paroi est formée par une couche de cellules très régulières, de forme cubique contenant un noyau assez volumineux et granuleux, et par une

membrane anhyste, membrane limitante, dont certains auteurs ont voulu faire une dépendance du tissu connectif voisin, tandis que d'autres l'ont rapproché du tissu élastique.— Sur une mamelle adulte, en dehors de l'état de lactation, le diamètre de ces sections est de 12 à 15 centièmes de millimètres.

B. En dehors de la membrane limitante jusqu'à la périphérie du département lobulaire, on aperçoit la coque conjonctive constituée par des fibres concentriques. MM. Labbé et Coyne(l) y distinguent deux zones, « l'une claire, très mince, immédiatement située en dehors de la membrane limitante, dans laquelle les éléments figurés sont rares ou tout au moins peu apparents; l'autre, formée d'un tissu dont les cellules sont plus nombreuses et concentriqucment disposées à l'élément glandulaire ».

Les coupes de lobules ont tantôt une forme régulièrement arrondie, tantôt, et plus souvent, une forme ovalaire. — Quels sont les rapports des vaisseaux avec le lobule? On rencontre des capillaires sanguins dans ,1a coque conjonctive lobulaire et particulièrement dans la partie la plus excentrique de cette coque. Ce sont ces capillaires qui se développent dans une proportion extraordinaire au moment de la lactation, qui arrivent au contact de la membrane limitante et l'enserrent dans un réseau d'une incomparable richesse. L'existence de lymphatiques admise par M. Sappey, niée parKôlliker, a éternise hors de dout.' par M. Coyne Cet auteur décrit de nombreuses lacunes ljmphatiques dans la zone externe de la coque conjonctive du lobule. Elles se présentent sur des coupes sous ' la forme de fentes irrégulières tapissées d'une couche d'endothelium qui repose sur un réseau élastique à fibres très minces et trèsci éli cales.

(1) Labbé et Coyne. —

Tumeurs bénignes du sein, 1876.

Les départements lobulaires d'un même lobe sont réunis par du tissu conjonctif interlobulaire dans lequel cheminent des vaisseaux sanguins et lymphatiques, des canaux galactopbores et quelques minces filets nerveux qu'on n'a pas pu suivre au-delà (Kôlliker). Les conduits galactophores à partir des lobules jusqu'à leur terminaison au mamelon ont une paroi formée par plusieurs couches de tissu conjonctif fibreux au milieu desquelles se rencontreraient suivant quelques auteurs des fibres musculaires lisses. Cette paroi est tapissée par un épithelium cylindrique.

Les lobes de la mamelle sont unis par de gros faisceaux fibreux dans lesquels cheminent les troncs vasculaires et nerveux. On rencontre assez souvent dans les espaces interlobaires une certaine quantité de tissu graisseux.

Lésions visibles à l'œil nu.

11 existe dans la mamelle deux variétés d'altérations tuberculeuses. Celles-ci se présentent en effet sous torme A. de noyaux tuberculeux isolés, disséminés — B. de noyaux tuberculeux adjacents confluents.

A. Noyaux tuberculeux isolés, disséminés. Cette forme a été observée par Velpeau, Johannet et plus récemment par Billroth.

La mamelle n'est augmentée de volume que dans de faibles proportions. On ne rencontre au niveau du sein aucune trace d'orificfs fistuleux. En pratiquant des coupes dans différentes directions, on trouve en nombre variable dans le tissu glandulaire des noyaux parfaitement distincts, isolés les uns des autres par une couche plus ou moins épaisse de tissu sain. Leur volume atteint parfois la grosseur d'une amande ; d'autres fois il ne dépasse pas celui

d'un grain de rail. Leur coloration est tantôt jaunâtre (couleur châtaigne cuite) tantôt jaune grisâtre. Le centre jaunâtre, d'un certain nombre d'entre eux est entouré par une zone gris-bleuâtre, d'apparence translucide. Le tissu de la mamelle qui les entoure a gardé sa consistance et sa coloration normale. Tout au plus ce tissu a-t-il un peu plus de consistance, de fermeté dans une petite étendue autour des noyaux.

Lorsqu'on saisit les noyaux entre les doigts, on s'assure qu'ils ont une consistance ferme, une certaine résistance. — Toutefois, on arrive sans difficulté à les écraser. — Ils sont friables. — Quelques uns peuvent être légèrement ramollis à leur centre, mais en général, on n'y rencontre pas cette bouillie fluide que nous verrons accolée aux parois des cavités de la seconde variété.

En résumé dépôts de matière tuberculeuse dans le parenchyme mammaire, subissant lentement la dégénérescence caséeuse du centre à la périphérie, tolérés par le tissu glandulaire qui, irrité dans une petite étendue seulement, devient fibreux, enkyste le noyau et semble former une sorte de barrière à l'envahissement des tubercules. — Tels sont les caractères anatomiques essentiels de cette première forme.

Que peuvent devenir ces noyaux ? On ne saurait avoir à ce sujet que des présomptions. Il est possible qu'ils restent stationnaires, qu'ils se ramollissent et se résorbent en partie ou en totalité, aboutissant ainsi à une cicatrice froncée. Bauchet (1) se demande s'ils ne pourraient pas subir la transformation crétacée et donner lieu à la production d'ostéoïdes (?)

B Noyaux tuberculeux adjacents confluents. — Cette forme a été

(\> Bdtiebet, loc. cit., p, 89.

rencontrée dans les observations I et II. Dans l'observation de Johannet, les lésions sont complexes et les deux formes paraissent coïncider.

Le sein est doublé de volume. Le gonflement n'est pas réparti également sur tous les points. Une moitié du sein (moitié externe dans les observations I, II) proémine beaucoup plus que l'autre. Au niveau des parties les plus saillantes se voient un ou plusieurs orilices fistuleux. Lorsqu'on saisit la glande entre les doigts, on sent une induration en masse non mobile assez étendue et présentant à sa surface de légères saillies et dépressions, des sortes de bosselures dont les bases larges se confondraient les unes avec les autres. .Dans les parties moins tuméfiées on peut reconnaître la présence de quelques petits noyaux peu mobiles.

Sur des coupes, la portion la plus volumineuse est occupée à son centie par des cavités ii régulières arrondies, aplaties, à prolongements déverticulaires multiples. Quelques-unes de ces cavités adjacentes pourraient être regardées au premier abord comme indépendantes. Mais un examen attentif démontre qu'elles sont unies les unes aux autres par de fins trajets sinueux. La paroi de ces cavités et de ces trajets n'est pas lisse. Elle est anfractueuse présente comme des petites dépressions en godets, limitées par des saillies par des travées du parenchyme qui dans quelques endroits lui donne une apparence aréolaire. Les cavités centrales communiquent avec l'extérieur par un ou plusieurs trajets fistuleux.

Sur la face interne des cavités et des conduits fistuleux on rencontre une espèce de membrane molle, lomenteuse, d'aspect grisâtre ou gris jaunâtre sur quelques points. Des franges ou villosités grisâtres extrêmement fines et friables se dirigent vers le centre de la cavité

et retiennent accolées à la paroi une sorte de bouillie constituée par des grumeaux jaunâtres.

Cette membrane a une épaisseur variable de un à un millimètre et . demi, suivant les points. Sur une coupe de la paroi d'une cavité, on voit à la loupe que sa surface externe n'est pas lisse, mais bien légèrement frangée. Elle semble envoyer des prolongements dans les tissus sous-jacents .

En debors d'elle, le tissu de la mamelle est induré dans une trèsnotable étendue (2, 3 centimètres) . Il a une couleur blanchâtre, un aspect fibreux . En l'examinant à l'œil nu et à la loupe, on aperçoit des groupes de petits riodules, gros chacun comme une tète d'épingle, faisant peu de saillie à la surface, mais ayant une coloration grise et une demi-transparence très nette. Quelques-uns sont opaques à leur centre . Ces petits groupes nodulaires sont assez nombreux dans les parois de la cavité centrale, mais on en rencontre encore un grand nombre au-delà des tissus indurés, dans les parties en apparence saines. On peut en voir tout un îlot sur la coupe que représente la planche I. Au niveau de ces îlots, le tissu mammaire est plus dur et plus rouge que dans le voisinage.

Eu résumé, cavité assez large creusée dans le parenchyme mammaire, fortement tuméfié, induré et largement bosselé, à surface interne molle, grisâtre, tomenteuse, à parois dures, comme fibreuses, mais présentant des groupes de taches ou nodules gris demi-transparents. Telle est la caractéristique de la seconde forme.

Qu'il s'agisse de l'une ou l'autre variété, on trouve dans presque tous Jes cas un ou plusieurs ganglions lympalhiques de l'atsselle gonflé, induré et donnant issue à du pus grumeleux. Les tubercules peuvent exister dans les deux mamelles (Velpeau), mais ordinaire rnent ils n'occupent qu'un de ces organes.

D'autres altérations tuberculeuses peuvent se rencontrer concomitamment dans les divers appareils de l'économie. L'existence de tubercules pulmonaires, de tubercules de l'intestin, de tuberculose sous pleurale est notée soit dans les autopsies, soit dans l'examen clinique des malades.