EXAMEN MICROSCOPIQUE

L'étude des lésions histologiques que je vais présenter portera uniquement sur la deuxième forme ou forme confluente des tubercules de la mamelle. Il ne m'a pas été donné d'observer la première forme et il n'existe aucun examen microscopique probant de tubercules disséminés. L'observation rapportée par Billroth ne saurait compter dans l'espèce, vu l'insuffisance de détails précis.

Nous allons parcourir successivement les lésions du tissu conjonctif interlobaireet interlobulaire, les lésions lobulaires, celles des vaisseaux et des nerfs et nous terminerons par un aperçu sur la marche du processus tuberculeux dans la mamelle.

§ /. — Lésions du tissu interlobaire et interlobulaire.

On rencontre dans le tissu conjonctif interlobulairedes granulations, des infiltrations et des lésions irritatives à des degrés de développement, de dégénérescence vitreuse et caséeuse variables suivant les points observés.

Les granulations ont pour la plupart un volume qui varie de 100 à 200 millièmes de millimètre. Elles sont par conséquent sur les limites de la vision à l'œil nu et il serait facile de les découvrira

ta loupe. Leur forme est arrondie - Elles siègent dans le tissu conjonctif où on peut les apercevoir très nettement à un faible grossissement. Sur des coupes pratiquées à deux ou trois centimètres des cavités centrales, elles se montrent tantôt tout-à-fait indépendantes, tantôt comme appendues à la paroi des capillaires, tantôt enfin entourant les conduits galactophores de second et de troisième ordre Elles sont formées presque toutes par des amas de cellules embryonnaires jeunes sans noyaux; quelques-unes d'entre elles cependant présentent à leur centre des cellules épithélioïdes munies de noyaux et plus volumineuses que les cellules embryonnaires de la périphérie. Ces dernières constituent un follicule tuberculeux incomplet; car il n'existe pas de cellules géantes au centre. Les éléments embryonnaires sont plus serrés, plus tassés au centre qu'à la périphérie.

Ces granulations, d'abord rosées, dont les éléments sont bien colorés par le carmin, subissent des transformations très-remarquables à mesure qu'on se rapproche des trajets fistuleux. Leur centre prend une teinte grisâtre et en même temps un aspect brillant. Cette teinte s'étend bientôt à la totalité du nodule et il est difficile de les distinguer alors des parties voisines, lorsqu'on se trouve tout-à-fait au voisinage de la paroi des cavités centrales. A un grossissement de 300 D., on peul suivre les changements qui se produisent dans l'état moléculaire des cellules en rapport avec ces variations de teintes. On y constate une dégénérescence granuleuse rapide des cellules embryonnaires et épithélioïdes qui s'avance, en général, du centre à la périphérie. Dans quelques noyaux granuleux, la circonscription des cellules dégénérées n'est pas centrale, mais irrégulièrement dessinée. I)ans les points dégénérés, les éléments paraissent un peu plus volumineux, fortement pressés. Les parois cellulaires sont intimement accolées les unes aux autres. Il y a une tendance très-marquée à la

fusion des cellules. On ne rencontre çà et là que quelques granulations graisseuses, très-réfringeantes. A côté des noyaux embryonnaires, arrondis, se voient des traînées, des infiltrations cellulaires sans forme bien déterminée qui, d'abord isolées au sein du tissu conjonctif peu altéré, se confondent de plus en plus avec les éléments voisins, lorsqu'on se rapproche des parois listuleuses. Tantôt uniquement formées de cellules embryonnaires, tantôt constituées par une association intime et sans ordre de cellules embryonnaires et de cellules épithélioïdes, ces infiltrations subissent irrégulièrement les mêmes phases de la dégénérescence vitreuse que les granulations précédentes.

Le tissu conjonctif interlobaire et interlobulaire est parfaitement sain dans un certain nombre de points, particulièrement à la périphérie de l'organe. Il n'en est pas de même dans les parties indurées avoisinant les trajets fistuleux-. L'apparition de granulations et d'infiltrations tuberculeuses dans son épaisseur ne le laisse pas indifférent. Les cellules endothéliales commencent à apparaître et à se développer. Dans certains points, elles se groupent au nombre de trois ou quatre entre les faisceaux de fibres. Quelques-unes ont déjà deux, trois noyaux, indice d'une segmentation prochaine. Dans d'autres points elles s'allongent, deviennent fusiformes et ressemblent à des corps fibro-plastiques. Cette prolifération d'abord discrète autour des granulations devient de plus en plus abondante. Bientôt les cellules arrivent à former un semis de points rouges visibles à un grossissement de 80 à 100 diamètres. A mesure qu'elles deviennent plus nombreuses elles enserrent les infiltrations et les granulations qui sont encore nettement délimitées parce que leurs éléments sont plus pressés 'es uns contre les au res. Peu à peu elles deviennent granuleuses, grisâtres vitreuses et forment d'immenses amas, qui vont

constituer pour la majeure partie la membrane tomenteusc qui tapisse les cavilds. Sur certaines coupes comprenant la partie interne <!e la paroi cavitaire, on ne trouve que des cellules de toutes formes et de toutes grosseurs, complètement granuleuses ou graisseuses et des blocs granuleux volumineux, résultat de la fusion par coalescence d'un nombre variable de cellules.

§ 2. — Lésions lobulaires

Le lobule glandulaire est formé, nous le savons, par un ou plusieurs acini appendus à un conduit galactophore primitif, le tout entouré par une coque conjonctive à fibres disposées concentriquement à l'élément glandulaire. Les altérations de ces lobules sont si nombreuses, qu'elles constituent une des lésions les plus importantes dans l'histoire des tubercules de la mamelle. Commençons pour bien les étudier, par examiner des coupes prises à distance des trajets fistuleux. Le tissu conjonctif interlobulaire est là, presque sain, à peine enflammé. On distingue facilement la coupe des lobules. Au centre on voit la section de plusieurs acini, avec leurs cellules cubiques très nettement disposées, plus en dehors la membrane limitante hyaline, puis les fibres conjonctives concentriques. Dans la plupart des lobules de cette zone, la coque fibreuse est totalement infiltrée de cellules embryonnaires, qui s'arrêtent en dedans à la membrane hyaline, en dehors aux libres conjonctives, dont la direction est tangente aux fibres concentriques. Sur des coupes moins éloignées que les précédentes des cavités, nous trouvons les mômes lésions de la coque fibreuse lobulaire; mais déjà les cellules embryonnaires sont beaucoup plus nombreuses; elles semblent disposées en séries conrei-triques autour de l'élément glandulaire. Sur un certain

nombre de préparations, la membrane limitante n'est plus respectée : les éléments embryonnaires font irruption dans l'intérieur des acini (voir planche M; fig. 6 et 7). En d'autres points, sans que la zone hyaline del'acinus soit entamée, les cellules épithéliales ont proliféré. Elles forment des couches successives qui s'avancent vers le centre du conduit. Elles sont devenues embryonnaires pôur la plupart, indifférentes.

Les rapports des éléments embryonnaires avec les acini ou les conduits primitifs, sont d'ailleurs des plus variables. Ici les amas embryonnaires sont simplement contigus aux culs de sac; là ils les ont détruits dans la moitié, les trois quarts de leur circonférence. En d'autres points ils ont coupé un conduit par le milieu. L'élément glandulaire des lobules, sous l'influence de la prolifération embryonnaire de voisinage, s'est développé dans des proportions considérables. Le diamètre des acini est doublé; c'est d'ailleurs un fait constant dans la mamelle, que l'accroissement rapide des grains glandulaires sous l'influence de l'inflammation. Jusqu'ici les îlots embryonnaires lobulaires sont bien colorés par le picrocarmin. La disposition par couches statifiées parallèles des cellules embryonnaires entre les fib es concentriques du lobule est très apparente. En nous rapprochant des cavités, nous allons voir la coloration se modifier, la disposition stratifiée s'affaiblir, puis disparaître en même temps que nous aurons à noter des transformations remarquables des éléments glandulaires .

Sur des coupes voisines des trajets (istuleux (prises à 1 centimètre, 1 centimètre 1|2 des cavités), on aperçoit à un grossissement de 60 à 80 D. des espaces de forme arrondie ou ovalaire remplis de granulations en partie rosées, en partie grisâtres pour les uns, complètement grisâtres vitreux pour les autres. Dans ces espaces, sur le

fond granuleux, se détachent des éléments plus volumineux (pl. Iï, jîg. 2 B.), arrondis, ovales, triangulaires. Quelques-uns ont la coloration rouge intense spéciale à la couche épithéliale des glandes. Les autres présentent une coloration orangée En comparant ces espaces granuleux aux coupes de lobules que nous avons décrites précédemment, on reconnaît sans peine qu'ils n'en diffèrent que par l'absence de dispositions concentriques des fibres conjonctives. Les gros éléments rouges et orangés occupent la place des acini et des conduits lobulaires primitifs. A un grossissement de 250 à 300 D, les espaces granuleux sont représentés par des cellules épithélioîdes et embryonnaires ayant subi plus ou moins la dégénérescence vitreuse. Les gros éléments rouges sont des portions de paroi de culs de sac ou de conduits caractérisés par la présence de cellules épithéliales et par des portions assez bien conservées de la membrane limitante. Les éléments orangés doivent nous arrêter un instant. Les uns sont de véritables cellules géantes (pl. III, frg. 8 et 9) telles qu'elles ont été décrites par les auteurs. Leur forme est variable, arrondie, ovalaire, triangulaire. Elles sont formées par un protoplasma granuleux de couleur orangée d'aspect brillant, et montrent à leur périphérie une couronne tantôt complète tantôt incomplète de beaux noyaux rouges.

Leur circonférence est tantôt marquée par une simple ligne noirâtre, tantôt par un espace clair assez large, tout à fait analogue à la membrame limitante des acini (Pl. III fig.9).Sur un grand nombre, cette membrane limitante n'est conservée qu'en partie ; elle existe *ur la moitié, le tiers de la circonférence, ou bien on la rencontre sous forme de fragments isolés au pourtour de la cellule. Après cet examen, il n'est pas douteux pour l'observateur que ces grands éléments cellulaires à noyaux ne sont que des pseudo-cellules formées

aux dépens des acini de la glande. Mais cette interprétation devient bien plus évidente et tout à fait certaine en examinant aUentivenvnt le protoplasma de ces cellules. En effet, dans quelques unes d'entre elles (Pl. III fig. 8, C.) on aperçoit en dedans de la couronne des noyaux quelques cellules, épithéliales encore parfaitement reconnaissables. — Siège des cellules géantes au centre du lobule dégénéré , conservation plus ou moins complète de la membrume hyaline, présence de cellules épithéliales au milieu du protoplasma, tels sont les faits dont la constation nous permet de tirer les conclusions suivantes : 1* Pas plus dans la mamelle que dans beaucoup d'autres organes, les cellules géantes que l'on rencontre dans les produits tuberculeux, ne sont des éléments de nouvelle formation.— 2 Dans la mamelle, les cellules géantes peuvent être, soit des parois d'acini dégénérés, soit des sections de culs de sac glandulaires ou de conduits primitifs dont la lumière est remplie de cellules embryonnaires dégénérées, tandis que la paroi conservant encore une certaine vitalité est représentée par une couronne plus ou moins complète de noyaux. —3° La cellule géante n'a rien ici de spécifique.

Tel est le résultat du travail spécial de destruction cellulaire qui est propre à la tuberculose. La ne s'arrêtent pas les altérations lobulaires. Dans certaines parties de la paroi des cavités, toutà-fait au voisinage de la membrane tomenteuse ou bien empiétant sur elle, on trouve des portions plus ou moins étendues de déparlements glandulaires complètement gris-jaunâtres, caséeux, au centre desquels les cellules géantes, moins distinctes, peuvent encore être aperçues (pl U, fig- 1). Mais, dans ces points, les éléments gigantesques n'ont plus que de rares noyaux grisâtres; quelques-uns môme n'en présentent plus trace. Ce sont des blocs granuleux qui

doivent leur existence prolongée à la cohésion spéciale qui retient unis les uns aux autres les éléments tuberculeux, mais qui n'en sont pas moins destinés à se morceler et à aller former avec les autres parties constituantes de la membrane tomenteuse les détritus d'abord accolés à la paroi des cavités, puis libres et en suspension dans le liquide séreux, qui sera éliminé par les fistules.

S 3. — Altérations des vaisseaux et des nerfs.

Vaisseaux sanguins . — A. Capillaires. — Ils ne s'aperçoivent bien que dans les parties peu altérées. On les reconnaît dans la zone externe de la coque fibreuse des lobules, à la disposition en petite couronne des cellules embryonnaires qui forment leurs parois et à la présence d'hématies dans leur intérieur. Dès que la prolifération embryonnaire a envahi tout le lobule, on ne les aperçoit que très-difficilement; et dans les départements glandulaires en dégénérescence vitreuse et caséeuse, il n'en existe plus de trace •

L'oblitération et la disparition rapide des vaisseaux capillaires, est spéciale aux produits tuberculeux. Les gommes syphilitiques qui se rapprochent des tubercules par un grand nombre de caractères, présentent jusqu'à une période très avancée, des vaisseaux parfaitement perméables (-l).Sur certains points de la membrane tomenteuse des cavités, on aperçoit des traînées de globules rouges et de leucocytes formant des dessins irréguliers à un faible grosisssement. Ce sont des capillaires oblitérés. Des granulations tuberculeuses, des infiltrations embryonnaires s'observent loin des trajets fisluleux, au

fl) Cornil et Ranvior. Manuel d'histologie pathologique.

voisinage de capillaires coupés longitudinalement et oblitérés. J'ai fait dessiner (pl. III, fig. 2), plusieurs capillaires dont les parois sont longées par des rangées de leucocytes et dont le contenu est formé par les mêmes globules blancs. En suivant les traînées de leucocytes extérieurs aux capillaires, j'ai rencontré une granulation tuberculeuse. S'agit-il là d'une granulation embryonnaire formée par les cellules lympathiques sorties des vaisseaux; je n'oserai l'affirmer, parce que dans l'examen de nombreuses coupes, je n'ai plus rencontré cette disposition .

B. Artères et Veines. — Ces deux ordres de vaisseaux présentent des lésions analogues de leur tunique moyenne et adventice. Ce sont des altérations inflammatoires caractérisées par une infiltration embryonnaire plus ou moins abondante. D'une manière générale, la tunique moyenne des artères est moins altérée que celle des veines.

Je désire surtout appeler l'attention sur les lésions de la tunique interne. Elles se rencontrent également dans les artères et dans les veines; mais elles sont beaucoup plus développées dans le premier ordre de vaisseaux. Ce sont les artères de moyen calibre qui les présentent au maximum de développement. (Pl. m, fig. 3, 4, 5).

Elles sont caractérisées par une prolifération anormale, une sorte d'exubérance de la couche endothéliale. Au lieu d'une couche de cellules, on en voit de 2 à 6 qui s'avancent vers le centre du vaisseau. Ces cellules s'emboîtent les unes dans les autres et forment une sorie de trame dont la circonférence externe repose sur la membrane limitante interne de la tunique moyenne, tandis que la circonférence interne retient des globules blancs arrêtés par ses inégalités. Les cellules sont assez volumineuses et présentent un beau noyau qui se coloie vivement en rouge par le picro-carmin. Cette endartérile végétante existe dans presque tous les vaisseaux de la mamelle. On

peut la rapprocher à certains points de vue des endartérites, décrites par M. Thaon et plus récemment par 31. Cornil dans les artériéoles des méninges (1). 1

B. Vaisseaux lymphatiques. — Je n'ai pas pu apercevoir d'une manière bien nette les fentes lymphatiques décrites par M. Coyne dans la zone interne des lobules. L'infiltration embryonnaire, qui débute, comme nous l'avons vu, dans toute l'épaisseur de la coque fibreuse, masquait trop rapidement les détails anatomiques.

Il n'est pas douteux que ces lacunes et les vaisseaux qui leur font suite ne soient rapidement altérées ; et ces lésions précoces me serviront à expliquer plus loin l'engorgement ganglionnaire similaire de l'aisselle, qui est déjà noté au début de l'affection, par Velpeau.

C. Lésions des nerfs. — Je dois signaler ici quelques lésions nerveuses qui nous expliquent les douleurs vives éprouvées par certaines malades. La coupe de quelques filets nerveux montre des sortes de bosselures du névrilème, qui correspondent à de petits noyaux de cellules embryonnaires situés au milieu des tubes nerveux. Sur quelques préparations, on voit les tubes nerveux au pourtour du noyau embryonnaire pressés, aplatis les uns contre les autres.

^ 4. — Marche du processus tuberculeux dans la mamelle.

La tuberculisation de la mamelle se présente au début, d'une part sous forme de granulations et d'infiltrations dans le tissu fibreux in-

(1) Cornil. Lésion des vaisseaux clans la, méningite tuberculeuse. Journal de l'anatomio et de la physiologie Mai-Juin, 1880.

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terlobulaire, et d'autre part, sous forme d'amas granuleux dans la coque fibreuse du lobule. Cette poussée embryonnaire est mal tolérée par le tissu conjonctif, qui s'irrite et dont les éléments commencent à proliférer. Déjà, les capillaires voisins des amas granuleux sont oblitérés et les lacunes lymphatiques des lobules plongées en plein tissu morbide sont le point de départ d'engorgements ganglionnaires de l'aisselle. Cette adénite particulière présente en général une marche plus rapide que la lésion mammaire qui en a été le point de départ. Elle arrive à suppuration et à partir de ce moment une fistule persiste.

Dans une seconde période, et toujours lentement, les granulations, les infiltrations et les amas lobulaires embryonnaires subissent toutes les phases de la dégénérescence vitreuse. Ce sont ces petits amas vitreux qu'on aperçoit en C et en D sur la coupe de la mamelle que représente la planche I. A cette période, la prolifération conjonctive est à son maximum. Des cellules nombreuses infiltrent le tissu interlobulaire et interlobaire. Pendant que ces phénomènes se passent du côté des premiers produits formés, se développe en dehors d'eux une zone qui présente les lésions du début de la tuberculisation.

Dans une troisième période, l'état vitreux fait place à l'état caséeux avec destruction plus ou .moins complète des organes glandulaires. Enfin, dans une quatrième période, toutes les parties en dégénérescence, vitreuse et caséeuse, se ramollissent et forment une collection qui ira sans cesse en s'agrandissant et qui finira par s'ouvrir au dehors. Il y a là des phénomènes successifs qui s'accomplissent toujours dans le môme ordre et d'une manière lente. Prolifération embryonnaire, dégénérescence vitreuse, puis caséeuse, et enfin ramollissement. La couche la plus centrale détruite est remplacée par la couche voisine qui a subi les mêmes transformations de dégénérescence, 1

pendant que la couche la plus excentrique montre le travail morbide à l'état naissant. En un mot, il s'agit ici de lésions étagées et extensives, l'extension se produisant toujours par la même série de phénomènes.

Dans les noyaux tuberculeux disséminés, il est probable que tout se passe comme précédemment, avec cette différence toutefois que pour une raison qui nous échappe, la zone embryonnaire périphérique, au lieu de dégénérer, aboutit à la formation d'un tissu fibreux très-dense qui enkyste les zones en voie de dégénération caséeuse.

Bien différent estle travail pathologique qui se passe dans les parois des abcès froids . La zone indurée qui entoure l'abcès est peu épaisse et n'est formée que par du tissu conjonctif jeune et du tissu de bourgeons charnus. Klotz (1) rapporte l'examen histologique d'une paroi d'abcès froid : a 11 s'agit d'une tumeur circonscrite de la grosseur d'un œuf de poule, sans adhérence à la peau, et ayant la consistance d'un kyste. Son contenu était du pus crémeux d'une consistance demi-solide. L'examen de la paroi, après ablation, montre qu'elle est constituée dans toute son épaisseur par du tissu conjonctif jeune »

Les lésions d'endartérites si remarquables que nous avons signalées, l'obstacle considérable à l'arrivée du sang artérielquien résulte, pourraient expliquer suffisamment la mortification, la nécrobiose, dont sont frappés les amas embryonnaires. Mais je pense avec M. Grancher (2) que la dégénérescence vitreuse et caséeuse ne s'explique pas par cette seule cause, qu'il faut faire entrer en ligne de compte la constitution moléculaire des cellules du tubercule.

(1) Klotz. — Archiv f'ùr klinische chirurgie, oand 25, heft 1. — Kalte abcesse der Brustdrûse.

(Z) Grancher. — Loc cit.