C. — Tumeurs très complexes

O11 rencontre fréquemment réunis les kystes dermoïdes et les kystes mucoïdes dans une même tumeur, qui présente àlafois les caractères de ces deux sortes de kystes.

Cette sorte de tumeurs n’est pas spéciale à l’ovaire, bien que ce soit surtout dans cet organe qu’on les ait décrites (Poupinel) (1). Nous verrons en effet, en parlant des tumeurs du fœtus, qu’un certain nombre de ces tumeurs présentent les mêmes caractères. En outre, nous avons trouvé la description d’une tumeur du cordon ombilical, qui répond absolument à la description des tumeurs complexes de l’ovaire. Néanmoins, chez l’adulte, c’est dans l’ovaire qu’on en rencontre le plus fréquemment (67 cas connus, d’après Poupinel),, puis dans le scrotum.

Ce sont des tumeurs kystiques, presque toujours, pour ne pas dire toujours, multiloculaires. Une ou plusieurs poches présentent les caractères des kystes dermoïdes, c’est-à-dire un revêtement épidermique avec poils,glandes sébacées ou même sudoripares. D’autres loges possèdent

(1) Poupinel. Des tumeurs mixtes de l'ovaire : Archives tle physiologie, 1887.

un revêtement muqueux formé de cellules cylindriques, caliciformes ou à cils vibratiles. Souvent le mélange des deux sortes de revêtements est encore plus intime, et on peut trouver simultanément dans une même cavité kystique de l’épiderme et de l’épithélium muqueux alternant ensemble, souvent sans ligne de démarcation.

Le contenu des kystes est, ou bien le contenu des kystes dermoïdes, c’est-à-dire de la matière sébacée avec des poils., ou bien le contenu muqueux plus ou moins consistant des kystes mucoïdes de l’ovaire.

En outre on peut y trouver des dents libres ou implantées dans la paroi, et, dans l’épaisseur de celle-ci, on peut rencontrer tous les tissus qui existent dans certains kystes dermoïdes; muscles lisses ou striés, cartilages, os, etc.

Ces tumeurs sont évidemment de nature congénitale. Ce fait est universellement admis pour les tumeurs du scrotum, dont on peut suivre le développement depuis la naissance de l’enfant ; toujours elles ont été apparentes dès le début de la vie.

D’autre part, voici une observation de tumeur mixte du cordon ombilical, due à Budin (1), pour laquelle on 11e saurait nier la nature congénitale de l’affection.

Obs. TTI. — Fille à terme, bien constituée. Tumeur siégeant sur le cordon à 20 centimètres environ de l’ombilic, du volume d’un très-gros poing d’adulte, à surface lisse, bosselée, de couleur jaune sale, contenant beaucoup de sang.

La tumeur présente trois poches. La première anfractueuse, contient quelques caillots, et une bouillie chocolat, adhérente aux parois ; la deuxième renferme une substance filante et trans-

(1) Budin. Archives de tocologie, janvier 1888.

parente comme du blanc d’œuf ; la troisième offre une substance visqueuse d’un blanc crémeux, paraissant de même nature que la couche de matière sébacée qui recouvre parfois le corps de l’enfant à la naissance.

La surface interne des deux premières poches est lisse, régulière, mais celle de la troisième offre un certain nombre de saillies de forme variable, les unes mamelonnées, framboisées, les autres sphériques, pédiculées ou non.

Examen histologique, par M. Malassèz. — La paroi d’une des cavités est recouverte d'un épithélium pavimenteux, analogue soit à celui de la peau, soit à celui de la muqueuse buccale. Ce revêtement repose sur une couche fibreuse ayant l’aspect du derme, et, au-dessous d’elle, se trouve une couche de tissu adipeux comparable au tissu adipeux sous-cutané. Dans la couche fibreuse il y a de nombreuses glandes sébacées, des poils et des follicules pileux ; quelques-uns des follicules, très petits, ne dépassent pas la cuuche libreuse, d’autres s’enfoncent jusque dans le tissu adipeux sous-dermique. On a donc affaire à une cavité du type dermoïde .

L’une des petites tumeurs pédiculées présente un revêtement épithélial, une couche fibreuse sous-jacente, et, à son centre, une masse formée par du tissu adipeux ; elle ressemble ainsi à certains molluscums cutanés.

Dans une autre cavité, à côté de parties du type dermoïde, il en existe d’autres présentant des villosités qui ressemblent à celles de l’intestin ; la pièce ayant séjourné longtemps dans l’alcool, la surface est dépouillée d’épithélium ; cependant, en deux points, on peut retrouver, entre les villosités, un revêtement épithélial constitué par une couche de cellules caliciformes.

Dans cette même région et plus profondément, il y a des glandes tubulées ou acineuses, qui ont également perdu leur épithélium ; on y voit enfin une grande quantité de fibres musculaires lisses, coupées en divers sens

Dans un autre kyste, la surface épithéliale est constituée par une couche de cellules cylindriques assez volumineuses ; sur quelques-unes d’entre elles, il y a un plateau, et, à ce qu’il semble, des restes de cils vibratiles. Ainsi donc, outre le type dermoïde ou ectodermique, existe le type mucoïde ou endodermique. On peut rencontrer les deux types dans une même cavité.

Dans les parties les plus épaisses de la tumeur, entre les poches kystiques, on a trouvé, outre le tissu adipeux et les fibres musculaires lisses, de gros vaisseaux, des nerfs, des nodules cartilagineux entourés d’une sorte de périchondre et des travées osseuses.

Cette observation pourrait servir de type aux tumeurs complexes de l’ovaire. Elle est congénitale.

Mais, dès qu’il s’agit des tumeurs complexes de l’ovaire, nous nous heurtons aux mêmes difficultés de diagnostic et aux mêmes causes d’erreur que pour les kystes dermoïdes., ou les kystes mucoïdes de cet organe. L’époque de l’apparition de ces tumeurs est très mal indiquée, puisque sur les soixante-sept cas connus, Poupinel n’a trouvé l’âge noté que trente -deux fois. Cependant, sur ces trente-deux cas, on en compte quatre de huit à dix ans, et deux où la tumeur a été reconnue au moment même de la naissance, c’est-à-dire que, dans presque un cinquième des cas, la tumeur avait débuté bien avant la puberté. Il est certain que la puberté a une grande influence sur leur développement, comme sur celui des autres tumeurs de l’ovaire, et, en effet, nous trouvons huit observations où le début apparenta eu lieu entre seize et vingt ans. Il est donc évident que nous retrouvons ici les deux phases que nous avons décrites pour les kystes dermoïdes et les kystes mucoïdes \ phase latente jusqu’à la puberté, phase d'état après la puberté.

Enfin,, si les kystes dermoïdes sont des tumeurs congénitales,, on ne voit pas pourquoi on admettrait une autre origine pour les kystes complexes, qui présentent dans certaines de leurs parties une structure dermoïdale des mieux caractérisée. Les kystes complexes sont

clone certainement des tumeurs congénitales au même titre que les kystes dermoïdes simples.

D’autre part, la nature congénitale des kystes complexes est un nouvel argument en faveur de la congénialité des kystes mucoïdes de l’ovaire. En effet, ces tumeurs complexes contiennent des loges dermoïdes et des loges mucoïdes, dont le nombre et les rapports varient ; tantôt ce sont les loges mucoïdes qui dominent et qui entourent une ou deux loges dermoïdes, tantôt ce sont les loges dermoïdes qui sont les plus nombreuses et qui enveloppent une seule loge mucoïde. Enfin, nous avons vu que les deux types, mucoïde et dermoïde, peuvent encore être plus intimement mêlés dans une seule et même cavité kystique. Or, comment expliquer cette disposition, si l’on admet une sorte de développement en deux temps? Le tissu dermoïde étant congénital, la partie mucoïde de la tumeur n’a pas pu se former consécutivement; elle doit nécessairement remonter à la même époque. Dès lors, il n’est pas plus difficile de rapporter à la période embryonnaire le début de kystes mucoïdes simples que celui des parties mucoïdes des kystes complexes.

D. — Enciiondromes, odontomes

Nous pourrions rapprocher de ces tumeurs très complexes certains enciiondromes glandulaires, dont la description est absolument identique à notre observation III. Ce sont bien là de véritables tumeurs à tissus multiples. Telle est, par exemple, la première observation de Talavera, dans sa thèse inaugurale. Les ch on-

clromes simples sont de l’hétérotopie et rien de plus,

mais très souvent ils sont associés à d’autres tissus. Nous n’insisterons pas sur cette sorte de tumeurs, leur origine congénitale étant admise à peu près universellement.

Il en est de même pour les odontomes. Ce sont, disent les auteurs, des tumeurs qui prennent naissance par une anomalie du développement des dents ou plutôt des germes dentaires ; le germe dentaire, au lieu d’aboutir à la formation d’une dent normale, produit une sorte de monstruosité ne ressemblant pas à une dent, mais dont les tissus constitutifs cependant sont ceux de la dent implantés sur des plaques osseuses. Ce sont des tumeurs à tissus multiples dont la nature congénitale découlede la description même qu’en donnent les auteurs.

Mais il est un point sur lequel nous devons insister, c’est que l’odontome ne paraît pas toujours au moment de la première dentition, il peut être plus tardif et attendre la seconde dentition. Ce retard dans son apparition n’est pas en contradiction avec la théorie de l’origine fœtale des tumeurs à tissus multiples, car nous n’entendons pas par période fœtale uniquement la vie intra-utérine ; ce serait trop et pas assez. En effet, il y a des tissus qui sont complètement différenciés avant la fin de la vie intra-utérine, et d’autres qui ne le seront que longtemps après la naissance. Or, tant qu’un tissu n’est pas complètement différencié, il peut donner naissance à des tumeurs contenant plusieurs tissus ou plusieurs types cellulaires. Il faut donc étendre ce terme de tumeurs fœtales ou congénitales à toute tumeur née à la période du développement histogénique.Il n’y adonc rien d’étonnant à ce que l’odontome puisse ne se développer

qu’à une période un peu éloignée de la naissance, mais il naîtra toujours pendant la période de développement des dents. Ce fait se reproduira pour tout organe à évolution tardive.

De cette discussion, nous pouvons conclure que toute tumeur à tissus multiples est une tumeur d’origine fœtale, et cela, en laissant de côté toute théorie, en nous appuyant uniquement sur des faits d’observation.