CHAPITRE IV

LES TUMEURS A TISSUS MULTIPLES ONT POUR POINT DE DÉPART LES CELLULES NODALES DE LA PÉRIODE DU DÉVELOPPEMENT.

Nous avons vu, dans le chapitre II, que aucune des théories, émises jusqu’à ce jour, ne peut rendre un compte suffisant du mode de formation des tumeurs à tissus multiples. La plupart ne peuvent, d’ailleurs, s’appliquer qu’à un nombre restreint de faits, et on n’a pas encore formulé, à notre connaissance, une théorie générale. Tout permet cependant de penser qu’il y a lieu de rechercher une théorie pathogénique unique, qui explique et précise les rapports et les différences qui existent entre les diverses tumeurs à tissus multiples, et qui, dans ses traits généraux, puisse s’appliquer à toute cette classe de tumeurs, aussi bien aux kystes mucoïdes de l’ovaire, qu’aux kystes dermoïdes et aux tumeurs malignes du fœtus.

Comme il résulte de ce que nous avons vu dans les chapitres précédents, que les tumeurs du fœtus sont près-

que toujours des tumeurs à tissus multiples, et, d’autre part, que toutes les tumeurs à tissus multiples de l’adulte paraissent avoir une origine congénitale, ou, plus exactement, remontent à la période du développement, c’est dans la vie fœtale ou dans l’histoire du développement qu’il faut aller chercher le point de départ commun de toutes les tumeurs à tissus multiples. Il est nécessaire dès lors de se rendre tout d’abord un compte aussi exact que possible de ce que sont les tissus, et principalement leurs éléments cellulaires, pendant cette période de la vie.

Le fœtus naît du développement d’un ovule fécondé. Mais quelles en sont les étapes évolutives? par quelle série de transformations histologiques passe-t-il, avant d’aboutir au terme final, c’est-à-dire au fœtus?

La plupart des embryologistes se sont surtout attachés à décrire le développement topographique des organes, à préciser la date et le lieu d’apparition des premiers rudiments d’organes, et sur ce point bien des résultats paraissent définitivement acquis à la science. Par contre, on s’est peu occupé de l’anatomie générale proprement dite des tissus embryonnaires, et les descriptions histologiques ou histochimiques des cellules de l’embryon ont été trop délaissées.

Les auteurs ne voient dans les tissus de l’embryon qu’un amas de cellules embryonnaires indifférentes, capables de produire tous les tissus, une sorte de sarcome normal, si Ton peut ainsi dire. On ne se demande nullement pourquoi, dans telle partie de l’embryon, ces cellules donnent naissance à tel tissu, et, dans tel autre partie, à tel autre tissu. On se contente de dire que ces cellules embryon-

naires doivent reproduire tel ou tel type cellulaire, suivant le point où elles se trouvent situées. On est en présence d’une multiplication pure et simple des cellules embryonnaires indifférentes ; la différenciation se fait ensuite par une sorte de force catalytique.

En réalité, on se contente de constater ces transformations, sans même essayer de proposer une hypothèse quelconque pour les expliquer.

Cette indifférence ne saurait nous étonner ; elle n’est que la conséquence naturelle de la facilité avec laquelle on admet, même chez l’adulte, les transformations les plus diverses des tissus les uns dans les autres. Quoi d’étonnant à ce qu’il en soit ainsi chez le fœtus, et à ce qu’on soit allé précisément chercher, pendant la vie intra-utérine, le type idéal de la cellule embryonnaire indifférente !

Pour notre part, nous n’admettons pas cette manière de voir et nous acceptons l’opinion de M. Bard, qui est absolument contraire à celte indifférence cellulaire chez l’adulte. Pour lui, les différents types cellulaires sont nettement différenciés ; ils ne se transforment pas les uns dans les autres. Dans la plupart des tissus, il y a un renouvellement plus ou moins continu des éléments formés ; mais ce renouvellement se fait par une simple multiplication des éléments préexistants. Un tissu différencié n’a besoin, pour se reproduire, que d’une simple division de ses cellules, et les cellules filles présentent tous les caractères de la cellule mère, mais uniquement ceux-là. La prolifération cellulaire chez l’adulte n’est donc qu’un simple processus de multiplication.

La connaissance des propriétés spécifiques des cellules

de l'adulte permet seule de préciser la nature des tumeurs de l’adulte, et de les décrire comme elles le méritent. Ces tumeurs reproduisent les caractères ataviques de la cellule originelle, et elles ne peuvent être bien connues que si l’on connaît bien la morphologie et les mœurs des cellules spécifiques de l’adulte.

Les tumeurs de l’embryon naissent, par un mécanisme analogue, des cellules de l’embryon. C’est dans les propriétés de ces dernières qu’il faut chercher la raison d’être de la constitution des tumeurs d’origine fœtale. De là, la nécessité de préciser les caractères évolutifs des cellules de l’embryon, et c’est là que doit se trouver la véritable théorie pathogénique de ces tumeurs.

Nous avons vu plus haut que les auteurs considèrent les cellules de l’embryon comme des cellules indifférentes, et en font le type parfait de la cellule embryonnaire ; de telle sorte que, pour eux, les termes de cellules embryonnaires et de cellules de l’embryon deviennent tout à fait synonymes.

M. Bard n’accepte pas plus cette manière de voir que la première Spécifiques chez l’adulte, les cellules sont encore spécifiques chez l’embryon ; mais ici, elles sont d’une autre nature, et il a consacré un mémoire spécial à exposer ses vues sur ce point (1).

Nous ne pouvons reproduire ici l’exposition détaillée, ni l’argumentation complète qu’on y trouve ; mais nous devons cependant en résumer rapidement les conclusions

(1) Bard. De la spécificité cellulaire et de V histogénèse chez V embryon : Arch. de phy s., 15 mai 1886.

générales, nécessaires à l’intelligence de ce qui va suivre.

On voit, tout d’abord, que, si l’on admet la spécificité cellulaire, il y a une sorte de contradiction entre l’origine unicellulaire de toute l’économie provenant de l’ovule, et l’existence ultérieure de cellules si nombreuses et toutes spécifiques. Il serait possible, à la rigueur, de faire comme certains naturalistes, qui se contentent de constater la fixité actuelle des espèces animales, et ne se préoccupent pas de la manière dont ces espèces ont pu se constituer dans la série ancestrale. M. Bard a pensé qu’on pouvait aller plus loin, et chercher à combler la lacune qui existe entre ces deux termes extrêmes : l’ovule unicellulaire, et l’organisme à types cellulaires si multipliés.

Dans le développement de l’embryon aux dépens de l’ovule, il ne peut s’agir d’une simple prolifération par multiplication ; elle aboutirait uniquement à la reproduction d’ovules semblables à l’ovule primitif. La multiplication simple, dans le type originel, ne peut pas donner autre chose. Il est facile de voir que, bien au contraire, l’ovule perd ses caractères, dès sa première prolifération ; de telle sorte que les premières cellules qui en naissent diffèrent de leur cellule mère. Il n’y a donc pas eu un simple processus de multiplication, mais une sorte de dissociation ou de dédoublement.

M . Bard admet deux modes de prolifération cellulaire : « l’un, la multiplication, est la prolifération cellulaire, « qui, comme son nom l’indique, a pour but et pour « résultat de multiplier la cellule qui en est le siège, de « telle façon que les cellules fdles, après les étapes succes- « sives nécessaires à leur parfait développement, auront

« les mêmes propriétés, ou, plus exactement, seront de « la même nature que la cellule mère qui leur a donné <c naissance; — l’autre, le dédoublement, est un processus « particulier de prolifération que peut seule présenter une « cellule complexe, et qui a pour but et pour résultat de « donner naissance à deux ou à plusieurs cellules filles, « différentes entre elles et différentes aussi de la cellule « mère (1). »

Cette cellule mère, qui donne naissance, par son dédoublement, à plusieurs types cellulaires, est une cellule complexe. Il est facile de constater, en effet, que les cellules de l’embryon sont, en réalité, des cellules spéciales, différentes des cellules ultérieures de l’adulte, constituant de véritables types transitoires. Ce sont ces types transitoires qui sont des cellules complexes, capables de se dédoubler, et ce dédoublement a pour effet de séparer les éléments qui y sont contenus, et de donner naissance aux divers types cellulaires renfermés en germe dans ces cellules.

Chez l’adulte, où les types cellulaires sont nettement différenciés, il n’existe plus de cellules complexes ; aussi il n’y a plus qu’un seul processus de prolifération cellulaire, la multiplication simple. Mais, chez l’embryon, où se forment les différents tissus, il existe une longue série de dédoublements qui permet de passer de l’ovule, la cellule complexe par excellence, aux divers éléments de l’économie adulte.

C’est là, sans doute, une hypothèse qui n’a pas encore été l’objet d’une constatation directe ; mais elle explique

(1) Bard. De la spécificité cellulaire et de C histogénèse chez Vembnjon : Arch. clephys., 15 mai 1886, p. 410.

à merveille les faits d’observation, elle cadre avec les faits acquis, elle en exphque un bon nombre restés obscurs. Elle permet d’en prévoir d’autres, que les observations ultérieures viennent vérifier, venant ainsi justifier la légitimité de la théorie qui avait permis de les prévoir par induction. C’est à cette manière de concevoir le développement histogénique des tissus, que M. Bord donne le nom de théorie de l’arbre histogénique, et il appelle cellules nodules les cellules complexes transitoires de l’embryon, destinées à se dédoubler pour donner naissance aux tissus différenciés.

« Si l’on fait abstraction, dit-il, de la série cellulaire unia quement destinée à la reproduction, pour suivre dans « son épanouissement graduel la série qui a pour but la « création de l’organisme individuel, on peut représenter « schématiquement la construction des tissus de l’embryon « par une figure arborescente, dont le tronc unique donne « naissance à des rameaux et à des ramuscules variés ; de « telle façon qu’on puisse penser que, à chaque séparation « d’une branche, il existe une sorte de point nodal cons- « titué par une cellule transitoire qui va se dédoubler, a c ou, plus exactement, se décomposer ; car rien ne nous « permet encore de dire que cette dissociation soit dichoc( tomique ou multiple d’un seul coup. A Y extrémité tera minale des ramuscules de l’arbre sont les variétés cellu- « laires définitivement séparées ; les branches et les rameaux « communs, desquels émanent plusieurs variétés cellulaires « sont la reproduction schématique des familles, des genres d et des espèces. » (1).

Nous nous sommes contentés d’exprimer sommairement

(l) Uaril. Ibid. j>. 41*2.

ici cette théorie de l’arbre histogénique. On trouvera, dans le mémoire de M. Bard, les arguments qu’il a invoqués en faveur de sa manière de voir. Nous les avons laissés de côté, parce qu’ils sont étrangers à notre sujet, et inutiles pour le point qui nous occupe.

La théorie, qui doit nous rendre compte de l’apparition des tumeurs à tissus multiples, est maintenant simple à comprendre, et découle tout naturellement, presque fatalement, pour ainsi dire, des explications qui précèdent.

Nous avons montré que toutes ces tumeurs étaient congénitales, que toutes venaient de l’embryon. Nées pendant la vie embryonnaire, elles ne peuvent provenir que des cellules qui existent à ce moment. Elles émanent donc des cellules de l’embryon, c’est-à-dire, en somme, de ces points nodaux établis par M. Bard; elles ont pour point de départ une cellule nodale. Il est facile, dès lors, de prévoir que ces cellules subiront, non seulement un processus de multiplication, mais bientôt les dédoublements qui sont leur loi évolutive fatale. De là l’apparition de tissus multiples dans les tumeurs qui reconnaissent une pareille origine.

D’autre part, les cellules nodales, devenues le point de départ de tumeurs, ne suivent plus leurs congénères dans leurs migrations topographiques successives; elles vont se trouver en retard sur elles ; c’est-à-dire qu’elles se trouveront incluses au milieu de cellules, qui auront d’autres caractères qu’elles. Elles ne perdent pas pour cela leurs propriétés primitives , elles continuent à se développer suivant leur loi atavique. Suivant que ce développement sera plus ou moins lent, et que le volume du néoplasme deviendra plus ou moins tardivement appréciable, les tumeurs apparat-

tront à une époque plus ou moins reculée de la vie de l’individu, et se trouveront situées dans des organes ou des tissus plus ou moins éloignés de leur point de départ. On a ainsi l’explication des deux faits suivants : l’irrégularité dans l’époque du début apparent de ces tumeurs, et leur hétérotopie.

La plus ou moins grande complexité de ces tumeurs est facilement explicable dans cette théorie. Une cellule nodale est une cellule complexe pouvant donner naissance à plusieurs tissus. Mais le nombre des cellules nodales est considérable, et le degré de leur complexité est des plus variables. Si l’on prend, par exemple, l’enveloppe cutanée de l’embryon, avant la fin du troisième mois, on voit qu’elle est constituée par une couche de cellules spéciales, distinctes des autres cellules de l’embryon, mais qui, tout en présentant déjà quelques ressemblances avec les cellules différenciées de la peau de l'adulte, ne peuvent pas être confondues avec ces dernières. Il n’y a, à ce moment, qu’une seule espèce de cellules, présentant toutes le même aspect, les mêmes caractères, et ce sont elles qui vont donner naissance aux divers éléments constitutifs du revêtement ectodermique. Ces cellules sont donc les cellules nodales delà peau. Supposons que, sous une influence néoplasique, l’une d’entre elles ne se développe pas en même temps que ses voisines; par l’accroissement continu des tissus, elle se trouvera bientôt au milieu des cellules différentes sousjacentes, et, en se développant à son tour, elle produira de la peau, pour obéir à sa loi atavique; mais elle la produira au sein de tissus où il ne devrait pas y en avoir ; ce sera le kyste dermoïde.

Le même phénomène se produit-il sur une cellule plus rapprochée de l’ovule, la tumeur qui en résultera sera plus complexe encore, comme la cellule qui lui a donné naissance. Elle pourra même, si l’on remonte assez loin, contenir des éléments de ce qu’on est convenu d’appeler les trois feuillets du blastoderme. Une tumeur qui renfermera simultanément tous les éléments de la peau, les épithéliums du revêtement muqueux, des muscles, du cartilage, de l’os, comme certaines tumeurs de l’ovaire ou du fœtus, aura son point de départ dans une cellule nodaie des plus complexes, c’est-à-dire résultant d’un des premiers dédoublements de l’ovule.

Cette théorie nous explique encore pourquoi les tumeurs à tissus multiples sont constituées par des tissus, qui présentent entre eux des affinités de même ordre que celles qui les unissent dans les organes normaux. C’est ainsi, par exemple, que les trois variétés de la famille épidermique se rencontrent réunies ; c’est ainsi que les dents apparaissent presque toujours implantées sur des fragments osseux, etc. Le nombre de pareils exemples pourrait être indéfiniment multiplié. C’est là la conséquence naturelle de ce fait que toute tumeur à tissus multiples venant d’une cellule nodaie déterminée, conservant ses attributs évolutifs normaux, il arrive fatalement que les tissus de ces tumeurs se présentent dans les mêmes rapports réciproques qu’à l’état normal. Et cette connexion est telle qu’on pourrait ainsi, en étudiant avec soin la combinaison des divers tissus dans ces tumeurs, arriver à préciser les tissus qui se trouvent réunis dans une même cellule nodaie, et contribuer de la sorte à établir

l’histoire du développement cellulaire chez l’embryon.

Ainsi l’existence de tissus multiples, dans les tumeurs du fœtus, bien loin d’être contraire à la théorie de la spécificité cellulaire, en est une preuve nouvelle. La multiplicité des tissus est ici le fait de l’évolution normale de la cellule originelle, au même titre, par exemple, que l’apparition de la substance cornée dans une tumeur d’origine épidermique de l’adulte. La tumeur est toujours spécifique de la cellule d’où elle émane. Mais, pour les tumeurs du fœtus, la cellule point de départ étant une cellule complexe, la tumeur, qui en vient, doit nécessairement reproduire tous les éléments qui peuvent provenir normalement de cette cellule, tandis que les tumeurs naissant chez l’adulte, ayant pour point de départ une cellule simple, différenciée, ne peuvent reproduire qu’un seul type cellulaire. La loi de la spécificité cellulaire s’applique donc aussi étroitement aux tumeurs du fœtus qu’à celles de l’adulte.

Il résulte de tout ce qui précède que c’est encore la spécificité cellulaire qui commande le développement des tumeurs à tissus multiples, comme celui des tumeurs à tissu unique, et qui seule peut rendre compte de leur apparition et permettre d’en formuler la loi générale.

Si, maintenant, l’on fait l’application de la théorie pathogénique, que nous venons de décrire, à chacune des tumeurs que nous avons passées en revue, on verra qu’elle convient à toutes indistinctement et qu’elle est suffisante pour tout expliquer. Nous venons de le montrer pour le kyste dermoïde et pour les tumeurs très complexes de l’ovaire ou du fœtus. L’explication est aussi facile pour le kyste mucoïde de l’ovaire. Le kyste mucoïde

présente, comme l’ont montré M. Vf. Malassèz et de Sinéty, toutes les formes épithéliales du revêtement muqueux. Ce fait prouve que ces tumeurs dérivent de la cellule nodule du revêtement muqueux, cellule qui est pour ce revêtement épithélial ce qu’est la cellule nodale de l’épiderme fœtal pour le revêtement cutané.

La cellule nodale, qui donne naissance aux kystes mixtes de Poupinel, est plus complexe, puisqu’elle renferme les cellules nodales de l’endoderme et de l’ectoderme réunies.

Quant aux tumeurs des fœtus, bénignes ou malignes, il en est de même ; c’est toujours une cellule nodale qui en est le point de départ. Seulement, dans certains cas, la cellule nodale donne naissance à des éléments qui parviennent à l’état adulte, et on a alors la tumeur bénigne. Dans d’autres, la cellule nodale prolifère plus activement et ne donne naissance, par ses dédoublements, qu’à des formes cellulaires qui restent embryonnaires : ce sont alors ces tumeurs malignes du fœtus, dans lesquelles tous les éléments sont restés embryonnaires.

Assurément, il n’est pas possible de préciser, dans l’état actuel de nos connaissances, la cause première de l’évolution bénigne et adulte de certaines tumeurs, et de l’évolution maligne et embryonnaire des autres ; mais elle est probablement la même que pour les tumeurs à tissu unique, et nous n’avons pas d’autre but, dans cette thèse, que de montrer l’assimilation absolue qu’il faut faire, au point de vue anatomo-pathologique général, entre les, tumeurs simples et les tumeurs à tissus multiples.

Nous admettrons donc que toutes les tumeurs à tissus multiples, soit de l’adulte, soit du fœtus, ont pour point

de départ l’une des cellules nodales de l’embryon. Sous l’influence de causes pathologiques aussi inconnues, mais de môme nature que celles qui président au développement des tumeurs à tissu unique de l’adulte, cette cellule nodale n’a pas suivi l’évolution normale de ses congénères ; elle s’est développée dans un sens pathologique, et cela plus ou moins rapidement, suivant qu’elle était appelée à donner naissance à une tumeur bénigne où à une tumeur maligne. Ces néoplasmes suivent, d’ailleurs, toutes les lois qui régissent ordinairement le développement des tumeurs.

Avant d’aller plus loin, il est nécessaire de préciser le sens que nous avons attaché, pendant tout le commencement de ce chapitre, au terme de tumeur fœtale» Comme le fait remarquer M. Bard, il faut le prendre dans le sens de tumeur de la période du développement ; ne vouloir entendre par tumeurs fœtales que les tumeurs développées pendant la vie fœtale, c’est à la fois trop et pas assez. « Ce qui fait la tumeur à tissus multiples, dit M. Bard, « c’est qu’elle tire son origine d’une cellule nodale. Celles- « ci appartiennent à la période du développement histo- « génique, mais non pas toutes à la période fœtale propre- « ment dite. D’une part, certaines cellules nodales, les « plus complexes, appartiennent aux premières semaines « de la vie embryonnaire, et d’autres à la seconde moitié « de la vie intra-utérine. D’autre part, il est certains a organes qui ne prennent leurs caractères typiques que « longtemps après la naissance et jusque dans l’adoles- « cence ; pour eux, la période du développement ne se u limite pas à la vie intra-utérine ; tant qu’ils possèdent i encore des cellules nodales, ils peuvent donner naissance

« à des tumeurs multiples, spéciales bien entendu, et ne « contenant que ce qui est en germe dans les cellules a considérées (4). »

Il ne faudrait pas confondre cette manière de voir avec celles qui invoquent une inclusion fœtale. Pour nous, il n’y a pas d’inclusion fœtale à proprement parler. La tumeur est née pendant la période fœtale, elle a commencé à cette époque son développement ; elle ne naît pas plus tard d’un germe inclus et longtemps silencieux ; il n’y a pas eu, en un mot, d’inclusion fœtale.

Tout d’abord, il ne saurait y avoir de confusion d’aucune sorte entre notre manière de voir et la théorie de l'inclusion fœtale de Cruveilhier, théorie où il invoque l'inclusion d’un germe fécondé.

Il ne faut pas davantage la confondre avec l’inclusion fœtale de Cohnheim. Gohnheim (2) admet que toutes les tumeurs, produites pendant la vie adulte, reconnaissent pour cause première l’inclusion dans les tissus d’éléments fœtaux. Il y aurait, d’après lui, au stade de début du développement embryonnaire, production d’une plus grande quantité de cellules qu’il n’est nécessaire pour la constitution normale de la partie où se produit la tumeur. Ces cellules inutilisées ont de très petites dimensions, mais elles ont un pouvoir de multiplication considérable. Elles se forment après la différenciation complète des feuillets ; c'est ce qui explique, dit-il, pourquoi il n’y a de croissance excessive que d’un seul des tissus de la partie où siège la tumeur, et non pas une hypertrophie générale de cette partie.

' (l)Bard. Des tumeurs à tissus multiples, Lyon médical, 6 mai 1888.

(2) Cohnheim. Allgemeine Pathologie, t. I, p. 635.

ne peuvent s’expliquer par la persistance de cellules de l’embryon restées endormies, parce que ce en réalité les a cellules de l’embryon sont des cellules nodales, et s’il « arrivait que quelques-unes d’entre elles, échappant aux « dissociations normales dont elles doivent être le siège, « et restant incluses dans les tissus qui les ont devancées, « devinssent l’origine des néoplasmes, elles donneraient ce par la suite naissance à des tumeurs à tissus mul- « tiples(1\ » Les tumeurs de l’adulte, qui sont à tissus unique, ne peuvent donc pas avoir une telle origine.

11 n’y a, en somme, rien de commun entre la théorie de l’inclusion fœtale de Cohnheim et la théorie de M. Bard, qui fait naître les tumeurs à tissus multiples des cellules nodales de l’embryon, Dans ce dernier cas, l’inclusion d’une tumeur hétérotopique, au milieu des tissus normaux, n’est qu’un fait secondaire, qui n’existait pas encore aux premiers moments du développement de la tumeur. Cette inclusion est le résultat de l’accroissement normal, continu, de la masse de l’embryon, qui fait que la cellule retardataire a perdu ses rapports de voisinage avec ses congénères.

La cause première de ces tumeurs est évidemment la même que celle qui aboutit à la formation des tumeurs simples de l’adulte. Nous n’aborderons pas ici le problème si difficile de la nature intime du p ri mum movens de ce processus pathologique. Contentons-nous de dire qu’il n’est pas encore élucidé, malgré le retentissement qui s’est fait, il y a peu de temps, autour du microbe du cancer. 11 est aussi

(1) Bard. Des tumeurs à tissus multiples ; Lyon médical. 6 mai 1888o

inconnu pour les tumeurs complexes que pour les tumeurs simples ; mais il y a tout lieu de penser qu’il est de même nature pour les deux séries de tumeurs.

Il résulte, de tout ce que nous venons de dire, que les tumeurs à tissus multiples suivent les mêmes lois que les tumeurs à tissu unique, et que, comme elles, elles sont spécifiques de la cellule qui leur a donné naissance. La seule différence qu’il y ait entre ces deux grandes classes de tumeurs, c’est que, dans un cas, la tumeur vient d’une cellule différenciée, tandis que, dans l’autre, elle vient d’une cellule complexe, d’une cellule nodale de l’embryon ; en donnant alors naissance à des tissus divers, elle ne fait que suivre le développement physiologique de la cellule dont elle émane, au même titre que les cellules des tumeurs à tissu unique subissent les évolutions normales des tissus dont elles proviennent.