DE LA MALIGNITÉ DES TUMEURS A TISSUS MULTIPLES CHEZ L’ADULTE

Nous avons vu que les tumeurs à tissus multiples de l’adulte étaient toutes des tumeurs originairement bénignes. Nous avons fait abstraction pour cela de quelques faits, en apparence contradictoires, que nous nous proposons d’examiner et de discuter dans ce chapitre. Nous pourrons constater que la contradiction n’est qu’apparente, et qu’elle disparaît devant l’interprétation plus rigoureuse des faits auxquels nous venons de faire allusion.

Ces faits, qui semblent contredire la bénignité originelle des tumeurs à tissus multiples de l’adulte, appartiennent à deux séries de cas, distinctes et bien tranchées. D’une part, on a cité des exemples de multiplicité de ces tumeurs, qui pourraient faire penser à des phénomènes de généralisation ; et, d’autre part, il existe des cas dans lesquels une tumeur à tissus multiples, restée pendant longtemps bénigne, prend tardivement une marche maligne, et devient le point de départ de noyaux secondaires.

Si Ton examine à ce point de vue les observations publiées, on est frappé de suite de cette différence essentielle qui existe entre les deux séries défaits : dans la première série, les noyaux secondaires présentent à peu près la même complexité que la tumeur primitive ; dans la seconde série, au contraire, les noyaux secondaires ne paraissent plus constitués que par un seul tissu, comme s’ils provenaient d’une tumeur primitive à tissu unique Nous verrons plus loin toute l’importance de ce caractère distinctif essentiel.

Pour arriver à donner de ces faits l’interprétation qu’ils comportent, nous allons d’abord passer en revue les principales observations publiées sur ce sujet.

Dans les cas où les divers foyers néoplasiques se montrent sous la forme de tumeurs secondaires à tissus multiples, nous pouvons remarquer tout de suite que, pour beaucoup d’auteurs, il ne s’agit pas là de généralisation vraie.

Le cas le plus fréquent est celui où l’on trouve une tumeur siégeant sur chacun des ovaires. La structure de chacune des tumeurs présente parfois une grande diversité. Si, le plus souvent, l’on a affaire à deux kystes mucoïdes ou deux kystes dermoïdes, ce n’est pas là du tout une règle absolue. Ilest assez fréquent de rencontrer un kyste mucoïde sur un ovaire, et un kyste dermoïde ou un kyste complexe sur l’autre. Quand les tumeurs des deux ovaires présentent le même type, il peut y avoir encore entre elles de grandes différences comme volume, comme marche, comme rapidité d’évolution ; dans certains cas, au contraire, les tumeurs des deux ovaires sont identiques dans tous leurs caractères.

Les faits de cette nature se rapportent tantôt à des kystes dermoïdes et tantôt à des kystes mucoïdes. Dans les deux cas, ils se présentent avec des caractères anatomiques ou cliniques, qui justifient une assimilation pathologique complète. Aussi nous constatons avec étonnement que les auteurs n’ont pas été frappés par ces ressemblances, et ont proposé des interprétations diverses pour des faits en somme de même nature.

Quand les kystes sont dissemblables, ils admettent une simple coexistence. Ils admettent également une simple coexistence dans le cas de kystes dermoïdes doubles de l’ovaire. Mais, dès qu’il s’agit des kystes mucoïdes, on renonce à cette explication, et, pour la plupart des auteurs, il s’agit alors d’une généralisation de la tumeur. Poupinel(l) cite vingt-huit cas de ce qu’il appelle des récidives de la tumeur sur l’ovaire du côté opposé, après ovariotomie.

Rien ne permet de justifier ces distinctions. Nous admettons, en effet, l’analogie la plus complète entre les kystes dermoïdes et les kystes mucoïdes, et nous ne voyons pas

pourquoi il existerait une différence entre eux sur ce point de leur histoire. Dans fous ces cas, il n’y a qu’un même phénomène de coexistence pour les kystes mucoïdes, comme pour les kystes dermoïdes, et l’un des néoplasmes n’est pas le foyer secondaire de l’autre.

Il en est ainsi, aussi bien dans les cas où les deux tumeurs appartiennent au même type anatomique, que dans les cas, les plus nombreux d’ailleurs, où elles sont notablement différentes, et dans ceux, encore plus incontestables,

(1) Poupmel. Thèse de Paris. 1886.

où l’un des ovaires présente un kyste dermoïde et l’autre un kyste mucoïde.

Il n 'est pas douteux, cependant, que la multiplicité de ces tumeurs n’est pas le fait d’une simple coïncidence, ou d’un concours fortuit de circonstances. Cette multiplicité est par trop fréquente pour qu’on puisse se contenter d’une pareille affirmation, qui équivaudrait simplement à nier le problème au lieu de le résoudre. Nous admettons, au contraire, qu’il existe des rapports réels entre ces deux tumeurs coexistantes; mais il faut chercher leur raison d’être et en donner l’explication légitime.

On ne peut les considérer comme des foyers de généralisation d’une tumeur primitive, non seulement parce qu’on serait souvent embarrassé, en pareil cas, pour signaler quel est celui des foyers multiples qui a joué le rôle de tumeur primitive, mais encore parce que ces divers foyers n’apparaissent pas tous comme typiquement identiques, et enfin parce que ces tumeurs ont toujours présenté les caractères anatomiques et cliniques des tumeurs bénignes ; par suite leur généralisation est au moins improbable.

Nous pensons, pour notre part, avec M. Bard, qu’il s’agit, dans ces cas-là, d’une tumeur unique, et que la multiplicité des foyers néoplasiques n’est qu’apparente. Elle est le fait du morcellement d’un foyer primitivement unique, dont les diverses tumeurs ne sont que les fragments séparés, écartés les uns des autres. Cette sorte de morcellement et de dispersion du foyer primitif est la conséquence naturelle de ce fait que la tumeurà tissus multiples est une tumeur d’origine fœtale.

La tumeur initiale provient d’une cellule nodale unique;

niais celle-ci se multiplie avant de se dédoubler ; puis il peut arriver que les cellules provenant de cette multiplication soient entraînées et séparées en îlots plus ou moins multiples, par le développement naturel des organes dans lesquels elles sont contenues.

C’est là une loi constante dans l’histoire du développement des organes chez l’embryon ; presque toujours les organes symétriques de l’adulte proviennent de la division d’un foyer primitif unique. En ce qui concerne particulièrement l’appareil génital, on sait que l’ovaire se forme chez l’embryon aux dépens de l’éminence sexuelle, qui, elle même, vient de l’éminence génitale ; si l’ovaire et l’éminence sexuelle sont des organes doubles dès le début de leur formation, il n’en est plus de même de l’éminence génitale, qui occupe l’espace situé entre l’aorte, en arrière, et le mésentère, en avant. Si la naissance de la tumeur remonte à cette époque de la vie embryonnaire, la cellule nodale, devenue néoplasique, se multiplie au sein de l’éminence génitale, et ses cellules filles peuvent être entraînées, les unes dans un ovaire, les autres dans l’autre, par suite du développement naturel de cette partie de l’embrvon.

On comprend que cette division de l’ilôt néoplasique primitif et que la séparation de ses divers fragments puissent présenter les plus grandes variétés. Tantôt chaque segment, présentant une composition semblable, donnera naissance à des tumeurs identiques ; tantôt, au contraire, la répartition des cellules nodales moins complexes, nées des dédoublements de la cellule nodale initiale, se fera avec plus d’inégalité et les divers segments donneront naissance à des tumeurs différentes. On comprend aussi que le nombre

et le siège ultérieur de ces divers segments soient très variables suivant les cas.

On comprend enfin que la multiplication et les dédoublements de la cellule nodale et la séparation des cellules filles, qui en émanent, permettent d’admettre que ces tumeurs doubles des ovaires ont néanmoins pour origine une cellule unique. Là trouve encore son application une idée émise par M. Bard, que toute tumeur a pour point de départ une seule cellule, dont la prolifération est suffisante pour expliquer tous les foyers ultérieurs. Quand cette prolifération a lieu chez l’embryon, et quelle commence à une époque où les organes symétriques sont encore fusionnés, il n’y a rien d’étonnant à ce que, par suite du développement, de la séparation et de la migration de ces organes, une tumeur unique puisse être l’origine de tumeurs, en apparence multiples, siégeant sur des organes éloignés les uns des autres.

Tel est, pour nous, le cas non seulement des kystes de l’ovaire doubles, qu’il s’agisse d’ailleurs de kystes dermoïdes ou mucoïdes, mais encore de tous les foyers multiples des tumeurs bénignes à tissus multiples; et ce caractère est encore, à nos yeux, une nouvelle preuve de leur origine congénitale.

11 existe, en effet, quelques autres observations dans lesquelles ces tumeurs se sont montrées tout à fait multiples, et atteignant des organes autres que l’ovaire. Le plus souvent l’un des ovaires était atteint ; mais les autres tumeurs siégeaient sur le péritoine. Ces cas sont plus rares, et nous n’en avons retrouvé que quatre observations, et dans toutes il s’agissait de kystes dermoïdes Poupinel, qui les cite, pense que ces faits sont des métas-

tases du kyste de l’ovaire primitif. Voici ces observations résumées :

Obs. XVIII (Moore) (1). — Kyste dermoïde de l’ovaire gauche, et nombreux kystes pilifères sur le péritoine — Femme de 28 ans; début apparent de la lésion, 10 ans auparavant.

Ovariotomie, péritonite et mort. — Le kyste de l’ovaire est un kyste dermoïde remplissant presque toute la cavité abdominale, et relié au foie, et au paquet intestinal par des adhérences très nombreuses de péritonite ancienne. Il est formé de plusieurs poches et contient de la matière sébacée, de l’épithélium épidermique, des cheveux et des dents libres ou implantées dans des alvéoles. Au milieu des adhérences péritonéales, on trouve beaucoup de petits kystes, les uns rattachés au kyste principal par un pédicule, les autres libres; ils renferment de l’épithélium épidermique, de la matière sébacée et des cheveux. Ils sont répandus dans le grand épiploon, le ligament large droit, le mésentère, la cavité pelvienne et au milieu des néo-membranes.

Le système lymphatique, glandes et vaisseaux, est absolument normal.

Moore pense que l’on peut faire deux hypothèses pour expliquer ce grand nombre de kystes dermoïdes. La première, c’est que tous ces kystes seraient nés à la place qu’ils occupent actuellement. La seconde, et c’est celle à laquelle il se rattache, c’est que tous les petits kystes proviendraient du kyste de l’ovaire par un bourgeonnement de ce dernier; les bourgeons auraient pénétré dans les néomembranes; d’abord fixés à la tumeur primitive, ils s’en seraient peu à peu détachés par allongement et rupture de leur pédicule. En tous cas, il n’admet pas un phénomène d’infection comme le serait une généralisation L’intégrité du système lymphatique est en effet une preuve contraire à l’hypothèse d’une généralisation.

(1) Moore. Transactions of the pathological Society of London. 1866, t. XVIII, p. 190.

Obs. XL1X (Ko'aczek; (4). — Métastases péritonéales d’un kyste dermoïde de l’ovaire. Ovariotomie.— Femme de 45 ans. Le kyste de l’ovaire contient de l’épiderme, de la matière sébacée et des cheveux. Sur le péritoine on voit des noyaux nombreux, jaunâtres,, du volume d’un pois ; quelques-uns présentent à leur centre un poil fin de la longueur de un centimètre environ, faisant saillie dans la cavité abdominale.

La surface péritonéale du kyste de l’ovaire est absolument lisse et ne présente aucun bourgeon.

Kolaczek ne sait comment expliquer ce fait ; il ne croit pas qu’il s’agisse d’un ensemencement par la tumeur principale, ni d’une généralisation par les vaisseaux lymphatiques ou sanguins, ni de vices de première formation simultanés; il ne conclut pas.

Obs. L (Fraenkel) (2). — Kyste dermoïde de l’ovaire gauche, dermoïdes multiples du péritoine. Ovariotomie, péritonite, mort. — Femme de 37 ans. Le kyste de l’ovaire a une paroi épidermiqueavecdes glandes sébacées et des cheveux, mais sans glandes sudoripares. La surface péritonéale du kyste présente, par places, des amas de suif et de cheveux et de l’épithélium épidermique. Sur le péritoine, qui présente de la péritonite aiguë et des traces de péritonite ancienne, on trouve des productions dermoïdes de deux sortes, des kystes et des plaques. Les kystes, dont le volume varie depuis celui d’un grain de chanvre jusqu’à celui d’un œuf de pigeon, contiennent de la matière sébacée, des glandes sébacées et des dents effilées. Les plaques sont formées de tissu épidermique et de cheveux. Pendant l’opération, à l’ouverture de l’abdomen, il s'était écoulé cinq litres de liquide chargé de graisse et de cholestérine, avec une masse enchevêtrée de cheveux et de suif. Un petit os, enveloppé d’épiderme et recouvert de poils, sur le péritoine.

Obs. LI (Fraenkel) (3). — Kyste dermoïde de l’ovaire droit,

(1) Kolaczek. Archiv de Virchow. 1879, t. lxxv.

(2) Fraenkel. Wiener medic. Wochenschrift , 1883, n° 29.

(3) Fraenkel. Loc. cit., n° 30.

végétations sur le mésentère. Ovariotomie, péritonite, mort. — Femme de 41 ans. Péritonite aiguë. On trouve une grande quantité de petites tumeurs dermoïdales sur le péritoine du petit bassin, de l’iléon, du côlon, du cæcum, des ligaments larges. Leur volume varie depuis un grain de chenevis jusqu’à une noisette. Le contenu de toutes ces tumeurs est semblable à celui des autres kystes de l’ovaire. Il y avait des traces de péritonite chronique ancienne.

Fraenkel croit que, dans ces deux cas, il y a eu une sorte de généralisation du kyste de l’ovaire au péritoine par greffage.

Tels sont les cas dont Poupinel veut faire des métastases de kystes dermoïdes. Dans toutes ces observations, le kyste principal siège dans l’ovaire, les kystes plus petits sur le péritoine, et on n’en trouve nulle part ailleurs, dans aucun organe viscéral. Le kyste de l’ovaire a presque toujours amené de la péritonite chronique autour de lui, et les petits kystes sont souvent logés dans les néomembranes et les adhérences qui en résultent. Le contenu de tous les kystes est à peu près semblable dans un même cas. Il n’y a pas eu de généralisation par les vaisseaux ni par les lymphatiques. D’ailleurs cesontdes tumeurs ù caractères cellulaires aussi adultes que possible, essentiellement bénignes, et qui ne paraissent pas susceptibles de se généraliser.

Les faits sont absolument semblables aux faits que nous avons discutés précédemment, c’est-à-dire dans lesquels il existait une tumeur sur chacun des ovaires. La seule différence en est que, ici, le nombre de ces tumeurs est bien plus considérable sur un même sujet. Mais ce ne sont pas là des phénomènes d’infection par une tumeur primitive, pas plus que dans le cas de tumeur double de l’ovaire. Dans quelques cas, d’ailleurs tout à fait semblables, les tumeurs multiples

sont de nature différente, et on est bien obligé alors d’admettre que les deux tumeurs ne dépendent pas l’une de l’autre, et que, si leur origine est commune et leur développement parallèle, il ne peut pas y avoir entre elles un rapport de cause à effet. Tel est le cas suivant :

Obs. Lit (Moore) (1). — A l’autopsie d’une femme, on trouve un kyste mucoïde très volumineux de l’ovaire gauche, formé de deux immenses poches et d’une infinité de petites Dans le culde-sac rétro-utérin, sur la face antérieure du rectum, se trouve un kyste dermoïde contenant de l’os et des cheveux. (Registre des autopsies de Middlesex Hospital, 1861, n° 1594).

Moore donne lui-même une explication, qui paraît être plausible, dans son cas particulier, par le fait de la péritonite chronique qui y a été constatée. Il admet un bourgeonnement de la paroi du kyste et la formation de kystes secondaires, qui, grâce à la péritonite adhésive voisine, se trouvent à la fois en connexion avec le kyste principal, et en rapport avec les organes voisins, auxquels les unissent les néomembranes. Ils arrivent ainsi à se greffer sur les parois voisines, et, plus lard, par allongement et rupture de leur pédicule, ils sont complètement isolés du kyste principal, aux dépens duquel ils se sont développés. Cette hypothèse ne rend pas compte de tous les cas ; elle ne serait applicable qu’à quelques faits spéciaux; elle ne peut expliquer notamment la présence de poils libres sur le péritoine.

Pour d’autres auteurs, les kystes péritonéaux ne seraient que des greffes du kyste de l’ovaire. Cette hypothèse serait confirmée par les expériences de Masse ,2) de Bordeaux, mais

(1) Moore. Loc. clt., p. 195.

(2) Masse. Origine des kystes dermoïdes. Arch. gén. de médecine

nov. 1885, p. 621.

ces expériences ne sont pas encore assezprobantes,car, si les unes ont donné des résultats affirmatifs, un très grand nombre d’autres ont donné des résultats négatifs. Masse est arrivé à reproduire quelque chose d'analogue aux kystes dermoïdes en greffant dans le péritoine de rats blancs, des fragments de peau de rats nouveaux-nds; mais, pour réussir, Masse a toujours dû employer des fragments de tissus très voisins de leur état embryonnaire. Aussi ces expériences, tout en paraissant au premier abord favorables à la théorie de la greffe pour ces cas de kystes dermoïdes multiples, sont au contraire un argument sérieux contre elle. Les tissus adultes du kyste dermoïde n’ont plus une vitalité assez grande pour se greffer, et, en effet, les greffes faites avec les fragments de kystes dermoïdes n’ont jamais donné de résultat.

Gomment expliquer, d’ailleurs, une greffe dans les cas où la surface péritonéale du kyste est absolument lisse et ne présente aucun bourgeon capable de fournir un point de départ à cette greffe elle-même? Les auteurs admettent, il est vrai, quelquefois une rupture du kyste. Mais cette rupture est très rare, et, quand elle se produit, la péritonite suraiguë, qui en est la conséquence, amène une mort trop rapide pour permettre à un greffage d’avoir le temps de s’accomplir.

Si la greffe a pu exister, si elle peut être la cause de quelques-uns de ces faits, ce n’est qu’à la condition qu’elle soit beaucoup plus ancienne que ne le croient les auteurs, . qu’elle se soit faite à une époque où le kyste n’existait pas encore à l’état de kyste adulte, où il était encore en germe dans la cellule nodale. Mais cette greffe, qui remonterait à

la première période du développement de la tumeur, ne se distingue plus de la division mécanique du foyer néoplasique primitif par l’accroissement des tissus ambiants, telle que nous l’avons exposée plus haut.

Fraenkel indique une troisième hypothèse, que nous rejetons absolument. Il pense que les kystes dermoïdes du péritoine pourraient prendre naissance au contact du kyste de l’ovaire, comme une formation secondaire produite par une véritable infection de contact, infection que favoriseraient encore les mouvements péristaltiques de l’intestin. Cette hypothèse ne signifie absolument rien. L’infection de contact n’a aucun sens, ou elle est l’expression d’une généralisation proprement dite par semis cellulaire, ou d’une greffe néoplasique simple. Nous avons vu précédemment ce qu’il fallait penser de ces deux manières de voir, et nous n’avons pas besoin d’y revenir à nouveau.

Toutes ces interprétations diverses nous apparaissent en somme inexactes ou insuffisantes ; et ces faits nous paraissent ressortir encore à l’interprétation générale que nous avons donnée plus haut, de telle sorte que, en réalité, l’interprétation donnée par M. Bard est la seule qui soit légitime et qui puisse s’appliquer à tous les faits.

Ces observations nous montrent seulement que quelquesunes des cellules filles, nées de la multiplication ou du dédoublement de la cellule nodale initiale, peuvent être entraînées assez loin par le développement de l’embryon et donner lieu ainsi à des tumeurs éloignées les unes des autres. Là encore une seule cellule nodale, en se multipliant, a produit un certain nombre de cellules, qui» d’abord réunies; sont ensuite séparées par l’accroissement

normal des tissus au milieu desquels elles sont plongées. On voit, de plus, que cette dissociation du foyer primitif peut se faire à des époques diverses du développement de la tumeur, et que parfois ce sont des cellules nodales moins complexes qui se greffent sur le péritoine, ce qui explique pourquoi, dans certains cas, et notamment dans l'observation de Moore, les kystes péritonéaux sont moins complexes que le kyste ovarique.

11 est facile de comprendre la coexistence de kystes sur l’ovaire et sur le péritoine. Elle résulte de ce fait que, au début de leur formation, les ovaires, naissant de l’éminence sexuelle, sont intimément unis au mésentère qui les sépare et au rudiment du péritoine qui les recouvre. Il n’y a donc rien d’étonnant. à ce que, une cellule nodale se multipliant au milieu de ces tissus, les cellules nodales fdles soient entraînées dans des directions différentes par suite du développement même des tissus qui les renferment.

En réalité, d’ailleurs, la plupart des tumeurs à tissus multiples sont constituées par la juxtaposition de parties assez nombreuses, en quelque manière individualisées, et dont chacune reconnaît sans doute pour origine propre une cellule nodale particulière, née elle-même de la multiplication de la cellule initiale, ou de la multiplication des cellules nodales fdles moins complexes que la première, l.es poches multiples, mais juxtaposées, d’un kyste mucoïde reconnaissent toutes une origine cellulaire propre. Dans ce cas, les diverses cellules nodales, qui ont donné naissance cha-

cune à un kyste, n’ont pas été séparées et écartées par le développement des tissus ambiants. Dans les cas qui nous occupent, cette dispersion s’est produite. Mais il n’y a pas

de différences radicales entre ces deux phénomènes.

De tout ce qui précède, il résulte que la multiplicité des tumeurs à tissus multiples ne saurait être regardée comme un phénomène de généralisation de ces tumeurs. En pareil cas, il s’agit de tumeurs qui ont une origine commune5 qui remontent à une même cellule nodale, mais qui ne proviennent pas, à proprement parler, les unes des autres. Ce sont des tumeurs sœurs et non des tumeurs filles; leur multiplicité est un signe de leur origine fœtale, mais elle n’est nullement un indice de malignité.

Nous ne voulons pas dire par là que ces tumeurs ne puissent pas devenir malignes dans tous leurs éléments, et donner lieu à une véritable généralisation de tumeurs à tissus multiples malignes. A priori, rien ne permet d’affirmer que ce phénomène soit impossible; mais nous n’en avons pas rencontré d’exemple, même chez le fœtus.

11 est même assez singulier de constater qu’aucune des tumeurs malignes à tissus multiples, qui ont été décrites chez le fœtus, ne s’accompagne de foyers secondaires. Nous nous contentons de constater ce fait sans en tirer de conclusions précises. Dans les cas publiés, d’ailleurs assez peu nombreux, la généralisation a pu manquer par le fait de la marche rapide du cancer. On peut penser aussi que les noyaux secondaires n’ont pas été recherchés avec assez de soin, et ont pu échapper à des observateurs non prévenus. Quoi qu’il en soit, il faudrait des observations plus rigoureuses, et étudiées à ce point de vue particulier, pour pouvoir affirmer que les tumeurs malignes à tissus multiples ne sont pas susceptibles de généralisation, comme leurs analogues à tissu unique.

Au début de ce chapitre, nous avons distingué avec soin deux séries de faits. Nous venons d’examiner la première. 11 nous reste à aborder l’étude de la seconde, c’est-à-dire de celle qui comprend le$ faits où une tumeur à tissus multiples, originairement bénigne, restée longtemps stationnaire, devient tardivement maligne.

Les cas de cette nature ne sont pas très rares. Nous allons passer en revue ceux que nous avons retrouvés dans les auteurs. JV1 . Bard a abordé sommairement cette étude dans le mémoire déjà cité, et il est arrivé sur ce point à des conclusions importantes, que nous nous proposons de développer et de justifier à cette place.

Les cas que nous avons pu recueillir dans les auteurs, ou observer nous-mêmes, se rapportent presque tous à des kystes dermoïdes ou à des kystes mucoïdes. Nous n’avons pu retrouver que deux cas de tumeurs plus complexes, et nous n’en avons pas vu qui se rattachent à des tumeurs à tissus multiples d’une autre nature; mais nous sommes convaincus que si on cherchait mieux ces observations, on les trouverait assez souvent, et qu’elles se présenteraient avec des caractères identiques à ceux que nous allons signaler.

Les kystes dermoïdes ont été 16 fois le point de départ de tumeurs secondaires; mais les cas cités ne sont pas tous utilisables, car, la plupart du temps, le diagnostic n’a pas été vérifié par l’examen histologique. Ainsi, dans une observation de Gaster (1), il est simplement dit ceci : chez une femme atteinte de kyste dermoïde double des ovaires, le kyste de l’ovaire droit présentait un point de sa paroi qui

(1) Gaster. Obstétrical Society of London, 2 avril 1884, p. 86.

était cancéreux, et ce point avait donné lieu à des noyaux secondaires de même aspect dans le foie, l’épiploon et tous les ganglions lymphatiques depuis le cou jusqu’à la région iliaque. Il résulte de cette observation que les noyaux se condaires ne présentaient nullement la complexité de la tumeur primitive, mais avaient simplement l’aspect de la partie cancéreuse de cette dernière.

Deux observations, publiées par Babinski et Gornil (1), sont accompagnées de descriptions histologiques plus sérieuses, qui permettent de se rendre un compte plus exact de la structure des noyaux secondaires en pareil cas.

Dans la première observation, il s’agit d’un kyste dermoïde de l’ovaire, devenu le point de départ de nombreux noyaux secondaires d’épithélioma pavimenteux, chez une femme de 60 ans. L’ovaire gauche, point de départ de la lésion, présente une cavité kystique à paroi interne lisse, tapissée d’épithélium épidermique. Cette paroi, en un point très épaissie, est devenue épithéliomâteuse. Les noyaux secondaires, formés par un épithélioma pavimenteux sans globes cornés, sont répandus sur le duodénum, l’épiploon, l’ovaire droit, le foie, la rate et le poumon droit.. En aucun point de la peau ou des muqueuses d’origine ectodermique, on ne trouve de lésion qui puisse expliquer cette généralisation : on est donc bien obligé de la rapporter au kyste dermoïde.

Dans la seconde observation, il s’agit encore d’un kyste dermoïde de l’ovaire, devenu le point de départ d’un épithélioma pavimenteux lobulé. Le kyste de l’ovaire contenait

(1) Babinski et Cornil. Bulletin cle la Soc . anatomique, 1883.

des cheveux. Sa paroi, épaissie, était adhérente au corps de l’utérus, qui, lui-même, était envahi et détruit par le néoplasme développé sur ce point du kyste.

Dans ces deux cas, le kyste dermoïde, tumeur complexe du revêtement épidermique, a donné naissance à une tumeur maligne secondaire, qui s'est généralisée. Mais on est frappé de deux faits très importants : d’une part la tumeur maligne secondaire formait un foyer distinct au sein de la tumeur primitive ; — d’autre part, cette tumeur, observée dans son foyer primitif et dans ses noyaux secondaires, s’est montrée absolument identique aux tumeurs simples à tissu unique nées de la peau normale de l’adulte. 11 s’agissait, en somme, d’un épithélioma épidermique ordinaire. Ainsi la tumeur maligne secondaire a tiré son existence d’un seul des tissus spécifiques, qui se trouvaient réunis dans la tumeur bénigne primitive.

Les cas analogues, qui se rapportent à l’histoire des kystes mucoïdes, vont nous permettre de constater le même phénomène.

Les observations, dans lesquelles les kystes mucoïdes deviennent le point de départ d’une généralisation véritable, sont assez rares, moins rares cependant qu’on ne le croit généralement. Poupinel rapporte un certain nombre de cas de généralisation, dont les observations sont plus ou moins complètes ; mais, dans tous ceux où l’examen histologique a été fait, les noyaux secondaires ne possèdent qu’un seul type épithélial. La plupart du temps, il s’est développé sur le kyste primitif une tumeur maligne, sous forme de végétations adénoïdes ou carcinomateuses, et c’est cette tumeur qui s’est généralisée. M. Bard a eu, trois ou quatre

fois au moins, l’occasion d’examiner des cas de celte nature envoyés au laboratoire d’anatomie pathologique de la Faculté, dans ces dernières années ; mais la plupart n’étaient accompagnées d’aucune observation clinique, et sans relation d’autopsie. Aussi nous serons obligés de nous contenter de signaler les observations qui sont relatées dans le travail de MM. Malassez et de Sinéty. Nous y joindrons l’exposé très bref d’un fait que nous avons pu observer assez récemment, et qui provient du service de M. le professeur Bondet.

Obs. LIII (Malassez et de Sinéty) (1). — Kyste de l’ovaire, généralisation au péritoine, à la paroi antérieure du rectum et à l’utérus. — La surface externe du kyste était revêtuede végétations proliférantes contenant des tubes et de petits kystes tapissés d’épithélium cylindrique. La structure histologique du kyste lui même n’est pas indiquée Tous les noyaux secondaires présentent uniquement de l’épithélium cylindrique tapissant des tubes et des cavités.

Obs. LIV (Malassez et de Sinéty) (2).— Kyste de l’ovaire, généralisation à la face postérieure de l’utérus, au ligament large et à la plèvre. Le kyste de l’ovaire présente un grand nombre de ses loges presque comblées par des végétations d’aspect encéphaloïde ou kystiques. L’épithélium est cylindrique ou métatypique. Toutes les tumeurs secondaires présentent de l’épithélium métatypique.

Obs. LV (Malassez et de Sinéty) (3). — Kyste de l’ovaire, généralisation au mésentère et à l’épiploon. — L’eXamen histologique du kyste n’a pas été fait. Les noyaux secondaires présentent un épithélium cylindrique.

(1) Malassez et de Sinéty. Arcli. cle physiologie, 1880, obs. ii.

(2) Malassez et de Sinéty. Ibid, obs. m.

(3) Malassez et de Sinéty. Ibid , obs. v.

Obs. LVI. — Il s agit d’un kyste de l'ovaire avec généralisation au foie; cette pièce provient du service de M. Bondet. — L’examen du kyste primitif n’a donné aucun résultat, parce que ce kyste avait suppuré ; il est transformé en une vaste poche, unique, ne contenant plus que du pus ; il n’y a plus trace d’épithélium, sa paroi ne présente plus que du iissu fibreux. Les noyaux secondaires du foie présentent au contraire un revêtement épithélial bien net et bien caractérisé; ce revêtement est formé uniquement de cellules cylindriques hautes, à plateau, mais sans cils vibratiles, tapissant des tubes arrondis, réguliers, ayant une lumière centrale assez large ; ces tubes sont réunis en certain nombre, et entourés par le tissu hépatique sain.

Il résulte de ces qtielques observations que les noyaux secondaires ne présentaient pas la complexité de la tumeur primitive, et que, ici, comme dans les cas de transformation maligne des kystes dermoïdes, la tumeur maligne tardive s’est trouvée être constituée par un tissu unique.

L’observation de faits analogues, se rapportant à des kystes très complexes, nous montrent encore le même phénomène. Quand il s’est produit une généralisation, et que la description histologique des noyaux secondaires a été faite, ceux-ci se sont encore montrés- constitués par un seul tissu. Tel est le cas dans les observations suivantes.

Obs. LVII (Spencer Wells) (1). — Tumeur mixte de l’ovaire. Généralisation sous forme de grosses cellules oblongues. nucléées, en dégénérescence graisseuse avancée, contenues dans un stroma de tissu conjonctif fibrillaire.

Obs. LVIII (Terrier) (2). — Kyste complexe de l’ovaire, ovariotomie. Récidive et généralisation au bout de 2 ans. — La tumeur primitive contenait de l’épithélium cylindrique, caliciforme,

(1) Spencer Wells. Edit, anglaise, p. 104.

(2) Terrier. Thèse de Poupinel, obs. cxlv.

vibratile, pavimenteux, etc. , des perles épidermiques, des nodules cartilagineux, du tissu ostéoï'le, des lobules adipeux, des faisceaux musculaires, du tissu osseux, etc.

Les tumeurs secondaires consistent en une tumeur mésen térique adhérente au pédicule de l’ovariotomie, et des noyaux de généralisation sur le péritoine, dans les ganglions iliaques, sur les deux plèvres. Tous ces noyaux n’ont qu’un seul tissu et présentent partout l’aspect du carcinome. Seule, la tumeur mésentérique présentait la même complexité que la tumeur primitive ; en outre, elle présentait en un point de sa surface un champignon végétant qui a pu être le point de départ de la généralisation.

Nous n’hésitons pas à ranger cette dernière observation à côté des précédentes, bien que, en apparence, il y eût des noyaux de deux sortes: des noyaux à tissu simple, et un noyau à tissus multiples. En réalité, pour nous, la tumeur mésentérique n’est pas une tumeur secondaire; elle a pu se développer plus lentement et ne devenir apparente que plus tardivement que la tumeur de l’ovaire; peut-être même l’opération a-t-elle eu pour résultat de hâter sa marche. On peut encore se demander si l’opération a été bien complète. et si elle n’a pas laissé quelques fragments de la tumeur primitive, alors surtout qu’il est dit que cette tumeur adhérait au pédicule de la tumeur primitivement enlevée. Alors même, d’ailleurs, que la tumeur eût été nettement isolée de la tumeur de l’ovaire, primitivement opérée, on ne serait pas en droit d’en conclure formellement qu’elle fût un véritable foyer de généralisation. Elle rentre dans la catégorie des foyers multiples d’une même tumeur, sur lesquels nous avons longuement insisté dans la première partie de ce chapitre.

Quant aux autres noyaux, qui étaient bien réellement

malins et secondaires, ils étaient constitués par un seul type cellulaire, et par là, ce cas est absolument identique aux précédents.

Obs. LIX (Malassez et de Sinéty) (1). — Kyste multiloculaire des deux ovaires; généralisation au foie, au rectum et au vagin. — les kystes ovariques présentent une dégénérescence colloïde très avancée, on ne peut plus reconnaître leur épithélium. La tumeur du vagin n’a pas été examinée. Les noyaux secondaires du foie présentent un épithélium cylindrique à cils vibratiles. La tumeur rectale renferme de l’épithélium cylindrique, et se trouve en dégénérescence colloïde avancée.

À la lecture de cette description histologique de MM. Malassez et Sinéty, il semble qu’il y ait eu dissemblance entre les cellules des deux sortes de productions secondaires, car l’épithélium cylindrique simple et l’épithélium à cils vibratiles sont deux espèces cellulaires bien distinctes. Il semble ainsi résulter de cette observation que, si les noyaux secondaires sonttous à un seul type cellulaire, ils peuvent néanmoins, tout en restant àtissu unique, présenter des tissus différents les uns des autres. Mais avant d’admettre si facilement la coexistence de foyers secondaires appartenant à des types cellulaires différents, coexistence qui nous paraissait, à vrai dire, assez étonnante, nous avons examiné plus minutieusement les détails de cette observation. On pourrait, en effet, se demander si cette dissemblance était réelle, ou si elle ne pouvait pas être simplement apparente par le fait de la fragilité des cils vibratiles. Nous étions portés à supposer que les cellules de la tumeur du rectum étaient, elles aussi,

(1) Malassez etde Sinéty. Arch. de physiologie, 1880, obs. vi.

des cellules à cils vibraiiles, qui avaient perdu leurs cils, soit à cause de U putréfaction si rapide pour tout ce qui avoisine le tube digestif, soit à cause de cette dégénérescence colloïde signalée par Malassèz et de Sinéty eux-mêmes. Nous nous sommes reporté à l’observation originale, et voici ce que nous y avons trouvé; notons que l’examen histologique, qui y est indiqué, a été fait par M. Malassèz lui-même.

« Les noyaux secondaires du foie présentent un épithé- « lium cylindrique à cils vibratiles. — Rectum. — Des coupes, <t faites au niveau du rétrécissement causé parla tumeur, « montrent les lésions de Yèplthèlioma cylindrique à cils « vibratiles avec dégénérescence colloïde. Ce sont des cavi- (( tés creusées dans la muqueuse et aussi dans la couche « musculaire ; — les unes sont tapissées par un épithélium « cylindrique, dont les cellules ont toutes un petit plateau « à leur surface libre; sur quelques cellules, on peut (a reconnaître nettement la présence d ? cils vibratiles ; — les c autres contiennent des cellules épithéliales altérées; ce beaucoup de ces cellules présentent de grandes vacuoles <r colloïdes, et on en trouve d’autres complètement trans- « formées en vésicules et tout à fait méconnaissables. Enfin, « dans quelques cavités, c’est à peine si l’on peut distin- « guer la trace des cellules devenues colloïdes.. . En résumé, « il s’agit, dans le foie et dans le rectum, des mêmes lésions? « mais à des âges différents ; elles sont plus avancées dans « le rectum, ou du reste elles ont été assez fréquemment « observées primitivement. Les tumeurs du foie sont donc « certainement consécutives à la tumeur rectale (1). *

(1) Maygrier. Bull . de la Soc. anatomique, 1879, p. 98,

Après cette citation, la question est complètement tranchée, et il devient évident que, dans ce cas, comme dans les précédents, les noyaux secondaires étaient constitués par un seul type cellulaire, dans l’espèce, l’épithélium h cils vibratiles, et que, de plus, les divers noyaux secondaires observés étaient tous identiques. 11 n’y a aucune raison, d’ailleurs, de supposer, comme le fait Malassez dans l’observation originale, que les tumeurs du foie fussent secondaires à la tumeur du rectum ; si l’épithélioma cylyndrique ordinaire est fréquent comme tumeur primitive dans le rectum, il n’en est nullement de même de l’épithélioma à cils vibratiles ; et il est certain que, dans ce cas, les foyers du foie et ceux du rectum étaient également secondaires, en définitive, à la tumeur ovarienne.

Il résulte de tout ce qui précède que, à l'inverse de ce que nous avons pu observer chez le fœtus, où il existe des tumeurs à tissus multiples dont tous les tissus se présentent à l’état embryonnaire , et qui sont en quelque sorte malignes dans tous leurs éléments, il résulte, disonsnous, que les tumeurs à tissus multiples de l’adulte qui, après avoir présenté pendant longtemps une marche bénigne, deviennent tardivement malignes, le sont en réalité par l’apparition d’une tumeur à tissu unique, absolument identique, d’ailleurs, à celles que l’on observe communément chez l’adulte sur les organes à tissus similaires. Ce fait d’observation est des plus importants et nous permet de préciser la nature de cette transformation maligne tardive des tumeurs à tissus multiples.

(( Si la malignité tardive de ces tumeurs à tissus multi- « pies était le fait plus ou moins direct de la cause pre*

ce mière de leur apparition, elle porterait son action sur « tous les éléments dérivés de la cellule nodale initiale ; « dès lors, cette tumeur maligne, ainsi que ses foyers de « généralisation, répondrait au type des tumeurs malignes <r à tissus multiples, telles qu’elles existent chez les fœtus « ou chez les enfants nouveaux-nés. Puisqu’il n’en est pas « ainsi, puisque la tumeur maligne est elle-même cons- « tituée par un tissu unique, il est légitime de conclure « que la tumeur bénigne à tissus multiples a simplement « joué le rôle d’un organe anormal ; que le second « néoplasme n’est pas, à proprement parler, la transformait: tion du premier, mais qu’il est, en quelque sorte, une cc tumeur d’une tumeur. » (1).

On peut encore invoquer, à l’appui de cette manière de voir, ce fait que les tumeurs à tissus multiples se comportent encore comme un organe tératoïde dans d’autres circonstances. Ces tumeurs peuvent réaliser des lésions microbiennes spéciales, qui se développent chez elles, comme elles le feraient sur des organes normaux. C’est ainsi que l’on a décrit des cas de tuberculose portant sur des kystes mucoïdes, comme le prouvent les observations suivantes :

Obs LX (Spencer Wells) (2) — Femme de 24 ans. Ovariotomie, en 1865, pour kyste de l’ovaire gauche, et en 1866, pour kyste de l’ovaire droit. Ce dernier kyste présentait des loges tapissées de matière tuberculeuse ; des tubercules ramollis ou crétifiés infiltraient le stroma. La malade mourut, en 4868, de tuberculose pulmonaire.

(1) Bard.Des tumeurs à tissus multiples, Lyonmédical, 6 mai 1888.

(2) Spencer Wells. Edit, anglaise, 1882, — Thèse de Poupinel, obs. ii.

Obs. LX1 (Terrier) (1). — Kystes multiloculaires des deux ovaires, ovariotomie, guérison. — Dans plusieurs végétations on trouve, disséminés dans le stroma, entre les cellules épithéliales, de petits amas de cellules granuleuses, au milieu desquelles se voit souvent une cellule géante. Ces amas ressemblent complètement aux granulations que l’on trouve dans le lupus scrofuleux de la peau, ou à la surface des muqueuses affectées de tuberculose.

Il faut remarquer encore que, si tous les divers tissus qui entrent dans la composition des tumeurs à tissus multiples, peuvent devenir le point de départ de tumeurs ultérieures, il s’en faut de beaucoup que ce soit avec une égale fréquence. Pour les kystes dermoïdes, nous n’avons encore constaté que de l’épithélium corné; pour les kystes mucoïdes. c’est l’épithélium cylindrique quia été presque toujours en cause ; une seule fois c’était l’épithélium à cils vibratiles. Le parallélisme se montre encore ici très étroit, à ce point de vue, entre les tumeurs à tissus multiples et les organes normaux ; dans les deux cas, ce sont les mêmes tissus qui montrent la plus grande tendance à devenir le point de départ des tumeurs malignes.

La question que nous venons de discuter n’est, d’ailleurs, qu’un point particulier de la question générale, si difficile et si controversée, de la transformation maligne des tumeurs bénignes. Les auteurs, qui en admettent la réalité, n’en donnent aucune interprétation anatomo-pathologique plausible.

« La première interprétation qui se présente à l’esprit u est de supposer que la tumeur n’a pas changé et qu’elle

(1) Terrier. Thèse de Poupinel , obs. cxxxm.

« a simplement pris une marche nouvelle, dominée encore « par sa première cause, plus ou moins modifiée. On peut « soutenir par contre que la seconde tumeur est en réalité « une tumeur nouvelle, née de la première comme elle « aurait pu naître d’un tissu normal. Sans doute l’appari- « tion d’une tumeur maligne sur une tumeur bénigne est « peut-être plus fréquente que sur un tissu normal, mais elle « n’en est pas moins assez rare, et cette fréquence n’est en « somme qu’un cas particulier d’une loi générale que, pour « ma part, j’ai pu retrouver à chaque pas dans l’histoire « des tumeurs. Les tissus sont d’autant plus disposés à « devenir le point de départ de tumeurs malignes, qu’ils « sont normalement le siège de proliférations physiologiques « de remplacement plus intenses. La tumeur, même béni- « gne, est le siège d’un renouvellement cellulaire plus ce intense que le tissu normal qui lui correspond, elle a « donc le droit d’être plus souvent le point de départ d’une « tumeur maligne. »

ce En réalité, rien, dans l’histoire anatomo-pathologique « des tumeurs à tissu unique, ne peut permettre de trancher « cette hésitation. 11 est en effet très rare que la tumeur « maligne nouvelle revête le type anatomique du stroma de (( la première ; on la voit, au contraire, en règle assez géné- « raie, appartenir au même type cellulaire que la tumeur « bénigne initiale, et n’en différer que par le caractère plus « embryonnaire de ses cléments constituants; il est dès lors ce impossible de dire, anatomiquement, si elle estlaconti- « nuation de la première, ou si l’on doit admettre l’inter- « vention d’une cause nouvelle (1). »

'!) Bard. Lyon médical , 6 mai 1888.

Les détails dans lesquels nous sommes entrés sur le mode de transformation maligne des tumeurs à tissus multiples. originairement bénignes, ne laissent, pour ce qui les concerne, subsister aucun doute entre ces deux hypothèses. Par analogie, on est conduit à penser qu’il en est de même pour toutes les tumeurs, et que cette interprétation est tout aussi vraie pour les tumeurs bénignes à tissu unique C’est l’opinion qu’a formulée M. Bard et qui paraît la plus légitime ; mais il faut reconnaître qu’elle ne paraît pas susceptible d’une démonstration directe.

Quoi qu’il en soit de ce dernier point, il résulte, en somme, des faits que nous avons cités et des développements dans lesquels nous sommes entrés, que la malignité des tumeurs à tissus multiples, chez l’adulte, n’est jamais qu’apparente. Dans certains cas, on est en présence d’une dissémination originelle des foyers de la tumeur, dissémination qui est le fait de son origine congénitale, et qui peut en imposer pour une généralisation vraie. Dans une autre série de faits, la tumeur devient bien réellement le point de départ d’une tumeur maligne ; mais elle ne joue dans sa production qu’un rôle secondaire, peu différent de celui d’un organe normal, et on se trouve en quelque sorte en présence d’une tumeur d'une tumeur.