OBSERVATION VIII

Anévrysme de la cérébrale postérieure au point où la communicante postérieure vient s'anastomoser avec le tronc basilaire pour la constituer; névrites; paralysie de la 3e paire et de la 5e; hyperesthésie de la face consécutive.

(Observation recueillie et publiée dans les Bulletins de la Société anatomique, en 1842, par M. Delpech , interne des hôpitaux, actuellement médecin de l'hôpital Necker.)

Marguerite F , 20 ans, couturière, entre le 1er novembre

1841 à la Pitié.

Constitution délicate, menstruation régulière, peu abondante, a eu une affection syphilitique. Jamais de rhumatisme. Sujette aux congestions cérébrales.

En septembre 1841, pendant la défécation, elle eut une perte de connaissance et roula à terre. Elle revint à elle rapidement.

État actuel. — Paupière supérieure gauche abaissée, ne peut être relevée. Quand on la soulève, on observe un strabisme externe fixe. L'œil droit est régulier, la pupille est dilatée et immobile ; vision moins parfaite qu'avant l'accident. Nerfs sus-orbitaires et . temporaux douloureux. Douleurs intermittentes et plusieurs fois par jour. — Vésicatoires , frictions avec onguent mercuriel, puis belladoné.

Pas de changement d'état dans la pupille. — Galomel et opium à dose altérante.

Traitée pendant vingt jours.

La joue gauche devient très-douloureuse et la congestion cérébrale plus forte.

Fin novembre. La joue gauche devient insensible. Anesthésie sus-orbitaire cle la paupière inférieure, de la moitié du nez et de la partie supérieure de la joue. Face colorée, langue sèche, urines rares, pouls élevé et fréquent ; ces derniers symptômes sont très-passagers.

Commencement de décembre. Violentes douleurs de la face interne de la joue gauche près de la commissure des lèvres. Affaiblissement général. Parole lente, embarrassée, ouïe à gauche imparfaite; contracture delà moitié droite du corps.

Avant-bras fléchi sur le bras et rapproché du tronc, pied étendu sur la jambe, positions faciles à modifier du reste.

— Traitement stimulant.

21 décembre. Sensibilité dans la partie paralysée, clans la joue gauche : la paupière se soulève un peu; la contracture persiste à droite. Incontinence des urines et des matières fécales. Parole lente. Idées difficiles et peu suivies.

Le 22. Convulsions épileptiformes. Peau injectée, écume à la bouche, contraction des membres, perte de connaissance.

— 20 sangsues.

Le 23. Fin de l'attaque, la paupière se soulève, plus de strabisme : sensibilité à la joue gauche.

Le 26. Contracture moins intense dans le bras et la jambe droits, et peu constante dans son intensité.

1er janvier 1842. Disparition de la contracture, face sensible, œil normal, mais paupière toujours abaissée. Diminution de l'intelligence. Pâleur de la face, amaigrissement rapide.

Du 2 au 10. Douleur vive à gauche de la tête. Insomnie.

Du 10 au 12. Augmentation de la faiblesse.

Le 21. Contracture dans les fléchisseurs des bras et des jambes et douleurs assez vives. Eschares au sacrum. Paralysie de la joue gauche. Dysphagie consécutive. Mastication difficile. Augmentation de l'affaiblissement. Rémittence dans les contractures.

20 février. L'œil est ouvert, la pupille dilatée, quelques mouvements du globe oculaire. Incontinence d'urines et de matières fécales.

Le 26. Mort.

Autopsie. — A la base du cerveau, entre le chiasma, le lobe moyen, les pédoncules et la protubérance, se voit une tumeur du volume d'un œuf de pigeon, rougeâtre.

Elle plonge dans la grande excavation médiane du cerveau. 'Adhérence entre elle et la troisième paire gauche à son point d'émergence. Le nerf reparaît au delà, rougeâtre, mou e moins volumineux que l'opposé. La cinquième paire n'a pas autant souffert de la compression exercée sur elle, mais, au point où elle croise les pédoncules avant d'arriver au ganglion de Gasser, elle est aplatie, rouge, et les fibres sont plus molles

que de l'autre côté. Les rapports avec les artères ne sont pas moins importants, le tronc basilaire est entraîné sous la tumeur, et on voit en avant la communicante postérieure ramper à sa surface. Les deux artères se confondent au niveau d'une petite ampoule plus blanche que le reste de la tumeur. La tumeur n'était retenue inférieurement par aucune adhérence, mais les rapports des organes de l'excavation médiane du cerveau étaient altérés. En avant, aplatissement léger du nerf optique du côté gauche ; en arrière du chiasma , aplatissement cousidérable du tubercule mamillaire gauche, qui est fortement refoulé à droite, jusqu'à occuper la ligne médiane, tandis que le droit est porté sur l'optique droit. Le pédoncule cérébral droit n'a rien, mais le gauche est déprimé, aplati, le tissu encéphalique ramolli, jaunâtre, soulevé par un filet d'eau. Espace interpéclonculaire agrandi, cavité cupuliforme où se logeait la tumeur. Rien au troisième ventricule et au corps calleux. La protubérance annulaire est creusée à gauche par une dépression en forme de gouttière, s'étendant dans toute sa partie inférieure, depuis la cinquième paire jusqu'à la ligne médiane et au delà.

La tumeur est dure, ovoïde, sa grande extrémité à gauche et en bas, sa petite à droite et en haut. Au niveau de la protubérance est une gouttière. Tunique celluleuse très-épaisse et résistante, tapissée à la partie inférieure par une couche mince de tissu cellulaire, provenant des méninges. En dedans, couches fibrineuses d'autant plus friables qu'on les examine plus près d'une petite cavité, autour de laquelle elles sont disposées concentriquement ; on voyait dans cette petite cavité un caillot nouvellement organisé.

Le stylet est porté par le tronc basilaire jusqu'à la communicante postérieure. En passant dans l'espèce de dilatation ampullaire déjà signalée à leur point d'anastomose, on vit audessus de ce point une ouverture arrondie et garnie d'une membrane lisse, c'était l'ouverture de l'anévrysme. Les adhérences intimes du caillot organisé avec l'enveloppe rendaient difficile de suivre la disposition des tuniques artérielles. Les nerfs examinés au delà de la tumeur sont plus rouges, moins volumineux qu'avant. Les muscles de l'œil gauche sont atrophiés, jaunâtres.

Je possède encore une observation de Ogle sur un anévrysme de la cérébelleuse antérieure où le même fait d'une névrite de la 5e paire amena des accidents identiques.

3° Solution de continuité. — Atrophie. — Le premier état peut se manifester quand le cordon nerveux a été tellement étalé qu'il s'est interrompu au point où il était le plus mince. L'atrophie est constante à la suite de la compression. Toujours le nerf qui l'a subie s'atrophie dans le reste de son parcours. Si cette compression dure fort longtemps, les muscles innervés peuvent s'atrophier aussi et subir la dégénérescence graisseuse : c'est ce que M. Delpech nous montre dans sa remarquable observation. Nous pouvons aussi du même fait tirer une autre conclusion, c'est qu'il est facile maintenant de comprendre comment, quand la compression ne date pas d'une époque trop avancée, les mouvements peuvent ne pas être abolis, si par la suite la tumeur en di* minuant de volume ne pèse plus autant sur le nerf.

Un autre cas d'atrophie a été mentionné par les auteurs angolais. C'est sur le nerf auditif.

Des observations d'anévrysme de la basilaire sans compression de ce nerf avaient montré que Sa surdité n'était pas rare dans ces cas. L'examen nécroscopique montra la présence d'oblitérations de petites artères venant de la basilaire, et qui servaient à la nutrition de ce nerf. Une fois, dans une circonstance de ce genre, M. Toynbee trouva le nerf auditif atrophié.

On comprend aisément que le même fait pourrait se reproduire pour d'autres nerfs que l'on a trouvés atrophiés et légèrement ramollis, même quand le siège de la tumeur en était relativement éloigné. Og^le cite une amaurose de cette nature à la suite de l'anévrysme

d'une cérébelleuse antérieure, mais sans l'expliquer, tout l'intérieur du système artériel n'ayant pas été examiné.

J'ai fini avec les lésions des nerfs, je me suis tenu autant que possible dans la partie anatomique, me réservant d'examiner dans la symptomatologie les signes fournis dans les diverses tumeurs, signes que la connaissance de la physiologie permet de localiser sans crainte d'erreur.

Il me reste, pour terminer ce qui a trait aux lésions des parties voisines , à parler de l'état des veines. Avouons-le ici, sauf pour ce qui concerne le sinus caverneux qui a des rapports si immédiats avec la carotide, nous ne connaissons rien ou presque rien pour les autres canaux veineux. Les auteurs n'y ont relevé aucune altération, du reste la circulation veineuse ne paraît guère inquiétée par la présence d'un anévrysme isolé. J'en excepte toutefois le sinus caverneux. Ce dernier peut être oblitéré, ou bien envahi par un caillot, ainsi que la veine ophthahiiique, alors la circulation peut être fort embarrassée dans l'orbite, l'œdème consécutif, le gonflement des veines intra-orbitaires accompagnés de souffle et d'exophthalmie ont pu faire quelquefois penser à un anévrysme par anastomose de l'orbite, dont l'existence, si elle n'a pas été niée, a été fort contestée et est dans tous les cas beaucoup plus rare qu'on ne l'a dit. Je n'en dirai pas plus sur ce sujet, j'y reviendrai plus tard à propos de la terminaison des anévrysmes de la carotide quand je parlerai de leur rupture dans le sinus caverneux.

Rupture. — Avant d'aborder les lésions qu'on pourrait appeler de la terminaison, nous allons donner un rapide aperçu de la manière dont se fait la rupture de l'anévrysme. L'ouverture qui donne passage au sang1 pré-

sente les irrégularités les plus notables ; s'il se forme une perforation, l'ouverture est généralement très-petite comme une tête d'épingle, ce qui ralentit la marche de l'épanchement; si un effort, une congestion cérébrale, ou une attaque convulsive sont la cause de la rupture, c'est sous la forme d'une fente, d'une déchirure irrégulière que se présente l'ouverture. Cette fente peut quelquefois atteindre presque toute l'étendue du sac. Il y a encore un autre mode de rupture, c'est la chute d'une paroi aihéromateuse, ou sous l'influence d'un effort, d'une violence extérieure ou causée par le ramollissement delà paroi athéromateuse ; alors dans ce cas, l'ouverture est plus ou moins régulièrement circulaire.

Toutes ces ouvertures exigent, pour être retrouvées, une scrupuleuse attention, ou des soins tout particuliers, tels que l'enlèvement avec douceur de tous les caillots voisins, et ensuite l'injection d'eau ou d'air dans tout l'arbre artériel du cerveau, faite avec beaucoup de ménagement.

La quantité de l'épanchement est très-variable , elle est rarement moindre de 100 grammes, elle peut aller jusqu'à 500 grammes, comme le montre une observation de Serres. Généralement la moyenne de l'épanchement est de 300 grammes environ. Cette quantité est en rapport le plus souvent avec le plus ou moins de force de l'hémorrhagie. Quand la mort arrive rapidement, la quantité de sang' est généralement plus considérable, par suite^ la compression plus intense, la désorganisation cérébrale plus étendue, le malade est sidéré.

Lésions de la terminaison. — Maintenant que j'ai examiné les tumeurs en général, dans les diverses phases, ainsi que les lésions circonvoisines, voyons comment arrive la terminaison chez les malades. Elle peut avoir

lieu de deux façons la guérison par oblitération, la rupture et ses accidents consécutifs , enfin le ramollissement.

1° La g*uërison. Nous n'en connaissons qu'un seul exemple, c'est celui de Hodg*son que j'ai cité plus haut.

2° La rupture. C'est le cas le plus commun, on peut même dire qu'à peu d'exception près ces tumeurs finissent toujours par se rompre. Ainsi, sur 68 cas que j'ai relevés, si je retranche les deux anévrysmes artério-veineux, il en reste 66 sur lesquels 47 se sont terminés par la rupture et 19 d'une autre façon, et encore parmi ces derniers un s'est terminé aussi par rupture, mais tout l'arbre artériel était incrusté d'athéromes, et le côté où s'est fai te la rupture n'était pas celui où siégeait l'aoévrysme, mais à Tarière correspondante de l'autre côté, c'était à là cérébrale moyenne. Ce cas a été cité par Gull dans son mémoire. Au commencement de ce travail, j'ai parlé, on se le rappelle, d'un mémoire de M. Serres sur les anévrysmes des artères du cerveau, deux observations recueillies par lui furent la base de ce travail ; dans ces deux observations, la rupture fut suivie d'une hémorrhagie rapidement mortelle. Aussi M. Serres, après avoir formé une classe nouvelle d'apoplexie , lui donna deux divisions : la première qu'il appela hémato-méningée ; la deuxième qu'il appela , selon le siég*e, hémato-encéphalie, hémato-cérébellie, hémato-mesocéphalie, hémato-myélie. Pour M. Serres, la première serait moins fréquente ; si on considère les apoplexies en général, oui, certainement ; mais, dans le cas particulier, elle est plus fréquente que la deuxième, car on a souvent rencontré dans les observations qui font la base de ma thèse F hémato-méningée seule, et si l'hémato-encéphalie es! notée souvent, elle a toujours été accompagnée de la première forme , en un mot, les

deux formes peuvent exister ensemble et la première peut quelquefois se montrer toute seule. Il y a parmi les diverses artères, certaines qui, par leur situation, sont sujettes aux deux formes à la fois; en tête, je citerai la cérébrale moyenne, où j'ai constaté, dans presque toutes les observations que j'ai lues sur les lumeurs de cette artère, la présence d'une hémato- eneéphalie : cela tient assurément à sa position plus profonde dans une grande anfractuosité. Dans celles de la basilaîre , au contraire, il n'y a jamais eu d'hémato-encéphalie.

Je préfère le mot d'hémato-encéphalie de M. Serres à celui d'hémorrhagMe cérébrale, plus bas je dirai pourquoi.

Examinons tout d'abord le premier cas, c'est-à-dire l'apoplexie méningée ou hémato-mening^e de M. Serres.

Apoplexie méningée. — 1° Elle peut avoir lieu dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien seulement;

2° Dans ce tissu et la grande cavité de l'arachnoïde.

Dans son mémoire, M. Serres ne parle que du*premier cas qu'il a seul observé, mais l'observation que j'ai recueillie personnellement présente le deuxième cas très-marqué , mais coïncidant avec une hémorrhagie très-limitée dans le tissu sous-arachnoïdien, et parmi les observations que j'ai rassemblées, deux autres ont présenté le même phénomène ; on voit donc que ce mode de terminaison n'est pas fréquent. M. Serres croyait que cette circonstance de l'intégrité de la séreuse arachnoïdienne tenait à la lenteur de l'épanchement, je ne saurais partager cette manière de voir, car dans quelques observations où la mort fut très-rapide, l'hémorrhagie s'était faite avec une force assez considérable et pourtant il n'y avait rien dans l'arachnoïde. Voyons donc maintenant le premier cas. L'épanchement est surtout

considérable à la base, le plus souvent même il y est limité, surtout quand le sang* vient des carotides, de la cérébrale moyenne et de la communicante postérieure, il se répand quelquefois dans toute l'étendue du canal médullaire quand l'hémorrhagie vient du tronc basilaire; il s'étend rarement à la convexité des hémisphères , quand ce sont les premières artères que je viens de nommer qui fournissent l'hémorrhagie; mais la cérébrale antérieure et surtout la communicante antérieure, par suite de leur position, peuvent produire ce résultat, alors, comme M. Serres l'a dit clans son travail, l'épaisseur de la couche de sang1 décroît de la base vers la périphérie jusqu'à devenir très mince à la limite.

Le maximum d'épaisseur se trouve autour du siège de la tumeur, et souvent la caillot volumineux qui s'y trouve la masque presque complètement.

Les autres lésions que l'on rencontre dans ce cas sont l'engorgement considérable des vaisseaux du cerveau , surtout si i'épanchement s'est fait lentement et que plusieurs attaques aient eu lieu ; l'arachnoïde est intacte dans ces cas, ce qui le démontre bien c'est qu'on l'aperçoit au-dessous du sang épanché, qui la soulève d'une manière plus ou moins complète.

Le sang* après s'être épanché à la base du cerveau se rencontre souvent dans les ventricules. Il est facile de se rendre compte de la manière dont il y pénètre, c'est par la grande fente de Hichat la plupart du temps; quelquefois la force de l'hémorrhagie rompt le plancher du troisième ventricule et alors le sang1 se répand de là dans les deux ventricules latéraux, dans l'aqueduc de Sylvius, le quatrième ventricule, pour se réunir à celui qui se trouve à la base du cerveau. Tous ces détails se trouvent mentionnés dans les observations que j'ai dépouillées.

Le sang peut pénétrer dans les ventricules latéraux d une façon différente, c'est surtout ce qu'on a remarqué pour les anévrsymes de la cérébrale moyenne; alors dans ce cas le lobule de l'insula, le corps strié peuvent être broyés, et la rupture de la membrane ventriculaire donne passage au sang1. Les deux observations que nous donnons ci-après sont des spécimens d'hémorrhagie méningée assez curieux.