OBSERVATION XVIII

Anévrysme de la carotide interne; rétraction du lobe oculaire; blépharoptose, rupture, hémorrhagie mortelle dans les méninges.

(Extrait du Journal de médecine publié par la Société des sciences médicales et naturelles de Bruxelles ; observation publiée par M. Bigot.)

Mme D , demeurant à Mortagne (Orne), âgée de 46 ans.

Tempérament sanguin nerveux, avait toujours eu une santé florissante jusqu'en 1826. Alors elle éprouva pour la première fois, à la suite de la mort subite de son mari, des chagrins profonds qu'elle chercha à dissimuler. Son caractère ordinairement vif devint fort irritable. Un jour, aprèsune violente colère, elle ressentit une forte douleur de tête, profonde et correspondant à l'œil gauche. — Saignées, pédiluves sinapisés, sangsues aux cuisses; boissons délayantes; diète.

La douleur diminua mais ne disparut pas et augmenta même parfois : on recourut au premier traitement. Au bout d'un an, il sembla à la malade que l'œil gauche était devenu plus petit et qu'il s'était retracté dans l'orbite, avec exacerbation de la douleur. La paupière du même côté devint en même temps à demi tombante sur le globe oculaire. Rien ne put calmer la douleur. En juin 1828, la malade alla à Gaen, où les praticiens les plus, en renom lui conseillèrent de s'en tenir au séton, qu'elle portait depuis six mois, et à un régime presque exclusivement végétal. Ce voyage l'avait un peu rassurée quand, le 12 septembre suivant, elle sentit tout à coup une douleur poignante à la tête, jeta un cri aigu et expira quelques minutes après. Arrivé au bout de dix minutes, M. Bigot vit la figure d'une pâleur remarquable, les pupilles larges et immobiles, tous les membres dans la résolution. Les battements du cœur et des artères n'étaient plus sensibles. A l'autopsie, on trouve la base du crâne remplie de sang, l'artère carotide interne, à son passage près de l'apophyse clinoïde du sphénoïde, rompue et béante au milieu d'un renflement de la grosseur d'une petite noix. Ce renflement était entièrement composé d'une tunique celluleuse, les deux autres tuniques étaient complètement détruites. Il est probable, dit l'auteur, que la première membrane se trouva rompue pendant un accès

de colère, que la tunique musculeuse, dilatée chaque jour, finit par céder en 1827, et qu'alors la tunique celluleuse, plus susceptible de distension, forma une tumeur qui, en soulevant le nerf optique sous lequel elle était située, tirailla l'œil en le rétractant dans l'orbite.

Il nous reste, pour en finir avec les signes communs, à nous arrêter sur les divers troubles de la motilité, de la sensibilité et de l'intelligence.

Motilité. — Il est bien entendu que nous n'en parlerons, comme pour les deux autres, que d'une manière générale, nous réservant d'y revenir quand nous aborderons les symptômes différents. l°Les mouvements en général peuvent être affaiblis ou paralysés d'un coup comme dans les apoplexies. 2° L'affaiblissement peut être progressif et se terminer par une véritable paralysie. Le passage d'un degré à l'autre peut être très-lent, il peut être rapide.

1° Le mouvement est aboli d'un côté ou de l'autre ou des deux côtés, soudainement : c'est ce que nous voyons dans les cas rapides, et les exemples les plus nombreux nous en sont fournis par les anévrysmes des cérébrales moyennes ; on le voit encore dans les cas à marche lente, c'est à la suite d'une rupture finale ou d'un ramollissement consécutif aune oblitération artérielle qui termine l'affection.

Le mouvement est-il aboli des deux côtés tout d'un coup, on a beaucoup de raisons pour croire h une compression très-étendue sur le cerveau, et c'est presque toujours du sang épanché.

En cas d'hémiplégie, l'on pensera ou à une compression unilatérale ou plutôt à une hémorrhagie cérébrale. Du reste, quand il n'y aura que de la compression, on pourra encore exciter quelques mouvements, ce qui

n'arrivera pas dans le cas où la paralysie sera causée par une hémorrhagie cérébrale.

2° L'affaiblissement est progressif et lent; c'est le résultat des changements provoqués à la surface de la pulpe cérébrale par suite de la pression de la tumeur. On sait que ces changements consistent d'abord en une dépression de la substance cérébrale suivie d'un ramollissement très-lent de la surface. Il n'y a pas alors de paralysie véritable, c'est une débilité continuelle pouvant aboutir à une perte absolue du mouvement. Une paralysie complète d'un côté ou des deux à la fois accompagnée de perte de connaissance absolue peut survenir brusquement : elle sera due alors ou à une rupture de la tumeur, ou à un ramollissement plus étendu et plus profond, causé par l'oblitération d'une artère importante. Quand l'affection suit la marche que je décris ici, on constate en même temps un amaigrissement continuel pouvant arriver au marasme absolu.

Dans cette dernière forme, on peut encore constater des contractures plus ou moins étendues, coïncidant avec des altérations de la sensibilité.

Sensibilité. — Elle peut être abolie ou exaltée.

i° L'abolition de la sensibilité coïncide avec une rupture, qu'elle se fasse dans le cerveau ou clans les méninges. La sensibilité est abolie dans le premier cas, elle peut n'être qu'obtuse dans le second. Dans le premier, la sensibilité peut n'être détruite que dans la main, dans un bras, dans le pied, dans la jambe ; cela tient à ce que rhémorrhagie n'est pas très-étendue. La même observation s'applique aussi au mouvement; dans ce cas la marche est moins rapide, et la mort peut ne pas en être la suite.

2° La sensibilité est exaltée : c'est quand la tumeur

affecte la marche lente que j'ai décrite que l'on constate ce phénomène : il peut être limité à une partie d'un membre, telle qu'une main, un pied, un bras, ou une jambe, cela dépend de l'étendue du ramollissement inflammatoire. La sensibilité peut aussi être exaltée dans une étendue beaucoup plus grande. En même temps, l'on observe des contractures plus ou moins douloureuses et persistantes ; la douleur peut être volontaire ou provoquée. A une époque plus avancée, des attaques convulsives ou épileptiformes compliquent les symptômes précédents. Tous ces phénomènes, je l'ai dit, sont dus à l'encéphalite et au ramollissement causés par la présence de la tumeur.

Intelligence. — Les malades n'ont souvent aucun trouble de l'intelligence, d'abord, quand la marche est très-rapide et que l'attaque d'apoplexie survient au milieu de la santé : dans ces cas le seul phénomène est une céphalalgie préliminaire plus ou moins longTie. Mais si la tumeur se développe de plus en plus, alors les facultés intellectuelles finissent par participer au naufrage général. La mémoire devient lente, et cela se voit surtout quand la tumeur comprime un des lobes antérieurs. Gull a signalé ce caractère et a donné à l'appui une observation d'un anévrysme de la cérébrale antérieure, dont la durée fut de cinq ou six ans. La mémoire se perd entièrement à la fin, les malades arrivent à ne plus comprendre ce qu'on leur dit, à devenir étrangers à tout ce qui se passe autour d'eux. Enfin ils meurent dans une démence complète. Avant de tomber dans cet état, ils peuvent présenter des véritables attaques de manie aiguë; les cas auxquels je fais allusion sont arrivés surtout chez les sujets qui ont été atteints d'anévrysmes des cérébrales antérieures des deux côtés, té-

moins les observations de Hodgson, Nebel et Og*le. Une attaque de manie aignë à été signalée aussi par M. Hare dans une observation de tumeur anévrysmale de la communicante postérieure. Les deux cas de Nebel et de Hare sont arrivés chez des jeunes sujets, l'un âg*é de 28 ans, l'autre de 18 ans.

Enfin pour terminer cette série de symptômes communs nous dirons que des vomissements se sont quelquefois montrés, mais ce signe n'a pas été noté bien souvent. On comprend que si cela eût été, le diagnostic déjà si difficile l'eût été bien davantage, ce phénomène se rencontrant souvent avec les tumeurs cérébrales.

Avant de tracer un tableau général de tous les signes de cette affection, nous allons continuer à les analyser. Nous avons dit que les symptômes différents à chaque anévrysme étaient la conséquence de leur siég*e. Nous allons prendre chaque variété tour à tour et voir les signes qui lui sont particuliers.

Basilaire et vertébrales.

Ces vaisseaux ont une grande étendue, ils compriment des organes importants, ces compressions se révèlent à nos yeux par des symptômes que la physiologie nous a fait connaître.

1° Moelle et bulbe. — Ce n'est que la partie supérieure de la moelle qui peut se trouver comprimée. Le bulbe peut l'être dans toute son étendue. En tout cas la compression de la moelle est excessivement rare, celle du bulbe peu fréquente dans le cas qui nous occupe ; on se rappelle en effet que les vertébrales sont rarement le siège isolé d'une tumeur anévrysmale, le plus souvent on ne les trouve dilatées que coïncidemment avec le tronc basilaire et encore presque toujours à la suite de

celui-ci. Aussi les signes qui révèlent la compression de ces deux organes, la protubérance et le bulbe, sont simultanés. Dans une observation bien connue de Lebert que j'ai déjà mentionnée plusieurs fois dans ce travail, la compression du bulbe put être, à défaut de la connaissance précise de la lésion, diagnostiquée avant l'autopsie. Dans tous les cas ces compressions exercées sur la face antérieure intéressent surtout la motilité, car on sait que les mouvements sont sous l'influence des cordons antérieurs. La moelle est- elle comprimée, les mouvements des muscles du cou et du membre supérieur pourront faire soupçonner la lésion. Le problème serait facile à résoudre si cette paralysie était limitée, mais il est habituellement plus complexe, l'abolition du mouvement n'étant pas généralement limitée à ces parties et s'étendant beaucoup plus loin.

Le bulbe donne des résultats beaucoup plus nets. Tout le monde connaît son importance pour les mouvements de la circulation et surtout de la respiration. Ce sont les troubles de cette dernière fonction qui, progressant continuellement, donneront l'éveil à l'observateur.

Dans l'observation de Lebert nous voyons que la respiration était difficile, qu'il y avait même souvent de la suffocation, surtout pendant les mouvements de tête du sujet; nous voyons encore la motilité abolie peu à peu jusqu'à la résolution complète, la déglutition très-difficile, la voix et la parole éteintes presque simultanément, que révèle l'autopsie? Une destruction presque complète des pyramides, avec une atrophie de la protubérance, ce qui rend un compte suffisant de la paralysie, une compression des olives et par contre du faisceau intermédiaire, ainsi qu'un aplatissement des pneumogastriques, ce qui explique bien l'asphyxie progressive, et la

perte de la voix ainsi que du son; enfin les mêmes lésions du glosso-pharyngien et surtout de l'hypoglosse expliquent bien la dysphagûe et la perte de l'articulation des sons. Le spinal, il est vrai, n'était pas altéré, mais peut être quelques-unes de ses branches anastomotiques avaient-elles participé à la destruction générale.

Par conséquent une tumeur qui comprime le bulbe en avant amène une paralysie progressive, une asphyxie lente et qui deviendra complète, la perte de la voix et un affaiblissement, souvent une perte absolue des premiers actes de la déglutition. On pourrait encore distinguer la compression antérieure de la postérieure, par l'absence presque complète de douleur dans le premier cas et la prédominance dans le second cas, comme M. Long-et le fait observer dans son traité de physiologie. Nous donnons in extenso l'observation de Lebert, que nous avons trouvée dans les Bulletins de la Société anatomiqne.