OBSERVATION XIX

Anévrysme de la basilaire au confluent des vertébrales; lésions du bulbe et des nerfs qui en émergent; pas de rupture; mort lente.

(Observation recueillie et publiée dans les Bulletins de la Société anatomiqne par Lebert.)

Barbier, 68 ans, menuisier, Lien constitué, peu gros, sobre, observé à Bicêtre en 1835.

Cet homme eut, en 1817, sans phénomène précurseur, une attaque de paraplégie avec perte de connaissance. Il revint bientôt à lui, mais sa paraplégie persista. Au bout de quelques mois, les mouvements revinrent peu à peu. La tète était lourde, embarrassée; plus tard, la voix et la phonation s'affaiblirent. Ces accidents ont eu longtemps une marche insidieuse. Enfin, au bout de quelques années, il fut obligé de garder le lit.

État actuel. — Décubitus dorsal, tète à peine soulevée, coloration rouge de la face et des pommettes; peau sèche, sans chaleur, point d'œdème. Les mouvements thoraciques sont conservés, mais difficiles, ainsi que les pelviens ; peu d'intelligence et de sensibilité ; intégrité des sens.

Tête pesante, douloureuse à la moindre secousse, étourdissementet suffocation.

Voix presque éteinte, respiration suspirieuse, accélérée légèrement.

Poitrine sonore, un peu d'hypostase. Cœur et pouls, rien à noter. Appétit conservé, dysphagie, excrétions faciles.

Six semaines après, modifications des symptômes, pouls fréquent, langue sèche, peau chaude, plus de dyspnée, soif vive, anorexie; ces symptômes durent quelques jours.

Quatre semaines plus tard, affaissement général, résolution .des quatre membres, excrétions involontaires. Anorexie, déglutition difficile, mais pas de paralysie du pharynx. Perte de la voix et de la parole, mort au bout de quinze jours.

Diagnostic. — Compression lente du bulbe par une tumeur quelconque.

Autopsie. — Arachnoïde humide et transparente, pas d'injection morbide des méninges ou du cerveau : cet organe est mou, surtout au centre. Pas d'infiltration sous-arachnoïdienne, pas de sérosité ventriculaire.

Une tumeur bleuâtre, de forme inégale et mamelonnée à sa surface, ayant à peu près la forme et le volume d'un petit œuf de poule, existe au devant de la moelle allongée. Située audessous de l'arachnoïde, elle repose d'une part sur la gouttière basilaire demeurée intacte, et de l'autre, elle est en rapport avec la face antérieure du bulle qu'elle comprime. Elle se termine en bas par un léger renflement qui dépasse de quelques lignes le trou occipital. Ses parties latérales n'offrent rien à considérer. Sa base, dirigée en haut, se trouve à la réunion du bulbe avec la protubérance ; elle détermine sur la partie interne et convexe des lobes cérébelleux une dépression assez forte. Pas d'altération de la couleur et de la consistance du cervelet. Les nerfs de la sixième paire et la protubérance ne sont point comprimés. La dernière a perdu un cinquième de son volume.

L'extrémité supérieure de la moelle, creusée eu forme de gouttière eu avant, embrasse exactement toute la portion correspondante de la tumeur. Elle offre, en outre, clans la même étendue, une teinte jaune, superficielle, beaucoup moins foncée que celle des anciens foyers hémorrhagiques, et un ramollissement considérable qui diminue à mesure que la tumeur devient moins volumineuse ; sous un filet d'eau, on soulève des fils de la substance nerveuse. On ne voit plus de trace des éminences pyramidales, si ce n'est en haut du bulbe.

Les olives, déprimées en dedans, semblent être écartées et rejetées en dehors.

Les racines des nerfs hypoglosses sont en partie détruites, d'autres atrophiées.

Celles des pneumogastriques et glosso-pharyngien sont aplaties. Le spinal est distinct et non lésé. Rien d'anormal dans le reste de la tumeur.

La tumeur est ovoïde. Sa surface rugueuse est surmontée de trois tubercules pisiformes. L'un d'eux se rencontre à la base de la tumeur où il séparait l'artère basilaire de l'extrémité supérieure de la moelle. Les deux autres, situés en haut, s'enfonçaient dans la substance du bulbe à laquelle ils étaient unis parla pie-mère.

La tumeur a 21 lignes en longueur et 15 en largeur. A sa base, on voit le confluent des deux vertébrales qui viennent des deux côtés pour former le tronc basilaire. Celui-ci monte au devant de la protubérance, fournit, après un court trajet, les cérébelleuses un peu dilatées et se comporte ensuite comme habituellement.

Les parois, incrustées de quelques plaques jaunâtres, ont 4 lignes de largeur.

Au niveau du point de jonction des vertébrales, celles-ci commencent à se dilater latéralement en arrière et en haut, se continuent en avant avec les parois de la cérébelleuse droite et finissent par s'étendre en bas de manière à constituer l'enveloppe de la tumeur; sur ces artères l'on voit plusieurs plaques comme sur le tronc basilaire.

La poche est remplie par une masse fibrineuse, dense, homogène et grisâtre, adhérant faiblement et séparée d'elle

dans la partie correspondant à la gouttière basilaire par une couche inégale de sang coagulé d'une ligne et demie d'épaisseur.

Protubérance. — Le premier sigme qui permet de reconnaître la lésion ou simplement la compression de la protubérance est une paralysie du mouvement dont cet organe semble être en quelque sorte le centre d'innervation. Cette paralysie est surtout remarquable aux membres inférieurs, elle a donc une forme paraplégique. Elle est progressive habituellement, mais peut être subite selon que la tumeur se développe plus ou moins vite. Chez le malade de Lebert, la paraplégie fut le premier signe, et les accidents de compression du bulbe se montrèrent beaucoup plus tard ; ce qui indique clairement que la tumeur s'étendit très- lentement à la partie inférieure et aux vertébrales. Un autre signe sur lequel les auteurs angiais ont insisté est la surdité; Gull surtout attache de l'importance à ce signe et nous l'avons trouvé mentionné 3 fois d'une manière particulière. Pour l'auteur que je viens de citer, cela tiendrait à une oblitération des artérioles destinées à la nutrition du nerf acoustique.

Des nerfs peuvent subir une compression plus ou moins forte, mais cela n'est pas très-fréquent, à moins que l'anévrysme ne soit aux extrémités ; ainsi le droit externe a pu être comprimé dans l'observation de Gull que je signalais plus haut. Un strabisme convergent en aurait été le résultat, mais il était double; pourtant le rapprochement des deux cordons de la sixième paire pourrait expliquer ce détail , on comprend alors que l'abolition de sa fonction jetterait le giobe de l'œil en dedans. Mais je ne fais que signaler ce symptôme sans oser toutefois y attacher une importance réelle jusqu'à

ce qu'il soit bien démontré, ce qui n'a pas encore eu lieu. A l'extrémité antérieure, une observation montre que le moteur oculaire commun a été bien ostensiblement comprimé, car le malade eut une blépharoptose d'un côté avec dilatation de la pupille; cette observation a été publiée par leDr Gordon dans le Médical Times en 1849. Nous la reproduisons. Le même fait a été signalé par un médecin américain, M. Ruschenberger, dans American journal of med. de 1847. Mais, clans ce dernier cas, la situation de la tumeur n'était pas bien nettement établie à la partie supérieure; elle s'étendait plutôt sur toute l'artère, tandis que dans l'observation du Dr Gordon le fait est net, bien que l'autopsie ne mentionne pas la recherche de la compression que nous signalons.

Dans une observation du Dr Lager, publiée dans le London med. Gazette en 184i>, la compression du facial a été relatée, c'est le seul cas bien concluant et bien net, et en effet la paralysie débuta dans ce cas par la face et ce n'est que bien plus tard qu'il y eut une hémiplégie du côté opposé. Je reproduis aussi cette observation.

Ce sont les deux faits bien nets de compression nerveuse que l'on puisse invoquer dans l'histoire des tumeurs anévrysmales de la basilaire.