OBSERVATION XXII

Anévrysme de la communicante postérieure; blépharoptose , diplopie, rupture ; mort, autopsie.

( Observation de France (Guy' s hospital reports), t. IV de la 2* sér., p. 46).

Sara S.-.,, âgé de 20 ans, fille forte, ayant le cou très-court, domestique, était sujette à une constipation très-opiniâtre; admise en mai 1846 pour un prolapsus de la paupière droite. Elle prétend avoir souffert depuis un mois de céphalalgie et d'étourclissements en travaillant à l'ouvrage d'aiguille, et cinq jours avant son entrée, elle fut prise tout à coup de céphalalgie dans le sourcil droit, avec faiblesse extrême et vomissements. Elle se coucha, on lui appliqua des sangsues, mais le lendemain matin on lui trouva la paupière supérieure droite abaissée et la vision du même côté amoindrie (saignée de bras, sangsues et purgatif); malgré tout, ces derniers signes ne firent qu'augmenter.

13 mai. Paupière droite tombée jusqu'à couvrir la moitié de la cornée ; les mouvements d'abduction, d'élévation et d'abaissement de F œil droit sont fort limités. L'abduction est complète; la pupille droite a le diamètre de la gauche. La vision du côté affecté est très-imparfaite; la patiente ne peut lire les grandes lettres que très-difficilement; quelquefois photophobie à droite; diplopie en regardant un objet à peu de distance de la ligne médiane. L'œil gauche n'a rien. Pas de douleur ni d'étourdissements; sauf ce que nous venons de dire, la santé est bonne. Constipation; menstruation régulière. — Traitement : coloquinte, bisulfate de quinine, hydrar^ gyre.

Le 15. Pas de mieux; prolapsus complet; mouvements de l'œil et de la pupille restreints; époque menstruelle. La quinine n'est pas supportée. — Hydrargyre, opium.

Le 18. Sécrétion des paupières, qui se remuent par places; la pupille droite a le même diamètre que la gauche.

Le 20. Paupière et œil comme il y cinq jours, la pupille dilatée très-peu sensible à la lumière; diplopie.

Le 30 au matin, la malade se plaint de céphalalgie ; elle

dormit de cinq heures de l'après-midi jusqu'au 31, et alors on l'entendit gémir. On accourut et on la trouva dans un état d'insensibilité complète, jetant l'écume par le nez, la bouche; pas de stertor ni de convulsions.

Elle meurt à neuf heures du matin.

Autopsie. — Viscères sains. A la base du cerveau, vaste épanchement sanguin, pénétrant dans les mailles de la pie-mère entre les circonvolutions. Il venait de la communicante postérieure à droite, à travers les parois de laquelle était une ouverture formée par un caillot; cette ouverture était celle d'un anévrysme de la grosseur d'un fort pois. Sous cette tumeur, on voyait la troisième paire comprimée, ce qui expliquait suffisamment l'arrêt des fonctions du nerf. La tumeur était remplie par un caillot très-ferme.

Si la tumeur est Irès-étenclue et qu'elle prenne des proportions considérables, d'autres compressions viendront se surajouter et engendrer des phénomènes fort intéressants.

Est-ce en avant que ce développement se fait, la compression de la branche ophthalmique de Willis amènera de leng'ourdissement du front et de la région sourcilière, comme le démontre une observation de Og*le sur un anévrysme delà carotide interne, que j'ai reproduite à Yanatomie pathologique ; des douleurs pourront succéder à cette anesthésie s'il se produit quelques névrites , comme nous le montre le cas de M. Delpech que j'ai rapporté aussi dans le même chapitre.

Est-ce en arrière surtout qu'a lieu le développement, alors tout le tronc de la cinquième paire peut se trouver comprimé, et alors nous observons l'anesthésie,puis l'hyperesthésie de tout le côté correspondant du visage, phénomènes dépendant de la lésion du nerf maxillaire supérieur ; la paralysie des masticateurs dépendant de la compression du nerf maxillaire inférieur se manifestera

aussi, de même que la paralysie de la branche de Willis, dont j'ai décrit les effets plus haut. Tous ces signes se trouvent reproduits fidèlement dans l'intéressante observation de M. Delpech.

En résumé, l'anévrysme de la communicante postérieure se révélera par une céphalalgie plus ou moins longue, parfois indéterminée, parfois se faisant ressentir profondément derrière l'œil; en même temps la paupière se baisse plus ou moins brusquement, et enfin fa blépharoptose devient complète. Ce signe est immanquable. L'amendement de ces symptômes, quand on a pu l'observer, tient à une diminution de volume de la tumeur. Ces signes se montrent habituellement au milieu de toutes les apparences de la santé. Quant au siège précis de la tumeur à l'une ou l'autre extrémité ou à son développement, les paralysies dont j'ai parlé un peu plus haut aideront l'observateur à les signaler d'une manière assez exacte. Si des paralysies et des contractures des membres surviennent, ce n'est que beaucoup plus tard, quand la substance cérébrale commence à devenir malade.

On voit que le siège de la tumeur est facile à distinguer du précédent cas; le suivant n'offre pas toujours autant de facilité, nous allons l'examiner.

Carotide interne.

Cette artère a un parcours très-sinueux depuis le canal carotidien jusqu'à sa terminaison. Des dilatations ont été signalées au début , dans le canal et à son embouchure dans la cavité crânienne, elles y sont bien rares; d'autres dans le sinus caverneux; d'autres enfin à la terminaison : ces deux derniers sièges sont les plus fréquents. Traçons de ces diverses variétés de siège un tableau rapide.

J'ai trouvé dans la Gazette médicale du 20 septembre 1856, page 587, une observation bien intéressante due à un médecin anglais, le Dr Goë, et publiée par lui dans (The Assoc. rned. journal en novembre 1855). Cette observation, d'après les détails qu'en donne l'auteur, était un anévrysme de l'artère dans le canal caroticlien et à son entrée dans le crâne. La malade guérit à la suite de la ligature; c'est le seul fait de ce genre que je connaisse, je le reproduirai au chapitre du traitement. Ce cas se distinguait nettement de ceux que je vais décrire par le peu de compression des nerfs. Les anévrysmes dans le sinus caverneux et à la terminaison du vaisseau ont beaucoup de points d'analogie et quelques petites différences. Les nerfs comprimés sont les mêmes dans les deux cas : la troisième et quelquefois la quatrième paires, d'où, comme je l'ai déjà dit, une blépharoptose et une mydriase, plus de ia diplopie, quelquefois un strabisme externe; mais la sixième paire est rarement intéressée. Parfois la branche ophthalmique de Willis est comprimée et amène de l'engourdissement du front, comme on le voit dans l'observation de Ogle que j'ai reproduite. Rarement le nerf optique est comprimé; quand ce dernier fait survient, cela est dû à un développement outre mesure de la tumeur.

Une particularité se présente pour l'anévrysme dans le sinus caverneux : s'il est peu considérable et qu'il se rompe, il s'établit un anévrysme artério-veineux, se révélant à l'extérieur par un bruit de souffle appréciable sur le globe oculaire, ainsi qu'une ophthalmie. Une note communiquée à la Société anatomique en 1835, par M. Baron relate un fait de ce genre; nous le reproduisons un peu plus loin.

Des phénomènes analogues peuvent se manifester quand la tumeur amène l'oblitération du sinus. On voit

que les tumeurs de cette artère sont bien difficiles à reconnaître de celles de la précédente, ce n'est que le siég*e de la céphalalgie qui est moins profonde, une compression possible du nerf optique et enfin la terminaison par rupture dans le sinus caverneux, quand elle a lieu, qui pourraient établir quelques dissemblances, ainsi que l'oblitération des veines amenant de l'œdème du tissu cellulaire intra-orbitaire et l'exophthalmle.