OBSERVATION XXIV

Anévrysme du rameau inférieur de Vartère du corps calleux ; amaurose d'un côté; perte de l'odorat ; mort lente, autopsie.

(Observation extraite de la dissertation inaugurale de C. Nebel. d'Heidelberg, en 1834, p. 319.)

Une journalière, âgée cle 28 ans, souffrait, depuis le mois de juin 1832, de maux de tête presque continuels; il paraît même qu'elle avait donné parfois des signes d'aliénation mentale. Le 20 août de la même année, elle fut prise tout à coup cle délire furieux. Le lendemain M. le Dr Nebel fut appelé auprès de la malade; après avoir constaté la gravité de sa position, il la fît transporter à sa clinique. Voici ce qu'on put ap-

prendre des circonstances commémorât! ves. Trois ou six mois auparavant, cette fille souffrait d'une céphalalgie périodique à laquelle venait se joindre parfois la sensation de coup de marteau ou de fourmillement d'insectes. Dans le moment présent, la malade est tellement amaigrie qu'on peut, en déprimant la paroi abdominale, toucher la colonne vertébrale. Dans les premiers jours qui suivirent l'accès, elle ne put pas marcher ; plus tard, elle ne marcha qu'en boitant. Quelques jours plus tard encore, on s'aperçut que la vue était abolie à l'œil droit et Y odorat affaibli et presque entièrement perdu < Pendant le reste de son séjour à l'hôpital, elle n'eut plus d'accès de délire furieux, mais elle ne reconnaissait plus personne. Elle resta ainsi tranquille, ne se plaignant plus de douleur, ni même de son état de faiblesse, qui était excessive. Croyant à l'existence d'un ramollissement du cerveau, on prescrivit une application cle sangsues et le calomel à l'intérieur. Ce dernier produisit des selles abondantes, qui bientôt dégénérèrent en diarrhée. Plus tard, sinapismes aux mollets et vésicatoire, séton à la nuque et quelques antispasmodiques.

Du 22 octobre 1832, où la malade fut transportée dans un autre service, jusqu'au 9 janvier 1834, elle continue à dépérir de jour en jour, délirant de temps en temps et maigrissant de plus en plus. La diarrhée vint encore une fois. Enfin, dans les derniers jours, elle put de nouveau répondre aux questions qu'on lui faisait. Elle mourut d'une mort douce et tranquille.

Autopsie. — Après avoit fait injecter auparavant les artères, on ouvrit le cerveau et on incisa longitudinalement le corps calleux : on trouva une tumeur qui avait légèrement déplacé la pulpe cérébrale, ramollie dans une très-petite étendue. Cette tumeur était constituée par un anévrysme qui, en s'appuyant sur la selle turcique, avait complètement séparé l'hypophyse du cerveau. Elle était arrondie; son diamètre horizontal, dirigé obliquement, avait 1 pouce 3 lignes; le vertical, passant par le milieu de cette tumeur, 1 pouce 1 ligne ; la tumeur présentait deux tubercules, l'un autérieur et droit, l'autre postérieur et gauche, moins considérable que le précédent. Si l'on écarte la partie latérale gauche du cerveau, on voit l'artère carotide puis l'ophthalmique déviées

à gauche ainsi que les artères voisines, la communicante postérieure, la choroïdienne, la cérébrale moyenne ou sylvienne. L'artère du corps calleux, immédiatement après l'origine de la cérébrale moyenne, s'élève du milieu de la tumeur à laquelle elle adhère jusqu'au sommet, et elle fournit alors son rameau inférieur qui,, à 3 lignes de son origine, était élargi en forme d'entonnoir et communiquait avec le sac d'où il ressortait, pour continuer son trajet, puis elle fournissait son rameau supérieur, et, contournant en avant le corps calleux, continuait sa route. Le nerf optique gauche était aplati comme un ruban contre la face postérieure de la tumeur. Cette dernière était remplie par des caillots de sang qui, dans le voisinage de la rupture du sac, avaient la grandeur d'une noisette et étaient encore tous frais comme si l'épanchement venait d'avoir lieu. Le kyste anévrysmal ne formait qu'une seule cavité. L'épaisseur de ses parois variait d'une demie à un quart de ligne. La tunique celluleuse était intimement adhérente aux vaisseaux circonvoisins. La tunique moyenne était plus épaissie et de structure presque tendineuse. La tunique interne, dégagée des caillots de sang qui y adhéraient, ne différait guère d'une membrane saine.

Il ne me reste pour terminer ce qui a trait aux sig*nes différents de ces tumeurs qu'à parler des autres artères. Je commencerai par la cérébrale moyenne. Cette artère, la plus considérable de toutes, est pourtant celle dont la dilatation est le plus difficile à reconnaître. J'ai déjà dit que sa situation profonde dans le cerveau, son éloig*nement des nerfs, permettaient bien difficilement de soupçonner une tumeur située sur son trajet. Nous en sommes donc réduit à des conjectures telles que le caractère de la céphalalgie très-profonde , ou unilatérale, s'exaspérant très-fréquemment, des signes très-vagues précédant l'attaque, tels que des cris soudains, des sensations particulières et instantanées, suivies d'une hémiplégie correspondant au côté opposé, presque ton- Tours complète, ce qu'explique suffisamment sa situation

bien rapprochée du corps strié. Pourtant il peut arriver qu'à ces signes vienne se joindre un prolapsus de la paupière du côté opposé à l'hémiplégie. J'ai mentionné ce fait dans l'observation que j'ai recueillie moi-même, mais sans y attacher l'importance qu'une étude plus approfondie de la question a ce moment m'aurait permis de signaler pour le diagnostic. Ce détail tenait simplement à ce que la carotide elle-même; il est vrai, dans une fort petite étendue, était le siég"e d'une dilatation analogne.

Quant à la communicante antérieure, ses anévrysmes très-petits, comme le montrent les deux observations que j'ai trouvées, n'ont été précédés d'aucun phénomène particulier. Les cérébrales postérieures, les cérébelleuses antérieures et supérieures pourraient, si le siég^e de la tumeur était à leurs extrémités, comprimer la quatrième, la cinquième et même la septième paire, ce sont les mêmes phénomènes sur lesquels je me suis déjà étendu à propos des tumeurs de l'extrémité postérieure de la communicante. Quant à la présence d'une tumeur sur le parcours d'une de ces artères, aucun signe ne vient la révéler à notre investigation d'une manière particulière; la céphalalgie , selon un des deux auteurs anglais qui en ont rapporté des observations, était surtout intense quand le malade était dans une position horizontale.

Quant à la méningée moyenne , nous en avons deux observations que nous avons reproduites plus haut : aucun signe n'a été donné par les auteurs qui nous les ont fournies; mais dans l'une la communication avec l'extérieur aurait-elle pu permettre de déterminer par l'auscultation la possibilité d'une lésion de ce g*enre? Peut-être, mais ce ne sont que des conjectures, que des observations ultérieures pourront vérifier. La céphalalg'ie unilatérale avec la présence d'un souffle que le eu

de distance permettrait d'apprécier devraient être dans ee cas des indices aussi sûrs que possible.

Nous avons terminé l'étude des signes différentiels, nous allons maintenant tâcher de résumer les signes généraux des tumeurs anévrysmales, ou qui peuvent faire soupçonner la présence d'une lésion de ce genre sur le parcours des vaisseaux intra-crâniens.

Description générale.

Bien de difficile à préciser comme le début de cette affection. Quelquefois, au milieu de la santé la plus parfaite en apparence, une attaque d'apoplexie emporte le malade en un temps très-court. Un médecin anglais, Gorfe, dans le Médical Times, vol. XVI, p. 59, cite un cas de ce genre : c'était la rupture d'un anévrysme de la basilaire dont aucune espèce de signe n'avait pu faire soupçonner l'existence, et qui avait emporté le malade sans qu'il se soit jamais plaint. Ce cas est une exception.

Toujours la terminaison est précédée par une série de symptômes dont la durée peut varier d'une manière infinie, depuis quelques heures jusqu'à quelques années.

Ces symptômes peuvent précéder une première perte de connaissance, ils peuvent la suivre.

Dans le premier cas ils sont dus probablement à une dilatation insensible, suivie d'une dilatation brusque, ou à une période de plus en plus avancée d'altération vasculaire, suivie de la formation en un point d'une tumeur anévrysmale.

Dans le second cas au contraire, l'anévrysme se révèle brusquement au milieu de la santé, cette brusque origine est accompagnée d'une perte de connaissance, et alors les symptômes suivent le développement progressif de la tumeur.

J'ai dit à dessein, perte de connaissance et non apoplexie, car je fais allusion aux cas comme celui de M. Delpech où un effort, la défécation, amena ce symptôme qui fut le premier de tous. Gull en rapporte encore un cas, anévrysme de la cérébrale moyenne, où le début fut analogue mais la marche beaucoup plus rapide.

Rarement la tumeur s'annonce par ce premier signe, la plupart du temps son développement est progressive! alors on a la série des signes que nous allons énumérer.

La céphalalgie est le symptôme prédominant , elle présente les caractères les plus variés et les plus intéressants : quelle que soit sa durée, elle peut être continue ou intermittente.

Dans le cas qui nous occupe, toutes les causes capables d'activer la circulation, telles que les excès de tout genre, les émotions fortes, les efforts de toute espèce, amènent des exacerbations certaines; de plus, selon l'activité de la circulation, la céphalalgie peut présenter chez les différents sujets les aspects les pics variés, les sensations les plus diverses : ce sont des soulèvements, des coups de marteau, des battements que perçoit le malade, symptômes qui peuvent changer sous l'influence de positions bien déterminées par les malades. En outre, cette céphalalgie peut être accompagnée de signes qui ne sont pas toujours constants, tels que des bourdonnements d'oreille, surtout dans les anévrysmes des artères postérieures, de la surdité (j'ai déjà dit l'importance que Gull donnait à ce signe), enfin des vertiges embarrassant la marche des malades. Ces symptômes peuvent durer fort longtemps et amener à leur suite de véritables attaques de manie aiguë, surtout dans les cas où la cérébrale antérieure a été le siège de la tumeur.

Une attaque d'apoplexie, excitée par toutes les causes que je viens de signaler, peut être produite subitement par la rupture du sac. Dans les cas où la marche de l'affection est plus lente, la céphalalgie qui, par son opiniâtreté seule pouvait permettre de faire soupçonner une affection organique du cerveau, se trouve bien vite escortée d'une série de phénomènes qui rendent le diagnostic moins incertain : ce sont les contractures, les petites attaques convulsives, et enfin les paralysies de toute espèce et de diverses intensités qui ne permettent plus de méconnaître une affection organique. Ces dernières permettent souvent de reconnaître le siège, comme je l'ai exposé plus haut aux signes différentiels : je il 'y reviendrai pas.

A cette période les malades peuvent être pris de vomissements, mais ces vomissements n'ont jamais une grande durée, car ils excitent des efforts qui peuvent provoquer une rupture et par suite une hémorrhagie généralement suivie de mort dans un court délai.

Si la marche est rapide, le terme fatal arrive le plus souvent à la suite d'une des causes que j'ai citées; si la marche est lente, ces causes ne sont plus nécessaires, l'inflammation et le ramollissement amènent une perforation; seulement dans ce dernier cas l'épanchement se fait avec moins de violence, et la mort est plus lente à venir. En effet, les caillots qui doublent les parois du sac opposent une barrière qui modère, mais pour un certain temps seulement, le choc du sang artériel ; nous avons, à Yanatomie pathologique signalé la différence qui existait entre les divers modes de terminaison et donné l'explication des variations de temps et de durée existant pour chacune d'elles.

Avant de terminer ce qui a trait aux signes préliminaires de la rupture de l'anévrysme, nous devons noter

cette particularité : souvent le sujet porte la main nonseulement à la tête, mais même au point où il accuse le maximum de douleur, et cela avant qu'aucun phénomène de paralysie se soit manifesté, c'est un fait que j'ai trouvé relaté dans certaines observations d'anévrysme de la cérébrale moyenne, avant qu'il se soit produit d'hémiplégie.

Au moment où survient la rupture, les malades perçoivent quelquefois une sensation très-rapide, dont les assistants ou les médecins ont entendu l'expression. Ainsi Jennings, dans le journal TheLancet, 1832, p. 397, rapporte que le malade éprouva, la veille qui précéda sa mort, une sensation de déchirure profonde dans la tête. Le sujet de l'observation d'Albers de Bonn porta avec effroi la main à sa tête en s' écriant : « 0 ma tê/e î » Une malade de Gull poussa un cri identique; une autre malade du même auteur eut une sensation analogue en s'écriant à la suite : « Je suis morte! » Dans chaque cas, ces paroles étaient provoquées par une douleur atroce dans la tête.

L'attaque peut être unique, elle peut se multiplier plusieurs fois avant d'emporter le malade ; cela tient, comme j'ai dit plus haut, à l'épanchement plus ou moins rapide du sang*, se rapportant à certaines causes, telles que l'établissement d'un bouchon de fibrine sur l'ouververture de la tumeur, ou même l'obstacle qu'oppose le cerveau.

La mort peut survenir de quelques minutes à un mois et bien rarement davantage après le début de l'attaque. Dans ce dernier cas, généralement il n'y a pas eu de rupture, mais il existe une embolie ou une thrombose ayant causé un ramollissement dont la marche peut être plus lente.

Quand l'attaque a lieu, le malade tombe, perd con-

naissance; si la marche est rapidement mortelle, le coma s'établit sans que la respiration soit stertoreuse, les membres tombent dans une résolution complète, la face pâlit, les fèces et les urines sont expulsées volontairement, le pouls fréquent devient très-petit, une sueur froide envahit toute la peau, et le malade s'éteint sans avoir repris connaissance. Gela tient à ce qu'une grande hémorrhag*ie s'est produite et a jeté le sujet dans une prostration complète.

D'autres fois, au contraire, le visage se congestionne, les artères battent avec force, le pouls est fort et tendu, les conjonctives sont injectées, la respiration devient bruyante et stertoreuse, il se produit une paralysie plus ou moins complète, suivant que l'hémorrhag'ie a eu lieu dans les méninges ou clans le cerveau.

Quelquefois des paralysies partielles, telles que celle de la paupière supérieure, cessent, comme dans le cas de H are, par suite de la disparition de la compression.

Des phénomènes convulsifs se produisent aussi, tels qu'une extension ou une flexion des divers muscles des membres et du tronc. Les yeux peuvent se convulser en divers sens, la pupille passe par des alternatives de dilatation et de contraction. Enfin arrive le coma avec résolution des membres, pâleur de la face, relâchement des sphincters, respiration de plus en plus lente; le malade succombe sans avoir repris connaissance.

Il arrive souvent qu'une attaque ne se termine pas fatalement. Alors le sujet se remet, mais généralement ce n'est pas pour longtemps. D'autres attaques rapides et successives l'emportent bien vite.

Enfin il peut arriver que la tumeur, au lieu de s'accroître, diminue : cet amendement peut persister pendant longtemps : alors les phénomènes de compression observés pendant la vie peuvent diminuer; nous avons

1868. — Gouguenheim. 7

déjà parlé plusieurs fois de ce fait dans le cours de ce travail. La céphalalgie peut devenir moins intense. Dans un cas l'autopsie faite longtemps après le début des premiers accidents, a montré que le sac avait été complètement oblitéré ; c'est, on se le rappelle, le cas de Hodgson.

Mais cette terminaison est bien rare; si le malade ne succombe point à la rupture du sac, il meurt lentement, ses forces s'épuisent, ses facultés intellectuelles sombrent en même temps, et il périt finalement, épuisé et dans un marasme qui n'a d'analogue que celui de la phthisie tuberculeuse et cancéreuse, et auquel du reste les anciens médecins avaient donné le nom de phthisie cérébrale.

A névrysmes artérioso-veïneax .

Je n'ai que deux mots à dire sur ce sujet. J'ai déjà, on se le rappelle, parlé de la rupture des tumeurs anévrysmales de la carotide dans le sinus caverneux. Les symptômes observés dans les anévrysmes artériosoveineux sont identiques à ceux que l'on rencontre dans le cas que je rappelle. Ce sont l'exophthalmie plus ou moins considérable , le bruit cle souffle constaté facilement par le stéthoscope, enfin la paralysie des muscles correspondant à la compression des nerfs qui traversent les parois du sinus caverneux J'ai déjà beaucoup attiré l'attention sur ces nerfs : il se produira une lépharoptose, un strabisme externe, et de la diplopie, avec affaiblissement de la vue. La terminaison de ces tumeurs sera la rupture ; celle-ci pourra se faire dans le cerveau ou dans la cavité de la face. Le malade de M. Nélaton , dont j'ai donné l'observation, est un exemple remarquable de cette dernière terminaison.