DIAGNOSTIC

Nous sommes entré au précédent chapitre dans des détails qui nous dispenseront dans celui-ci d'établir le diagnostic différentiel des diverses variétés de tumeur anévrysmale. Les fonctions des nerfs ont été suffisamment mises à profit pour l'étude des symptômes : nous avons eu même soin d'établir la différence, quelquefois bien légère, qui existait entre les tumeurs de quelques artères; aussi croyons-nous que ce serait une répétition superflue que d'y revenir dans cette partie de notre sujet.

Nous nous contenterons d'invoquer, selon la circonstance, quelques-uns de ces signes, ou plutôt les différences qui pourront se produire dans leur manifestation pendant la durée de l'affection que nous étudions. On se souvient, en effet, que dans une autre partie de ce sujet, au chapitre de Yanatomie pathologique, j'avais attiré l'attention sur quelques modifications de la tumeur entraînant à leur suite des changements assez curieux dans l'expression de la symptomatologie. J'avais dit alors que je me réservais d'en tirer parti au moment du diagnostic, je tenais à le rappeler.

Par conséquent, le but que je me propose d'atteindre est celui-ci : d'abord caractériser la valeur d'un symptôme, quand il sera encore à peu près isolé et ne pourra nous mettre sur la voie de la vérité ; pour cela je chercherai à le différencier d'avec les maladies dont il pourrait être l'expression dominante : je m'explique. La céphalalgie, par exemple : je chercherai à la distinguer des névralgies, de la migraine, des céphalées de toute espèce, enfin de la congestion cérébrale.

Quand la marche de l'affection pourra nous faire en-

trevoir une lésion cérébrale ou intra-crânienne, mon cadre deviendra plus largue.

Ce sera là la partie la plus difficile : car je serai obligé d'envisager toute la pathologie cérébrale.

En un mot , nous aborderons les diverses lésions, et pour mettre un certain ordre nous commencerons par celles que l'on ne peut localiser parfaitement, pour finir par celles dont le siège est plus facile à préciser.

Toutefois, nous devons dire que, même chez ces dernières, cette facilité dont nous parlons ne se manifestera souvent que très-tard, ce qui rend la solution encore moins aisée.

Enfin nous adoptons cette division, qui est un peu arbitraire, pour la commodité et l'ordre du sujet.

Les lésions de la première classe sont le ramollissement tout d'abord, puis la méninge -encéphalite, les abcès du parenchyme cérébral, enfin l'hémorrhagie cérébrale et l'hémorrhagie méningée.

Les secondes sont les tumeurs de diverses natures : le tubercule, le cancer, les hydatides, les périostoses syphilitiques, les tumeurs de la dure-mère.

La céphalalgie, dont nous avons signalé la constance dans tous les cas, se distingue assez nettement des névralgies : d'abord elle est plus continue, rarement intermittente. Le seul point qu'elle pourrait avoirde commun avec la névralgie dans le cas qui nous occupe serait une intensité plus considérable dans des endroits bien limités : ainsi nous avons parlé de la céphalalgie occipitale, hémicrânienne, frontale d'un côté ou des deux : mais rarement la douleur est exaspérée sur un point par la pression, comme dans la névralgie; l'hyperesthésie n'existe pas au même degré que dans cette dernière; la douleur de la céphalalgie est beaucoup plus profonde. L'absence de fièvre existe dans les deux cas, surtout

quand la tumeur est à son début; mais dans ce dernier cas il y a plus de continuité de la douleur. Les attaques de névralgie au contraire sont le plus souvent séparées par des intervalles où le malade n'accuse pas la moindre souffrance. Enfin ce qui distingue nettement les deux affections, quand on peut suivre la marche de la maladie, ce sont les phénomènes de paralysies variées qui ne tardent pas à se montrer dans l'affection que nous étudions.

La migraine a une durée fort courte, séparée par de longs intervalles où la santé n'est nullement altérée : de plus elle coïncide le plus souvent avec des phénomènes degastricité bien connus. Dans ce cas la différence est bien tranchée.

Les céphalées de diverse espèce sont plus difficiles à distinguer : les unes coïncident avec des attaques d'hystérie qui lèvent tous les doutes. D'autres fois, quand il ne survient pas d'attaques, des phénomènes d'anesthésie plus ou moins étendue, coexistant avec une douleur ayant son maximum d'intensité au sommet de la tête, font bien vite découvrir la nature de la maladie.

La céphalée vénérienne, plus intense la nuit, coïncidant avec des douleurs ostéocopes très- aiguës le long* des membres, la présence d'éruptions caractéristiques sur la peau et les muqueuses, sera bien vite reconnue.

La céphalée rhumatismale est accompagnée de fièvre, de douleurs articulaires, d'éruptions très-éphémères; ces signes ne se rencontrent pas avec la céphalalgie consécutive aux tumeurs cérébrales de toute nature.

Enfin il nous resté à examiner la congestion cérébrale. Sa durée tout d'abord est moins longue, les éblouissements, les tintements d'oreille, les vertiges qui l'accompagnent sont beaucoup plus intenses. La rougeur de

la face, des conjonctives, la saillie des veines, accompagnées d'un pouls fréquent et dur, surtout très-marqué aux temporales, aideront bien vite à la reconnaître. Ces symptômes ne peuvent durer longtemps sans amener des suites beaucoup plus graves.

Du reste, nous devons dire que la céphalalgie si opiniâtre que l'on rencontre dans le cours des anévrysmes du cerveau présente des exaspérations notables qui ne sont souvent autres que le résultat de congestions cérébrales.

Par conséquent la congestion cérébrale est une complication très-fréquente, et dont l'apparition dans le cours de céphalalgies continuelles est une forte présomption en faveur de l'existence de lésions intra-crâniennes.

Nous touchons maintenant à la partie la plus difficile du diagnostic.

Une lésion organique du cerveau est reconnue : quelle est-elle?

Nous avons dit que son siège était plus ou moins facile à préciser et nous avons établi deux classes basées sur cette particularité.

Voyons le ramollissement d'abord. Les phénomènes psychiques se montrent habituellement au début du ramolli sèment, ce sont la perte de la mémoire, la diminution de l'intelligence : souvent quand il n'existe encore que peu d'altérations de la motilité, altérations si peu sensibles que le malade en est à peine incommodé, les troubles psychiques sont les seuls que le malade accuse nettement. C'est ce qui se voit surtout chez les classes aisées où le travail du corps est tout à fait secondaire.

Si au contraire les troubles de la motilité étaient bien antérieurs à ceux de l'intelligence, que ceux-là surviennent même presque brusquement au milieu d'une santé

assez florissante, il faudrait en conclure que le cerveau n'est altéré que dans des parties essentiellement utiles à la production du mouvement. On sait que c'est surtout la protubérance qui jouit au plus haut degré de cette propriété, et puis ensuite les pédoncules et le corps strié : ce dernier même a pu être considéré comme le centre de perception de tous les mouvements.

Or donc,, un ramollissement partiel du corps strié n'est pas une lésion très-commune ; il est bien plus fréquent qu'il soit le siège d'hémorrhagies : dans ce dernier cas la paralysie est toujours accompagnée d'une attaque apoplectique qui peut manquer dans le ramollissement à marche lente, du moins au début.

Restent donc les pédoncules et la protubérance. Si la motilité est atteinte d'une manière brusque d'abord, et parla suite progressive et continue, il faudra conclure à une pression s'exerçant sur ces deux parties du cerveau et surtout sur la seconde, pression suivie de ramollissement.

Le diagnostic sera plus facile si les paralysies partielles, correspondant à la perte d'action de nerfs connus, précèdent les phénomènes de ramollissement, tels que paralysie lente et progressive du mouvement général, contractures plus ou moins étendues, affaiblissement des facultés intellectuelles.

Alors la cause pourra être reconnue. Les observations que nous possédons et dont nous avons donné un certain nombre montrent bien cette marche à laquelle je fais allusion, telle que perte subite de sens spéciaux ou de mouvements influencés par un nerf crânien, suivie dans un espace de temps plus ou moins long des phénomènes qui font reconnaître un ramollissement de la subtance cérébrale et que j'ai énumérés plus haut.

Le fait deviendra encore plus clair : 1° quand certaines

paralysies s'amenderont, ce qui voudra dire que la compression exercée sur les nerfs est relâchée ; 2° quand aux anesthésies succéderont des phénomènes de sensibilité exagérée, ce qui signifiera que la compression du nerf sensitif a amené d'abord le premier signe, et l'inflammation de ce nerf le second signe. Ce fait, sur lequel j'attire l'attention, me paraît assez intéressant.

Nous avons enfin la myélite. On y songera certainement dès qu'on observera de la paraplégie; mais dans ce cas les sphincters rectal et vésical participent à la paralysie, tandis que, pour les tumeurs cérébrales, ce symptôme est généralement un avant-coureur d'une mort prochaine; dans les affections médullaires, au contraire, iL survient régulièrement et sans altération de la santé bien notable. Enfin la douleur que l'on provoque aisément le long du rachis, lèvera tout doute, car ce signe ne pourra être obtenu dans les affections cérébrales.

En résumé, d'après ce que nous venons de dire, le ramollissement est une complication constante des tumeurs que nous étudions, et on le reconnaîtra aisément si on peut suivre la marche de l'anévrysme. Il sera bien rare que l'on trouve dans ce cas de l'hémiplégie comme dans le ramollissement; la paralysie sera le plus souvent limitée à une main, un pied, un bras ou une jambe, ce qui tient au peu de profondeur et d'étendue de la lésion.

La méningo-encéphalite sera très-facile à différencier ; car, en même temps que les signes de paralysie, se montreront des phénomènes psychiques bien plus remarquables que dans le ramollissement ordinaire, tels que des manies de diverses natures. De plus, l'absence de paralysie des nerfs crâniens est constante dans ce cas. Enfin la progression rapide de la paralysie, qui se généralise, lève toute incertitude.

Les abcès du cerveau coïncident le plus souvent avec une maladie du tissu osseux amenant à sa suite une suppuration très-longue, celle des temporaux, par exemple, et dont la diminution ou la suppression pourra être suivie d'accidents cérébraux plus ou moins rapides. Ils compriment parfois les nerfs crâniens, mais cela est rare. Quant à la paralysie, elle est hémiplégique le plus souvent; des contractures, des convulsions, des attaques épileptiformes, se manifestent fréquemment. En somme, ces abcès présentent avec les anévrysmes cette différence que les compressions nerveuses y sont très -rares. La terminaison est aussi très-dissemblable, tandis que pour les anévrysmes c'est une rupture se manifestant par une attaque d'apoplexie soudaine qui finit la maladie, dans les abcès c'est presque toujours une attaque convulsive suivie de coma qui amène la mort.

Nous abordons enfin l'hémorrhagie cérébrale et méningée. Nous savons que beaucoup des tumeurs que nous étudions se terminent après avoir présenté peu ou pas de signes par une attaque d'apoplexie. On voit alors une hémiplégie ou une résolution des membres précéder la mort de peu d'intervalle. Nous avons vu que les tumeurs de certaines artères, la cérébrale moyenne, par exemple, offraient assez volontiers cette marche. Il est clair que dans ce cas le diagnostic sera hérissé de difficultés. On a noté comme signe de la rupture de la tumeur des sensations exprimées par le malade à haute voix , telles qu'une déchirure profonde , une douleur atroce d'un moment. Enfin il existe un autre indice, c'est la localisation d'une douleur fixe quand l'affection a duré quelque temps.

Si l'attaque d'apoplexie a été précédée d'une paralysie de quelques nerfs crâniens, dont le médecin aurait été témoin, le diagnostic devient plus aisé, car une tumeur

peut seule donner naisssance à ce sig'ne, et sa rupture explique aisément par l'épancbement de liquide les phénomènes de compression cérébrale. Le diagnostic sera bien plus net quand la durée aura été un peu longue et que ces compressions se seront détendues : j'ai dit à quoi tenait ce phénomène ; il n'y a que les tumeurs où le sang circule qui puissent présenter cette particularité; toutes les autres généralement augmentent toujours, lentement quelquefois, mais ne diminuent jamais. L'hémorrhagie méningée existe en dehors de cette cause; mais alors sa durée est plus longue ; celle qui survient à la suite des tumeurs anévrysmales est beaucoup plus soudaine et est toujours rapidement suivie de mort.

Tumeurs.

Tubercule. — En première ligne nous avons le tubercule : on le rencontre le plus souvent clans la substance cérébrale, il se distingue de la tumeur anévrysmale par beaucoup de points : l'âge du sujet, l'état général, les antécédents du malade, l'hérédité, l'époque tardive où arrivent les compressions quand on les observe, enfin la terminaison.

Les tubercules du cerveau se rencontrent presque toujours chez les jeunes sujets dans l'enfance et surtout dans l'adolescence : pour Fanévrysme^on a vu que c'était le contraire. L'état général des malades est encore un bon guide, le plus souvent ce sont des sujets ou scrofuleux ou phthisiques, plus souvent scrofuleux. Il est bien rare que les sujets ne présentent aucun de ces deux états. En tout cas leur aspect a quelque chose de particulier, ils sont maigres et faibles, leur teint est pâle, toute la peau d'un blanc transparent.

La céphalalgie est continue, térébrante, rarement

pulsative; elle arrache aux malades des cris continuels. Les yeux sont dans un strabisme très-fréquent, surtout aux moments où la douleur est très-vive.

Dans le cas de tumeur anévrysmale, l'amaigrissement est bien plus long» à venir ; le début a lieu au milieu d'une santé bonne en apparence ; la céphalalgie est plus localisée, elle est accompagnée de battements excessivement pénibles pour le malade. Les paralysies des nerfs crâniens se montrent le plus souvent dès le début, et présentent cette particularité remarquable qu'elles n'existent presque toujours que d'un seul côté.

L'hérédité est encore un bon caractère : le sujet qui succombe à un tubercule du cerveau est né souvent de parents scrofuleux ou tuberculeux. Il est infiniment rare que cette cause se montre chez les sujets atteints d'anévrysmes ; en effet, cette lésion survient le plus souvent à la suite d'altérations vasculaires dépendant le plus souvent de l'âgée des malades.

Enfin, nous avons un signe excellent dans les compressions des nerfs intra-crâniens : très-fréquentes chez les sujets atteints d'une tumeur anévrysmale, elles sont très-rares chez ceux qui ont des tubercules du cerveau, et quand elles se montrent dans ce dernier cas, c'est à une époque de la maladie assez avancée.

La terminaison est bien différente aussi. Les malades clans le premier cas succombent presque tous à une attaque d'apoplexie, causée par la rupture delà tumeur; dans le second, c'est toujours à une ou plusieurs attaques convulsives suivies de coma.

Cancer. — La tumeur cancéreuse est très-difficile à distinguer, car ici l'âg'e et l'état général du sujet ne donnentpas toujours des indices suffisants. On reconnaîtrait le cancer du cerveau dans le cas où il ne serait qu'un

épiphénomène d'une diathèse bien confirmée, mais ce cas n'est pas fréquent; alors il sera bien difficile défaire une distinction. Mais la tumeur cancéreuse se manifeste pour la première fois par une céphalalgie lancinante, sans siég^e de prédilection. En même temps que cette céphalalgie, surviennent de l'hémiplégie, des contractures et de petites attaques convulsives. Ces signes sont accompagnés de vomissements très-fréquents que l'on trouve aussi dans le cas de tubercules ; mais alors l'âge du sujet pourra permettre de faire la différence ; en effet, le tubercule, sauf de rares exceptions, ne se montre guère que dans l'enfance et l'adolescence. Les vomissements sont excessivement rares chez les sujets atteints d'anévrysme; ce caractère, ajouté à celui tiré des compressions et de la céphalalgie, donnera toujours de fortes présomptions pour le diagnostic de l'affection que nous étudions.

Les hydaticles ont été rencontrées quelquefois, mais il n'y a pas de signes qui puissent faire songer à leur présence, qui est excessivement rare dans le cerveau. Les sujets qui les ont présentées avaient été regardés comme épilep tiques pendant leur vie, à cause des intervalles de santé apparente qui existaient entre les attaques. Je n'en parlerai pas davantage.

Périostoses syphilitiques, — Ces tumeurs offrent dans leur symptomatologie des analogies assez frappantes avec celles que nous étudions; comme elles, elles sont suivies de compressions très-précoces. Mais c'est le seul caractère remarquable qui soit commun à toutes les deux, car les antécédents, les éruptions coïncidentes, très-faciles à reconnaître, la marche toujours rapide des accidents cérébraux , précédés pendant quelque

temps de douleurs nocturnes surtout, faciliteront le diagnostic. Enfin, le traitement, absolument inutile pour les tumeurs anévrysmales, très-efficace pour les périostoses syphilitiques, sera une pierre de touche presque infaillible. La terminaison différera aussi dans les deux cas : dans la périostose, nous observerons des attaques convulsives suivies de coma ; dans les anévrysmes, c'est une attaque d'apoplexie soudaine, suivie presque immédiatement de coma et de résolution des membres, du moins pour les cas rapides ; mais, comme la marche des accidents de compression consécutive à la syphilis est fort rapide, il est naturel d'avoir adopté ce dernier parallèle.

Quant aux tumeurs de la dure-mère, celles qui sont fibreuses ne peuvent être soupçonnées par aucun signe particulier. Quant aux cancéreuses, tant qu'elles n'ont pas traversé les parois du crâne, ou qu'elles ne se sont point fait jour dans les cavités osseuses de la face, il sera fort difficile de soupçonner leur existence. Les seuls signes par lesquels ces tumeurs se révèlent sont une compression lente, amenant à sa suite de la stupeur, de l'engourdissement, de la faiblesse des mouvements et de la démence; les tumeurs cancéreuses présentent encore, outre ces signes, des accès de douleur lancinante revenant très-souvent. Les symptômes de compression des nerfs intra-crâniens manquent la plupart du temps, car il est rare que la base du crâne soit le siège de ces tumeurs.

J'ai parlé, à propos du ramollissement, de la myélite, et j'ai montré qu'on ne pouvait confondre la paraplégie, qui en est la suite, avec celle qui vient de la compression et du ramollissement de la protubérance. Mais je n'ai rien dit des paralysies des muscles innervés

par les nerfs intra-crâniens, et qui ne dépendent point d'une affection cérébrale ; je veux parler des divers strabismes et de l'amaurose. Les strabismes que nous avons observés étaient accompagnés de prolapsus de la paupière supérieure, ce qui n'arrive pas avec ceux qui ne reconnaissent pour cause que la maladie d'un ou de plusieurs muscles du globe de l'œil ; quant à l'amaurose dépendant d'une affection des diverses parties et des humeurs du globe oculaire, l'examen direct et avec l'ophthalmoscope lèvera tous les doutes. La compression du nerf optique par un anévrysme de l'ophthalmique en dedans cle l'orbite sera facilement reconnue par l'auscultation.

L'amaurose dépendant de maladies générales, telles que l'intoxication saturnine et le diabète, est rarement complète; cle plus elle est double, et dans tous les cas, les commémoratifs ainsi que l'examen de la rétine la feraient facilement reconnaître.