MARCHE, DURÉE, PRONOSTIC

Marche. — Comme on peut le penser, d'après la description que j'ai donnée de ces tumeurs, elles affecteront une marche excessivement variable. Bien qu'il soit difficile de préciser le début de cette affection dans tous les cas qui ont été observés, il ne paraît pas moins en exister deux types assez caractérisés. Le premier a une marche rapide, le second une marche lente. Le premier est caractérisé par la durée plus ou moins courte des phénomènes cérébraux, le second au contraire est remarquable par la longue durée de ses phénomènes qui masquent même parfois le peu de signes particuliers à la tumeur. Cette division est tirée directement de la symptomatologie ; car à l'autopsie, on a eu lieu parfois d'être surpris du volume de certaines tumeurs qui n'avaient donné lieu pendant la vie qu'à fort peu de signes. Pourtant, il faut le dire, ce cas est rare, car la plupart du temps le voisinage de la substance cérébrale ne peut manquer de provoquer bientôt des symptômes dépendant de son altération. Par conséquent, lorsque la terminaison sera précédée de peu ou pas de symptômes cérébraux, quand ces phénomènes dureront peu de temps, sans avoir eu celui de retentir sur le reste de l'économie, nous pouvons dire que la marche de la maladie est rapide, et cela indépendamment du mode de terminaison. Quand, au contraire, ces phénomènes durant longtemps , sont accompagnés d'amaigrissement, de perte des fonctions cérébrales, de relâchement progressif des sphincters, nous aurons la marche lente de l'affection .

Dans les deux formes, les paralysies se manifestent à des degrés différents; dans la première toutefois elles

peuvent manquer jusqu'à l'attaque finale, dans la seconde forme elles sont constantes. Quant à dire quelles sont les causes qui amènent ces deux manières de progresser de la même affection, nous en connaissons bien quelques-unes, mais d'autres sont tout à fait inconnues.

Ainsi chez les jeunes sujets l'activité plus grande de la circulation a une influence évidente, chez le vieillard ce serait l'altération quelquefois très-avancée des vaisseaux qui influerait sur la marche.

On voit qu'il est bien difficile devant ces considérations de donner un aperçu assez uniforme de la marche de ces tumeurs. Ce que l'on pourra dire, c'est qu'il paraîtrait exister, comme dans la plupart des affections cérébrales, une sorte de période prodromique durant un temps très-difficile à limiter. Cette période serait surtout caractérisée par F exagération de la sensibilité cérébrale, la santé générale n'étant pas altérée. La seconde période correspondrait à peu près à l'époque de la première lésion cérébrale ou nerveuse; c'est à cette période que l'on pourrait commencer à soupçonner la nature de l'affection : cette probabilité repose sur la fréquence de la lésion des nerfs intra-crâniens. La perte de fonctions de ces nerfs est un des signes sur lesquels j'ai le plus insisté dans ce travail, et j'ai essayé de montrer combien elle est rare dans les autres affections qui peuvent simuler ou compliquer celle que j'ai traitée. Cette deuxième période est la plus longue, elle se termine ou non par une rupture.

Un autre signe sur lequel j'ai déjà appelé l'attention, c'est la disparition de certaines paralysies. C'est un symptôme que l'on ne retrouve jamais que dans les lésions du système circulatoire : hémorrhag'ie ou tumeur sanguine, à cause de la résorption facile du sang*. Mais ce qui distinguera le premier cas du second sera l'as-

semblage de ces deux considérations : 4° dans l'hémorrhagie, la paralysie s'étend plus loin que lorqu'une tumeur en est la cause ; 2° quand une paralysie plus étendue vient compliquer celle qui est limitée, la mort ne tarde pas à survenir dans le cas de tumeur anévrysmale ; elle en est rarement la suite quand il s'agit d'une hémorrhagie dans la pulpe cérébrale. On comprend la raison : dans le casd'anévrysme, l'hémorrhagie est constamment alimentée, beaucoup plus considérable; dans l'autre cas, elle est restreinte presque toujours. Ce détail, comme on voit, n'était pas indifférent dans cette partie de mon travail, car la marche d'une rupture vasculaire, différant de celle d'une hémorrhagie capillaire parenchymateuse, le diagnostic de la première aura une base plus solide d'après ce caractère.

Résumons-nous : la marche des tumeurs anévrysmales présente en général deux phases dont la durée ne peut être précisée : la première consistant en une sorte d'exaltation fonctionnelle, de sensibilité exagérée de l'organe, le diagnostic y est presque impossible : dans la seconde, nous avons les compressions, les paralysies partielles, pais g^énérales^ les contractures, les attaques épileptiformes, les attaques apoplectiques et la mort.

Durée. — Les mêmes causes qui influent sur la marche ne sont pas étrangères naturellement à la durée de l'affection. On peut donc dire qu'elle est excessivement variable. J'ai dit ailleurs que des sujets avaient été pris soudainement, sans symptômes préalables, d'une attaque apoplectique suivie de mort, c'est fort rare. J'ai dit aussi que ces attaques avaient été précédées de peu de signes et étaient survenues assez rapidement.

D'autres fois les symptômes qui la précèdent étaient assez nombreux, duraient fort longtemps, et des atta-

1866. — Gouguenheim. 8

ques finales convulsives ou apoplectiques ne survenaient que fort tard. La durée de ces tumeurs est en moyenne de un à deux ans. Mais parfois elle a dépassé de beaucoup ce terme jusqu'à quinze ou vingt ans, d'autres fois elle durait de deux à six mois, ailleurs c'était trois, quatre, cinq ou six ans. Du reste cette moyenne est celle que les auteurs qui ont écrit sur les anévrysmes intracrâniens ont établie. En résumé on voit que, de même que la plupart des affections organiques du cerveau, la durée de celle que nous étudions est assez longue en général.

Pronostic. — Il est très-grave, la mort ayant toujours été la suite de ces tumeurs. Une circonstance pourrait l'amender, c'est la diminution de certaines paralysies ; mais généralement, quand survient ce phénomène consécutif à l'atrophie de la tumeur, il existe déjà des lésions du parenchyme cérébral, qui se manifesteront par la faiblesse de plus en plus considérable de la motilité générale, la diminution progressive des facultés intellectuelles, et enfin des attaques épileptiformes ; la mort en sera le terme constant.

Traitement. — Il variera suivant les deux périodes dans lesquelles j'ai essayé d'encadrer cette affection.

Dans la première période on aura à combattre la céphalalgie et les accidents congestifs. Le traitement variera suivant les indications : si les accidents congestifs sont prédominants, la saignée générale sera le premier moyen, secondé par l'application de sangsues aux apophyses mastoïdes. Si la céphalalgie au contraire n'était pas accompagnée de congestion cérébrale, on aurait recours aux vésicatoires sur les tempes ou à la nuque ; on pourrait au besoin seconder leur action avec un narcotique très-puissant que l'on ferait absorber par

l'épiderme dénudé, le chlorhydrate de morphine, par exemple. Ce sel serait employé à la dose de 1 centigr. jusqu'à 40 ou 15 centigrammes. Une dérivation intestinale, au moyen d'un purgatif aloétique surtout, pourrait être tentée à des intervalles plus ou moins fréquents, suivant l'amélioration qu'on aurait obtenue. L'aloès serait administré en pilules à la dose de 1 gr. Au besoin on pourrait aller jusqu'à 2 grammes. Une hygiène bien entendue devra seconder ces moyens; toute occupation fatigante, tout travail de tête seront interdits aux malades. On leur prescrira de s'abstenir de toute espèce d'excès, d'observer la plus grande sobriété, de prendre une nourriture légère et peu substantielle, enfin on leur conseillera l'habitation dans des endroits aérés et calmes.

Avant d'essayer la médication que j'ai'conseillée plus haut, il faudra, surtout quand la céphalalgie est opiniâtre etnocturne, administrer un traitement antisyphilitique.

Si elle est intermittente, on prescrira le sulfate de quinine à la dose 50 centigrammes à 1 gramme par jour.

Si tous ces moyens n'amenaient aucun résultat et que la série des phénomènes constituant la deuxième période de la maladie vînt à se manifester, le médecin devrait varier son traitement suivant les accidents qu'il sera appelé à combattre. Les émissions sanguines seront toujours un excellent moyen contre les congestions cérébrales et les attaques épileptiformes. Les vésicatoires morphinés, mais avec une dose assez forte du médicament, trouveront encore leur emploi, quand il existera une céphalalgie opiniâtre avec insomnie. Les drastiques tels que la coloquinte, l'aloès, pourront encore rendre quelques services. Enfin, si ces moyens échouaient, on pourrait essayer de provoquer une salivation avec le

calomel que l'on associerait avec l'opium, et qui serait administré à doses fractionnées pendant plusieurs jours si cela était nécessaire. L'établissement d'exutoires cutanés est encore une ressource assez précieuse; aussi faudrait-il entretenir un séton à la nuque jusqu'à ce qu'on ait obtenu une amélioration assez notable.

Quant aux autres indications, elles varieront suivant l'état général des malades : le diagnostic précis de l'affection est trop douteux pour permettre d'adopter ou de repousser systématiquement une méthode thérapeutique. Si le sujet est très-affaibli, on prescrira les stimulants, les toniques et une alimentation aussi substantielle que pourra la supporter le malade.

On combattra les diverses complications par des moyens appropriés : s'il n'y a pas de selles, on administrera des lavements purgatifs; si le malade n'urine pas, on recourra au cathétérisme ; si au contraire il y a de l'incontinence des urines et des fèces, on aura soin de soustraire le malade au contact irritant de ces matières. S'il se forme des eschares, on pansera la plaie avec de la poudre de quinquina ou de la charpie trempée dans le vin aromatique.

Quand l'attaque d'apoplexie sera accompagnée de phénomènes congestifs, une saignée de bras de 400 à 500 grammes sera pratiquée. Des sangsues seront appliquées aux apophyses mastoïdes, ainsi que des sinapismes ou des vésicatoires aux membres inférieurs.

Si au contraire l'aspect est anémique, le pouls petit et misérable, si le malade est couvert de sueur froide, on administrera des excitants sous toutes les formes au dedans et au dehors (potion cordiale, sinapismes , vésicatoires).

Il me reste à parler d'un dernier moyen, c'est la ligature : ce procédé, on le comprend, ne peut être em-

ployé que lorsqu'on est sur de la présence d'un anévrysme : mais, même dans cette circonstance, cette opération pourrait échouer, car les artères pourraient être altérées dans une très -grande étendue : une hémorrhag-ie consécutive par la plaie pourrait survenir peu après la lig,ature, comme Bowman en a rapporté un cas. Mais ce moyen a paru réussir une fois entre les mains d'un chirurgien anglais, M. Coë; certes l'observation n'est pas rigoureusement concluante , aussi je la livre in extenso à l'appréciation du lecteur.