HISTORIQUE

Ce n'est guière que dans les quarante dernières années que les tumeurs anévrysmales des artères du cerveau ont été le sujet d'études spéciales. Avant ce temps, les auteurs qui se sont occupés d'anatomie pathologique en avaient bien signalé ça et là quelques exemples, mais ce n'étaient que des citations purement fortuites; je vais les passer rapidement en revue.

Vieussens a trouvé la carotide interne dilatée dans le sinus caverneux, il n'y avait pas eu de rupture dans ce cas.

Morgagni a vu la carotide interne dilatée ainsi que la basilaire.

Le même auteur (livre I, lettre 3, parag\ 8 et 9) cite le cas célèbre de Ramazzini, mort rapidement à la suite d'une attaque d'apoplexie. Ramazzini était atteint d'une véritable diathèse anévrysmale , les artères des mains étaient dilatées, il eut, vers la fin de sa vie, une hémicrânie assez forte, accompagnée de cécité. Malheureusement l'autopsie ne fut pas faite, et l'auteur supposa que le malade avait eu une artère cérébrale dilatée comme celle de ses mains et que la mort avait dû être causée par la rupture de la tumeur dans la boîte encé-

phalique. Cette supposition, comme on le voit, pouvait paraître très-fondée.

Nous citerons encore une observation de Sandifort [Thésaurus dissertationum program., vol. III, page 370, année 1778) où l'auteur dit avoir vu une dilatation anévrysmale de la carotide interne.

Nous citerons enfin l'ouvrage de Hogdson , 1816, traduit par Breschet, sur les maladies des artères et des veines. L'auteur y cite trois cas d'anévrysmes des artères cérébrales; l'un de la grandeur d'une fève attenant au tronc de l'artère basilaire, au point où elle se divise en cérébelleuses et cérébrales postérieures.

Ce cas se termina par la rupture du sac. Le second est une tumeur anévrysmale , grosse comme la moitié d'un pois, de couleur noire, trouvée chez un maniaque dont la maladie avait duré dix-sept ans, à l'une des artères cérébrales, à peu près à 1 pouce de son origine. Le troisième est un anévrysme d'une cérébrale antérieure trouvée chez un jeune homme qui succomba rapidement à la suite de la rupture du sac.

Dix ans plus tard, parut clans le tome VI du journal de Magendie un mémoire de M. Serres, alors médecin à la Pitié, sur la rupture des anévrysmes du cerveau. Dans la suite, quand je traiterai l'anatomie pathologique , je discuterai les conclusions de l'auteur.

En 1834, parut la dissertation de Nebel d'Heidelberg\ que cet auteur fit paraître à l'occasion d'une tumeur assez intéressante de l'artère du corps calleux qu'il avait eu l'occasion d'observer.

En 1836, je signalerai le mémoire sur les anévrysmes du cerveau et des méninges par le professeur Albers de Bonn, mémoire fait d'après 14 observations dont l'une est personnelle à l'auteur et parmi lesquelles plusieurs se trouvaient déjà relatées dans la thèse de Nebel.

En 1851, à l'occasion d'une observation d'anévrysme de la cérébrale antérieure, lue à la Société pathologique de Londres , le Dr Brinton fît un rapport très-détaillé sur cette lésion. L'auteur y fait l'analyse de 40 cas qu'il aurait recueillis dans ses recherches. La statistique qu'il donne à l'appui peut déjà être prise sérieusement en considération .

Postérieurement parurent deux études sur ce sujet, l'une de Lebert, dans son grand ouvragée d'anatomie pathologique, au tome II. Lebert n'a pas invoqué à l'appui autant d'observations que l'auteur précédent. Il allègue dans ce chapitre que s'il ne parle que de 25 cas, c'est qu'il ne voulait pas faire entrer en ligne de compte ceux qu'il n'avait pu lire.

L'autre est un mémoire fort étendu et fort bien fait d'un médecin angiais, W. Gull, inséré tout au long* dans le Guy s kospital reports (3e série, vol. V5 pag^e 281). Gull s'appuie, dit-il, sur 63 cas. C'est un nombre bien différent de celui de Lebert comme on peut le voir, seulement une chose m'a étonné; cet auteur écrit que le Dr Brinton a fait son rapport, que je citais tout à l'heure, d'après 51 cas. J'avoue que j'ai cherché dans toute l'étendue des transactions de la société pathologique pour voir si Brinton n'en aurait pas ajouté depuis ; mais en consultant la même indication que le Dr Gull , je suis demeuré parfaitement convaincu que Brinton n'avait parlé que de 40 observations, par conséquent la statistique de Gull serait sujette à modifications; du reste, ce n'est là qu'une rectification insignifiante qui n'enlève rien au mérite du mémoire de l'auteur, dont la lecture m'a beaucoup servi pour cette thèse. Je me réserve de discuter quelques-unes de ses opinions.

Ce mémoire a paru en 1859.

Depuis, un autre médecin angiais, Ogie, d'Oxford,

dans une étude très-longue sur les tumeurs du cerveau , a consacré aux anévrysmes des artères de cet organe un chapitre de son mémoire qui a paru l'an dernier, 1865, dans le British and foreignmedico-chirurgical remew , octobre 1865. 11 en a publié plusieurs cas assez intéressants.

Enfin je terminerai cet historique rapide en disant que mes recherches dans les ouvragées d'anatomie pathologique, tant anciens que modernes, ne m'ont révélé la présence d'aucune étude spéciale sur ce sujet. Quelques observations éparses çà et là, ou plutôt quelques citations, c'est tout ce que j'ai pu en retirer. La même observation peut s'appliquer aussi aux traités anciens et modernes de pathologie cérébrale et mentale. Ce n'est que d'une manière incidente dans l'histoire des apoplexies, que la rupture des artères a été admise par tous les auteurs, mais sans qu'ils se soient donné la peine de traiter plus longuement ce sujet. Je n'oublierai pas, avant de terminer, de citer l'ouvrage de Crisp sur les maladies des artères , ou plusieurs cas sont cités, un entre autres lui appartient.

J'ai épuisé rénumération des sources auxquelles il m'a fallu remonter pour ce travail. Parmi les observations que j'utiliserai dans ma thèse, beaucoup l'ont été par les différents auteurs que je viens de citer, d'autres ont paru depuis ces travaux et me serviront dans le courant de cette étude.

ÉTIOLOGIE.

Le nombre des cas que j'ai pu rassembler est de 80. Sur ces 80 cas, j'en élimine immédiatement 12 qui ne sont que relatés sans observation à l'appui, et sur ces 12 s'en trouve 1 qui a été discuté, c'est le cas de Lebert, de l'artère méningée moyenne. Il en reste 68 sur la plupart desquels j'ai rassemblé et lu des observations assez détaillées pour me permettre de faire d'après elles une histoire aussi complète que possible des anévrysmes des artères cérébrales. J'en reproduirai un certain nombre dans les deux parties de cette thèse qui traiteront de l'anatomie pathologique et de la symptomalologie, au fur et à mesure que cela sera nécessaire pour venir à l'appui de mes conclusions, me réservant de citer les textes où j'ai recueilli les autres, ainsi que les noms des auteurs.

Sur ces 68 observations,

45 viennent des médecins ang-lais, 18 — — français,

4 — — allemands,

1 — — américain.

Age. — Le relevé des observations que j'ai parcourues m'a donné pour l'âgée des sujets le tableau suivant :

10 à 20 ans 6

20 à 30 ans. ...... 8

30 à 40 ans 9

40 à 50 ans 9

50 à 60 ans 18

60 à 70 ans 10

70 à 80 ans 4

Indéterminés 4

Total

On voit par ce tableau que le nombre croît jusqu'à la période de 50 à 60 ans, puis décroît à partir de 60 ans. Cette statistique est parfaitement d'accord avec celles d'Albers de Bonn, de Lebert, qui ont été faites sur une plus petite écbelle ; ces deux auteurs ont aussi trouvé que c'était de 50 à 60 ans que l'on rencontrait le plus souvent cette lésion, c'est-à-dire à un âg*e où personne n'ignore que les artères commencent à subir dans leur structure des altérations qui les y prédisposent. Enfin, la statistique de Gull nous fournit un résultat à peu près identique; ce serait, selon lui, de 40 à 60 ans que ces anévrysmes seraient les plus fréquents.

Sexe. - Sur les 68 cas que nous avons relevés, il y en avait 2 où le sexe n'était pas indiqué ; sur les 66 qui restaient, il y avait 37 liommes et 29 femmes. Sur 58 cas, leDr Gull a trouvé 35 liommes et 23 femmes. Sur 25 cas, Lebert a trouvé 16 hommes et 9 femmes. Le Dr Brin ton a trouvé chez les hommes le double des femmes ; quant à Albers et Nebel, ils ne disent rien sur ce sujet; mais les cas fort peu nombreux qu'ils ont relatés permettent de tenir peu de compte de cette lacune. Les nombres que je cite se rapprochent assez de ceux de Gull, l'auteur qui a trouvé le plus grand nombre d'observations avant les recherches auxquelles je me suis livré. Malgré cela, comme des recherches ultérieures pourront modifier les résultats que j'ai obtenus, je n'y attacherai qu'une importance fort secondaire. Toutefois, je dois faire observer, comme le Dr Gull l'a fait dans son travail, la disproportion excessive, à propos du sexe des malades, qui existe sous ce rapport avec les anévrysmes de tout le corps. En effet, le Dr Grisp, dans son ouvrage sur les maladies des artères, a relevé jusqu'à 500 ou 600 alle-

rs

vrysmes, et il aurait trouvé que clans ce nombre les femmes n'entrent que pour un huitième; mais le même auteur fait remarquer aussi que certaines artères, la carotide, par exemple, sont aussi souvent atteintes dans les deux sexes, et qu'une certaine forme d'anévrysmes, l'anévrysme disséquant, est plus commune chez le sexe féminin. Nous pourrions donc en conclure naturellement, sans rien préjuger sur la cause, que les artères cérébrales forment encore une exception à la statistique de Grisp. Pourtant, si nous voulions en rechercher les motifs, ne pourrions-nous pas dire que, puisque ces tumeurs sont plus fréquentes à un âge avancé, la raison en est l'altération des parois du vaisseau, altération existant clans les mêmes conditions chez les deux sexes. Ce qui reviendrait à penser que les causes qui, dans l'âge adulte, sont si souvent le motif des tumeurs anévrysmales n'existent pas pour le siég^e des tumeurs que j'étudie, ou pour mieux dire ont une influence presque nulle. Avant de terminer ce qui a rapport à la fréquence plus ou moins grande de ces tumeurs dans les deux sexes, nous pourrions ajouter un détail qui nous a un peu frappé. Plus haut, j'ai dit que suivant Grisp les carotides seraient aussi souvent atteintes chez l'homme et chez la femme ; eh bien ! dans le relevé que j'ai fait, j'ai trouvé que dans les artères intra-erâniennes qui font suite à la carotide, y compris la terminaison de celle-ci dans le crâne, la proportion était de 21 femmes et de 19 hommes, tandis que dans l'autre système, la basilaire et ses terminaisons, nous trouvons une proportion bien différente, 16 hommes et 6 femmes. Je ne veux pas en dire plus sur ce sujet; seulement, je suis heureux de consolider de la sorte un résultat que Grisp n'avait donné qu'éventuellement.

Nous allons maintenant passer en revue les diverses

causes que l'on a invoquées pour la formation de ces tumeurs.

U impulsion du cœur, dont Faction, paraît-il, est évidente sur les artères les plus voisines de cet organe, n'a, on peut le dire, qu'une influence très-contestable sur la production des anévrysmes intra-crâniens. Pourtant, comme il existe beaucoup de ces tumeurs sans altération apparente des tuniques vasculaires, ne pourrait-on pas penser que si cette cause existe, elle serait puissamment secondée par la faible résistance des vaisseaux?

Personne n'ignore que depuis longtemps tous les auteurs qui ont traité de l'apoplexie ont attaché une assez grande importance à cette cause physiologique; mais en admettant qu'elle n'a guère d'action que chez les sujets qui ont le cou peu élevé, et par conséquent des carotides assez courtes , en un mot quelques-uns des attributs du tempérament apoplectique. Nous l'admettrons donc, mais en faisant observer que l'étude des lésions vasculaires, faite avec beaucoup de soin dans ces dernières années, a beaucoup modifié cette opinion exclusive, et nous dirons que si l'impulsion cardiaque a cette influence considérable qu'on lui a attribuée, c'est presque toujours à condition de trouver dans les vaisseaux des altérations qui prédisposent à leur dilatation.

Quant aux maladies du cœur, le dépouillement de mes observations m'a montré qu'elle coïncidaient bien rarement avec ces anévrysmes.

Vaisseaux. — Nous arrivons maintenant aux vaisseaux. On sait que les vaisseaux du cerveau ont des parois très-ténues relativement aux autres artères du corps ayant le même volume qu'eux. Gela tient à ce que la tunique celluleuse dont on a nié l'existence et qui s'y

trouve bien certainement est beaucoup moins épaisse que dans les autres artères du corps. Mais en retour la tunique musculeuse est très-puissante et cette circonstance aide manifestement la circulation cérébrale. Pourtant cette résistance peut être vaincue et alors il se formera une dilatation. Nous examinerons plus tard ce processus pathologique que je ne considère pas comme aussi fréquent que la plupart des auteurs qui en ont parlé.

Nous admettrons donc que la ténuité des artères cérébrales peut devenir sans autre raison un motif de dilatation. Dans tous les cas, les endroits où l'on rencontre le plus fréquemment ces tumeurs sont aux courbures et aux éperons artériels. Depuis longtemps tous les auteurs qui ont écrit sur les anévrysmes ont beaucoup insisté sur ces causes prédisposantes. Je me rang'e complètement de leur avis et, mes observations à l'appui, je peux démontrer que pour le cas particulier que j'étudie, cette cause est indubitable. En effet, sur 44 observations où le siég^e est bien indiqué, 28 se trouvaient à l'une ou l'autre extrémité, aux points d'orig'ine et de bifurcation, 16 seulement se rencontraient au milieu ou le long1 du vaisseau, et encore parmi ces cas, quelquesuns étaient fort rapprochés des extrémités. Je crois donc que cette observation, si vraie pour les autres artères, peut aussi s'appliquer aux artères cérébrales ; il est bien entendu que c'est aux grosses artères, à celles qui sont constantes, car les autres, ceib s qui pénètrent dans les anfractuosités, sont si nombreuses, s'anastomosent si souvent qu'il serait bien difficile de préciser sur elles le lieu d'élection.

J'arrive maintenant à la partie la plus importante, les altérations des parois du vaisseau. On sait que Scarpa subordonnait l'origine des anévrysmes à cette cause

seule. Cette opinion trop exclusive a été fort combattue. Il est évident qu'un grand nombre de ces tumeurs sont la suite des lésions des parois vasculaires, mais il est parfaitement démontré à l'heure qu'il est que ce n'est pas là la seule cause. De nombreuses dissections ont fait voir la continuité des tuniques artérielles avec les parois de l'anévrysme.

Mais pour les artères du cerveau, la plupart du temps la tumeur anévrysmale est consécutive aux dépôts athéromateux et graisseux de la tunique interne ou de ta tunique moyenne des vaisseaux. On se rappelle en effet que c'est à un àg,e de la vie assez avancé que s'observent ces lésions dans le cerveau, et justement la dégénérescence athéromateuse coïncide le plus souvent avec cette période. Il n'est pas nécessaire que ces dépôts soient très- abondants et c'est parce que souvent les observateurs ont trouvé les vaisseaux de l'organe sains dans le reste de leur étendue, que l'on pourrait, d'après les cas qu'ils ont publiés, conclure à la non-existence de la lésion dont je parle. Mais la plupart du temps la tumeur est unique, il est bien rare que d'autres artères en présentent sur leurs parcours, et alors dans ce cas, on a bien souvent noté une altération des parois de la tumeur. Lebert explique la présence des anévrysmes chez les jeunes sujets par une dégénérescence graisseuse des parois à l'endroit où se fait la tumeur ; pour lui, il serait rare qu'elle fût consécutive à une dilatation simple sans lésion : nous partagerions très-volontiers cette idée.

Avant de terminer ce qui a trait aux lésions des vaisseaux, ne pourrions-nous pas hasarder une opinion? Ce n'est qu'une hypothèse il est vrai, mais l'examen plus minutieux des vaisseaux à l'aide du microscope ne pourrait-il pas révéler l'existence d'une dégénérescence

graisseuse dans la tunique musculeuse dans le courant de certaines maladies très-graves et assez communes, la fièvre typhoïde par exemple? On sait maintenant, car les recherches d'un auteur allemand, Zenker, Font démontré, que la fibre musculaire de la vie de relation peut subir la dégénérescence graisseuse dans cette maladie : pourquoi la fibre lisse, et elle existe, je l'ai dit, très-abondamment dans les artères cérébrales, ne pourrait-elle pas être atteinte de même? L'étude de ces dégénérescences a fait énormément de progrès dans ces temps-ci, et la lièvre typhoïde n'a déjà plus elle seule ce privilège. Je répète encore une fois que c'est une simple hypothèse que je fais là, mais très-soutenable et que des recherches ultérieures pourront parfaitement vérifier. Les moyens d'exploration que nous possédons maintenant, aidés d'une étude patiente, peuvent seuls dissiper la confusion qui règne encore sur une foule de questions d'anatomie pathologique.

Diathèses. — La diathèse rhumatismale en donnant naissance à l'inflammation de la membrane interne du cœur et des artères, peut être la cause d'une tumeur anévrysmale. Nous avons deux où trois observations dans lesquelles les symptômes cérébraux consécutifs à la formation d'un anévrysme intra-crânien sont survenus après plusieurs attaques de rhumatisme. La syphilis, comme une observation citée par M. Richet dans le nouveau dictionnaire de médecine, et due à M. Lancereaux, paraît le démontrer, pourrait par une sorte de gomme des parois être la cause d'une dilatation anévrysmale, mais cette observation est unique et encore ne s'était-il pas formé de tumeur dans ce cas. Par conséquent cette cause n'est encore que très-problématique.

Enfin nous avons la diatlièse anévrysmale, si on peut l'appeler ainsi. La science possède plusieurs cas où des tumeurs anévrysmales du cerveau auraient coïncidé avec des anévrysmes d'artères externes et internes plus ou moins considérables. Ainsi nous avons le cas probable de Ramazzini, cité par Morgagni, le cas de Gruveilhier, cité dans son Anatomie pathologique, ceux de Friedreich et de Kingston ; dans le deuxième, l'anévrysme intra-crânien aurait coïncidé avec une tumeur analogue de la mésentérique sans hypertrophie du ventricule gauche; dans !e troisième c'est avec un anévrysme de la coronaire cardiaque et de la splénique, dans le quatrième, avec un anévrysme de la carotide primitive à sa terminaison. Nous n'aurions pas osé faire entrer cette diatlièse en ligne si des auteurs très-compétents et très-autorisés ne nous avaient précédé dans cette voie.

Nous avons terminé tout ce qui se rapporte aux causes prédisposantes, pourtant avant d'en finir nous devons dire que le rapprochement des artères des os de la base du crâne est encore une cause prédisposante de leurs dilatations, mais à de certaines conditions que nous allons exposer à l'instant.

Causes efficientes. — Avec Lebert, nous pensons que ces causes, d'un ordre tout à fait mécanique, n'agissent réellement que sur des vaisseaux malades et ayant déjà subi un commencement de dilatation. En effet, ces causes très-communes, très-fréquentes amènent bien rarement à elles seules une pareille lésion, elles sont le plus souvent suivies de congestion plus ou moins violente, mais presque toujours passagère et ne laissant presque pas de suite la plupart du temps.

Les efforts quels qu'ils soient, tels que de soulever

un fardeau, de la défécation, du vomissement, peuvent déterminer le commencement de la série des accidents. Nous aurons l'occasion dans le courant de ce travail de publier quelques-unes de nos observations, où ces faits se trouveront très-explicitement relatés.

Les émotions très-fortes, la colère par exemple, peuvent aussi devenir une cause plus ou moins rapide.

Enfin, pour terminer cette énumération, les ébranlements imprimés à la boîte crânienne par des violences extérieures de toute nature, telles que des coups, des chutes, des chocs violents, etc., peuvent aussi contribuer au développement de ces tumeurs.

Je relaterai dans le cours de cette thèse une observation qui me paraît démontrer d'une manière bien nette la réalité des dernières causes que je viens d'invoquer, j'en mentionnerai deux autres qui me paraissent dues à une cause identique ; la première, à laquelle je fais allusion, est rapportée par un auteur ang lais, Coe ; les deux autres ont été rapportées, l'une par Hirschfeld, elle se trouve dans la Gazette des hôpitaux de 1859; la troisième vient de M. le professeur Nélaton, je l'ai vue mentionnée dans une thèse de Paris, celle du Dr Fleys sur les tumeurs de l'orbite; quant à l'observation du même professeur que j'ai lue dans les Bulletins de la Société anatomique, c'est un traumatisme direct qui a produit la tumeur.