ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les différentes artères du cerveau sont très-inégalement le siège des anévrysmes, comme on pourra en juger par le tableau suivant.

Basilaire 17 cas.

Cérébrales moyennes 14 »

Carotides internes 12 »

Cérébrales antérieures 8 »

Communicante postérieure. . . 5 »

Cérébelleuses 4 »

Communicantes antérieures . . 2 »

Cérébrales postérieures .... 2 »

Méningées moyennes 2 »

A rtérioso- veineux 2 »

68 cas.

Je suis d'accord avec les autres auteurs, qui tous avaient déjà écrit que la basilaire était le plus fréquemment atteinte, mais, contrairement à Lebert j'ai constaté que la carotide l'était presque autant que celle de ses brandies terminales qui l'est le plus : cet auteur avait dit que le premier de ces vaisseaux était rarement le siég*e d' anévrysmes et qu'on en rencontrait plus souvent sur ses branches. Je vais plus loin. On se rappelle que j'ai dit que les extrémités plus souvent que le trajet du vaisseau étaient le siège d'anévrysmes, eh bien! la carotide est l'artère où j'ai trouvé le plus souvent la tumeur dans la deuxième situation : on le comprendra aisément si l'on songe à ses nombreuses inflexions; et en effet on se souviendra que plus haut dans Yêtiologie, j'ai avancé

1866. — Gouguenheim. 2

que c'était aux courbures et aux éperons artériels que se développaient de préférence les tumeurs.

J'ai encore constaté que le système carotidien était plus souvent lésé que le basilaire, Brinton avait établi une parité.

On remarquera dans ce tableau que la cérébrale postérieure est bien rarement atteinte, cette immunité n'est qu'apparente : car quelques anévrysmes de la basilaire et de la communicante postérieure se trouvaient au confluent de la cérébrale qui participait même à la tumeur, mais le siég^e a été fixé surtout par la direction de Fanévrysme.

L'artère ophthalmique ne figure pas sur ce tableau. Elle a un trajet très-court dans le crâne, la dilatation de cette partie coïncide toujours avec celle de la carotide, En effet, j'ai lu deux observations d'anévrysme de la carotide interne accompagné d'une dilatation de l'extrémité de l'ophthalmique, dilatation qui se confondait avec la tumeur.

L'un de ces cas a été analysé par M. Nunneley dans les Transactions de la Société pathologique dans le volume Xï, l'autre a été publié par M. Giraudet, de Tours, dans la Gazette des Hôpitaux du 5 mars 1857. Cette artère n'est giuère sujette seule à cette sorte de lésion que dans l'orbite, et alors les tumeurs qu'elle forme sortent de mon cadre.

Quant aux artères vertébrales, leur dilatation coïncide souvent avec celle de l'extrémité inférieure de la basilaire : je n'ai pu en recueillir que deux cas seuls et encore sans observation : l'un de Gruveilhier, j'en ai déjà parlé ; l'autre a été publié par un journal américain, ce n'était qu'une simple présentation, le fait est relaté dans le numéro du 9 avril 1850 de la Gazette des Hôpitaux.

La basilaire présente cette particularité, qu'elle est plus souvent le siège de tumeurs anévrysmales que les branches auxquelles elle donne naissance, tandis que le contraire se voit pour la carotide dont une des branches de terminaison est à elle seule plus souvent atteinte que le tronc principal. Lebert avait déjà fait cette remarque. Le même auteur avait déclaré aussi dans son chapitre sur ces anévrysmes qu'ils étaient plus fréquents à gauche qu'à droite , faisant en même temps cette observation que les lésions cérébrales en général se montraient bien plus souvent du côté gauche.

Nos recherches viennent corroborer en tous points cette conclusion de Lebert ; en effet, si je retire les 19 observations de la basilaire et de la communicante antérieure, je me trouve en avoir 41 où le siège a été déterminé, sur ce nombre 27 siégeaient à gauche, 14 à droite, il en reste 8 dont 1 qui était double, 6 indéterminés et 2 artérioso-veineux, où le siège importe peu, la cause étant traumatique.

J'arrive maintenant à la classification de ces anévrysmes. A l'exception du cas remarquable de M. Nélaton, et encore est-ce un anévrysme artérioso-veineux, tous les autres anévrysmes sont spontanés, car on est convenu d'appeler ainsi même ceux qui succèdent à des violences extérieures, quand l'artère n'est pas lésée directement.

On peut distinguer trois variétés d'anévrysmes spontanés des artères cérébrales : l'anévrysme vrai, l'anévrysme mixte externe, l'anévrysme disséquant.

Hodgson a prétendu que c'était toujours l'anévrysme vrai que l'on rencontrait au cerveau, et il se fondait pour émettre cette assertion sur la ténuité des artères de l'organe, ténuité les prédisposant assez facilement à la dilatation .

Albers dans son mémoire croyait que c'était toujours le mode de développement de ces tumeurs.

Le professeur Gruveilhier combattant l'idée exclusive de Scarpa qui n'admettait pas cette forme d'anévrysme, et s'appuyant sur de nombreuses dissections, a pensé que, dans le cerveau comme ailleurs, c'était toujours par la dilatation du vaisseau que débutait la tumeur anévrysmale. Cette opinion, réaction contre les idées de Scarpa, est trop absolue.

Le D1 Gull dans son mémoire croit que la dilatation pure et simple est aussi l'origine de ces tumeurs.

Quant à Lebert il paraît, comme Scarpa, faire une part beaucoup plus large aux altérations des parois vasculaires. La plupart du temps pour lui, la tumeur ne se forme qu'à la faveur de ces causes. Il explique même Je développement de l'anévrysme chez les jeunes sujets par la dégénérescence graisseuse des parois qu'il aurait trouvée dans un cas. Dans cette circonstance on pourrait encore avoir une dilatation. Mais dans le cas d'athéromes, il n'en sera plus ainsi; à moins que les concrétions athéromateuses n'envahissent les parois du sac après sa formation, ce qui est possible : dans le cas d'athéromes voici ce qui se passera, il y aura déchirure d'une ou de deux tuniques, toujours de la tunique interne, passage du sang* entre la tunique externe de l'artère et les autres tuniques au delà des parties altérées, enfin refoulement de la tunique externe et formation d'une tumeur que la circulation incessante du sang* développera continuellement.

Si le décollement de la tunique externe a lieu dans une certaine étendue, on aura un anévrysme disséquant, forme que Kôlliker et Virchow ont trouvée dans les anévrysmes des artères du cerveau; toutefois elle n'est pas

fréquente, car clans les observations que j'ai rassemblées, je ne la trouve pas mentionnée une seule fois. Si au contraire la tumeur se forme par le refoulement de la tunique externe, ce sera un anévry^me mixte externe.

Nous croyons que cette variété est beaucoup plus fréquente qu'on ne l'a dit dans les tumeurs anévrysmales des artères du cerveau. Certes nous ne demandons pas mieux d'admettre que la dilatation est un début très-commun des anévrysmes que nous étudions; mais, quand nous voyons ces tumeurs se développer la plupart du temps chez des sujets relativement âgés, puisque c'est de 50 à 60 ans, comme nous l'avons dit , qu'elles se rencontrent le plus souvent, eh bien, dis-je, nous devons bien faire une part assez large à l'anévrysme mixte externe. Pour lors, nous concluons que ces tumeurs se développent de deux façons, la dilatation et la rupture des deux tuniques internes suivies de la formation d'un anévrysme mixte externe.

Dilatation. — Il paraîtrait qu'à l'état normal les artères du cerveau ont souvent été le siég^e de dilatations variqueuses , dilatations n'étant suivies d'aucune altération dans les fonctions cérébrales; mais ce fait seul suffirait à mettre ce mode de formation hors de doute. La dilatation peut être générale, c'est-à-dire faire le tour du vaisseau, alors on a l'anévrysme fusiforme que Breschet, en 1834, a décrit sur une carotide interne, mais qui a été retrouvée très-rarement depuis; 2° la dilatation est partielle, c'est le cas le plus fréquent, on peut même dire qu'à peu d'exceptions près il en est toujours ainsi; alors on a l'anévrysme sacciforme. Quant à l'anévrysme mixte externe il est toujours sacciforme, on le comprendra sans plus ample démonstration.

Passons maintenant à l'examen de la tumeur.

Sac anêvrysmal. — Le sac, suivant les diverses phases de son développement, passe par les formes les plus variées. Au début il affecte généralement la forme sphérique et ressemble alors, comme cela a été dit souvent, à un pois; plus tard la tumeur perd cette forme circulaire, prend une forme plus ou moins elliptique. Ce changement est dû à l'obstacle que les os de la base du crâne mettent au développement de la tumeur qui ne s'agrandit alors qu'aux dépens du cerveau. Les diverses formes que prend par suite la tumeur ont été comparées à une fève, à une muscade, une aveline, une noix, de volume plus ou moins considérable, enfin à un œuf de poule, mais ce dernier cas n'est pas fréquent comme on peut le penser. Les formes que je viens d'énumérer donnent une idée suffisante du volume de la tumeur. Les parois sont épaissies quand le sac a acquis un volume considérable, ce qui dépend de l'hypertrophie de la tunique fibreuse; ces tumeurs sont peu susceptibles de se rompre, nous en avons un exemple dans deux observations que nous avons recueillies dans les Bulletins de la Société anatomique, l'une de Lebert, en 1835, anévrysme de la basilaire, la pièce est déposée au musée Dupuytren, l'autre est de Delpech, en 1842, anévrysme de la communicante postérieure. Mais, quand le sac n'a pas de grandes dimensions, il est commun que les parois n'en soient pas très-solides, et c'est du reste à cette période que la rupture a lieu le plus souvent sous l'influence des causes différentes. Quant à la durée que le sac met à atteindre les différents volumes, il est bien difficile de la préciser; ce que l'on pourra dire c'est que généralement une tumeur anévrysmale à parois épaisses a une origine assez éloig*née. Ainsi le malade

de Lebert, mort en 1835, ressentit les premiers symptômes en 1817, mais il n'est pas commun de voir un espace de temps aussi long1; du reste, cette question reste dans le vagaie, car si l'on peut remonter à la source de certains symptômes, il est bien difficile de rapporter à coup sûr ce début à celui de l'anévrysme.

Souvent, au contraire, on observe des parois trèsminces, et alors dans ces cas les premiers symptômes sont très-rapprochés des derniers, quelquefois même il n'y en a pas du tout avant la rupture, nous parlerons de ces détails plus bas au chapitre de la symptomatolog'ie; je tenais seulement ici à faire concorder ces faits avec un état particulier des parois de la tumeur.

Ces parois présentent parfois des bosselures qui tiennent généralement à un amincissement favorisant la dilatation. Lebert, dans l'observation que j'ai citée, en note trois ayant une forme tubéreuse. Pour ma part, dans le cas quej'ai communiqué à la Société anatomique, cas où la dilatation avait pour siég^e la fin de la carotide gauche et surtout la cérébrale moyenne, j'ai trouvé plusieurs bosselures de ce g*enre, mais très-minces, comme le reste des parois du sac; du reste, clans ce .cas, la marche des symptômes paraît avoir été assez rapide.

Enfin pour terminer ce qui a Irait au sac, nous dirons qu'il peut même, sans que les autres artères du cerveau présentent une altération analogie, être incrusté d'athéromes. Ces athéromes, en se détachant, ouvrent une largue issue au sang*, et un certain nombre de nos observations fout mention de cette variété de terminaison.

Le sac peut affecter diverses positions sur l'artère, tantôt à la partie supérieure, tantôt en bas, tantôt sur le côté; le plus souvent c'est à la partie supérieure, mais celle des artères qui en est le siég*e le plus fréquent

Ta assez souvent sur le côté, détail qui dans ce cas peut avoir une certaine importance au point de vue de la symptomatologie, un côté de la protubérance devenant malade pendant que l'autre reste sain ou à peu près, le sac habituellement est largement implanté sur l'artère qui lui a donné naissance, dans quelques cas pourtant le collet du sac peut être très-étroit, et la tumeur être mobile absolument comme un battant de cloches. Cette variété nous a été présentée dans une observation de M. Boudet.

OBSERVATION Ire.

Anévrysme de la carotide interne; rupture, hémorrhagie méningée;

mort rapide.

(Observation tirée du Journal des connaissances mèdico-chirurgicales de février 1849, publiée par M. E. Boudet dans un mémoire sur les hémorrhagies méningées.)

Le 28 novembre, entre à l'Hôtel-I)ieu, service de M. Petit, le nommé A. L..., âgé de 57 ans, teinturier. Cet homme n'a jamais été malade; il y a deux ans et demi, il est devenu un peu sourd et en même temps sujet à des pesanteurs de tête, éblouissements et bourdonnements d'oreille. Il y a trois mois, cette incommodité, dont il était débarrassé, avait reparu pour cesser encore au bout de quinze jours. Cet individu était sobre, ne faisait pas d'excès. La semaine qui précéda sa mort, il se porta bien et mangea comme d'habitude. Le 26 au soir, il éprouva une violente émotion; la nuit, il fut très-agité, cependant le lendemain il alla à son travail, et après un repas fort léger, il fut pris de malaise et devint fort pâle; il fut transporté chez lui ; en route il se plaignit, et arrivé à domicile il monta un escalier; au bout de deux étages il tombe la face contre terre. Une voisine qui le suivait le relève ; au bout de dix minutes il revient à lui, se plaint de douleurs de tête et vomit. La nuit il gesticule et bat les personnes qui rapprochent. Le matin il revient à lui et parle sensément. Dans la journée il se plaint de vives douleurs dans tout le corps et

tombe sans connaissance ; la respiration devient stertoreuse, la bouche écumeuse, on le porte alors à l'Hôtel-Dieu.

Le soir à sept heures il présente letat suivant : homme grand et fort, quoique un peu maigre, cou allongé; sensibilité obtuse partout, mais très- nulle à gauche, médiocre à droite; yeux fermés, pupilles peu sensibles à la lumière, narine gauche immobile ; la droite se dilate et se resserre à chaque inspiration; la joue gauche est paralysée, la commissure labiale déviée à droite; la langue ne peut être examinée; le bras gauche est en résolution complète, la jambe gauche est contractée, mais ne se meut pas quand on pince le malade. Le côté droit est fortement contracté, les deux côtés de la poitrine se dilatent également ; la face est rouge, colorée, le pouls plein, régulier, à 90, la respiration égale, la peau chaude et moite; pas d'évacuation de matières. Mort le 29 à une heure du matin.

Autopsie. — Roideur cadavérique très-prononcée, écume à la bouche ; les vaisseaux du cuir chevelu, du diploé et de la dure-mère sont gorgés de sang ; celle-ci enlevée, on voit que l'arachnoïde viscérale est soulevée en avant, à la face supérieure et inférieure des hémisphères, à droite surtout, par un épanchement de sang considérable ; tout le tissu cellulaire placé sous la pie-mère en est gorgé jusqu'au fond des anfractuosités les plus profondes. La quantité de sang épanché est de dix onces; ce liquide est presque noir, sous forme de gelée. En examinant avec soin les artères de la partie, on trouve que la carotide interne droite, un peu avant de donner les cérébrales antérieure et moyenne et la communicante postérieure, est enveloppée de volumineux caillots; en les détachant par un filet d'eau, on voit que dans ce point l'artère présente sur la moitié de son cylindre qui est tournée vers le cerveau une ouverture circulaire à bords irréguliers; son diamètre est de 3 lignes environ. Cette ouverture est creusée au fond d'une dilatation anévrysmale qui présente ceci cle remarquable, que la partie du cercle artériel dilaté qui formait un cône s est détachée du vaisseau de tous côtés, excepté dans un point, par lequel cette espèce de soupape tient au vaisseau, comme le couvercle d'une boîte aux corps de celle-ci par une charnière. Dans le point précis de la rupture, l'artère était infiltrée de matières athéromateuses ; dans les parties voisines,

elle renfermait un caillot qui s'étendait de la cavité artérielle à l'extérieur, en adhérant à son orifice accidentel; les ventricules encéphaliques sont remplis de sérosité rouge; les artères encéphaliques sont minces et friables, bien qu'elles ne soient ni indurées, ni ossifiées en aucun point. L'encéphale et la moelle sont injectées notablement dans toute leur épaisseur; le cœur est entouré de sérosité sanguinolente, il est gorgé de sang comme tous les autres viscères; son ventricule gauche offre une épaisseur normale.

Intérieur du sac. — Le sac présente comme clans les autres anévrysmes des caillots dans son intérieur, à différents degrés d'organisation. Dans une première forme, la plus fréquente quand l'anévrysme ne se rompt pas de bonne heure, les parois sont renforcées de lamelles concentriques de fibrine. Au centre se trouve une cavité plus ou moins considérable et dans laquelle le sang1 pénètre ; cette cavité contient toujours des caillots noirâtres et mous. La fibrine organisée adhère de plus en plus avec le temps aux parois du sac, qui se rétracte, devient d'une consistance et d 'une dureté de plus en plus considérable, et finit par s'oblitérer complètement. Dans les observations que nous avons rassemblées et où nous ne voyions pas la mort suivre toujours rapidement les premiers accidents, il n'était pas très-rare de voir quelques phénomènes remarquables tirés cle la compression des nerfs s'amender; cet amendement était clû justement à un commencement d'org-anisation de la fibrine et de rétraction du sac. Quand on voit les symptômes suivre une marche rétrograde ou s'amender, on peut conclure à une oblitération de plus en plus complète et à une diminution consécutive de la tumeur. La science possède un cas de g-uérison par oblitération, relaté par Hodg'son, dans le livre que j'ai cité. Le voici :