KYSTES SIMPLES EXTRA-OVARIENS

La figure 1 montre admirablement bien le caractère de ces kystes extra-ovariens ou kystes du ligament large. Elle est la reproduction d’un spécimen, que j’ai en ma possession, et qui provient d’une femme qui avait un kyste de l’ovaire du côté opposé.

Les tumeurs simples extra-ovariennes, que l’on trouve dans le ligament large, sont d’habitude des kystes développés aux dépens soit des tubes du corps de Rosenmüller, soit des culs-de-sac terminaux du corps de Wolff. Ces petits corps vésiculaires, que l’on voit appendus près des franges de la trompe où d’un feuillet du ligament large, sont remplis de liquide et peuvent parfois atteindre la grosseur d’une noix ou d’un œuf. Lorsqu’en en rencontre, en faisant une autopsie, on constate qu’ils ont des parois minces, recouvertes par le péritoine, qu’ils sont sans adhérences, que leur contenu est transparent et qu’ils possèdent un pédicule petit et tubulaire. La minceur de leurs parois jointe à la fragilité de leur pédicule explique la fréquence de leur rupture avant qu’ils n’aient donné lieu à aucun trouble symptomatique. Cependant, les dilatations des tubes du corps de Rosenmüller, auxquelles on a donné le nom d’hydropisie du ligament large, et qui finissent par former de vrais kystes, ne sont pas tout d’abord munies d’un pédicule très résistant et possèdent une membrane interne pâle d’épithélium cylindrique nucléaire, rappelant tout à fait celle que l’on trouve normalement dans les tubes du corps de Rosenmüller. Ces kystes ne causent relativement que très peu de troubles et leur première augmentation de volume est très lente à se manifester. Mais la production de tissu fibreux qui se fait dans les tuniques du sac, en diminue les chances de rupture et peut parfois lui faire atteindre de grandes dimensions. En réalité, les kystes très volumineux, dont on a rapporté les observations, avaient pris naissance sur une des parties du ligament large.

Voici une observation très démonstrative : en 1862, une dame âgée de 20 ans remarqua qu’elle prenait de l'embonpoint, mais elle continua à bien se porter jusqu’au mois de mai 1865 ; je la vis trois mois après, quand on avait soupçonné l’existence d’une tumeur ovarienne seulement depuis quelques semaines. La circonférence mesurée au niveau de l’ombilic était de 78 centimètres, la distance du cartilage, ensiforme à la symphyse pubienne de 58 centimètres, celle de l’os iliaque à l’ombilic 25 centimètres à droite et 20 centimètres à gauche. On constatait dans l’abdomen la présence d’une tumeur fluctuante, qui s’étendait en haut jusqu’à 5 à 5 centimètres au-dessus de l’ombilie. Il n’y avait pas de crépitation, et pas de sensibilité à la pression. L’utérus était repoussé en arrière, un peu sur la gauche et très mobile; le cul-de-sac droit du vagin était déprimé et laissait voir que la tumeur était en rapport avec le coté droit 18‘ de l’utérus d’une façon assez étroite. Celte affection causait si peu de malaise que toute intervention fut différée, du moins jusqu’en mars 1864, époque où l’abdomen augmenta très rapidement de volume, de 45 à 47 centimètres transversalement, tandis que le diamètre vertical était toujours de 58 centimètres. On enleva alors le kyste ainsi que l’ovaire adjacent, car il était sensible et paraissait plus gros et plus ridé qu’il ne l’est d’habitude chez les femmes non mariées, bien qu’on eût parfaitement pu le laisser, car il était complètement séparé de la tumeur. Le pédicule était de l’épaisseur d’un doigt. On trouva dans le ligament large du côté gauche un autre kyste de la grosseur d’une noix qui fut ouvert et vidé. Le docteur W. Fox qui examina le kyste en donne la description suivante : « La cavité distendue présente une dimension égale à environ deux fois celle d’une tête d’adulte. La trompe de Fallope aplatie longe sa face externe. Les franges en sont distinctes et n’y adhèrent pas. L’ovaire, situé dans un repli du ligament large, offre un aspect normal et n’a aucune connexion avec la tumeur. Il ne renferme pas de kystes. La paroi externe de la tumeur est lisse. Sa paroi interne est tapissée d’un épithélium polygonal et ne présente à la surface aucune trace d’excroissance villeuse ou papillaire. Elle est d’une couleur rose. La disposition des vaisseaux ne présente rien de remarquable et la vascularité n'est pas très grande, ainsi qu’on peut s’en assurer en injectant le kyste avec du carmin. Le ligament large ne renfermait pas d’autre kyste. «

Il existe une autre forme de kyste simple extra-ovarien décrit par Huguier sous le nom de « kystes séreux extra-utérins ». Leur siège de prédilection paraît être le tissu cellulaire qui unit le péritoine à l’utérus et on les trouve principalement à la parlie postérieure de cet organe. Ils atteignent quelquefois la grosseur d’une orange, mais la plupart du temps ils présentent un volume insignifiant. Leur attache à l’utérus présente une certaine étendue, relativement à leurs faibles dimensions, mais parfois le kyste s’allonge, se pédiculise et devenant mobile peut en imposer pour un kyste du ligament large ou de l’ovaire. Ils ne présentent aucun caractère qui puisse révéler leur origine et toute leur symptomatologie se résume dans un léger trouble mécanique. Des observations de kystes extra-péritonéaux ont été rapportées depuis en Angleterre et en Allemagne. On en a constaté dans la région lombaire et dans d'autres parties de l’abdomen, et il est évident que la plupart des tumeurs sessiles qu’on a enlevées par énucléation, de même que celles qui ont présenté une insertion assez étendue en largeur pour en rendre l’excision complète difficile, et obliger d’avoir ensuite recours au drainage, étaient des kystes de cette nature. Nous reprendrons plus en détail les considérations pratiques importantes qui se rattachent à ce genre de tumeurs, quand nous étudierons les procédés opératoires et les résultats d’opérations incomplètes. Tout le monde sait que l’ovule une fois sorti du follicule peut ne pas arriver jusqu’à Y ostium uterinum de la trompe ou même ne pas s’engager dans celle-ci, devenir aberrant et se fixer en un point quelconque de la surface muqueuse ou péritonéale où il subit des modifications, acquiert de la vascularité et atteint une certaine dimension avant de disparaître. De ce fait d’observation on a déduit cette théorie que dans certains cas le développement irrégulier peut être prolongé et que comme il n’v a pas là une impulsion génératrice, toute l’activité nutritive se concentrera sur un seul point, la formation d’un tissu suffisante pour des parois cellulaires et une exsudation liquide. « Maintenant, dit Botein, nous appuyant sur tous ces faits, sur les phénomènes physiologiques de l’ovulation et de la féconda tion, ne peut-on pas admettre qu’il se passe, pour la formation des kystes de l’ovaire, ce qui se passe pour les vésicules fécondées? Belles-ci se développent quelquefois dans l’ovaire luimême, ou dans la trompe de Fallope, ou dans le péritoine, ce qui constitue des grossesses anormales. Eh bien, ne peut-il pas arriver que l’ovule non fécondé, mais devenu malade par suite de toutes les causes que nous venons d’énumérer plus haut, puisse se développer pathologiquement soit dans l’ovaire où il reste fixé, soit dans la trompe de Fallope où il s’est introduit, comme au moment de la fécondation, soit enfin dans le péritoine où il est tombé? « Ritchie, dans son ouvrage sur les maladies de l’ovaire, a émis aussi la même idée, en l’appuyant sur les résultats d’observations expérimentales faites sur des animaux inférieurs.