KYSTES TUB 0-0 VA RIEN S

Les kystes tubo-ovariens présentent un intérêt tout à fait particulier. Ils ont été décrits pour la première fois sous ce nom par Ad. Richard et Labbé. L’observation d’hydropisie des ovaires, publiée par Blasius en 1854, rentre dans la même catégorie. Rokitansky et Klob ont trouvé plusieurs fois l’extrémité de la trompe de Fallope débouchant dans une cavité située dans l’intérieur de l’ovaire. Aussi les parois des kystes étaient formées aux dépens des trompes et du stroma de l’ovaire. La portion ovarienne des parois du kyste présentait une membrane limitante réticulée ou lisse, d’une couleur jaune, jaune rougeâtre ou rousse, qui cessait au niveau de la partie tubaire. Il n’y avait que le tiers externe de la trompe qui était dilaté et le tiers moyen ne participait que très légèrement à la formation du kyste. Richard est le seul qui ait trouvé le tiers moyen de la trompe faisant partie intégrante du kyste, mais dans ce cas le liquide passait facilement dans la cavité utérine. Dans l’observation de Blasius, les conditions étaient à peu près les mêmes. Le point de jonction de l’extrémité tubaire avec le kyste est marqué par un léger étranglement, d’autres fois il n’est pas apparent. Dans un cas, Rokitansky a trouvé la paroi kystique tellement amincie à cet endroit, qu’il semblait qu’elle allait se rompre. La genèse de ces kystes est facile à expliquer. La portion pigmentée de la paroi kystique représente la couche jaune d’un corps jaune. Les franges du pavillon se sont appliquées sur cette partie de l’ovaire où était imminente la rupture d’un follicule de Graaf, arrivé à maturité pendant une période cataméniale. Au lieu de se rétracter, elles sont restées adhérentes à l’ovaire ; il s’en est suivi une hypersécrétion de liquident un kyste s’est formé. Ce qu’il y a de curieux dans ces cas, c’est que la dilatation s’effectue très rapidement aux dépens de la portion ovarienne du kyste, tandis qu’on aurait pu s’attendre à voir les parois tubaires céder les premières à la pression du liquide. On peut regarder comme un fait probable la rupture d’un kyste ovarien, préalablement formé aux dépens d’un corps jaune. Richard a observé deux cas de cette nature, et Boinet a publié l’observation d’une jeune mariée, chez laquelle il expliquait la formation d’un kyste tubo-ovarien par la rupture d'un follicule de de Graaf dans une trompe adhérente.

Il y a quelques années, je voyais une dame en consultation avec M. Arthur. Elle avait un vaste kyste que nous croyions ovarien, et un jour que j’étais venu pour le ponctionner, je constatai qu’il s’écoulait par le vagin un liquide séreux, écoulement qui était survenu tout d’un coup quelques heures auparavant, en môme temps que l’abdomen diminuait manifestement de volume. Le liquide présentait les caractères du liquide amniotique, et, après avoir appliqué le spéculum, nous le vîmes parfaitement sortir par l’orifice du col et s’échapper le long de l’instrument. Cet écoulement dura plusieurs jours, l’abdomen reprit son volume normal, la dame recouvra la santé, et depuis le kyste ne s’est pas reproduit, ce qui tient évidemment à ce que la trompe s’est unie à une cavité ovarienne.

Un cas, qui fut observé dans la clientèle de M. Anderson, de York Place, peut être regardé comme une preuve évidente de cette variété de tumeurs tubo-ovariennes. Une femme dont l’état était assez grave pour nécessiter la ponction, envoya dire, le jour fixé pour l’opération, qu’elle perdait une telle quantité d’urine que l’état de malaise qu’elle éprouvait auparavant avait disparu. En allant la voir, on constata que l’écoulement continuait toujours. Le liquide était, ainsi que le dit M. Anderson, « du sérum fortement albumineux contenant des cristaux de cholestérine. La maladie poursuivit sa marche; on observa tout d’abord de l’amaigrissement, puis l’embonpoint revint. Six mois après la malade succombait à un accès d’hémoptysie. A l’autopsie on trouva un kyste vide avec des parois épaisses, renfermant plusieurs kystes plus petits, affaissé et flottant dans la cavité abdominale. Il présentait une ouverture qui avait donné issue au liquide et l’on pouvait très facilement faire passer, par la trompe, l’utérus et le vagin, une sonde d’un certain calibre (n° 10 ou 11). La pièce a été envoyée au Collège des chirurgiens, où elle est maintenant enfouie au milieu d’une foule d’autres. »

Yoici un cas assez curieux de kyste tubo-ovarien rapporté par le docteur Beale dans Pathological Transactions (1867). Une femme mariée, âgée de 30 ans, mourut dans le service de

TUMEURS RE L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS

Beale à King’s College Hospital d’une affection chronique du rein. Depuis un an elle n’était pas réglée; il n’y avait aucun antécédent d’affection utérine et elle n’avait jamais eu d’enfant. On trouva, à l’autopsie, deux tumeurs situées de chaque côté de l’utérus ; celle du côté gauche était sphérique, à peu près du volume d’une petite orange et distendue par du liquide; à sa face supéro-interne on voyait un canal sinueux, mais non uniformément dilaté, qui était fermé à son extrémité utérine, tandis qu’à son extrémité ovarienne il s’ouvrait dans un kyste plus grand; ce canal n’était autre que la portion utérine de la trompe et le kyste était constitué par une dilatation du pavillon. La tumeur du côté droit était plus petite et la partie interne de la trompe, dilatée d’une manière uniforme, constituait un canal de 8 millimètres de diamètre; comme celui du côté gauche, il communiquait avec le kyste par un orifice circulaire lisse. De chaque côté le rétrécissement du canal s’observait au dehors de l’utérus en cet endroit où les trompes étaient réduites à l’état de simples cordons fibreux; l’orifice des pavillons était également fermé et ceux-ci dilatés en forme de kystes arrondis. Chaque kyste avait des parois minces et contenait un liquide brunâtre. On ne pouvait apercevoir l’ovaire gauche; l’ovaire droit était ramolli et compris dans la paroi du kyste, mais sans communiquer avec lui. Il ne restait aucune trace du parenchyme de l’ovaire, mais simplement un kyste à contenu semifluide de couleur chocolat.

L’utérus avait un aspect normal; mais on ne voyait pas les orifices des trompes à l’endroit où ils existent normalement; la face péritonéale était intacte et il n’y avait aucune adhérence, signe d’inflammation antérieure.

KYSTES OVARIENS MULTIPLES.

Chaque tissu, chaque organe, quoique sain, a une tendance, sous l’influence d’un certain stimulus, à se reproduire luimême d’une façon anormale. On rencontre des tumeurs constituées par toutes les variétés de tissu, modifié par les diverses conditions de nutrition ; et il n’est pas rare d’en trouver qui sont formées par un tissu glandulaire composé. L’ovaire, bien loin d’être une exception à cette règle, est peut-être un des organes auxquels elle s’applique sur la plus vaste échelle. L’évolution d’un follicule de de Graaf est exposée à des perturbations physiologiques ; comme par exemple un arrêt dans le développement de l’ovule, ce qui entraîne une production cellulaire énorme, qui devient un kyste ovarien uniloculaire, la plus simple des variétés de tumeurs adénoïdes. Deux follicules de de Graaf peuvent se conduire de la même façon en même temps; ils avortent, croissent côte à côte, se remplissent de liquide, et forment un assemblage énorme d’organes de même nature qui se déforment et se stimulent l’un l’autre par compression et

Fig. 2.

action réflexe, contractant des adhérences anormales en dedans et en dehors, et enfin, par suite de leur développement excessif, ils amènent dans leurs parties constituantes le processus inévitable de l’involution, et dans les tissus organisés dont ils font partie une dégénérescence lente et enfin la mort. C’est là le type d’une tumeur adénoïde avec ses tendances à attaquer et détruire tout sans cependant être de nature maligne. Atteignant un certain volume, en raison du développement prédominant que prend sur ses congénères un des nombreux follicules atteints d’hydropisie ; détruisant quelques-uns de ceux qui l’entourent, rapetissant les autres, il diminue leur vitalité, altère leur contenu et se remplit plus rapidement qu’eux; et il est rare que celte lutte pour la vie dure longtemps sans détruire leur intégrité; l’extension et la compression arrêtent la circulation dans les parois cellulaires. L’atrophie et. la résorption en sont les conséquences naturelles et les membranes limitantes étant disparues en partie ou entièrement, ou bien n’étant plus représentées que par des bandes ou des ponts membraneux, les cellules adjacentes communiquent entre elles et la tumeur revêt la forme dite multiloculaire. Ce processus d’excavation peut même aller plus loin, jusqu’à ce que toutes les cavités soient devenues continues et que toute trace de séparation ayant disparu, le kyste ne se trouve plus formé que d’une seule loge. La tumeur, représentée ici, avait ceci de particulier que les cloisons étaient très fines et que les vésicules qu’elles enfermaient, pour la plupart, avaient conservé leur forme globuleuse ou ovale, que le contenu en était clair et transparent. L’observation a ôté rapportée par le docteur Ritcbie, et, ainsi qu’il le dit, la tumeur « pouvait être regardée comme un ovaire normal disséqué par hydrotomie ». On ne peut pas dire que ces modifications soient le fait du hasard, bien que cependant elles soient inexplicables, puisqu’on les a constatées à leur période de début sur de petites tumeurs, tandis que d’autres de grande dimension conservent intact leur caractère vésiculaire. La structure des parois de ces cellules est la même que celle des cellules qui forment les kystes uniloculaires, mais la nature du contenu des diverses loges varie à l’infini. Liquidité, consistance, couleur, composition chimique peuvent différer complètement. Une cellule peut contenir une matière presque solide ; une autre, située à côté, un liquide limpide; dans l’une il peut y avoir du pus, dans l’autre du sérum sans trace de formation cellulaire; il y a union dans la masse, mais non uniformité d’action dans les parties, et le développement dépassant les bornes d’une influence salutaire, finit par arriver à la destruction en passant par une série de modifications morbides irrégulières.

Évidemment, il y a des kystes qui se forment dans l’ovaire comme dans d’autres organes et qui sont complètement indépendants de follicules de de Graaf à l’état de maturité. La simple friction de la peau donne rapidement lieu à la formation d’ampoules, et la présence accidentelle d’un corps étranger, comme une substance cristallisée ou un liquide épanché dans un tissu ou bien l’irritation déterminée par un corps inorganique, suffisent pour amener la formation de parois kystiques. Et une fois organisées, elles sont susceptibles d’une rapide augmentation de volume ou de prolifération. En examinant l’ovaire, on a souvent trouvé des kystes qui n’avaient aucun rapport avec les follicules de de Graaf ou les corps jaunes, mais qui paraissaient tirer leur origine du tissu aréolaire profond ou des vaisseaux de la glande. Ils peuvent avoir débulé par de tout petits dépôts de liquide dans un des espaces aréolaires autour duquel le tissu environnant ne tarde pas à se condenser et à former non moins rapidement une membrane capsulaire limitante, sillonnée en dehors de vaisseaux capillaires ; ou bien on peut revenir un peu en arrière pour expliquer le fait et invoquer de nouveau le pouvoir inné d’évolution que possèdent les noyaux plastiques et les cellules du tissu, et qui s’est facilement réveillé. Dans un travail publié dans le numéro d’août 1881 des Archives de Virchow « sur la transplantation des tissus embryonnaires », Léopold de Leipsick rapporte des expériences qui montrent que l’on arrive parfois à déterminer une production à laquelle on pourrait parfaitement bien donner le nom de tumeur. Mais tout ce qu’il a fait et rapporté se réduit à néant si l’on veut le faire servir à l’appui de l’hypothèse, dernièrement mise en avant par Cohnheim, que toutes les tumeurs, ovariennes ou autres, n’existent que par suite de la persistance, dans différents organes et diverses parties du corps, de petits résidus de tissu embryonnaire. Il y a une très grande différence entre une greffe visible que l’on coupe sur un fœtus ou un ovule errant dont on peut suivre la trace et un résidu invisible de tissu dont l’existence n’a jamais été démontrée, c’est-à-dire entre une réalité et une probabilité ; et, quant à moi, il me semble que la présence du tissu embryonnaire dans les tumeurs, si l’on examine les états dans lesquels il existe, tend à prouver non pas tant le point de départ que la tendance à la dégénération et la destinée fatale de ces productions.

KYSTES PROLIFÉRANTS.

Une tumeur ovarienne, adénoïde, proliférante, est constituée par une cavité-mère qui contient toute une progéniture de kystes endogènes ou bien qui s’est entourée d’autres productions exogènes. Elle peut avoir la même origine que les autres kystes et présenter le début d’un kyste uniloculaire. Et de fait, des kystes épithéliaux peuvent devenir proliférants; on en trouve dans toutes les parties du corps. Mais partout où ils existent, une fois qu’ils sont remplis, ils ont, pour quelqu’un qui vient à les observer, le môme aspect complexe et paraissent également défier l’intelligence ou la description. Lorsqu’on les ouvre, on voit leur cavité encombrée d’autres kystes qui croissent de tous les côtés et qui, se pressant en foule, se déforment l’un l’autre. Sur la partie externe de ces kystes secondaires, il en pousse d’autres qui, à leur tour, peuvent être le siège d’excroissances semblables. Et même, si l’on ouvre ces kystes intérieurs, on peut trouver dans leur cavité une autre série de kystes endogènes, et le bourgeonnement ne s’arrête pas nécessairement là.

Ce processus ne trouve une fin que par le manque d’espace ou le défaut de vitalité, soit de la part du patient, soit de la partie altcinle. Une section horizontale permet de voir une cavité circonscrite par la paroi du kyste, irrégulièrement aréolaire, avec des cloisons membraneuses qui empiètent à chaque angle les unes sur les autres et qui représentent les contours des loges et des espaces qui les séparent. L’épaisseur des parois marche généralement de pair avec le développement des kystes; ceux qui sont petits ressemblent à des vessies distendues; cependant, il y a une de ces productions additionnelles qui est pourvue de tissu fibreux et de vaisseaux qui pénètrent par le pédicule et se ramifient partout. La face interne est tapissée d’un épithélium et présente souvent un aspect floconneux quand cette couche est un peu épaisse.

Mais les kystes proliférants n’ont pas tous le même degré de fécondité. Il y en a dont la prolifération n’aboutit qu’à une réplétion mortelle pour eux; d’autres se remplissent de liquide et font vivre plusieurs groupes ou seulement un groupe symétrique de cellules secondaires qui ont une place suffisante pour ne pas se gêner mutuellement et qui pendent dans la cavité. De temps à autre seulement, l’apparition d’un bourgeon solitaire montre la tendance proliférative de la cavité-mère.

C’est dans ces cas simples que l’on peut bien étudier le mode de développement et trouver la solution du problème. Le follicule de de Graaf représente une cellule proliférante dont la membrane limitante est constituée par un épithélium. Avec le temps, une de ces cellules, une espèce de cellule-reine, probablement celle qui s’est développée aux dépens du noyau de la cellule primitivement formée dans la couche ovigène, prend son essor, augmente de volume, remplit tout l’espace qui l’environne, nourrit son propre noyau jusqu’à ce qu’il devienne visible, sous tonne de vésicule germinative ; celle-ci, à son tour, reproduit dans sa cavité un élément semblable à elle même, la tache germinative, autre cellule. Alors cette cellule, entourée d’une triple enveloppe, attend l’influence spermatique pour entrer dans une nouvelle voie et commencer la génération par segmentation d’une nouvelle série de cellules douées des propriétés formatrices nécessaires à la reproduction des tissus semblables à ceux de l’être d’où elles proviennent. Mais, si cette influence fécondante fait défaut, elle devient la proie de l’involution, se ramollit, dépérit et disparaît avec les autres ejecta.

Telle est la destinée d’un follicule de de Graaf normal. Mais supposons qu’un follicule de de Graaf soit lésé ou qu’une influence morbide l’altère, l’ovule se flétrit, la vésicule prend une forme kystique et s’hypertrophic. Elle est encore limitée par un épithélium qui, comme les autres éléments de l’organe,

TUMEURS DE L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS

subit l’impression morbide. Quelques cellules isolées se distinguent par leurs formes excentriques, elles se pédiculisent et laissent voir leur noyau. Au bout d’un certain temps, il en sort comme une espèce de poche qui s’agrandit, pousse comme sur une tige et est également nucléée. Parfois plusieurs groupes de cellules se conduisent de la même façon, ou bien il peut arriver qu’une cellule revête la forme d’une colonne ou se ramifie et prenne un aspect arborescent en bourgeonnant de la même

Fig. 4.

façon. Lorsqu’elles ont un espace suffisant et une nutrition abondante, leur tunique devient fibreuse et se recouvre de capillaires, elles croissent d’une façon symétrique et pendent dans la cavité comme une grappe de raisins compacte.

Cette faculté de croissance existe à un degré suffisant pour qu’un kyste proliférant soit bientôt comblé par sa progéniture et présente l’aspect complexe décrit plus haut. Mais comme de toutes ces productions secondaires naissent des générations successives d’épithélium sur leurs deux faces, de même que sur les parois de la cavité-mère, il en résulte que ces nouvelles cellules peuvent subir et subissent en réalité les mômes modifications et les mômes développements que les kystes d’où elles provenaient. On a donc là deux modes de développement des tumeurs : reproduction de nouvelles cellules avec tendance kystique et bourgeonnement répété de kystes et de cellules nouvellement formés.

Mais il existe une autre complication de ces kystes proliférants. Certaines parties des parois cellulaires possèdent en ellesmêmes les mêmes éléments plastiques qui forment la couche ovigène de Sappey et qui peuvent entrer en activité. On les voit croître et croître dans des follicules de de Graaf, contenant des ovules, comme si c’était le rôle qui leur était échu. Ce fait fut démontré pour la première fois par Rokitansky, qui publia sa découverte, en 1855, dans Wochenblalt der Zeitschrift der KK. Gesellschcift der Aerzte zu Wien, où il décrit ce qu'il a observé chez une femme de vingt-six ans, morte d’une affection des ovaires. Les deux ovaires étaient atteints. Adroite, la tumeur était du volume d’une tête d’enfant et à gauche de celui du poing. Les deux ovaires ôtaient couverts d’un certain nombre de kystes de la grosseur d’une cerise, qui, pour la plupart, adhéraient les uns aux autres, et par ci par là on en rencontrait qui étaient ramollis par suite d’une compression réciproque et se trouvaient englobés l’un dans l’autre. La surface des tumeurs ôtait ainsi légèrement lobulée, et, entre les saillies on voyait, par intervalles, des kystes de la grosseur d’un grain d’orge, d’un pois ou d’une fève. Ces derniers, lorsqu’on les ponctionnait, donnaient issue à un liquide verdâtre contenant des flocons membraneux, et chaque fois on a retrouvé l’ovule. Cependant, celui-ci était ramolli, d’une couleur sombre et se désagrégeait facilement. La zone pellucide avait la plupart du temps perdu la finesse de son contour et, excepté dans un seul cas, on ne trouvait plus de vésicule germinative.

Plus tard, en 1864, le docteur Charles Ritchie eut l’occasion d’observer la démonstration de ces faits sur les ovaires d’une femme mariée, âgée de cinquante-quatre ans, qui m’avait été adressée, en décembre 1865, par le docteur Whitehead, de Manchester, pour une affection de l’ovaire. On la fit entrer à Samarilan Hospital en mai 1864 et l’on fit l’ovariotomie le 2 juin. A droite, on trouva une tumeur non adhérente, plus grosse qu’une tète d’adulte, sur le pédicule de laquelle on appliqua un clamp, à environ 7,5 centimètres de l’utérus, puis l’on enleva le kyste. A gauche existait un second kyste, presque aussi volumineux que le premier, qui fut également ponctionné et vidé. Le pédicule de ce second kyste fut traversé par transfixion et chaque moitié attachée avec de la soie très forte, puis réunie au clamp de l’autre pédicule après qu’on eût enlevé le kyste. La marche vers la guérison ne fut interrompue que par un petit abcès superficiel qui s’était formé à l’angle inférieur de la plaie. Les deux tumeurs furent examinées, immédiatement après avoir été enlevées, par le docteur Ritchie, qui remarqua dans chacune d’elles un certain nombre de petits kystes qui étaient évidemment des follicules de Graaf hypertrophiés. Connaissant la grande compétence du docteur Woodham Webb pour tout ce qui se rapporte aux ovules des diverses espèces animales, après ses recherches faites conjointement avec Barry, je lui demandai d’examiner quelques-uns de ces kystes et de s’assurer s’ils contenaient ou non des ovules, persuadé qu’à cet égard on ne pouvait s’adresser à personne qui fut plus familier avec cette question. Mes précautions se trouvaient justifiées par ce fait qu’un de mes amis avait insinué que nous avions pu nous tromper et prendre un globule sanguin pour un ovule; mais j’ai la conviction que la note suivante du docteur Webb ne fera pas naître un pareil doute.

« Les deux tumeurs que l'on m’envoya, après les avoir enlevées d’une femme de cinquante-quatre ans, étaient constituées par une production excessive de véritable tissu ovarien. Le caractère multiloculaire qu’elles présentaient était dû à des groupes d’ovisacs de différentes dimensions. Tous ces petits ovisacs renfermaient les ovules et leur contenu. Les tuniques fibreuses des gros ovisacs étaient épaissies et présentaient un certain nombre d’ovisacs secondaires qui s’étaient développés dans elles. La face interne était revêtue d’épithélium qui, dans quelques cas, avait, par parthénogenèse et gemmation successive des cellules, donné lieu à des excroissances en forme de grappes de raisin, — générations répétées d’ovules imparfaits. Aussi ce n’était en totalité rien autre chose qu’une reproduction, chez un être humain, d’états qui sont normaux chez les créatures inférieures. » Comme cette découverte est très importante dans l’histoire de la pathologie ovarienne, je joins une lettre du docteur Ritchie. qui fut publiée dans Medical Times and Gazelle, 6 août 1864. Il écrit : « Depuis et bien avant l’observation dont il vient d’être question, j’ai été frappé de la probabilité de ce fait que beaucoup de kystes, dits ovariens, n’étaient en réalité dus qu’à la dégénérescence de l’ovule. Dans une tumeur ovarienne que j’ai eu l’occasion d’examiner, grâce à l’obligeance de M. Wells, j’ai trouvé un certain nombre de kystes à parois minces variant du volume d’une cerise à celui d’une grosse prune. On pouvait facilement énueléer ces kystes du stroma fibreux qui les entourait, et il était impossible de mettre en doute qu’ils étaient constitués par autre chose que par des follicules de de Graaf, distendus par suite de leur hypersécrétion. On rechercha en vain l’ovule dans l’intérieur de ces kystes, mais je fus frappé de ce fait que sur la grande majorité d’entre eux la paroi élait épaissie en un point, et seulement en un point, et qu’en faisant une coupe en ce point on y trouvait un kyste secondaire. Evidemment ce point avait été l’origine d’une production endogène ; mais ce qui est un fait significatif, c’est qu’il n’y avait qu’une seule production dans chaque follicule et qu’elle se trouvait dans un épaississement de la tunique interne. N’est-il pas très probable que c’était l’ovule fixé au milieu de son cumulus proligère? On sait que tout ovule, fécondé ou non, subit, quand il arrive à maturité, certaines modifications bien définies.... Ces modifications n’ont été observées, autant que je sache, que quand l’ovule était parvenu jusque dans la trompe de Fallope; mais il est parfaitement permis de supposer que, dans ces cas où un follicule à maturité échappe à la déhiscence, l’ovule mûr doit subir ses métamorphoses habituelles, tant qu’il est encore contenu dans l’ovisac. On peut également penser que, dans ces circonstances particulières, la dilatation progressive des vésicules blastodcrmiques dépasse la limite normale et aboutit à la formation d’un kyste dont la structure et le siège correspondent précisément à sa petite cavité secondaire que l’on voyait dans la paroi du follicule de de Graaf hypertrophié» Cependant je ne crois pas qu’il arrive toujours que l’ovule s’arrête court à la première période de son développement. Sa tendance constante est dirigée vers la formation d’im nouvel être, mais il manque inévitablement son but quand le stimulus du spermatozoïde lui fait défaut. Peut-être pourrait-il contribuer à produire ce que l’on appellerait une môle en grappe, si on le trouvait dans l’utérus.• peut-être y a-t il d’autres forme de dégénérescence kystique qui sont plus fréquentes. » Dans l’ouvrage du docteur Ritchie, Physiologie et pathologie de l'ovaire, publié en 1865, on trouve le passage suivant (page 197). Il montre qu’il a poursuivi ses recherches avec opiniâtreté et qu’il a été récompensé de sa persévérance dans cette voie au moins autant qu’il l’aurait été dans d’autres, si sa carrière n’avait ôté brisée par la mort, au moment où il venait de recevoir l’impulsion que donne le succès. « Depuis le mois d’août 1864, je suis parvenu à découvrir les ovules dans quelques-unes des loges d’un grand nombre de kystes ovariens. Quelques-uns de ces ovules étaient complets avec une fine zone pellucide, une vésicule germinative et une tache germinative ; d’autres étaient plus ou moins incomplets, beaucoup avaient l’aspect décrit par Rokitansky. Je n’ai jamais rencontré d’ovule dans les loges dont le volume dépassait celui d’une cerise ni dans celles dont le contenu avait l’apparence de la gelée. »

Parmi les nombreux pathologistes qui ont dirigé leurs recherches de ce côté, un des premiers et des plus autorisés est le docteur Wilson Fox, dont les observations méritent une mention particulière. Dans une communication faite à la Société médicochirurgicale en juin 1864, il a formulé cette opinion que toutes les formes de kystes que l’on rencontre dans l’ovaire dérivent des follicules de de Graaf et que les variétés multiloculaires ne sont pas le résultat de dégénérations spéciales du stroma de l’ovaire, mais reconnaissent pour cause des formations secondaires provenant de l’intérieur de la cavité-mère. Il a étudié les modes de formation de ces kystes secondaires et les a divisés en trois classes.

Le premier et le plus fr équent de tous les modes de formation des kystes secondaires (dix fois sur quinze) résulte de la production d’une série de tissus granuleux, présentant le type tubulaire, dans la tunique interne de la cavité-mère. Le docteur Fox décrit le mode de formation de ces glandes comme différant de celui des autres glandes dont la plupart dérivent d’un diverticulum du feuillet externe du blastoderme. Dans ce cas le processus commence par une stratification de l’épithélium dans lequel pénétrent des papilles constituées par le stroma de la paroi de la cavitémère, chaque papille apportant une anse vasculaire délicate. Des villosités en groupes plus ou moins denses se trouvent ainsi formées, qui peuvent persister ainsi et alors, d’après les docteurs Wilks, Friedreich et Lusclika, se couvrir d’épithélium à cils vibratiles ; mais dans un grand nombre de cas elles se convertissent en un tissu tubulaire par la végétation de bas en haut du stroma qui entoure leur base, sont ainsi situées à la surface, il peut se former des kystes par suite de l’occlusion de leurs orifices, causée par une pression réciproque ; mais le plus souvent la végétation du

Fig. 5. — Glandes en

tube en partie con-

tenues dans le stro-

ma.

Tandis qu’elles Fig. G. — Kyste et groupes de glandes composées qui peuvent se dilater en forme

de kystes loculaires, et qui sont enfouies dans la paroi d’une cavité-mère. stroma, à laquelle était dû ce caractère tubulaire, continue jusqu’à ce qu’elles soient complètement enfouies dans la paroi et recouvertes par une nouvelle couche de stroma dont la surface peut à son tour devenir le siège d’une nouvelle et semblable production de glandes et de villosités. Des groupes de glandes ainsi enfouies peuvent éprouver nue dilatation kystique rien que par le fait de leur propre sécrétion el former des masses demi-solides qui font saillie dans l’intérieur de la cavité-mère et qui peuvent être le siège de processus semblables qui se répètent indéfiniment.

En octobre 1862, j'ai présenté à la Société pathologique une tumeur que j’ai décrite comme un adénome de l’ovaire, en ajoutant qu’on pourrait l’appeler fibro-épithélioma ou tumeur adénoïde alvéolaire. Dans le compte rendu paru dans les Transactions, vol. XIV, page 205, on s’exprime ainsi : « M. AVells n’avait jamais vu une production semblable dans l’ovaire et ne l’avait trouvée décrite nulle part. Il est probable qu’un dessin du docteur Hughes Bennett, représentant la structure d’une tumeur chronique du sein, a été pris sur une des coupes présentes à la société. Cette tumeur était constituée en grande partie par un kyste multiloculaire ordinaire; mais un des kystes d’un certain volume était rempli d’une matière semi-solide qui, à première vue, ressemblait tout à fait à un cancer ramolli; mais après l’avoir fait durcir dans l’alcool, on put se rendre compte de sa véritable nature et distinguer les villosités papilliformes qui couvraient sa surface; une coupe verticale fit voir que cette production était constituée par un stroma fibreux délicat qui formait des alvéoles rondes ou ovales. Ces alvéoles étaient limitées par des groupes compacts de cellules épithéliales formant une zone continue autour d’une surface comprise au milieu d’éléments cellulaires de diverses formes. Sur le fiord de presque toutes les coupes, le contenu des alvéoles fait saillie comme des papilles à travers les parties rompues des 'cloisons fibreuses ; ou bien la zone-limite de l’alvéole se trouve en liberté et divisée de telle façon qu’elle revêt l’aspect d’une longue bande cylindrique ou d’une colonne de cellules épithéliales. C’est pourquoi la tumeur rentre dans la classe des productions fibro-épithéliales et d’après le caractère de ses alvéoles doit être à juste titre rangée parmi les adénomes. » Rokitansky a décrit cet état particulier qu’il a eu l'occasion d’observer et qu’il a publié à Vienne Journal of the Society of Physioloyy, 1860.

Pour la description détaillée des modifications mentionnées plus haut, je renvoie le lecteur du travail au docteur Fox. Dans trois cas sur quinze qu’il a examinés, où il y avait des kystes

Fig-. 7. — Trois kystes diverticu-

laires ou secondaires faisant sail-

lie à travers la tunique externe

d’un kyste à parois minces fai-

sant [partie d’une tumeur ova-

rienne multiloculaire.

multiloculaires et ou il n’a pu découvrir les glandes ci-dessus décrites, le docteur Fox a constaté un processus de formation kystique secondaire de caractère quelque peu variable. Dans ces cas, les kystes envoyaient des diverticules qui procédaient des deux variétés, de celle à parois minces et de celle située dans les portions denses du stroma. Dans le premier cas, les diverticules (qui ressemblaient à ceux d’où dérivent la plupart des tissus glandulaires chez l’embryon) présentaient tout d’un coup une dilatation kystique qui faisait saillie dans l’intérieur de formations adjacentes semblables; dans le second, c’étaient de longs follicules tubulaires dont certaines portions se convertissaient en kystes, par suite d’une série de rétrécissements successifs.

La troisième classe des cas sur lesquels ont porté les recherches du docteur Fox est celle où l’on trouve des kystes avec excroissances en chou-fleur provenant de l’intérieur de la cavité-mère. Ces cas, auxquels Rokitansky a surtout appliqué la théorie qui attribue aux kystes des cellules simples comme origine, ont reçu du docteur Fox une interprétation différente. Il décrit ces productions comme des masses solides, consistant en des prolongements très vasculaires du stroma de l'ovaire, recouverts d’épithélium, et dont la surface peut être le point de départ d’un nombre infini de productions semblables. Dans ces excroissances exubérantes, il y a des espaces couverts d’épithélium qui deviennent clos, et comme l’épithélium forme une surface sécrétante, ces espaces clos subissent une dilatation kystique. Le travail du docteur Fox renferme un grand nombre de cas de ce processus. Le docteur Fox a joint à son travail plusieurs analyses de liquides contenus dans ces kystes, d’après lesquelles, et conjointement à celles des docteurs Üvven Rees etScherer, il conclut que leur contenu ne provient pas d’une dégénération du stroma de l’ovaire, mais que ses réactions diverses sont dues aux condi-

■i I — 56 TUMEURS DE L’OVAIRE ET UE L'UTÉRUS.

lions de pression qui président à la sécrétion des liquides par la membrane limitante des kystes.

Après avoir ainsi montré, dans tous les kystes dits « colloïdes » examinés par lui, la genèse des kystes secondaires par des tissus

de nouvelle formation appar-

tenant au type glandulaire (le

docteur Fox croit que ceux

que l’on a trouvés conjointe-

ment avec des excroissances

en chou-fleur, doivent être

rangés dans la môme catégo-

rie, « puisqu’on 11e peut les

considérer, de même que les

franges synoviales de Havers,

que comme dérivés des tissus

glandulaires»), il appelle l’at-

tention sur les observations

de Pflüger et de Bill rot h sur

l’origine des follicules de de

Graaf par un processus tubu-

laire, dans les premières pé-

riodes embryonnaires de l’o-

vaire, opinion que viennent

confirmer ses propres observations, et il émet cette idée que l’origine de toutes les variétés de tumeurs kystiques doit être regardée comme « une reprodue tion chez l’adulte du premier mode de développement de la vésicule de de Graaf, avec différentes aberrations morbides du type de développement embryonnaire, état morbide dont nous avons déjà des exemples dans la mamelle, le testicule et la glande thyroïde ».

Le docteur Fox croit, bien qu’il n’ait pas eu l’occasion d examiner des kystes multiloculaires renfermant des tissus dermoïdes, « que l’on verrait que ceux-ci suivent la même loi », « puisque l’on a prouvé qu’ils contenaient des follicules normaux, pileux et sébacés, et des glandes sudoripares, organes qui sont souvent le siège de formations kystiques ».

Tout dernièrement, dans le Journal of Anatomy and Plujsto- Fig. 8. — Formation de kystes secondaires, par processus tubulaire aux dépens a c kystes situés dans les portions épaisses du stroma. logy de juillet 1881, MM. Harris et Alban Doran ont publié le résultat de leurs études sur l’affection kystique des ovaires à ses premières périodes. Ils avaient eu l’occasion de se procurer un certain nombre d’ovaires jumeaux, qui avaient été enlevés en même temps, et, dans tous les cas, la tumeur volumineuse était multiloculaire. Leur attention se porta sur le second de ces ovaires atteints de ces tumeurs multiloculaires et « ils étaient tous si manifestement augmentés de volume et présentaient un aspect si anormal qu’il y avait de très fortes présomptions pour qu’ils fussent dans un état de dégénération kystique commençante ». Leurs observations ont certainement été faites avec soin et ils ont décrit et représenté les modifications histologiques qui surviennent pendant les diverses périodes de l’iuvolution du follicule. Je joins un résumé de leurs conclusions d’après lequel on verra que ces idées avaient été, soit indiquées, soit énoncées en termes quelconques dans ma première édition. L’origine variqueuse de certaines tumeurs ovariennes n’est pas discutée, et « la dilatation et l’obstruction partielles des vaisseaux sanguins hypertrophiés et épaissis » sont un degré de cet état, tandis qu’on a été longtemps avant d’admettre l’origine folliculaire de la plupart des tumeurs. Mais jusqu’alors on n’avait pas étudié d’une façon convenable la phase de début des modifications dégénératrices qui rendent ces tumeurs si graves, indépendamment de l’augmenlalion de volume qui en est la conséquence; et évidemment le môme zèle et la même intelligence qui ont guidé ces auteurs ne tarderont pas à les amener à des résultats qui per-

Fig. 9. — Coupe verticale d’une masse en

chou-fleur, montrant le mode de formation

des kystes; espaces irréguliers limités par

un épithélium entouré de productions papil-

laires.

an. Espaces à la base de l’excroissance.

b. Espace au sommet, entièrement clos.

cc. Espaces clos en partie.

TUMEURS DE L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS

mettront de combler un peu ce chapitre de pathologie, encore si court.

Harris et Doran ont formulé leurs conclusions dans ces termes :

« 1° Il est évident que l’affection kystique multiloculaire de l’ovaire peut tirer son origine de deux éléments ovariens complètement différents.

2° Les kystes peuvent provenir d’une dilatation et d’une obstruction partielles des vaisseaux sanguins hypertrophiés et épaissis.

5° Le plus souvent les kystes semblent reconnaître pour origine ces changements qui surviennent dans ceux des follicules de de Graaf qui subissent le processus d’involulion, sans avoir été rompus.

4° Les modifications morbides qui remplacent l’involution normale du follicule consistent dans une production très active du stroma et dans la persistance des corps floconneux tubuliformes, qui représentent les vestiges de la membrane propre du follicule. Ces deux processus se rencontrent quelquefois au même degré, d’autres fois d’une façon irrégulière. 5° Quand les restes de la membrane propre sont lents à disparaître et que les prolongements du stroma pénètrent lentement au milieu de ces restes, on trouve dans les corps kystiques des cellules de myxome en rapport, du moins dans certaines parties, avec ces prolongements.

6° Quand le processus d’accroissement du stroma dans le follicule est très actif, on voit les prolongements s’entrelacer et former promptement des espaces kystiques, renfermant des vestiges floconneux de la membrane propre.

7° D’autre part le stroma peut ne présenter que peu ou pas de tendance à s’accroître, mais il peut arriver que les vestiges de la membrane propre se rompent et qu’au lieu de s’effacer tout simplement et de s’incorporer au stroma, ce soit cette rupture lente qui constitue leur mode de terminaison. Cela entraîne nécessairement la formation d’un kyste plein de matière colloïde ou semi-fluide, qui n’est autre que la membrane granuleuse complètement divisée. Dans tous les cas de modifications myxomatcuse ou colloïde ou bien de simple raréfaction de tissu, on trouve la preuve absolue que ces changements s’étaient effectués dans des follicules dégénérés et jamais librement au milieu du stroma.

8° Toutes ces modifications qui surviennent dans la membrane propre et les tissus qui environnent le follicule commencent par une exagération du processus normal d’involution qui n’est jamais une simple dégénération ni une désintégration du follicule.

9° Ces modifications ne semblent pas dues à l’inflammation.

10° Le mode d’après lequel les kystes jeunes se revêtent de leur épithélium caractéristique est encore obscur.... Cette ques-

Fig. 10.

lion ne pourra être élucidée que lorsqu’on connaîtra l’origine du renouvellement de l’épithélium normal. »

Plus récemment encore, M. Doran a examiné les ovaires d’un fœtus de sept mois, et dans l’un d’eux il a trouvé des kystes proliférants dont il fait remonter l’origine aux vestiges persistants des tubes du corps de Wolff. On voit dans la figure 10 deux de ces kystes. Celui de droite mesure un millimètre et demi dans son plus grand diamètre et contient des touffes d’épithélium qui émergent de ses parois. Entre les deux grands kystes il y a un certain nombre de petits kystes ou de corps tubulaires que l’on voit, à un fort grossissement, entourés d’un épithélium semblable à celui qui revêt les excroissances qui existent dans les deux plus volumineux. Les touffes d’épithélium renferment un stroma qui se continue avec celui de l’ovaire et qui ne peut être figuré ici. L’ovaire ne contenait pas de vésicules de de Graaf, bien qu’elles fussenl en grand nombre dans celui du côté opposé.

KYSTES DEUMOÏDES.

Une autre forme de kystes proliférants esl celle que l’on désigne sous le nom de kystes dermoïdes. Ici le développement se poursuit à un degré très avancé. Les néo-formations accidentelles se rencontrent dans les kystes de l’ovaire plus rarement qu’un contenu liquide, mais cependant assez souvent pour présenter non seulement un intérêt de curiosité, mais aussi une importance pathologique réelle. Parmi ces substances, il faut citer des fibres musculaires striées, du tissu cérébral et nerveux, des os, du tissu adipeux et toutes les variétés de tissus dermoïdes tels que poils, dents et glandes. Il est de règle que ces kystes subissent un arrêt de développement au bout d’un certain temps; ils restent stationnaires; et si l’abdomen du patient continue à augmenter de volume, c’est généralement dû à un épanchement ascitique résultant de l’irritation causée par le kyste. Parfois on constate de l’inflammation et de la suppuration et le contenu se fraye une issue par des orifices communiquant avec les voies naturelles, ou par des ouvertures fistuleuses à travers les parois abdominales.

La néoformation de fibres musculaires striées a été observée par Yirchow, qui en donne la description suivante : Le stroma accumulé dans une tumeur ovarienne volumineuse formait des saillies dans différents points des parois du kyste et entre les kystes on trouvait une grande quantité de tissu dense, comme tibrillé, formant une masse blanchâtre qui renfermait des nodules d’une couleur blanc jaunâtre variant du volume d’une cerise à celui d’une grosse pomme. Il y en avait peu dont l’aspect se rapprochât de celui du tissu glandulaire; ils étaient finement marbrés de jaune, leur consistance était ferme mais non dure. Ils ne présentaient nulle part de disposition manifestement fibrillée ou fasciculée. Mais on voyait, au microscope, des couches denses de fibres musculaires striées dont la forme et les caractères généraux étaient les mêmes que ceux que l’on observe chez l’embryon. Les fibres simples étaient longues, pas très larges, les cellules fusiformes possédaient un long noyau ovale, et la striation transversale était très bien marquée. Virchow propose d’appeler myxosarcomes les tumeurs qui contiennent des tissus de cette nature.

La substance cérébrale a été vue et décrite dans ces kystes par Gray, Cbalice, Friedreichs et Rokitansky. Gray a rencontré une tumeur du volume d’une orange, constituée par cinq kystes. Trois d'entre eux renfermaient de la graisse et des poils, et l’un de ceux-ci contenait en outre des os et une dent. Le quatrième était de la grosseur d’une noix, ses parois étaient minces, ressemblaient à la pie-mère et formaient comme une sorte de réseau autour d une masse cérébroïde, où l'on put reconnaître les éléments de la substance grise et des fibres nerveuses. Le dernier et le plus petit de tous avait le même contenu. Cbalice a trouvé chez une jeune fille, dans un kyste ovarien, une substance molle, blanche et grise ressemblant à la matière cérébrale. Rokitansky a constaté un appareil nerveux indépendant, naissant d’un ganglion, dans une néoformation osseuse cylindrique, recouverte d’une véritable peau et développée dans un kyste ovarien. La masse était également vasculaire. La substance ganglionnaire rougeâtre était enveloppée dans une capsule formée de deux couches de parois cellulaires. Un cordon nerveux partait du ganglion et envoyait dans le corps osseux des ramifications dont les dernières divisions affectaient le môme mode de distribution que les fibres nerveuses dans la peau. Friedreichs a examiné un kyste de l’ovaire du volume d’une pomme, divisé en deux cavités. Une masse conique de tissu cutané était attachée à l’extrémité interne de la cavité la plus grande dans laquelle elle faisait saillie. La surface en était recouverte de poils, l’intérieur était formé de tissu adipeux et de glandes sébacées complètes et rudimentaires, ainsi que de fibres nerveuses à doubles contours sombres. On trouva dans la cloison membraneuse de nombreux vaisseaux de nouvelle formation et environ trente filets nerveux émanés de branches nerveuses larges, à doubles contours. A l’opposé de la cloison, c’est-à-dire dans la paroi qui faisait partie du petit kyste, on constata des couches épaisses blanchâtres, de consistance très molle, que l’on reconnut comme constituées par des fibres nerveuses en quantité innombrable, minces, variqueuses, à bords bien nets ayant