TT MEURS DE I/OY.URE ET DE L’IJTÉRUS

toutes la même direction et la même disposition. Au milieu d’elles étaient disséminés irrégulièrement des éléments nerveux plus épais, à double contour. Il y avait aussi de grandes cellules ganglionnaires pigmentées unipolaires et bipolaires avec de grands noyaux ronds. Un réseau capillaire délicat pénétrait avec ses grandes mailles dans la substance médullaire de nouvelle formation et le tout était entouré d’une membrane fine mais complète. Les noyaux du tissu conjonctif y étaient soit pigmentés, soit atteints de dégénérescence graisseuse. En deux endroits de la substance nerveuse médullaire blanche, on voyait des masses transparentes, grisâtres, très molles, presque pulpeuses, qui n’étaient autres que des cellules nerveuses à noyaux ronds (substance grise) ; elles possédaient également de petits vaisseaux capillaires. Virchow a observé un cas sembable.

On rencontre souvent de véritables kystes dermoïdes dans les ovaires, bien que ce ne soit pas leur siège exclusif, car on en trouve parfois dans le péritoine et il peut y en avoir dans d’autres parties du corps. Sur cent quatre-vingt-huit cas de kystes dermoïdes rapportés par Lebert, on en comptait cent vingt-neuf dans les ovaires. D’après ma propre expérience, une grande partie d’entre eux sont ovariens. On ne les rencontre pas spécialement dans le sexe féminin ; on les observe également chez l’homme et chez les êtres mâles des autres espèces animales.

Les kystes dermoïdes de l’ovaire peuvent être simples ou multiples, et dans une tumeur multiple il peut y avoir plusieurs kystes qui aient une composition sembable. Les parois du kyste sont très épaisses ; la lace peut être uniformément lisse, mais le plus souvent elle est rendue inégale par la présence de petites élévations circonscrites dont elle est parsemée, et il peut même y en avoir qui font de petites saillies de forme conique. La membrane limitante est constituée par des couches épaisses d’épithélium pavimenleux. La couche supérieure est formée de cellules lamclleuses sans noyau ; au-dessous d’elle on trouve des cellules à noyau et tout à fait profondément des cellules sphéroïdales de nouvelle formation; disposition semblable à celle de l’épiderme. Cette couche épidermique a souvent plus de deux millimètres d’épaisseur et repose sur une couche de tissu aréolaire constitué par les papilles des diverses formes, comme dans la peau.Bien que ccs papilles soient aussi étroitement unies que celles de la paume delà main ou des doigts, elles ne sont pas disposées en rangées parallèles ou en groupes réguliers et sont de différentes dimensions. Près de la couche papillaire se trouve un tissu cellulo-adipeux plus lâche. Dans cette espèce de peau, les organes tégumentaires ordinaires atteignent souvent un développement très grand. Il en sort des touffes abondantes de cheveux, parfois de plusieurs pouces de long, blonds ou roux, plus souvent que noirs ou bruns. Ces cheveux naissent de follicules distincts en rapport avec des glandes sébacées. D’autres glandes sébacées viennent s’ouvrir directement à la surface du kyste. Kohlrausch, Heschl et d’autres ont vu également des glandes sudoripares avec leurs différentes variétés habituelles. Wedl fait remarquer que, malgré leur longueur, les cheveux ressemblent par leur constitution générale plutôt aux poils courts du corps qu’aux véritables cheveux. Les follicules ne sont pas situés si profondément et les bulbes sont plus coniques et plus allongés. Le tissu osseux développé dans ces kystes apparaît d’abord comme de minces lamelles dans le tissu aréolaire situé au-dessous de la peau. Celles-ci, à mesure qu’elles croissent, revêtent les formes les plus bizarres en se ramifiant ou bien forment des masses composées de tissu compact plutôt que spongieux. Ces parties ont parfois une certaine ressemblance avec des portions du crâne et celle-ci devient plus frappante lorsque, comme cela arrive souvent, les dents poussent dans des alvéoles régulièrement disposées, comme elles le sont normalement dans la mâchoire. La composition du tissu osseux est celle d’un os véritable; les canaux de llavcrs et les cellules osseuses sont disposés en lamelles, bien que les ostéo plastes soient souvent de grande dimension et aient peu decanalicules ramifiés. Dans quelques cas, les pièces osseuses sont maintenues entre elles par une espèce de fausse articulation formée par le périoste et du tissu fibreux dense. Heschl a rapporté un cas de cette nature. Les dents se développent soit dans la substance osseuse, soit dans le stroma du kyste. Quelquefois elles font saillie dans l’intérieur du kyste ou bien elles peuvent être ensevelies au milieu du tissu aréolaire. Il y en a dont la structure est parfaite et semblable à celle des dents ordinaires, mais la plupart ne sont qu’à l’état rudimentaire. D’après Meckel, elles

TUMEURS DE L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS

présentent le même ordre de succession et on voit une dent passagère s’atrophier de la racine à la couronne par la pression d’une dent permanente qui pousse sous elle. Ce fut ce qu’on observa dans une tumeur que j’ai enlevée (cas 129). Mais la plupart des dents sont mal constituées et ont certaines parties en excès tandis que d’autres font défaut. Leur nombre est parfois extraordinaire dans un kyste simple : Schabel décrit le cas d’une fille de treize ans, non réglée, chez qui existait un kyste de l’ovaire de la grosseur d’environ trois fois une tête d’adulte, contenant trois pièces osseuses et plus de cent dents de toutes variétés, mais incomplètes pour la plupart et ne possédant pas de racines propres. Pagetcite un cas où un kyste renfermait plus de trois cents dents.

En outre des tissus adipeux qui forment une partie des masses organisées dans ces tumeurs, on y trouve souvent une grande quantité de substance grasse au milieu de touffes de cheveux entremêlés. Celle-ci est constituée par de la graisse libre, de l’épithélium exfolié, de la cholestérine dont les cristaux sont quelquefois si nombreux qu’ils donnent à toute la masse un aspect brillant. La présence d’une surface cutanée et de glandes sébacées explique facilement celle de ces concrétions. Rokitansky a trouvé ces masses de graisse arrondies en forme de petites boules. Le kyste, du volume d’une grosse tête, avait contraclé des adhérences en bas avec les ligaments ovariens et en haut avec le feuillet moyen du mésentère du jéjunum et avait exécuté un double mouvement de rotation de gauche à droite autour de son axe. Il renfermait un liquide visqueux brunâtre, un grand nombre de petits paquets de cheveux enroulés, de la grosseur d’une noix, et environ soixante-douze autres qui étaient composés de graisse, disposée en couches concentriques et beaucoup d’autres qui n’élaienl pas plus gros qu’un pois. La rotation de cette tumeur avait déterminé une constriction fatale de l’intestin et Rokitansky attribue à ce mouvement rotatoire l’état particulier que présentait le contenu. Le docteur Routli a constaté de la graisse et des cheveux, affectant les mêmes dispositions, dans un kyste ovarien qu’il enleva chez une femme âgée. Les petites boules étaient formées de couches concentriques de graisse amorphe au centre desquelles sc trouvait un noyau constitué par de Ja cholestérine cristallisée.

Nous n’avons pas à discuter la question de savoir si les kystes dermoïdes sont le résultat de l’imprégnation (directe ou secondaire). Ils ont des caractères complètement differents de ceux des grossesses extra-utérines et se développent, en dehors de toute influence spermatique, chez de jeunes enfants et môme avant la naissance, dans des endroits et dans des conditions où semblable influence serait absolument impossible. La faculté particulière formatrice et reproductrice inhérente à tous les tissus de l’organisme est l’agent actif dans la formation de ces productions bizarres qui surgissent partout sans qu’on en puisse donner une explication rationnelle.

La théorie du « développement continu d’un tissu à l’exclusion d’un autre », ainsi que l’appelle Virchow, suffit pour expliquer le développement de toutes les tumeurs dermoïdes ordinaires, sans qu’il soit question de siège ni de sens. Celles de l’abdomen dans l'un ou l’autre sexe, qu’elles siègent dans l’ovaire même ou en dehors de lui, que des tissus dermoïdes en constituent la base originelle, ou bien qu’elles soient des productions secondaires d’une substance kystique, ne sont pas des exceptions.

Mais les tumeurs qui sont le résultat de l’imprégnation directe ont un tout autre caractère. Une grossesse extra-utérine peut siéger dans l’ovaire, dans la trompe, dans le péritoine; et tant que le développement de l’embryon suit son cours naturel, il n’y a aucune analogie avec les masses hétéro-plastiques des tumeurs dermoïdes. Elle ne contient pas de produits morbides qui puissent la faire ranger parmi les maladies de l’ovaire ; et, bien qu’au début le fait de l’augmentation de volume peut faire naître la question d’une formation kystique, la marche de l’affection lèvera tous les doutes et la malade ou bien meurt d’hémorrhagie, ou bien doit subir la section abdominale, ou bien garde jusqu’à sa mort un lithopédion. Qu’il y ait une déviation de la conformation typique, un arrêt ou une perversion de nutrition, le produit rentrera dans la catégorie des tumeurs; mais cependant, au lieu de devenir une excroissance dermoïde, il demeurera une production embrynnaire. 46 TUMEURS DE L'OVAIRE ET RE L’UTÉRUS.

Nous n’avons pas non plus besoin de nous écarter de cette théorie si simple pour assigner une place aux cas anormaux appelés « monstruosités par inclusion » ou « kystes fœlaux par inclusion ». Quant à l’hypothèse de Boinet de la double imprégnation et inclusion fœtale, ou celle du déplacement partiel du feuillet externe du blastoderme et celle de Lebert sur la formation primitive de la peau des éléments de la partie atteinte et leur projection secondaire en dehors des tissus et des organes, il est aussi superflu de les invoquer pour expliquer ces formations qu’il le serait d’insister sur l’origine embryonnaire de toute tumeur dermoïde.

D’après ma propre expérience, le plus grand nombre des tumeurs dermoïdes élaient évidemment ovariennes, mais, comme d’autres chirurgiens, j’en ai parfois trouvé qui n’avaient pas de pédicule et ne recevaient leur apport sanguin que de leurs adhérences pariétales ou épiploïques. Quelquefois après avoir pris un certain développement elles restent stationnaires pendant plusieurs années. Atlee rapporte l’autopsie d’une femme qui mourut à l’àge de soixante-neuf ans, chez laquelle la tumeur avait été diagnostiquée quarante-sept ans auparavant. Dans ce cas il n’y avait pas de pédicule.

Les tumeurs dermoïdes passent pour être rares. Peaslee dit d’une façon vague qu'on les rencontre dans la proportion de 1,5 à 2 pour 100. J’en ai constaté dix dans mes cinq cents premiers cas et douze dans mes cinq cents seconds, mais on trouve souvent des plaques ou des nodules de même nature dans les parois des kystes, qui, en raison de la prédominance d’autres caractères, ne sont pas rangés dans cette catégorie. En réalité, les kystes dermoïdes, n’étant qu’une subdivision des kystes proliférants, n’ont pas de limites définies et on peut en suivre les différents degrés depuis le kyste fœtal, énorme il est vrai, en passant par toutes les variétés de tissu jusqu’à la simple hypertrophie du tissu conjonctif de l’ovaire, ou jusqu’à l’élément qui a été le point de départ de la tumeur. Ce n’est absolument qu’une question d’intensité de la faculté formatrice. Habituellement elle se borne à la formation de parois kystiques tapissées d’endothélium qui y déverse son produit de sécrétion qui en constitue le contenu liquide. Dans d’autres, bien que la prolifération cellulaire soit énorme, il n’y a pas de tendance à l’organisation ; la vitalité y est faible et tous les phénomènes de dégénérescence se montrent sous forme d’excroissances proliférantes, des masses cancéreuses ou colloïdes.

D’ailleurs quand des vésicules de de Graaf évoluent dans des parois kystiques, le plus souvent il y a un arrêt de développement, qui n’aboutit à rien autre chose qu’à la formation d’un kyste secondaire. Quand l’impulsion formatrice est plus forte, on voit une petite partie du tissu conjonctif et quelques fibres de la paroi cellulaire revêtir le type musculaire; d’autres cellules embryonnaires prennent les caractères des tissus cartilagineux et osseux et, pour peu que l’impulsion soit exagérée, le processus de développement se rapproche tellement de Pétât normal que des organes compliqués et des entités monstrueuses, il est vrai, reproduisent la forme de la variété qui leur a donné naissance. Autrefois on les considérait comme des choses merveilleuses, et non seulement elles avaient leur place marquée dans les musées, où on les regardait comme très précieuses, mais encore on leur consacrait des descriptions très emphatiques. Elles n’ont cependant l ien de plus extraordinaire que la présence d’une matière cérébroïde dans le parenchyme mammaire, ou de nodules fibreux dans les lobes cérébraux. Ce qui en fait tout l’intérêt au point de vue chirurgical, c’est la difficulté de leur diagnostic cl les complications auxquelles elles donnent lieu. J’ai publié, il y a déjà quelque temps, les observations détaillées de dix cas. Le premier et le second n’avaient rien de particulier. Dans le troisième il s’agissait d’une Irlandaise de vingtsept ans, mariée, mère de quatre enfants, dont la guérison fut très rapide et qui donna le jour à un autre enfant neuf mois après l’opération. Le quatrième se rapportait à une dame non mariée dont la tumeur était divisée en trois portions distinctes, ainsique le montre la figure 11,constituées par l’ovaire, la production dermoïde et un kyste volumineux à contenu liquide. Le kyste dermoïde, de la grosseur d’une orange, avait des parois dures, fibreuses, presque cartilagineuses, dont une grande partie était ossifiée, ainsi que le montrent les parties sombres de la figure. La portion osseuse s’étendait comme une lame aplatie autour de la cavité, et de sa face interne faisait saillie une masse solide épaisse, qui ressemblait beaucoup à la mâchoire inférieure d’un rongeur (moins l’apophyse coronoïde) avec des dénis mal formées, l.es cinquième et sixième malades étaient des femmes mariées de trente-sept et de vingt-deux ans. La septième était une jeune tille de dix-huit ans, qui n’avait été réglée que pendant six mois, elle était l’un de deux enfants jumeaux, et elle s’était aperçue du développement de la tumeur depuis quatre ans. Chez la huitième malade, âgée de trenle-huit ans, la tumeur s’était accrue pendant dix-huit ans. Pendant ce temps elle s’élait mariée et avait eu trois enfants, la tumeur diminuait à mesure que chaque grossesse avançait. Il n’y avait pas de pédicule, l’apport sanguin était fourni par les vaisseaux du mésentère et des adhérences épiploïques. Elle était enceinte au moment de l’opération et accoucha sept mois après d’un enfant vivant. La neuvième malade, à peine âgée de dix-sept ans, portait une tumeur qui datait de trois ans, avec un long pédicule lordu trois fois sur lui-même. Dans tous ces cas la terminaison fut heureuse. La dixième malade entra à l’hôpital trop tard pour être opérée. La ponction donna issue à quelques litres d’un liquide jaunâtre, trouble, contenant des flocons de graisse.

En 1874, j’opérai une jeune fille de Californie, âgée de huit ans. Le cas n’est pas unique, mais cependant mérite d’être mentionné. L’enfant était de petite taille pour son âge; la partie centrale de son abdomen était occupée par un kyste mobile. Après une consultation avec sir W. Jenner et docteur Sutro, je le ponctionnai avec un trocart explorateur et retirai soixante-dixhuit grammes de liquide ovarien. On put alors sentir du côté gauche une substance dure, du volume d’une demi-orange- L’enfant ne souffrit pas du tout après la ponction, mais le liquide ne tarda pas à se reproduire, de sorte qu’au bout de trois semaines je me décidai à enlever la tumeur. Je fis une incision de 7 centimètres et demi, j’attirai le kyste en dehors, je liai le pédicule qui était long et je laissai le fil de la ligature dans la cavité pelvienne. Je ne savais pas quel ovaire j’avais enlevé, je pensais cependant que c’était le gauche. L’utérus n’était pas plus gros qu’une noix et je ne pus trouver l’autre ovaire, pas plus que la ligature que je venais d’appliquer. C’était une tumeur dermoïde, dont le contenu ne présentait rien d’extraordinaire; elle a été conservée au Musée du Collège des chirurgiens. L’enfant guérit très bien et partit pour New-York vingt-cinq jours après l’opération. J’ai appris par le docteur Cole, de San Francisco, lors du congrès de Londres, en août 1881, qu’elle jouissait toujours d’une bonne santé.

Cette année j’ai rencontré un cas analogue chez une jeune fille de Boston, âgée de treize ans. Sir James Paget et M. Thornton s’étaient opposés à toute intervention chirurgicale, de peur que la tumeur ne fût de nature maligne. Une ponction exploratrice ne nous donna aucun renseignement à ce sujet, mais j’insistai beaucoup pour que M. Thornton enlevât la tumeur que je croyais être un kyste dermoïde de l’ovaire. Sir James Paget et moi nous assistions à l’opération, que M. Thornton fit sans difficulté et avec succès, enlevant, comme je l’avais prévu, une tumeur dermoïde.

Le docteur Junkes m’a préparé, par un procédé de sou invention, les os et les dents d’un grand nombre de ces tumeurs. Après avoir enlevé toutes les parties molles, il fait bouillir les parties dures dans de l’eau additionnée de quelques gouttes d’acide chlorhydrique. On laisse les os dans cette solution pendant dix minutes environ, puis on les lave et on les fait bouillir à pleine eau jusqu’à ce que toutes les parties molles soient détachées ; ce dont on peut se rendre compte en les mettant sous un filet d’eau. Les os une fois mis à nu, on les fait bouillir un peu de temps dans une solution forte de soude, on .les lave avec du savon et de l’eau et, quand ils sont bien nettoyés, on les déshydrate dans l’alcool bouillant. 50 TUMEURS DE L’OVAIRE ET UE L’UTÉRUS.

On peut voir ces spécimens au Musée du Collège des chirurgiens.

CYSTOSARCOME.

Dans la plupart des tumeurs dont nous nous sommes occupés jusqu'alors, la présence d’une cavité kystique en était le caractère le plus saillant. Mais il peut arriver que, malgré l’existence simultanée d’un certain nombre de kystes, les cavités soient en quelque sorte oblitérées et leur présence masquée par l’état hyperplasique de leurs parois. Celles-ci, dont l’épaisseur est démesurée, sont composées d’un tissu tibro-vasculaire qu’on ne peut en quelque sorte distinguer de celui qui existe habituellement dans la paroi des kystes. Sa présence en quantité excessive, telle est sa seule particularité, et comme il empiète de tous côtés, il diminue le volume de la cavité du kyste et celui de son contenu. Cette variété de l’affection kystique a reçu de certains auteurs le nom de cystosarcome. La consistance de ces tumeurs se trouve naturellement liée au développement relatif des parois ou à l’expansion du kyste. Il est loin d’être rare de les trouver en rapport avec des kystes volumineux et prenant naissance dans quelque point des parois, plus souvent vers la base. Dans quelques cas, l’ovaire entier, après avoir été le point de départ d’un ou de plusieurs kystes, voit son volume augmenter d’après ce mode. L’accroissement se fait d’une façon très rapide, en même temps qu’on constate une forte prédisposition hémorrhagique qui, dans quelques cas, se traduit par un épanchement de sang dans les cavités du kyste.

Dans l’observation numéro 111, le liquide de la première ponction était transparent eL couleur de paille ; celui de la seconde plus épais et d’une légère teinte se rapprochant de celle du vin de Porto; celui de la troisième, qui fut faite six ou sept semaines après, la malade s’étant très émaciée, était d’une couleur rouge brunâtre foncée et contenait une forte proportion de sang. Pendant l’opération, on retira du kyste plusieurs caillots volumineux, ainsi que de la fibrine. D’après le docteur Ritchie, l’épaisseur des parois était plus grande dans certains endroits et surtout marquée en un point où le doigt percevait la sensation d’une tumeur fibreuse située dans les parois du kyste. Cette

DIFFÉRENTES SORTES DE TUMEURS OVARIENNES. 51 tumeur avait vingt centimètres de long sur quinze de large et environ de trois à cinq d’épaisseur. Elle était constituée par du tissu ovarien contenant une certaine quantité de dépôts lardacés; on trouvait en outre des loges qui avaient subi la dégénérescence graisseuse et d’autres qui étaient devenues purulentes. Dans les loges les plus voisines de la grande cavité, la paroi interne avait cédé et le caillot qu’elle contenait faisait saillie comme une masse fongoïde, qui se brisait facilement entre les doigts et se réduisait en fragments granuleux. La membrane d’enveloppe du grand kyste avait un aspect mucoïde et était très vasculaire. De grosses veines en sillonnaient la surface dans toutes les directions et plusieurs des plus volumineuses avaient des parois plus ou moins érodées. Quand les parois vasculaires n’étaient pas intéressées dans toutes leurs parties, la lésion, vue au microscope, avait l’aspect d’un petit ulcère à bords déchiquetés. Dans les endroits où la paroi avait été complètement rongée par l’ulcération, il y avait un épanchement sanguin avec formation de caillot. On voit dans la figure 12 quelques-uns de ces vaisseaux.

Dans l’observation numéro 96, le docteur Ritchie a constaté dans certains endroits des parois du kysie une épaisseur de cinq centimèires. En ce point « on voyait, développé entre les deux couches internes et affectant des rapports très étroits entre eux, un groupe de kystes variant de la grosseur d’une poire à celle d’un pois, les plus gros étaient comprimés latéralement, les plus petits conservaient leur forme sphérique. Les plus gros, qui ressemblaient à des vessies avaient une figure elliptique et les extrémités faisaient saillie dans la cavité principale dont les parois constituaient autour d’elles des rebords en forme de croissant. »

Dans l’observation numéro 97, on enleva une tumeur contenant une matière solide, constituée par des masses, comme des gâteaux de miel, dont les cellules renfermaient une substance demi-solide, épaisse, blanche, de la consistance de la graisse. Dans l’observation numéro 99, le docteur Ritchie rapporte que la plus grande partie de la tumeur était composée d’une masse résistante ayant à peu près les dimensions et la forme d’un placenta ordinaire. « En la sectionnant, on constata qu’elle était entourée de toute part d’une capsule fibreuse d’environ quatre millimètres d’épaisseur. Celle-ci envoyait dans l’intérieur de la tumeur des prolongements qui se croisaient sous différents angles et présentaient un aspect réticulaire. Des mailles de ce réseau émergeaient un certain nombre de vésicules transparentes à parois minces et à contenu liquide incolore. Les plus volumineuses n’étaient pas plus grosses qu’une petite prune, tandis que les plus petites n’étaient que de simples taches. Presque toutes les plus grosses avaient subi une compression qui leur avait fait prendre une forme ovale, et, comme elles émergeaient d’un réseau fibreux, les mailles de celui-ci leur formaient, en les embrassant, une sorte de ceinture. Parmi ces vésicules, il y en avait qui étaient très vasculaires, qui recevaient de petites branches des vaisseaux qui rampaient le long des cloisons fibreuses. On pouvait énucléer les vésicules en entier et on les trouvait constituées à leur base par une membrane tapissée intérieurement d’un épithélium et recouverte extérieurement de tissu fibreux. »

Dans l’observation numéro 10i, la dimension des mailles variait beaucoup. La plupart paraissaient de la dimension d'une tête d’épingle et étaient séparées les unes des autres par des cloisons d’une épaisseur de 0 inra ,8, il y en avait cependant qui mesuraient 9 millimètres de large sur 25 millimètres et plus de long. Les parois de celles-ci étaient beaucoup plus épaisses (peutêtre quatre fois plus) que celles des autres; on pouvait les disséquer facilement et on constatait alors qu’elles se continuaient avec la tunique albuginée dont elles n’étaient que des ramifications. Ce qu’il y a de remarquable, c’est que les plus grands kystes n’étaient pas sphériques, mais elliptiques.

Dans l’observation numéro 115, la tumeur pesait de 15 à 20 livres. Sa consistance était molle et friable à ce point qu’en la prenant dans la main elle se déchirait par le seul fait de son propre poids. L’endroit qui se trouvait avoir été sa face inférieure et postérieure était très lacéré, mais il est bien difficile de faire la part de ce que l’on doit attribuer à l’opération et de

Fig. 15.

* ce qui existait auparavant. La face externe de la tumeur présentait des traces d’adhérences. Sa structure était assez simple et on s’en rend très bien compte ^d’après la figure 15, qui représente une coupe perpendiculaire à la surface et dont les dimensions sont réduites au quart.

La membrane enveloppante, la tunique albuginée (a) est représentée en partie de profil ; on voit, se continuant avec elle, des cloisons fibreuses (b) qui limitent de petits espaces (c) qui étaient auparavant remplis de liquide mucoïde.