CANCER

L’ovaire, de même que les autres organes, peut devenir le siège de l’affection cancéreuse, qui y revêt les mêmes caractères que dans les autres régions et s’y présente avec toutes ses variétés. Sa structure et les fonctions spéciales qui lui sont dévolues constituent peut-être, à certains égards, une prédisposition au développement de la maladie. Le stroma fibreux, le revêtement dense, les groupes abondants de vésicules reproductrices et le développement incessant de l’épithélium intra-folliculaire semblent représenter d’une façon anticipée les variétés types de cancer squirrheux, colloïde, papillaire et médullaire.

Paget s’exprime ainsi (p. 015, édition Turner) : « Les cas les plus remarquables de cancers durs à structure fibreuse que j’aie jamais rencontrés, siégeaient dans les ovaires concurremment avoc des cancers durs de la poitrine ou de l’estomac. L’ovaire est alors transformé, soit d’un seul, soit des deux côtés, en une masse nodulée de tissu fibreux uniformément dur et blanc, qui affecte généralement une forme ovale et mesure 75 millimètres de diamètre ou plus. Sa dureté surpasse celle des tumeurs fibreuses les plus fermes et ses fibres constituantes, bien que trop minces pour pouvoir être mesurées, sont surtout dures, compactes et entrelacées d’une façon irrégulière. Elles ne présentent pas d’ondulations, mais, quand on peut les dissocier séparément ou en faisceaux, elles paraissent courtes, mal tressées et ont des bords sombres. J’ai en outre trouvé quelques cellules cancéreuses imparfaites avec des noyaux plus nombreux, allongés et minces. Elles ne sont pas mélangées de fibres élastiques ou d’autre « élément jaune ».

La tendance qu’ont les formes kystiques des tumeurs à dégénérer en la variété colloïde de cancer est très manifeste. Le caractère colloïde peut exister depuis le début de la maladie et occuper tout l’organe; tandis que dans d’autres cas, tous les états coexistent et on trouve dans la même tumeur un liquide presque pur, dans d’autres endroits un contenu comme de la gelée et dans d’autres des excroissances épithéliales arborescentes qui passent à l’état mou du cancer médullaire. Le cancer colloïde est une espèce de forme intermédiaire ayant de la ressemblance et des rapports intimes, d’une part avec les kystes simples bénins, et, d’autre part, se trouvant souvent mélangé de ces productions cancéreuses malignes à extension très rapide. 11 s’accroît rapidement et beaucoup, mais ne présente pas de tendance à détruire la vie par le fait d’un virus toxique qui empoisonne toute l’économie ; on a rarement l’occasion d’examiner les phases de début de sa formation, excepté quand on extirpe des tumeurs qui en sont atteintes. Elles sont marquées par le développement d’une foule innombrable d’alvéoles qui, quelquefois, envahissent tout le parenchyme ovarien et acquièrent un volume égal à celui de certains kystes qui remplissent le bassin et l'abdomen. Ces cellules ou espaces aréolaires se présentent sous toutes les dimensions, depuis celles qui sont invisibles jusqu’à celles que l’on peut voir à l’œil nu. Dans des endroits, l’aspect est celui d’une fine éponge, et dans d'autres les alvéoles se dilatent en un kyste rond ou ovale. Généralement, les plus volumineux de ces kystes s’accroissent plus que les autres, les dépassent et forment des protubérances ou des saillies à la surface de la masse. Il y a beaucoup de cavités qui communiquent entre elles, bien qu’il y ait tout lieu de croire que primitivement elles étaient séparées. Les cloisons alvéolaires sont constituées par un tissu fibreux blanc, brillant et ferme quoique délicat, et, lorsqu’elles limitent de grandes cavités, elles prennent une épaisseur considérable et sont très vasculaires. Les petites cavités ne sont souvent limitées que par des membranes d’une extrême ténuité, et il arrive même parfois que l’on trouve de vastes agglomérations de matière semi-fluide qui ne sont entourées que par une pellicule très fine. Le contenu est représenté par une substance visqueuse, adhérente, dont la consistance varie depuis celle de la gelée jusqu’à celle d’un mucus glaireux filant. 11 est rarement clair et incolore, souvent il est brun ou jaunâtre ou même vert clair, mélangé de flocons blancs, crémeux, d’un grand nombre de cellules épithéliales, de gouttes de graisse et d’une matière granuleuse.

Dans l’observation numéro 5, il s’agit d’une femme mariée, âgée de trente-huit ans, chez laquelle on enleva, le 5 novembre 1858, une tumeur dont on donna à cette époque une description des plus simples, sans aucune idée théorique préconçue au sujet de sa classification nosologique : on en avait préalablement retiré un ou deux litres de liquide, de sorte qu’elle ne pesait plus que 21 livres lors de son extirpation. La capsule externe était ferme, fibreuse et très vasculaire ; en y faisant une section, on voyait une foule de kystes incomplets ou de cavités alvéolaires de la grosseur d’un pois à celle d’une petite pomme, et en outre il existait un kyste volumineux qui avait contenu près de deux litres d’un liquide visqueux. Les parois du kyste et des alvéoles ôtaient très vasculaires, renfermaient une substance demi-opaque comme delà gelée, dont la coloration variait,

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mmrmmm 58 TUMEURS DE L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS.

selon les endroits, du blanc au noir, et la consistance depuis celle d’une gelée ferme jusqu’à celle du blanc d’œuf. Une faible pression suffisait pour faire sortir facilement cette matière des cavités où elle était renfermée. Après macération et expulsion du contenu, les cloisons paraissaient sous forme de séparations incomplètes entre les cavités. On voyait une grande quantité de substance moléculaire avec des noyaux libres, des petites cellules ovales ayant à peu près le diamètre des globules sanguins, ainsi qu’une foule de cellules graisseuses. En présentant cette pièce à la Société pathologique, en 1859, je m’exprimais ainsi : « Il s’agit toutefois de savoir si la distinction entre un kyste ovarien composé et une tumeur colloïde véritable peut se faire aussi bien par l’examen histologique que par l’observation clinique, surtout si l’on lient compte de ce fait que la première de ces affections n’a aucune tendance à la reproduction dans des parties éloignées de l’organisme, ni à la contamination des parties voisines ou des glandes. »

L’observation suivante vient donner quelque importance à ces remarques. La femme guérit rapidement et se maintint en bon état de santé pendant plusieurs mois; elle travaillait aux champs et avait augmenté de 15 livres au commencement de l’année 1859. Mais en juillet, elle commença à ressentir des symptômes de péritonite chronique, suivie d’ohstruction intestinale, et mourut le 26 août.

M. Jardine, deCapel, m’envoya une pièce montrant une partie de la paroi abdominale, contenant la cicatrice, à laquelle adhérait le pédicule de l’ovaire enlevé et qui affectait des rapports étroits avec l’utérus; on y voyait, en outre, l’ovaire gauche où l’affection avait débuté et abouti à la formation d’un kyste composé de la grosseur d’une petite orange. Sur une autre pièce, que j’ai aussi conservée et présentée à la Société pathologique, on voyait deux étranglements de l’iléon, près du cæcum, provoqués par des dépôts cancéreux qui s’étaient formés entre le péritoine et la tunique musculaire de l’intestin. Un dépôt analogue s’était fait sur toute la surface du péritoine et de ses dépendances qui était couverte de petits nodules. M. Jardine, qui fit l’examen microscopique de ces nodules, s’exprime ainsi :

« Les petites masses sont situées seulement entre le péritoine et la tunique musculaire de l’intestin et possèdent une membrane limitante distincte de leur membrane propre ; elles ne paraissent nulle part être des produits infiltrés. A mesure qu’elles augmentent de volume, elles semblent avoir de la tendance à repousser le péritoine et à se pédiculiser plutôt qu’à s’étendre en plaques sous lui. Leur corps est composé de cellules ayant à peu près les dimensions des globules de pus, avec de gros noyaux (remplissant parfois toute la cellule) plus réfringents que les cellules elles-mêmes. Un grand nombre de cellules se rapprochent de la forme sphérique, mais il y en a beaucoup qui sont fusiformes et allongées. On ne voit pas de nucléoles, cependant on trouve quelques globules graisseux dans les cellules et les noyaux, ainsi que beaucoup dégraissé libre; une petite quantité de tissu fibreux esl disséminée, ça et là, sans ordre déterminé. »

Il peut arriver que des kystes simples qui prennent naissance dans l’ovaire ne déterminent autre chose qu’une augmentation de volume, ou bien leur épithélium peut dégénérer d’une façon indépendante et aboutir aux pires formes de cancer épithélial. Il pousse des excroissances arborescentes dont les différents degrés de formation, autant qu’on peut les observer, sont les suivants : une cellule épithéliale s’allonge et fait saillie dans la cavité kystique, c’est-à-dire qu’une partie de l’épithélium pavimenteux devient columnaire. L’épithélium columnaire devient stratifié par la génération continue des cellules. Il se produit des excroissances latérales, qui elles-mêmes se subdivisent en ramifications très fines, et il peut arriver que des cavités closes se trouvent formées par suite de l’adhérence accidentelle de ces branches. Des anses vasculaires accompagnées de tissu fibreux naissent du stroma et pénètrent dans les arborescences. Celles-ci augment rapidement de volume et ne tardent pas à manifester leur tendance à dégénérer en cancer médullaire. La figure 14 représente parfaitement cette disposition : elle montre une coupe transversale de la paroi d’un kyste ovarien entièrement composé de tissu fibreux, excepté à son bord supérieur où il est tapissé d’épithélium et où les arborescences sont dans un état d’évolution active.

Il peut également se faire que des kystes simples soient

■wnwM entourés d’excroissances colloïdes ou médullaires qui, par leur simple contact, y déterminent une dégénérescence secondaire, ou bien l’affection kystique de l’ovaire peut évoluer d’une part de la façon la plus simple, tandis que d’un autre côté un cancer médullaire viendra faire invasion selon le mode habituel, ou bien en infiltrant les tissus, ou bien en limitant d’abord son action et donnant naissance à une tumeur capsulaire qui, après avoir augmenté de volume, se ramollit, cède en un point de ses parois et laisse jaillir une excroissance fongueuse. Mais parfois l’affection cancéreuse véritable attaque l’ovaire

Fig. 14.

sans qu’il y ait formation préliminaire de kyste, détruit son parenchyme, s’étend rapidement du côté du péritoine, ainsi qu’aux lymphatiques, aux ganglions et aux viscères. C’est une maladie de l’àge moyen ou avancé ; cependant, dans un des cas rapportés plus loin, on verra que le malade n’avait pas plus de quatorze ans. Ses progrès sont rapides et elle donne lieu à un épanchement ascitique, ainsi qu’à bien d’autres complications qui viennent obscurcir le diagnostic. Chez les trois malades dont je vais rapporter l’observation, la question de l’ovariotomie a été débattue et résolue par la négative, en raison et de l’état des tumeurs et de la cachexie des malades, signe d’une affection maligne. ‘ Cancer des deux ovaires. — E. A. N., âgée de quarante-quatre ans, entra à Samaritan Hospital le 5 juin 1860. Elle était mariée depuis quatorze ans et n’avait jamais eu d’enfants. Pas d’antécédents héréditaires. Il y a trois ans, la malade s’apercevait de la présence, dans la région iliaque gauche, d'une tumeur tout d’abord indolente, mais qui causait de l’incontinence d’urine. Au bout de quelques mois, ce symptôme disparut, et depuis environ un an la tumeur était devenue si douloureuse que la patiente était obligée de garder le lit. Au bout de six mois, les règles, autrefois très régulières, furent supprimées pour toujours. Il y a quatre mois, on lui fit, à S 1 Barlholomew’s Hospital, une ponction qui donna issue à 4 kil. 750 de liquide, mais après cette opération il restait toujours une masse solide volumineuse. A son entrée à l’hôpital, la respiration était accélérée et incomplète, les jambes un peu œdémateuses; au niveau de l’ombilic, la circonférence mesurait 1 1B ,025 et la distance du cartilage ensiforme à la symphyse pubienne était de 0 m , 425. Toute la partie antérieure de l’abdomen donnait un son mat à la percussion. La fluctuation était manifeste et, en exerçant une pression un peu forte, les doigts enfonçaient dans un corps dur dont on ne pouvait tracer les limites. On ponctionna la malade avec une lancette et on retira, à l’aide d’un siphon, 10 litres d’un liquide glaireux. Après avoir enlevé ce liquide, on constata que la tumeur avait ôté attirée, en travers de l’abdomen, de l’aine gauche vers l’hypocondre droit. Elle ne parut pas adhérer aux téguments. Par le vagin, on put sentir de petites masses immobiles situées en arrière de l’utérus. La malade s’affaiblit de plus en plus et mourut le 19 juillet.

Le liquide ascitique remplissait la cavité péritonéale. Les deux ovaires étaient malades, augmentés de volume et contenaient plusieurs kystes. Le docteur Aitkcn, de Netley, examina les ovaires et constata un grand nombre de kystes, les uns simples, les autres proliférants, et une masse de nature maligne qui empiétait sur le rectum.

Cancer de Vovaire gauche avec ascite. — E. T., âgée de cinquante-neuf ans, entra à Samaritan Hospital, le 6 décembre 1863. Mariée deux fois, pas d’enfants, pas d’antécédents héréditaires, jamais malade (excepté une cellulite pelvienne il y a quinze ans), mais elle habitait un quartier populeux de Londres et était mal nourrie. Depuis cinq ans, elle n’était plus réglée.

Douze mois avant, on avait constaté une tumeur dans l’hypogastie. Augmentation de volume de l’abdomen, ascite et prolapsus de l’utérus n’avaient pas tardé à en être la conséquence ; on l’avait alors soulagée à l’aide de la ponction, qui avait été répétée cinq fois en huit mois; le liquide évacué était épais et glaireux.

A son entrée à l’hôpital, l’émaciation était considérable, le faciès anxieux, la peau et les pieds, surtout le gauche, étaient froids. La malade raconte qu’elle transpire souvent du côté gauche, jamais du côté droit. La jambe gauche est très œdématiée et les veines sont variqueuses. Elle dort toujours sur le dos, car il lui est impossible de se coucher sur le côté, en raison du poids de l’abdomen. Pouls 104, filiforme, bruits du cœur normaux ; la quantité de l’urine est légèrement diminuée et laisse déposer beaucoup d’urates. Douleur très grande avant et après la miction. Au niveau de l’ombilic, l’abdomen mesure 0 m ,Ô75 de circonférence et la distance du cartilage ensiforme à la symphyse pubienne est de 0 m ,590. Les veines superficielles de l’abdomen sont dilatées ; les côtes inférieures sont rejetées en dehors et le foie est un peu repoussé en haut. La fluctuation est très manifeste et due évidemment à un épanchement ascitique. En exerçant une pression forte, on sent une tumeur nodulaire résistante, remplissant la région hypogastrique et une partie de la. région iliaque ; elle est un peu mobile et 'peu sensible. Œdème du vagin; orifice du col vaginal, utérus en rétroversion. En décembre, on relira 8 litres d’un liquide jaunâtre, semblable à du pale ale, d’une densité de 1020, très albumineux et contenant des globules sanguins rouges et blancs. Après la ponction, la malade était très faible ; elle languit jusqu’au 26 février 1864, où elle mourut épuisée.

L’examen nécroscopique montra la présence du liquide ascitique, ainsi que celle d’excroissances cancéreuses sur le péritoine et celle d’une tumeur volumineuse multiloculaire située dans l’ovaire gauche. Cette tumeur adhérait en avant à la vessie, en arrière au rectum, à gauche au bassin, jusqu’à la hauteur de la crête iliaque. Les adhérences étaient trop fortes pour pouvoir cire brisées, et la tumeur était fixée d’une façon presque immobile. L’ovaire droit était aussi atteint de dégônération kystique. Un examen attentif de la tumeur de l’ovaire gauche révéla l’existence indiscutable du cancer.

Cancer mou développé dans les ovaires d'un enfant. — Le 9 janvier 1864, je vis avec M. Berry une petite fille scrofuleuse âgée de treize ans et neuf mois, qui ôtait réglée depuis huit mois; et avait été prise, il y a quatre mois, d’un érysipèle de la face dont elle avait guéri. Depuis cinq ou six semaines, elle était tourmentée par des envies constantes d’uriner et deux semaines plus tard ses règles apparaissaient pour ne plus cesser. En même temps on constatait une petite tumeur dans l’hypogastre. Tout d’abord elle s’accrut lentement, mais dans ces trois derniers jours elle atteignit les dimensions qu’elle a maintenant. On distinguait nettement une tumeur ferme qui remplissait toute la partie de l’abdomen située au-dessous de l’ombilic. Elle était insensible à la pression et la fluctuation n’était pas très nette. Elle était solidement fixée. Les veines abdominales superficielles étaient très dilatées et s’anastomosaient largement avec les veines mammaires. Par le vagin on constatait que l’utérus était élevé et qu’il avait été comprimé par une tumeur située derrière lui, en avant du rectum.

M. Berry fit la ponction au milieu d’une ligne allant de l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure. 11 retira 90 à 120 grammes de liquide couleur de paille, puis environ 45 grammes de sang pur ; la petite malade devint très faible. Le liquide était constitué par du sérum et des corpuscules granuleux.

La tumeur augmenta rapidement de volume et pouvait être sentie entre l’ombilic et le cartilage ensiforme; le liquide s’étant reproduit en plus grande quantité, on l’évacua en faisant la ponction par le vagin. La malade mourut le 5 mars.

En ouvrant l’abdomen on donna issue à deux litres de liquide. La tumeur .était solidement fixée au bassin et adhérait aux intestins. On l’enleva avec l’utérus et la vessie et on l’envoya au docteur Wilson Fox, qui constata un cancer encéphaloïde de la vessie et de la paroi postérieure de l’utérus. « La tumeur est constituée par une partie kystique dont la surface est recouverte de nodules cancéreux et d’une partie solide d’où l’on fait sortir Ci TUMEURS 1)E L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS.

par le raclage un suc laiteux. Au microscope on trouve la plus grande ressemblance entre l’affection ovarienne et celle des autres nodules cancéreux. Leur structure générale est formée de cellules et de noyaux enfouis dans un stroma de fibres avec de gros noyaux et des vaisseaux capillaires. La plus grande partie du suc laiteux n’était composée que de cellules et de noyaux libres. Ceux-ci sont ronds ou irrégulièrement ovoïdes et ont un diamètre moyen de 1/1600 à 1/2000 pouce. Leur contenu est granuleux et ils ont un nucléole brillant. On en trouve en outre quelques-uns ovoïdes plus gros, ainsi que des cellules fusiformes avec un noyau allongé et un nucléole brillant, qui appartiennent probablement au stroma ou aux vaisseaux développés. Le petit nombre de grosses cellules que l’on voit fait partie principalement de l’ovaire. Il renferme beaucoup de noyaux d’un diamètre moyen de 1/5500 pouces possédant un nucléole brillant. Le diamètre des cellules est de 1/800 pouces, leurs parois sont bien nettes et leur contenu est trouble. On rencontre aussi des cellules dont le diamètre varie de 1/200 à 1/500 pouce, les unes avec un seul noyau, les autres avec deux. On apercevait, dans le champ du microscope, un corps qui ressemble beaucoup à un follicule de de Graaf non mûr en état de dégénérescence. Sa circonférence présentait un aspect fibrillaire, trop prononcé pour que l’on pût l’attribuer à un épaississement ou à un repli de la paroi cellulaire. Le contenu était granuleux, un peu sombre, et tout autour du bord interne on distinguait des traces de structure cellulaire, comme on en trouve dans la membrane granuleuse des follicules de de Graaf chez les mammifères. Sa forme était à peu près sphérique et son diamètre 1/500 pouce. Le kyste à parois épaisses contenait un liquide laiteux; en le sectionnant on trouva toute la paroi remplie de produit cancéreux.

« En faisant une coupe sur un des kystes à parois minces, il en sortait un liquide clair, demi-transparent, non visqueux. La structure des parois était analogue à celle des kystes ovariens à parois minces qui font partie des tumeurs multiloculaires de l’ovaire. La paroi était fibreuse, contenait beaucoup de cellules fusiformes, entrelacées au milieu d’un fin tissu aréolaire réticulé. On voyait aussi dans quelques endroits des cellules cancéreuses. L’endothélium avait disparu en grande partie. (Lésion cadavérique?) Çà et là il y avait quelques cellules aplaties. Quelques cellules granuleuses, gonflées, adhéraient encore à la lace interne; elles n’étaient pas nettement nuclées. A un certain endroit, une excroissance cancéreuse , villeuse faisait saillie dans la cavité du kyste. On doit considérer ces kystes comme des fol liculesde de Graaf dans lesquels l’ovule et la membrane granuleuse ont été détruits. Comme conséquence, ils avaient été quelque peu distendus par une sécrétion séreuse et étaient, au moment de l’observation, en train d’être envahis par le produit cancéreux. Les rapports du cancer de l’ovaire avec celui des autres tissus doivent être, selon moi, regardés comme un peu douteux». Sur vingt malades chez lesquelles je fis des incisions exploratrices, suivies de drainage, onze moururent dans l’espace de quatorze jours et neuf d’entre elles furent atteintes de formes malignes. Sur les neuf malades qui guérirent, cinq se portaient bien quelques années plus tard ; une mourut au bout de neuf mois, probablement par suite des progrès du cancer ; et les trois autres n’ont pu être suivies.