DU PÉDICULE

Pour plus de commodité, on désigne sous la dénomination générale de pédicule, l’attache des kystes ovariens et des tumeurs à la partie d’ou elles proviennent, qu’elle soit longue, étroite, cordiforme ou courte, épaisse et large. Le pédicule peut être constitué par la trompe de Fallope souvent très allongée, par le ligament utéro-ovarien quelquefois hypertrophié et transformé en un gros cordon fibreux, et par le ligament rond. Ce dernier peut être tellement contourné qu’une anse double peut en être comprise dans le pédicule; mais souvent il en est tout à fait indépendant. Parfois le ligament utéro-ovarien et la trompe n’ont aucun rapport avec le ligament large et il existe entre eux un espace considérable, ce qui les fait paraître comme formant deux pédicules pour la même tumeur. Le pédicule renferme toujours des vaisseaux sanguins volumineux; quelquefois les veines acquièrent un tel volume qu’elles ressemblent à des intestins de lapin. Dans tous les cas, les artères sont des bran-

MHT J. Kl’

«mnMnn. muwm'w:r *^4ÜW>^ig* t ‘~ ,t r' | . | -*.)Jÿ.^» 1 aj » ■

DIFFÉRENTES SORTES DE TUMEURS OVARIENNES. G7 elles de l’artère ovarienne et les veines conservent la disposition sinueuse particulière aux plexus de cette région. La dimension de ces vaisseaux, quand des adhérences ne viennent pas contribuer à l’apport sanguin, est en proportion de celle des tumeurs; iis ont un volume inexplicable qui rend compte de la perte rapide de sang qui a lieu, lors de leur rupture ou de leur blessure. De nombreux lymphatiques après des anastomoses multiples et un trajet errant entre l’ovaire, la trompe et le ligament large, jusqu’au plexus lombaire, viennent se rendre au pédicule, qui possède également de gros nerfs qui accompagnent les vaisseaux. J’ai vu un nerf de la gr osseur du radial dans une partie du pédicule gauche. Les tissus qui viennent s’ajouter aux autres éléments constituants du pédicule sont, au point de vue histologique, les mêmes que ceux des tuniques de la tumeur, c’est-àdire une espèce de tissu cellulo-lîbreux imparfait, de nombreuses fibres embryonnaires fusiformes et des cellules elliptiques, sphériques ou granuleuses; le tout adhérant ensemble et très contractile. La masse totale est entourée d’un repli péritonéal, qui part de la base du pédicule et se continue avec relui qui recouvre la tumeur. Souvent, surtout quand l’affection est de nature colloïde, le pédicule est atteint par la dégénérescence, se ramollit et se rompt facilement. D’autres fois il devient le siège de végétations proliférantes ou d’excroissances papillaires. Mais ordinairement il est facilement extensible, ce qui fait que sa longueur et son épaisseur sont très variables. Quand il est allongé, il peut contracter des adhérences avec les parties voisines et parfois causer l’étranglement de l’intestin. Il est rare de le voir aussi long que dans l’observation 005, où il mesurait plus d’un pied et ôtait accompagné par la trompe. Dans l’observation 844, il était plus long que d’habitude et possédait une adhérence qui s’étendait en travers d’une anse intestinale. J’en fis d’abord la ligature avant d’appliquer le clamp sur le pédicule. Il existe aussi des cas de pédicules doubles; j’en citerai seulement deux ou trois parmi mes cinq cents derniers cas. Dans l’observation 502, le pédicule portait deux divisions entre lesquelles se trouvait l’intestin. Dans l’observation 927, deux pédicules distincts tenaient au kyste, mais on ne lia que la trompe; la malade guérit et vit encore aujourd’hui. Dans l’observation 841, je me trouvai en présence de celle singulière complication qu'il y avait quatre kystes et quatre pédicules, et nous avons compté trois ovaires. Un long pédicule permet aux tumeurs de tourner sur elles-mêmes très facilement et constitue ainsi une source de complications importantes.

En 1865, Rokitanskv publia un travail sur « l’élranglement des tumeurs ovariennes par la rotation ». La tumeur tourne sur son axe et le pédicule présente quelquefois deux ou trois tours de torsion. Rokitansky a donné les détails de treize cas dont il en a trouvé huit à l’autopsie sur cinquante-huit morts causées par des kystes ovariens. J’ai observé la même chose, pendant mes opérations, au moins dix-huit à vingt fois, et certainement il doit y avoir des cas où cela est passé inaperçu. Deux fois cela causa la mort avant l’opération.

La direction de la rotation n’est pas toujours la même, elle peut être interne vers la ligne médiane ou externe au point opposé. La tumeur peut également tourner obliquement en avant ou en arrière. Dans la rotation externe, quand la trompe n’est pas adhérente à la tumeur, elle forme une spirale autour du pédicule. Si elle est adhérente, elle contourne à la fois la tumeur et le pédicule. Dans la rotation interne, le premier demi-tour pousse la trompe en dedans et en arrière. Si la rotation continue, la trompe forme une spirale à la partie postérieure de la tumeur. Ou bien il peut se faire qu’elle ne participe en rien au mouvement de rotation. L’utérus est tiré dans le sens delà rotation et dans un cas (106) il était tellement déplacé que je fus conduit à supposer l’existence d’adhérences qui n’existaient pas. Ces mouvements semblent quelquefois survenir tout d’un coup et très rapidement, dans d’autres cas ils se font graduellement; ils peuvent se produire et se répéter. Quand la rotation n’est pas complète, le mouvement peut être légèrement oscillant. Parfois ces divers changements retentissent sur le pédicule et on en trouve les indications. Des symptômes généraux, comme une augmentation subite de la douleur et d’autres sensations qui varient selon les modifications de position de la tumeur et des viscères, peut-être aussi des variations de forme de la surface externe de l’abdomen, peuvent nous permettre d’en soupçonner le début.

Mais si la rotation s’est faite et que le pédicule ait été tordu et soit resté dans cet état, qu’adviendra-t-il ? Les grosses veines sont comprimées et le sang continue à y affluer par les artères. Congestion, exsudation de sérum, extravasation du sang dans les kystes et leur rupture, telles en sont les conséquences et tel est l’ordre dans lequel ces phénomènes se succèdent rapidement et si l’on n’intervient à temps par l’ovariotomie, la malade succombe promptement. Si la rotation est complète et persistante, les artères du pédicule sont étranglées et la gangrène est inévitable. Mais, en supposant que la rotation s’accomplisse plus lentement. la nutrition est seulement entravée, ce qui amène les résultats les plus heureux, le ratatinement des parois de la tumeuravec résorption desoncontenu. On trouve quelquefois, dans le cul-de-sac de Douglas, les restes de ces tumeurs, constitués par une substance dure, solide, en partie cartilagineuse. On a vu également des adhérences inflammatoires qui, en étranglant un pédicule non tordu, ont déterminé l’atrophie d’une tumeur ovarienne. Dans d’autres cas, la constriction des vaisseaux, par suite des changements de position est assez faible pour ne produire aucun retentissement sur la tumeur, mais celle-ci reste stationnaire, contracte des adhérences avec les viscères et demeure fixée. Rokitansky rapporte un cas où une adhérence cordiforme comprimait tellement l’S iliaque du côlon que les plus petits changements de position en obstruaient la cavité. L’intestin peut aussi être enchevêtré dans un long pédicule et étranglé pendant la rotation. Dans ces cas il faut faire immédiatement l’ovariotomie pour remédier à l’obstruction intestinale. Cependant il peut arriver que l’épiploon ou les viscères fournissent de nouveaux vaisseaux à une tumeur qui a subi la rotation, après qu’elle a été séparée de son pédicule par un moyen quelconque. Ainsi transplantée, elle reçoit les éléments de sa nutrition par les vaisseaux nouvellement formés et elle continue à vivre en parasite, comme auparavant. En pratiquant mes ovariotomies, j’ai rencontré plusieurs exemples de ces tumeurs qui s’étaient ainsi greffées d’elles-mêmes. Dans l’observation HO, où je fis l’opération en novembre 1864, l’incision s’étendait depuis 0 m ,05 au-dessus de l’ombilic jusqu’à 0 m ,12 au-dessous. Il n’y avait pas d’adhérences à la paroi abdominale, mais l’épiploon adhérait fortement à la partie supérieure du kyste et s’entrelaçait avec le mésentère, de la base au sommet. Je ponctionnai successivement plusieurs grands kystes secondaires; j’attirai la tumeur au dehors et m’aperçus qu’il n’y avait pas de pédicule. Tout faisait croire que la tumeur recevait son apport sanguin des vaisseaux épiploïques et mésentériques. Le fond de l’utérus était inégal au toucher et il n’y avait pas trace de rupture ni de déchirure à l’endroit où la trompe avait dû être séparée, ni même d’épanchement sanguin; les vaisseaux épiploïques donnèrent un peu de sang. Je sectionnai des fragments d’épiploon et liai douze vaisseaux avec de la soie très fine, en coupant les deux bouts du fil à ligature et je replaçai ensuite l’épiploon avec les vaisseaux liés dans l’abdomen. L’autre ovaire avait conservé ses rapports normaux, mais il était malade etaugmenté de volume. On l’enleva également. La malade guérit et vécut jusqu’en 1878. Un autre cas (419), c’est celui d’une femme mariée, âgée de trente-huit ans, ayant eu cinq enfants et dont la mère mourut d’une tumeur abdominale avec ascite. Pendant dix-huit ans et tout le temps de ses grossesses elle porta un kyste dermoïde. En mai 1871, ôtant enceinte de deux mois, je l’opérai, sans troubler le cours de la grossesse. La tumeur étant dermoïde, son contenu ne passa pas a travers le trocart, mais jaillit par le point où l’on avait fait la piqûre. On attira alors le kyste au dehors et l’on trouva adhérents à lui de vastes lambeaux d’épiploon très vasculaires et une anse intestinale. En détachant l’épiploon et l’intestin, on s’aperçut qu’il n’y avait pas de pédicule. L’apport, sanguin avait été fourni par les vaisseaux épiploïques et de gros vaisseaux situés près de l’appendice cæcal, l’intestin paraissait épaissi et resserré. On lia plusieurs vaisseaux et lambeaux d’épiploon qu’on remit à leur place avec les fils à ligature coupés court. En décembre 1871, un enfant naquit à terme après un travail normal. En 1872, la mère se portait bien, mais cette année elle est atteinte d’une affection pulmonaire.

On comprend très bien qu’une tmneui ovarienne, de quelque dimension qu’elle soit, pourvu que le pédicule ne soit pas court ou large et que la tumeur soit libre d’adhérences, peut très facilement tourner et le pédicule former un, deux ou un plus grand nombre de circuits. Il m’est arrivé souvent de dérouler le pédicule avant d’appliquer un clamp ou une ligature, et j’étais obligé de faire exécuter à la tumeur trois ou quatre torsions en sens contraire avant qu’elle ne fût droite ; cependant, il n ! y avait pas eu de troubles circulatoires qui aient, à un degré quelconque, altéré l’aspect et la nutrition de la tumeur. Mais, dans d’autres cas, il arrivait que les veines étant comprimées, tandis que les artèrr' continuaient à fournir du sang, il se produisait des hémorrhagies successives. J’ai observé trois cas de mort dans ces circonstances. Un jour, j’arrivais à Brixton avec M. Fowler, de Kensington, pour opérer une jeune dame, quand on nous apprit qu’elle venait de mourir subitement deux heures avant notre arrivée. L’examen nécroscopique montra que la mort était due à une vaste extravasation sanguine, qui s’était faite d’abord dans le kyste ovarien, puis, après la rupture de ce dernier, dans la cavité abdominale, et qui était évidemment due à la torsion du pédicule, produite par la rolation d’un kyste non adhérent. Une autre fois, j’allais à l’Hôpital des Incurables de Putney pour y voir une malade, selon le désir de M. Cream : elle avait été trouvée morte le matin dans son lit. Malgré le règlement de l’établissement, j’ouvris l’abdomen et enlevai un kyste ovarien volumineux, mobile, qui contenait plus de 5 livres de caillots sanguins ; l’hémorrhagie avait été causée par la torsion d’un long pédicule. Ce sont les deux cas de mort subite que j’aie jamais rencontrés; mais j’ai souvent remarqué que de petites hémorrhagies causaient une douleur intense et des vomissements qui pouvaient faire croire à une péritonite, et j’ai vu plus d’une fois une pâleur extrême et un faciès chloro-anémique faire redouter à tort une affection maligne. Un cas de ce genre, très remarquable, c’est celui d’une dame de Moscou qui vint à Londres, en mai 1879, après un voyage qu’elle avait été obligée d’interrompre à Berlin où elle avait été prise de douleurs abdominales intenses et de vomissements. Elle avait vingt-quatre ans, s’était mariée en janvier 1873, avait eu son premier enfant au mois de novembre suivant, avait avorté en 1875, 1876, 1877 et avait eu un second enfant en octobre 1878. En 1876, avant son second avortement, elle avait constaté la présence d’une tumeur de la grosseur du poing, du côté gauche de l’abdomen. Après l’avortement, celle-ci atteignit le volume d’une tête d’enfant et resta

i m 1 ruwj—mm

«y.-T. 11 72 TUMEURS DE L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS.

ainsi stationnaire pendant les autres grossesses. Le dernier accouchement avait été normal, mais l'abdomen continuait à augmenter de volume quand elle quitta Moscou pour venir me consulter. Elle resta donc une semaine à Berlin, par suite de l’attaque dont j’ai parlé plus haut, et qui était due, selon moi, à une torsion du pédicule. A son arrivée à Londres, les douleurs et ies vomissements avaient reparus. Elle était extrêmement faible et tellement pâle et exsangue que, sans perdre de temps, je l’opérai trois jours après son arrivée. Je trouvai, comme je m’y attendais, une grande quantité de caillots dans un kyste en état de décomposition et un pédicule étroit, cordit'orme, tellement tordu qu’il en était presque rompu. Il n’y avait pas de fétidité. Des adhérences récentes à l’épiploon et aux anses intestinales étaient les sources de l’apport sanguin delà tumeur, qui siégeait à l’ovaire gauche. L’ovaire droit, hypertrophié et kystique, fut également enlevé. La malade guérit sans fièvre, reprit bientôt ses couleurs et m’envoya dernièrement son portrait colorié pour me montrer la différence entre la pâleur livide qu’elle présentait au moment de l’opération et l’aspect de bonne santé qu’elle possède maintenant.

La majorité des tumeurs sessiles extra-ovariennes et extrapéritonéales ne possèdent pas de pédicule véritable, mais reçoivent leur apport sanguin des vaisseaux de toutes les parties qui y adhèrent. Cependant, certaines tumeurs extra-péritonéales, en augmentant de volume par la base, tirent le péritoine au-devant d’elles. Il forme alors un cordon, en rapport avec elles, qui contient ou non de gros vaisseaux, mais ne représente pas une véritable tige, comme dans les kystes ovariens. Dans mes cinq cents derniers cas, j’en ai compté dix-neuf d’absence de pédicule ou d’énucléation. Déjà, en 1859, en rapportant l'observation de mon troisième cas, je faisais remarquer l’existence de tumeurs extrapéritonéales pédiculées. On en trouve la description faite par M. Jardine, page 58.