DÉGÉNÉRESCENCE DES PAROIS KYSTIQUES

Les kystes ovariens, plus particulièrement les variétés compliquées, sont sujets à l’inflammation soit spontanément, soit sous l’inlluence d’un accident ou d’une opération, comme la

*mmwm -, - •a^ggjgj^jj^ ponction. L’affection peut présenter une marche très rapide vers une terminaison fatale, avec des symptômes graves de péritonite généralisée. Ou Lien elle peut se localiser et aboutira la suppuration dans quelques-unes des cavités. Celle-ci peut continuer pendant quelque temps, avec production de pus, comme dans un abcès ordinaire, ou bien le contenu du kyste peut être converti en un liquide aniseux résultant de sa décomposition. Si l'on n’enlève pas le kyste, la terminaison fatale peut être due à une péritonite généralisée et plus souvent à la fièvre septique ou pyohémique,déterminée parles modifications du sang, produites par le mélange ou l’absorption, par les vaisseaux du kyste, des gaz ou des liquides putrides, qui pénètrent ainsi dans le torrent circulatoire. Dans d’autres cas il se fait dans les parois un travail ulcératif : celles-ci s’amincissent, cèdent et se perforent. Si le kyste n’est pas adhérent au niveau de la perforation, alors le contenu se répand dans la cavité abdominale, d’ou s’en suit la mort subite ou une péritonite chronique. Mais si le kyste est fixé aux parois abdominales, celles-ci sont exposées à subir le même travail destructif, qui aboutit à la formation d’une ouverture fistuleuse. D’autres fois le kyste adhère à des viscères. L’utérus, le vagin et le rectum sont parfois les organes qui servent de voie d’échappement au contenu du kyste ; dans quelques cas rares, celui-ci s’est écoulé par la trompe adhérente. Quand une perforation s’est faite dans la vessie ou dans le rectum, il en résulte un canal fistuleux et la suppuration continue pendant quelque temps, le pus s’écoulant librement par une issue naturelle. Le mode de terminaison est, soit la guérison spontanée, ce qui est rare, soit la mort par pyohémie ou par épuisement.

Dans certains cas les parois du kyste contenaient des os, dont les angles aigus se sont enfoncés dans les tissus; et parfois d’autres formations accidentelles d’un kyste dermoïde se sont frayé une voie dans d’autres cavités, généralement dans la vessie. Diffenbach a pratiqué la cystotomie dans le but de retirer une pièce osseuse, qui avait passé d’un kyste ovarien dans la vessie. La perforation peut aussi sc produire d’après un autre processus et être la conséquence d’une dégénérescence lente survenant dans les parois du kyste. Il y a une accumulation de liquide extraordinaire, les vaisseaux sont comprimés ou oblitérés, l’apport sanguin est diminué, le stroma des parois diminue d’épaisseur et enfin survient un processus d’involution. La rupture spontanée, comme on l’appelle, en est la conséquence, et, quand le liquide fait irruption dans l’abdomen, il en résulte une péritonite qui se termine habituellement par la mort. Cependant des chirurgiens ont observé des cas de guérison. Üppolzer, Kiwisch, Ulrich et d’autres en ont rapporté des exemples. Dans plusieurs de mes observations d’ovariotomie, l’opération n’avait été faite qu'aprés la rupture du kyste et après l’irruption de son contenu dans la cavité abdominale. On trouva le péritoine très rouge, épais, ramolli ou villeux et couvert dans certains endroits d’une lymphe peu adhérente. Cependant les résultats ont été extraordinairement satisfaisants. L’irritation céda dès que l’on en eut supprimé la cause ; sans cela la mort serait survenue au bout de peu de temps, car, dans toutes les séries d’observation, la rupture a été suivie de tous les symptômes généraux et locaux d’une péritonite chronique généralisée. Dans ma dernière série de cinq cents ; il y a douze cas de rupture du kyste avant l’opération et parmi eux il n’y a qu’une seule mort (2,4 pour 100). Dans tous les cas, la rupture du kyste ou bien la réplêtion dn péritoine par un suintement qui se fait à travers l’orifice de ponction du kyste n’est pas une contre-indication à l’ovariotomie, mais bien plutôt une indication de la pratiquer sans retard. On a trouvé dans la cavité abdominale des liquides de toute nature : simples, sanguinolents et fétides; les parois du kyste ont présenté tous les degrés de dégénération, on en a vu qui étaient presque noires avec des ouvertures à bords déchiquetés; le péritoine accusait toujours les mômes signes d’un travail inflammatoire, quoique, peut-être dans les cas mortels, on ait constaté un plus grand nombre de plaques de lymphe demi-organisée.

Pour bien faire ressortir ce point de pathologie ovarienne, nous rapporterons quelques notes, tirées de l’observation 200, qui est typique. Il s’agissait d’une malade, que je vis en 1866 avec MM. Thomas Watson et Farre, qui était âgée de trentesept ans et mère de six enfants. J’avais déjà enlevé une tumeur ovarienne chez la fille d’une sœur de sa mère et j’ai depuis enlevé également une tumeur de même nature chez une fille (l’une autre sœur de sa mère, ce qui représente par conséquent une série de trois cousines, fûtes des trois sœurs, dont aucune n’avait d’antécédents morbides, et peut être regardée comme tin fait curieux dans la pathologie kystique. On reconnut une tumeur ovarienne avec cystocèle vaginale et l’on retira par la ponction seize litres de liquide. Ce liquide s’étant rapidement reformé, j’enlevai le kyste deux mois après la ponction. La cavité péritonéale contenait treize litres de liquide ovarien et un kyste multiloculaire à parois minces, qui paraissait n’ètre qu’une hypertrophie des éléments constituants normaux de l’ovaire gauche. On enleva ce kyste. Son poids était de deux livres. Quand la cavité péri tonéale fut bien épongée, le docteur Farre et moi nous fûmes frappés de la rougeur intense de la séreuse. Elle était épaisse, molle, douce au toucher et ne portait aucune trace d’exsudat lymphatique; mais, toute la portion de la séreuse qui recouvrait la paroi abdominale, les intestins et l’utérus était, aussi rouge que si elle avait été injectée. Nous redoutâmes naturellement les effets de l’opération, du pansement ainsi que l’action de l’air sur la séreuse, aussi je lis de suite part de mes impressions à M. Watson. Il me dit « Etes-vous sûr d’avoir tout enlevé? » — « Absolument certain », lui répliquai-je et il me répondit alors avec un grand sens clinique. « Puisque la cause irritante est supprimée, il faut espérer que l’irritation cédera. » Et elle céda en effet. Il n’y eut aucun symptôme fâcheux et la guérison fut complète. Treize mois après l’opération, cette femme accouchait de son septième enfant et depuis elle en a encore eu un autre. Parmi les occasions nombreuses où sir Thomas Watson a bien voulu me prêter l’appui de sa haute expérience, je ne me souviens pas d’avoir reçu des conseils pratiques plus importants qu’en cette circonstance. J’y ai eu recours encore bien souvent depuis ; et chaque fois que j’ai pu enlever la « cause irritante », j’ai presque toujours constaté la disparition de l’irritation.

La forme de dégénération la plus importante dans ce cas, c’est la transformation graisseuse. Il est vrai que c’est la période de modification rétrograde que l’on a le plus souvent l’occasion d’observer dans ces tumeurs, le premier stade étant un état ischémique du tissu fibreux. Il y a très peu de kystes ovariens où on ne l’ait observée à un certain degré. On trouve par-ci par-là 70 TUMEURS UE L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS.

des plaques jaunes ou brun clair, faisant une légère saillie, formées de dépôts graisseux ou lardacés contenus dans les cellules du tissu aréolaire. Ce processus débute souvent dans la membrane limitante épithéliale et s’étend aux tissus voisins, envahissant parfois toute l’épaisseur des parois et des cloisons. C’est ainsi que, les cloisons cédant à la pression de leur contenu, de petites cavités arrivent, en se réunissant, à former des kystes volumineux et que l’on observe des ruptures, par le seul fait du ramollissement, de kystes d’une certaine dimension sans que l'on trouve aucune trace d’ulcération.

Dans l’observation 155, on enleva chez une fille juive un kyste ovarien multiloculaire dont le développement avait été très rapide; les parois présentaient plusieurs plaques irrégulières d’une couleur jaune foncée ou brunâtre. Examinées au microscope, on constata que ces plaques étaient constituées surtout par du tissu fibreux blanchâtre, mais qu’on ne distinguait aucune trace de graisse. La coloration résultait probablement de l’absence de vascularisation car les plaques avaient cessé de recevoir tout apport sanguin, par suite de l’oblitération plus ou moins complète des vaisseaux par des caillots. L’absence de vascularisation des plaques était duc à la congestion des vaisseaux du voisinage, qui aboutissait à la rupture et à l’extravasation. Toute la paroi kystique présentait une belle injection sanguine, c’était seulement dans le voisinage des plaques que l’on observait de l’extravasation. Les points où celle-ci s’était produite formaient deux lignes de circonvallation, comme on le voit dans la figure ci-jointe.

Ces vaisseaux, qui se rendaient à la circonvallation externe, étaient nombreux et d’un certain volume, ceux qui aboutissaient à la circonvallation interne étaient petits et peu nombreux.

On peut diviser les plaques entourées de leurs lignes de circonvallation en trois zones :

1° Zone où les vaisseaux étaient nombreux et volumineux et où l’on voyait épanchée une grande quantité de sang d’un rouge éclatant ;

2° Zone où les vaisseaux étaient petits et en partie vides et où l’épanchement était moins distinct et moins coloré ; 5° Zone ou l’on ne peut découvrir que des vestiges de vaisseaux et où l’on ne peut apercevoir aucun épanchement. Cette dernière zone était d’un jaune foncé, tirant sur le brun foncé et tranchait sur la teinte délicate de la seconde. On a décrit ces nuances d’après l’aspect qu’elles présentaient sur la face interne de la paroi kystique.

Fig. 15.

La portion de la paroi kystique qui correspondait à la zone non vasculaire avait une épaisseur variable et arrivait souvent jusqu’à l’extrême minceur, et, quand la rupture a lieu c’est dans les points indiqués qu’elle se produit.

La métamorphose crétacée est la période de dégénération la plus avancée; elle consiste dans la transformation des dépôts lardacés en une matière calcaire; cet état est complètement différent de l’ossification. Ce dépôt calcaire s’étend quelquefois sur une grande partie des parois de certains kystes qu’il rend rugueuses, inégales et les expose aux ruptures. Les dépôts plastiques superficiels font saillie à la face péritonéale et les adhérences qu’ils contractent les préservent temporairement de la rupture.

CHAPITRE II Presque tous les signes et symptômes des tumeurs ovariennes qui rentrent dans la classe que nous venons d’examiner sont communes au groupe tout entier. Les signes physiques et les symptômes rationnels en sont les memes. Il y a des degrés dans la consistance et la mobilité, des nuances dans le plus ou le moins lluctuation, des irrégularités dans la forme et des changements dans les rapports qui, dans les différents cas, font varier les zones de résonnance et de matité. Mais les signes physiques, bien que souvent suffisants pour le diagnostic, sont parfois loin d’être concluants, tant que l’on n’est pas renseigné sur la nature du contenu. Cette notion vient s’ajouter aux autres pour nous permettre d'arriver à l’évidence et nous pouvons, grâce à clic, affirmer dans certains cas à quelle variété de kystes on a affaire. La symptomatologie des tumeurs tuberculeuses et malignes forme un tableau à part. Dans l’hypertrophie kystique simple ou composée, on observe dès le début des malaises, qui vont progressivement jusqu’à la gêne, des douleurs par suite de la compression et du tiraillement des nerfs, de l’irritation en raison de la congestion locale et d’autres effets produits par des causes purement mécaniques. Mais la tumeur en s’accroissant empiète sur différents territoires organiques, dont elle annihile les fonctions, comprime ou détruit les voies d’innervation, interrompt la circulation et l’absorption, arrête la nutrition, et la malade meurt en état d’atrophie et de suffocation, au milieu de souffrances des plus intenses. Les symptômes eux-mêmes ne nous donnent guère que des notions tirées des différentes circonstances plutôt que des preuves pathognomoniques et nous aident à pronostiquer l’issue de la maladie plutôt qu’à distinguer la variété à laquelle appartient le kyste.

Les tumeurs ovariennes peuvent survenir à tout âge. On en a observé dans l’enfance aussi bien que dans l’extrême vieillesse, bien que généralement il soit rare qu’elles fassent leur apparition tardivement. Quand on les rencontre dans un âge avancé, on peut les regarder comme des exemples de longévité aussi bien de la tumeur que de l’individu. La plus grande partie de mes malades avaient de vingt-cinq à cinquante-cinq ans et. parmi les 1000 ovariotomies que j’ai pratiquées, l’àge moyen était de trenteneuf ans. Ceci semble montrer assez clairement que l’origine de la maladie est étroitement liée à l’état des fonctions génératrices. Ce que Boinet dit en parlant des femmes stériles « sur 500 femmes atteintes de kystes de l’ovaire, nous en avons trouvé 590 qui n’avaient jamais eu d’enfants », indique que, causes ou effets, ces deux facteurs ont entre eux des rapports évidents.

On a prétendu que l'ovaire droit était plus souvent affecté que le gauche. Cela n’est pas prouvé et cette opinion est plutôt imaginaire que basée sur des faits. On a souvent trouvé les deux ovaires malades en même temps et à des degrés différents. En présence de cette corrélation évidente et de la sympathie morbide presque inévitable, qui existe entre ces deux organes jumeaux, il est hors de doute qu’il faille accepter comme une règle de pratique, ce qui est admis du reste en ophthalmologie, à savoir, d’enlever l’un pour sauver l’autre ; mais l’on serait coupable d’extirper un ovaire sain tout comme d’amputer un œil sain.

La durée de la maladie est rarement longue. Toutes les races sont soumises au même degré, aux mêmes influences étiologiques. M. Dovvell a observé des cas aussi bien parmi les négresses que parmi les blanches. Ma liste comprend des individus de tous les pays et de toutes les couleurs, et, si l’on peut ajouter foi aux rapports qui nous arrivent de la Nouvelle-Zélande et de la Nouvelle-Zemble, les ovariotomistes ne chôment jamais.