OVARIENNES ET DE LEURS ADHÉRENCES

C’est généralement la malade elle-même qui s’aperçoit la première de la présence d’une tumeur dans l’abdomen. Qu’est-ce que c’est que cette tumeur? Telle est la question que le chirurgien doit se poser et résoudre. Après avoir éliminé les dégénérescences cancéreuses et tuberculeuses et s’être arrêté au diagnostic de tumeur ovarienne, les points sur lesquels il doit porter toute son attention sont ceux relatifs au siège, à la consistance et à la mobilité de la tumeur. Il doit reconnaître, autant que cela est possible, le point de départ de la tumeur, quel genre de pédicule elle possède, de quel côté il est attaché et s’il est simple ou double. 11 peut y avoir deux kystes situés l'un sur l’ovaire droit, l’autre sur l’ovaire gauche. J’observai ce fait pour la première fois chez une jeune dame que j’examinais avec le docteur Priestley. On distinguait un sillon qui séparait les deux kystes près de la ligne médiane et l’on se demanda s’il fallait l’attribuer à une forme particulière d’un kyste situé d’un seul côté ou bien à la présence de deux kystes situés l’un à droite, l’autre à gauche. La première opinion parut la plus probable, en raison de la régularité des règles, mais en continuant l’opération on trouva deux kystes ovariens simples que l’on enleva sans difficulté. Dans un cas, l’aspect que présentait la tumeur fit croire que l’on avait affaire à une double affection ovarienne, cela tenait à ce que le kyste était creusé d’un sillon profond déterminé par le tiraillement exercé sur la trompe par suite de la rotation de la tumeur. Si l’on peut percevoir la résonnance de l’intestin en avant et jusqu’en bas entre les deux kystes, il y a de fortes présomptions en faveur d’une affection des deux ovaires.

On doit ensuite rechercher si la tumeur est kystique ou solide, si elle est mobile ou adhérente, et, dans ce dernier cas, si les adhérences peuvent être détachées sans danger ou bien si elles sont tellement intimes que leur séparation serait certainement fatale. De la solution de ces questions dépendra la conduite que l’on aura à tenir : à savoir, s’il faut ou non ponctionner, s’il faut faire le drainage ou l’ovariotomie, si cette opération a plus ou moins de chances de réussir, ou enfin, si les difficultés que l’on rencontrerait sont telles que l’on doit y renoncer quand bien môme la malade insisterait pour en courir les risques.

Les tumeurs solides de l’ovaire sont extrêmement rares. Dans deux cas que j’ai observés, les tumeurs étaient entourées de liquide libre dans la cavité péritonéale, et ce ne fut qu’après l’avoir évacué que l’on put se rendre compte de leur dimension et de leur consistance. On rencontre assez souvent sur des tumeurs

TUMEURS DE I/OVAIRE ET DE L’UTÉRUS

volumineuses des parties fluctuantes, tandis que d’autres parties sont solides; cependant une dureté générale, une forme irrégulière donnant à la palpation la sensation de nodules cartilagineux ou osseux sont des signes presque certains de la nature dermoïde d’une tumeur, surtout quand on les constate chez une femme jeune et blonde.

Quand par la palpation bimanuelle on a pu déterminer les limites d’une tumeur, qu’on a trouvée lisse et élastique sur toute sa surface, quand on a pu en même temps percevoir la sensation de flot dans tontes les directions, quand celte fluctuation est exactement limitée par la zone de matité et que celte matité est parfaitement circonscrite, il est évident que l’on a affaire à une tumeur kystique et au point de vue pratique que cette tumeur est uniloculaire.

Toutefois ce kyste simple peut être soit ovarien soit extraovarien. Si, chez une jeune femme, il est ou flasque et déjà ancien ou extrêmement tendu et de formation récente, on en déduira d’une façon certaine qu’il est extra-ovarien et que son contenu est limpide. Comme c’est surtout cette variété de kyste que l’on peut vider avec de grandes chances de ne pas voir le liquide se reproduire, il est très important de déterminer autant que possible, si l’on a affaire à un kyste simple ou à un kyste volumineux qui en renferme plusieurs autres plus petits. Les deux conditions suivantes indiqueront que le kyste est simple : d’abord s’il existe depuis longtemps sans avoir porté atteinte à l’état général, ensuite si son développement a été tellement rapide que l’on aurait pu le prendre pour un épanchement ascitique. Dans le premier cas, le kyste est généralement flasque et il y a peu ou point de douleurs en dehors de la gêne produite par son volume. Dans le second cas, le kyste est extrêmement tendu et la malade éprouve toutes les souffrances causées par une distension abdominale brusque et excessive. Ces deux conditions peuvent également en imposer pour de l’ascite ; mais on fera le diagnostic d’après les signes d’enkysternent du liquide, qui seront énumérés plus loin.

Ces kystes simples, ovariens ou non, portent pendant quelque temps peu d’atteinte à la santé. Ils apparaissent dans le même endroit, leur marche est la même, la forme de l’abdomen et les effets résultant des changements de position ne sont pas différents. Dans tous deux la fluctuation est limitée, mais la sensation de flot n’est pas la môme. Elle est non moins évidente dans l’un que dans l’autre; mais, en raison de la nature du liquide et de la minceur des parois, dans les kystes du ligament large, la sensation de flot que donnent ces derniers est bien plus nette. Après la ponction leurs parois s’affaissent tellement que c’est à peine si l’on peut en découvrir quelque trace. Le liquide lui-même, contrairement à celui des kystes ovariens, est limpide, clair, inodore, et le coagulum formé par l’action de la chaleur se redissout dans l’acide acétique bouillant. Ces signes sont pour le praticien une garantie sérieuse qui lui permettra de concevoir l’espérance justifiée qu’une autre intervention ne sera pas nécessaire plus tard.

Beaucoup de kystes, bien qu’uniloculaires, au point de vue pratique, présentent cependant en quelque point de la paroi de la cavité mère, plus souvent vers la base, un ou plusieurs groupes de kystes secondaires, dont la présence suffit pour affirmer que la tumeur n’est pas extra-ovarienne, ce qui sera en outre confirmé par l’examen du liquide, qui au lieu d’être limpide sera la plupart du temps visqueux. Quelquefois des kystes multiloculaires présentent une surface aussi uniforme que des kystes simples, mais il est de règle que leur surface soit plus ou moins irrégulière, en raison du développement inégal de leurs parties constituantes, et l’on peut voir et sentir la saillie faite par les différentes portions. Ces saillies sont plus ou moins dures, et, quand la résistance de la paroi kystique à la pression est très considérable, quand la fluctuation est limitée par le cloisonnement des cavités et que la sensation de flot est obscure et douteuse, il est probable que la paroi kystique est épaissie et que le contenu est colloïde. 11 faut qu’une cloison soit très mince pour ne pas s’opposer à la production du flot; cependant, dans des tumeurs colloïdes où les cloisons sont incomplètes, on perçoit la fluctuation presque aussi nettement que dans un véritable kyste uniloculaire.

D’après Boinet, on peut, avant la ponction, diagnostiquer la couleur et la consistance du contenu des kystes multiloculaires. La marche de ta maladie, les douleurs plus ou moins vives, les signes d’une inflammation plus ou moins aiguë, l’état général sont des éléments suffisants pour indiquer si le contenu est séreux ou purulent et quelle en est la couleur probable. Lorsque la malade a éprouvé des douleurs abdominales répétées et que l’abdomen est sensible à la pression, il est probable que si le kyste est uniloculaire ou multiloculaire, le contenu sera rougeâtre, séro-sanguinolent ou bien ressemblera à du café ou à du chocolat. Quand la température est élevée, variant le matin de 57° à 58° et le soir de 59° à 40°, que l’émaciation est progressive, que l’appétit est perdu, la soif intense, le sommeil troublé, qu’ily a des nauséeset desvomissements, que l’abdomen est sensible à la pression, que le pouls et la respiration sont accélérés, il y a de grandes probabilités pour qu’un ou plusieurs kystes soient purulents, et, si ces symptômes sont très accentués ou durent déjà depuis longtemps, pour que le pus soit fétide. On peut trouver du sang dans un ou plusieurs kystes soit comme conséquence immédiate de la torsion du pédicule, soit par suite du suintement lent et graduel que produisent les dégénérescences, dont nous avons parlé.

Quand une grande quantilé de sang sort ainsi épanchée dans un kyste ovarien, on assiste au tableau symptomatique de l’hémorrhagie interne. J’ai ainsi observé deux cas de mort subite survenue de cette façon. Dans l'un on trouva dans le kyste cinq livres de sang et de caillots résultant de la rupture d’une grosse veine qui rampait le long de la membrane d’enveloppe. Dans l’autre le sang s’épancha dans la cavité péritonéale. Une autre malade succomba, mais non subitement, d’une hémorrhagie qui s’effectua par la trompe et l’utérus et qui provenait d’un kyste volumineux de l’ovaire gauche.