ADHÉRENCES

A l’origine de l’ovariotomie, on avait beaucoup de peine à reconnaître si une tumeur était mobile ou adhérente; et si l’on supposait l’existence d’adhérences étendues à la paroi abdominale, on déclarait qu’il y avait contre-indication à l’ovariotomie. En 1843, M. Walne commença par faire une petite incision juste assez longue pour lui permettre de se rendre compte avec le doigt de la mobilité du kyste. Le docteur Frederick Bird publia

S5 un grand nombre d’observations où il avait fait une incision exploratrice et renoncé à l’opération, dès qu’il trouvait des adhérences. Il se préoccupait tellement de reconnaître la présence ou l’absence d’adhérences que, même avant de faire une incision exploratrice, il piquait des aiguilles dans le kyste, en différents points de l’abdomen, pensant que, en observant les mouvements de ces aiguilles, dans l’inspiration et l’expiration, il pourrait savoir si le kyste changeait de place ou non. D’autres observèrent les déviations de la canule après la ponction, dans le même but, mais trouvèrent que ce signe était trompeur. Avant d’avoir fait un aussi grand nombre d’opérations, je commençais déjà à douter de l’influence des adhérences sur les résultats de l’opération, et, quand mes opérations se chiffrèrent par centaines, il fut alors évident pour moi que, bien que les adhérences pussent apporter quelqueléger retard et quelque difficulté dans l’enlèvement du kyste, quelque peine dans la ligature des vaisseaux et obliger à un peu plus de soins pour éponger le sang répandu dans la cavité péritonéale, les résultats statistiques étaient absolument identiques, que le kyste fût fixé ou non.

Aussi, au point de vue pratique, la question des adhérences abdominales n’entre pas en ligne de compte lorsqu’il s’agit de décider s’il faut ou non pratiquer l’ovariotomie. Malgré cela, il n’est pas sans intérêt de connaître les signes qui permettent de diagnostiquer d’une façon à peu près certaine l’état de mobilité du kyste. Pour cela on commencera par placer la malade à bonjour, on la fera coucher sur le dos, les épaules et les genoux légèrement élevés, l’abdomen complètement découvert. En examinant les mouvements abdominaux pendant une inspiration profonde et une large expiration, si les parois abdominales ne sont pas trop épaisses, on verra le kyste ovarien s’élever et s’abaisser d’une manière synchrone avec les mouvements respiratoires. Les saillies et les dépressions irrégulières, qui se trouvent à la surface du kyste, permettent de se rendre parfaitement compte de sa mobilité ; mais quand la surface du kyste est lisse, on ne peut distinguer que les changements de position de son bord supérieur, et, afin d’éviter une erreur possible, on déterminera par la percussion le niveau du kyste au-dessus de l’ombilic, car on pourrait prendre pour un kyste mobile le côlon transverse qui suit les mouvements respiratoires. Quand les parois abdominales sont épaisses, on a de la peine à distinguer les mouvements du kyste pendant l’inspiration et l’expiration, mais il est très facile de le suivre dans ses diverses positions par les variations de la malité qui contraste avec la sonorité du côlon.

A la partie supérieure du kyste, la matité s’abaisse souvent de 2 à 5 centimètres pendant l’inspiration et s’élève pendant l’expiration, comme cela se voit chez les malades dont les parois abdominales sont minces. Quand il existe des adhérences on n’observe pas une pareille mobilité, qui, du reste, est impossible. Le kyste et les parois abdominales se meuvent ensemble à moins que les adhérences ne soient lâches. J’ai rencontré trois ou quatre fois des kystes mobiles sous la paroi abdominale et où l’on dût cependant diviser des adhérences fermes constituées par des bandes ou des cordons celluleux aplatis de 0 m ,025 de long. Pour moi ces bandes ont subi une certaine élongation par les mouvements du kyste, avant que la lymphe plastique ail été organisée. Une fois prévenu de la possibilité de ces erreurs, on les évitera facilement en plaçant les mains à plat sur l’abdomen pendant que la malade respire. Si le kyste est vraiment mobile, on ne percevra aucune crépitation : tandis que des adhérences un peu longues donnent à la main une sensation de froissement, de craquement que l’on ne peut confondre qu’avec le frottement qui serait produit par une lymphe récente ou par la présence de l’épiploon en avant du kyste. En même temps que celte sensation de crépitation, on peut percevoir à l’oreille des bruits de frottement, et l’on regardait autrefois la présence de ces deux signes comme une preuve de l’existence d’adhérences produites par un épanchement récent de lymphe à la face péritonéale du kyste ou à la surface du péritoine contre lequel le kyste était accolé. Mais c’est une erreur, tant que l’on pouvait sentir et entendre les frottements, la mobilité était conservée. Dès que des adhérences prenaient naissance, les frottements dispar aissaient et on ne les constatait de nouveau que quand ces adhérences avaient subi des tiraillements tels que le kyste pouvait se mouvoir sur la paroi abdominale. Il arrive très souvent que l’on trouve des frottements pendant un certain temps, puis qu’ils cessent, sans qu’il y ait d’adhérences, la lymphe ayant disparu et la surface du péritoine étant devenue lisse. Le frottement produit par la présence de l’épiploon entre le kyste et la paroi abdominale peut être confondu avec celui qui est causé par une lymphe récente ou d’anciennes adhérences tiraillées, mais l’on peut cependant arriver à les différencier d’une façon à peu près certaine. Quand il s’agit de l’épiploon, on a une sensation plus molle, plus pâteuse que l’on ne trouve que dans le voisinage de quelque portion de l’intestin. On reconnaîtra ce dernier par sa résonnance et le gargouillement produit par la pression, et, en outre, on n’observe jamais la sensibilité ni l'état fébrile qui accompagnent un épanchement récent de lymphe. J’ai eu l’occasion d’observer ce point intéressant du diagnostic des adhérences chez une fille de 18 ans qui m’avait été adressée, il y a quelques années, par le docteur Whitehead, de Manchester. La tumeur, qui n’avait jamais été ponctionnée, suivait librement les mouvements respiratoires, aussi je m’attendais à ne pas rencontrer d’adhérences. Mais, en faisant l’opération, le 13 juin 1864, je dus détacher avec la main des adhérences très fermes, situées dans la fosse iliaque droite et assez longues pour permettre au kyste de se mouvoir librement, je trouvai également l’épiploon adhérent sur une grande étendue de la surface, ainsi qu’une adhérence très intime du fond de la vessie que je ne pus enlever que par une dissection très soigneuse. L’action des muscles droits de l’abdomen varie avec les différents états des tumeurs ovariennes et l’on doit s’en rendre compte en faisant coucher la patiente dans le décubitus dorsal et en lui disant d’essayer de s’asseoir sans l’aide des mains ni des coudes. Cet effort a pour résultat de faire contracter les muscles droits; et s’il y a un kyste ovarien tendu et mobile, il sera repoussé en arrière ou de côté tandis que les muscles formeront deux bandes saillantes au centre de l'abdomen. On observe la même disposition dans le cas de kystes adhérents seulement quand ils sont flasques et en partie vides.

L’ombilic reste indépendant des mouvements d’un kyste ovarien mobile soit pendant la respiration soit quand il est repoussé dans une direction quelconque. Mais lorsqu’un kyste est adhérent à la paroi abdominale antérieure, l’ombilic participe aux changements de position du kyste. Mais, tandis qu’on néglige dans l’ovariotomie les adhérences pariétales, on attache au contraire la plus grande importance à celles qui sont situées dans le bassin. Le point délicat c’est de les détacher sans léser le rectum, la vessie, les uretères, les gros vaisseaux sanguins ou les nerfs, et, de plus, quand un vaisseau donne du sang il n’est pas facile de le découvrir pour arrêter l’hémorrhagie. Quand il existe des adhérences intimes situées très profondément, il est de toute impossibilité d’en faire la dissection pendant la vie, ce qui ne laisse pas que d’être très difficile, même après la mort. On peut toujours soupçonner cette condition et la rendre presque évidente, surtout après la ponction, quand, après avoir placé la malade dans la position génupectoralc, le bassin élevé et le thorax abaissé, la portion inférieure delà tumeur résiste au doigt qui pratique le toucher vaginal ou rectal et qu’on trouve l’utérus soit attiré en haut et hors d’atteinte, soit comprimé en arrière, en avant ou latéralement en même temps que sa mobilité est considérablement diminuée. Mais il peut tr ès bien arriver que la portion inférieure d’une tumeur ovarienne soit pressée en arrière et moulée sur les parois du bassin, sans contracter d’adhérences. Alors, en plaçant la malade dans la position précédente, le doigt pourra, avec un peu de force, déplacer la tumeur et faire voir ainsi qu’elle est libre d’adhérences. J’ai opéré une tumeur ovarienne qui ôtait ainsi enclavée dans le cul-de-sac de Douglas et qui avait repoussé l’utérus en haut. Les deux ovaires étaient maladeset, bien qu’il n’y eût pas d’adhérences, le développement d’un des kystes était entravé par la présence de son congénère. La double extirpation réussit parfaitement. Il est curieux dans ces cas d’entendre le bruit causé par la pénétration de l’air dans l’excavation, quand on enlève la portion inférieure du kyste, qui était accolée au sacrum. 11 se produit une espèce de gargouillement et l’extirpation delà tumeur se fait comme d’habitude.

On ne peut jamais avant l’opération diagnostiquer des adhérences au foie, à l’estomac et à la rate. On peut quelquefois reconnaître celles d’une anse intestinale quand celle-ci reste attachée toujours au même point du kyste. Du reste les adhérences aux viscères de l’abdomen ne peuvent être reconnues d’une façon certaine que dans le cours de l’opération.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES TUMEURS OVARIENNES. Quand un médecin se trouve en présence d'une femme dont l’abdomen est dislendu, il a trois questions à élucider : 1° Est-ce une tumeur ovarienne ou une autre affection qui peut donner lieu aux mômes symptômes et au môme aspect? 2° Si c’est une tumeur ovarienne, quelle en est la nature et comment la distinguer? 5° Existe-t-il concurremment d’autres états pathologiques de l’abdomen dont la présence masquent l’identité delà tumeur, modifient sa marche, ou qui peuvent avoir de l’influence sur la conduite à tenir?

Aussi le premier point que l’on doit examiner dans le cas d’augmentation de volume de l’abdomen, c’est de savoir quel en est le point de départ. S’il existe une présomption en faveur d’une tumeur ovarienne en raison d’un certain groupe de signes et de symptômes, on doit discuter les probabilités qui pourraient exister en faveur d’une autre affection. Et il y a beaucoup d’états, les uns pathologiques, les autres normaux, qui peuvent faire naître le doute et ébranler la conviction; bien que les difficultés de diagnostic soient très variables d’après leur nature, la façon dont elles se présentent et le degré d’expérience et de jugement de l’observateur.

Après avoir énuméré les états et les maladies principales qui peuvent obscurcir le diagnostic d’une tumeur ovarienne ou qui peuvent prêter à la confusion, j’examinerai séparément les plus importants.

Par rapport au péritoine nous avons :

Ascite.

Hydropisie enkystée du péritoine.

Tympanite et tumeurs imaginaires.

Tumeurs fibro-plastiqucs du péritoine.

Tumeurs graisseuses de l’épiploon et du mésentère.

Hydatides.

Cancer et tubercule.

Difficultés de diagnostic résultant d’une augmentation de volume de l’utérus provenant de :

Grossesse.

Rétention menstruelle et môle.

Accumulation de gaz et de liquides dans l’utérus.

Tumeurs fibreuses.

Cancer.

Dans une autre catégorie on trouve :

Hypertrophie des parois abdominales.

Augmentation de volume d’autres viscères tels que le foie, la rate, les ganglions lombaires et mésentériques.

Kystes bydatiques du foie, calculs biliaires.

Reins mobiles et kystes du rein.

Tumeurs fécales.

Distension de la vessie.

Hématocèle.

Abcès pelviens.

Grossesse extra-utérine.

Enchondrome ou cancer encéphaloïde des vertèbresoudel’iléon.

Presque tous les troubles qui sont dus au développement d’une tumeur ovarienne sont d’ordre purement mécanique, et se traduisent par des symptômes de compression et de déplacement des viscères thoraciques, pelviens et abdominaux, dont la nutrition est altérée et les fonctions compromises. Cependant la pression d’un utérus gravide est aussi grande et même plus grande; aussi une femme enceinte est-elle sujette parfois à des incommodités ou même à des souffrances réelles. Mais là, le processus est naturel, et il se trouve compensé par des changements déformé, qui constituent une véritable accommodation locale, par des considérations et des influences morales qui font défaut à la malade atteinte d’affection ovarienne. Au lieu de puiser du courage et de l’espoir dans la perspective de la maternité, elle endure les tourments de l’incertitude ou du désespoir; le sang s’appauvrit et le système nerveux subit des perturbations par le fait d’une assimilation incomplète, et l’on est parfaitement en droit de voir là une protestation de l’organisme qui s’oppose au développement d’une tumeur qui l’a envahi. Au bout d’un certain temps, l’émaciation qui va toujours croissant et la fatigue qui résulte d’une observation continue de soi-même, rendue inévitable par l’impossibilité où se trouve la malade de prendre de l’exercice ou de vaquer à ses occupations, donnent à la physionomie une expression particulière, désignée sous le nom de faciès utérin, mais qui certainement mériterait plutôt la dénomination de faciès ovarien.

La figure ci-dessous, qui est la copie d’une photographie (par le docteur Wright), donne une idée très exacte de cette physionomie spéciale. L’émaciation, l’exagération des saillies musculaires et osseuses, le front ridé (les rides ne sont pas assez accusées sur la figure), les yeux excavés, les narines dilatées et effilées, les lèvres serrées, les commissures labiales déprimées,

Fig. 16.

entourées de sillons creusés profondément, donnent à la face un aspect des plus caractéristiques.

La tumeur commence à croître d’un côté, où elle occupe la place réservée au gros intestin, sans ménager l’utérus, ni ses rapports avec les différents viscères. Tout dans ce développement est irrégulier et funeste : tout d’abord la pesanteur entraîne la tumeur dans le bassin où elle irrite le rectum et la vessie. A mesure que son volume s’accroît, elle s’élève dans l’abdomen où, en comprimant le gros intestin, elle met obstacle au cours des matières fécales; l’utérus est déplacé en avant, en arrière ou latéralement, et, par suite des progrès de la maladie, il peut se faire qu’il soit attiré en haut par des adhérences et se trouve ainsi inaccessible au doigt qui pratique le toucher vaginal. Sa forme est altérée, ses fonctions sont rendues difficiles et douloureuses, mais non complètement abolies, car on a observé plusieurs cas de grossesses qui ont pu arriver jusqu’au terme normal. Il est rare que la maladie ne retentisse pas d’une façon quelconque sur l’appareil urinaire. La compression de la vessie se traduit par des troubles de la miction ; on observe alors ou une impossibilité d’uriner ou du ténesme. Quand ce sont les uretères qui sont comprimés, il peut y avoir ou un obstacle à l’écoulement de l’urine ou un arrêt de la sécrétion urinaire ou bien des accidents urémiques. Les reins eux-mêmes peuvent être ramollis et réduits à rien. Les organes thoraciques sont également atteints et la dyspnée est un des symptômes qui causent le plus de gêne à la malade. Œdème, ascite, épanchement pleural, surtout du côté droit, viennent aggraver singulièrement la maladie; et la distension produit, sur les côtés de la colonne vertébrale, des effets assez sérieux pour empêcher que ces organes ne reprennent leur position et leurs fonctions normales, quand l’épanchement a été évacué. La plupart du temps les côtes sont déjetées en dehors, les muscles intercostaux sont tiraillés et ne reviennent jamais à leur état normal; les poumons ont été tellement refoulés qu’ils ont perdu leur élasticité et qu’ils ne se laissent plus distendre par l’air. Il peut encore se faire que le liquide qui remplissait les cavités pleurales ne se soit pas résorbé,

Fig. 18.

ou bien, qu’après la ponction, le poumon ne puisse plus se dilater, alors la malade meurt faute de pouvoir respirer. Quelquefois ces complications sont survenues après l’ovariotomie, et on a vu des cas où la guérison était beaucoup reculée et même où la terminaison était fatale, simplement par suite de phénomènes thoraciques. Les figures 18 et 19 montrent parfaitement comment les dimensions de la cavité thoracique se trouvent diminuées par suite du développement excessif d’une tumeur. DIAGNOSTIC ENTRE l’hYDROPISIE DE l’oVAIRE ET l’aSCITE. Il nous faut recourir à tous nos moyens d’exploration pour arriver à diagnostiquer l’ascite de l’hydropisie de l’ovaire. Aussi

TUMEURS RE L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS

nous procéderons de la façon suivante : 1° Inspection et mensuration ; 2° palpation ; 5° percussion et auscultation ; 4° examen micro-chimique du liquide.

1° Inspection. — Le volume de l’abdomen est augmenté dans l’ascite comme dans l’hydropisie de l’ovaire, et, lorsqu’un kyste ovarien est volumineux, la distension abdominale est générale, tout comme dans l'ascite. Mais, quand le kyste est de dimension moyenne, la distension de l’abdomen est souvent partielle, plus accusée d’un côté que de l’autre, et siège surtout plutôt audessous qu’au-dessus de l’ombilic.

Quant à la forme, on constate dans l’ascite une saillie des

Fig. 19.

parties latérales de l’abdomen, tandis que les parties antérieures ont conservé leur convexité normale ou même qu’elles sont un peu aplaties; dans l’affection ovarienne, au contraire, la voussure est bien plus apparente en avant que sur les côtés et souvent plus d’un côté que de l’autre. 11 est évident que toute espèce de doute est dissipé, quand on peut distinguer les diverses portions d’un kyste multiloculaire; aussi ces remarques ne s’appliquentelles qu'aux kystes simples. Les changements de position modifient la forme de l’abdomen d’une façon plus appréciable et plus rapide dans l’ascite que dans l’affection ovarienne, car le déplacement d’un liquide est beaucoup plus prompt que celui d’un kyste. La dépression ombilicale est modifiée toutes les fois que la distension de l’abdomen est considérable, aussi bien dans l'ascite que dans l’hydropisie de l’ovaire; mais dans cette dernière affeclion, bien qu’elle puisse ê‘re aplatie comme dans la grossesse, cela est rare et on la trouve toujours proéminente comme dans l’ascite ou bien comme lorsqu’un épanchement ascitique entoure une tumeur ovarienne, ou qu’il y a une hernie ombilicale.

Les veines superficielles peuvent être dilatées de bas en haut soit d’un seul, soit des deux côtés, dans l’une et l’autre affection. Aussi cet état variqueux ne peut-il servir au diagnostic que lorsqu’il est beaucoup plus développé d’un côté que de l’autre. On a tellement exagéré l’importance de cet état vasculaire, comme élément de diagnostic entre l’ascite et l’hydropisie de l’ovaire, ainsi qu’entre les tumeurs simples et les tumeurs malignes intra-abdominales, que nous rappellerons les faits suivants :

Quand la congestion des veines épigastriques se présente sous l’aspect d’un fin réseau capillaire, c’est simplement le résultat de la disparition du tissu cellulo-adipeux sous-cutané, à la suite de laquelle les capillaires deviennent visibles à travers la peau amincie et distendue, ce qui n’a aucune valeur diagnostique. Il peut arriver que de grosses veines distendues ou variqueuses, dans leur trajet de la région inguinale vers les parties supérieures, disparaissent brusquement vers le milieu de l’abdomen, ou se dirigent vers les hypocondres ou même vont jusqu’aux clavicules en s’anastomosant avec des rameaux mammaires et intercostaux. Dans ce cas l’obstacle à la circulation peut reconnaître diverses sources. Il peut provenir du thorax, des grosses branches de la veine cave inférieure ou du système porte. La circulation peut être gênée dans ces vaisseaux par la grossesse, par une tumeur ou par la présence d’un thrombus, il se fera alors un courant dérivatif vers les veines épigastriques.

Quand les téguments sont œdémaliés, la ligne blanche fait saillie et présente un aspect noueux qui lui a fait donner la dénomination fausse de varice lymphatique. J’ai surtout observé ce fait quand une tumeur est entourée d’un épanchement ascitique.

Dans les deux maladies, les parties molles de l’abdomen et les côtes inférieures ne prennent qu’une part imparfaite aux mouvements respiratoires, qui sont exagérés dans les côtes supérieures. Une modification dans le rythme de ces mouvements ne pourra être utile au diagnostic que si elle est partielle et n’affecte qu’un seul côté. Dans les inspirations profondes, on voit souvent la partie supérieure d’un kyste ovarien s’élever et s’abaisser. Ce fait, lorsqu’on le constate, est pathognomonique. Dans l’ascite on pourrait s’en laisser imposer par des anses intestinales distendues qui suivraient les mouvements du diaphragme; mais la résonnance de l’intestin, à la percussion, a bientôt levé tous les doutes.

Par la mensuration, on constate que, dans l’ascite, la distension de l’abdomen est égale et symétrique des deux côtés; et, bien que la distance du sternum au pubis soit plus grande, l’ombilic conserve sa position normale, c’est-à-dire à 0 ra ,025 environ plus près du pubis que du sternum, de niveau avec le point le plus élevé de la crête iliaque de chaque côté et au milieu de ces deux points. Dans l’hydropisie de l’ovaire, la mensuration dénote souvent des écarts considérables, dans les mesures prises de l’ombilic au sternum, de l’ombilic au pubis et de l’ombilic aux deux crêtes iliaques. Dans l’ascite, c’est au niveau de l’ombilic que la circonférence de mensuration est la plus grande, tandis, que dans l’hydropisie de l’ovaire, c’est souvent quelques centimètres plus bas.

2° A la palpation, on trouve dans les deux affections la paroi abdominale plus dure et plus résistante que d’habitude dans les parties distendues par beaucoup de liquide, tandis qu’ailleurs elle est molle et souple. Par conséquent, si le siège de la résistance varie avec les changements de position, nous aurons là un caractère important pour le diagnostic, car, dans l’ascite, le liquide se déplace toujours vers le point le plus déclive.

La fluctuation est perçue d’une façon plus ou moins distincte, selon le degré de tension de la paroi abdominale, l’épaisseur de la couche de graisse, le degré de l’œdème, l’épaisseur du péritoine ou du kyste, la quantité et la nature du liquide et le plus ou moins de distension tympanique de l’intestin. Quelquefois l’abdomen est trop distendu pour donner la sensation du choc et l’on ne perçoit aucun signe de fluctuation. Celle-ci n'a par elle-même aucune importance pour le diagnostic, car un kyste ovarien à parois minces, rempli d’un liquide limpide, avec une paroi abdominale mince et modérément tendue, donnera une sensation de flot plus nette que lorsqu’il y a une petite quantité de liquide ascitique, sous une paroi abdominale épaissie par de la graisse ou par un œdème sous-cutané. Ce qui caractérise la fluctuation dans l’ascite, c’est qu’elle change avec la position de la malade et qu’on ne peut la percevoir que dans les endroits où le liquide est proche de la paroi abdominale; tandis que dans l’hydropisic d'e l’ovaire elle ne varie pas avec la position et elle est perçue partout où la percussion dénote la présence du liquide.

III. Percussion et auscultation. — La figure 20 représente le siège de la sonorité et de la matité révélés par la percussion dans des cas types d’ascite et d’hydropisie de l’ovaire, la malade ôtant dans le décubitus dorsal.

Dans l’ascite, l’estomac et l’intestin sont situés au-dessus et en avant, le liquide est en arrière et de chaque côté. Dans l’hydropisic de l’ovaire, le liquide se trouve en avant, empiétant plus ou moins sur l’un ou l’autre côté et refoulant l’estomac et l’intestin en haut et en arrière, comme le ferait un utérus gravide. La figure de droite représente soit un utérus gravide presque à terme, soit un kyste ovarien d’égal volume, situé sur la partie

amédiane, comme cela s’observe fréquemment lorsqu’ils sont à ce degré de leur développement. Mais il arrive bien souvent aussi qu’ils s’inclinent d’un côté ou de l’autre et alors le diagnostic est bien plus facile.

Il est bien rare qu’une malade ayant de l’ascite soit couchée tellement à plat que ses épaules ne soient pas légèrement élevées de façon à projeter un peu de liquide vers le pubis. Très souvent la matité s’étend jusqu’à l’ombilic, ce qui arrive généralement quand les épaules sont très soulevées par des oreillers. Celui qui se bornerait à cet examen superficiel croirait à une affection ovarienne, en raison de la présence de la matité en avant de l'abdomen; mais, en abaissant les épaules et en plaçant un oreiller sous le bassin, le liquide se déplacera du côté du diaphragme, les intestins viendront ilotler à la surface et donner de la sonorité là où tout à l’heure on avait trouvé de la matité.

Dans une affection ovarienne, il est impossible de déplacer ainsi la matité, de même en faisant placer la malade sur le côté, le liquide se dirigera vers le point le plus déclive et les intestins flotteront vers les parties supérieures et à ces divers changements de position correspondent des variations dans le siège de la matité et de la sonorité ; ce qui ne s’observe pas dans une affection ovarienne. De plus, au point où finit la résonnance de l’intestin et où commence la matité du liquide, on peut obtenir un son mal en exerçant une faible pression et en percutant; si la pression est plus forte elle chassera le liquide et l’on aura de nouveau la résonnance de l’intestin. On peut ainsi apprécier l’épaisseur de la couche de liquide d’après le degré de pression qu’il faut exercer dans les endroits les plus déclives, pour obtenir de la sonorité. Dans une affection ovarienne, on n’arrivera pas à modifier ainsi les résultats de la percussion. Quand le liquide est libre dans la cavité péritonéale, on peut sentir le Ilot non-seulement dans les endroits mats, mais encore au-dessus du niveau de la matité et même où il y a du tympanisme. Les intestins flottent au milieu du liquide qui peut être projeté au milieu d’eux, sous forme de flot. Mais quand le liquide est renfermé dans un kyste, on ne peut percevoir la fluctuation hors des limites du kyste. Aussi la limite du kyste, dé-

■IJUTUT'i terminée par la matité, doit être la même que celle où la fluctuation cesse d’être perçue.

On a prétendu que la percussion pratiquée dans la région lombaire est un très bon moyen de diagnostic — la malade étant sur son séant, si l’on constate de la sonorité dans les lombes d’un coté et de la matité de l’autre côté, on a affaire à une affection ovarienne ; si la matité existe des deux côtés, c’est qu’elle est due à de l’ascite. On a dit aussi que lorsqu’un seul côté était mat, c’était une preuve qu’il n’y avait qu’un seul ovaire malade. Mais ces règles sont sujettes à tant d’exceptions qu’elles n’ont pas grande valeur et ne peuvent guère servir que de complément à d’autres signes physiques.

L'auscultation seule donne peu de renseignements; elle permet de constater la présence du gargouillement dans les endroits sonores et son absence dans les parties mates, à moins d’exercer une forte pression avec le stéthoscope. Dans les deux affections on peut percevoir le Ilot aussi bien au palper qu’à l’auscultation. Les tumeurs kystiques et solides transmettent les bruits et les pulsations de l’aorte, ce qui n’a pas lieu dans l’ascite. Ces règles générales permettront au chirurgien de faire promptement le diagnostic dans les cas ordinaires. Mais on peut se trouver en présence de différentes circonstances qui obligent à pousser plus loin les investigations.

La quantité du liquide contenu dans la cavité péritonéale peut être assez considérable pour que la partie antérieure de l’abdomen soit distendue de façon à ce qu’on ne puisse atteindre les intestins. Ceux-ci bottent au milieu du liquide, autant que le mésentère peut le leur permettre, mais ne peuvent arriver jusqu’au niveau de la paroi abdominale. Dans ces cas la percussion révélera une matité antérieure absolument comme dans l’hydropisie de l'ovaire. Ainsi, quand les intestins sont fixés à la partie postérieure de l’abdomen, soit par des adhérences, soit par un épaississement de l’épiploon, le liquide reste à la partie anté rieure comme dans les cas de kystes de l’ovaire.

11 peut encore arriver qu’un kyste ovarien contienne de l’air ou des gaz, qui ont pu y pénétrer soit par une perforation qui fait communiquer le kyste avec l’intestin, soit par la trompe de Fallope, ou bien qui s’y sont développés par suite de la décomposition du liquide, consécutive à une ponction. Dans ce cas, la percussion dénote de la sonorité en avant ou à la partie supérieure et de la matité en arrière ou à la partie inférieure, comme ce que l’on observe dans l’ascite. Quelquefois il y a du liquide qui se trouve mélangé avec les gaz, on peut alors percevoir très nettement le tintement métallique, produit soit par des bulles de gaz qui viennent éclater à la surface du liquide, soit par la chute d’une goutte de sérosité à la surface de l’épanchement. Dans ces cas les signes physiques sont impuissants à lever les doutes et l’on doit passer en revue tout ce qui se rapporte aux antécédents et à l’état général de la malade. Ainsi, quand le liquide est libre dans la cavité péritonéale, il faut le ponctionner et en faire l'examen chimique ou microscopique afin de savoir s’il est formé par de la sérosité d’origine non-inflammatoire, comme celle qui constitue les épanchements symptomatiques d’affections du cœur, du foie ou du rein ; ou bien si c’est une exsudation inflammatoire, résultant d’une péritonite chronique simple, tuberculeuse ou cancéreuse; ou bien si c’est du liquide ovarien provenant d’un kyste perforé ou rompu. IV. Examen chimique et microscopique du liquide. — Les follicules de de Graaf normaux d’un ovaire sain contiennent une faible quantité d’un liquide légèrement visqueux, albumineux, analogue au sérum sanguin, alcalin, transparent et d’une couleur jaune pâle. Il renferme une petite quantité d’une substance qui se coagule sous l’influence de la chaleur des acides ou de l’alcool. On y trouve en suspension des cellules épithéliales sphériques, nuclées et des débris d’épithélium de la membrane granuleuse de l’ovisac. Ces noyaux et ces cellules sont sphériques dans l’espèce humaine tandis qu’ils sont prismatiques chez les autres animaux. Chez les rongeurs on constate de l’épithélium à cils vibratiles bien que cependant il n’y ait que peu de cellules qui en soient pourvues. Chez la femme, même à l’état normal, ces cellules deviennent granuleuses et renferment des granulations graisseuses; dans ce cas, elles ont un aspect bien plus sombre que les cellules non granuleuses qui les environnent.

Ap rès la rupture de l’ovisac, son contenu ou « ovarine » tombe dans la cavité péritonéale, mais il existe en si petite quantilé que c’est à peine s’il humecte les franges du pavillon de la trompe et il n’est pas assez abondant pour pénétrer au delà de l’orifice de la trompe.

Le contenu des kystes de l’ovaire est des plus variables, sans que cela tienne, en aucune façon, à la forme du kyste ou à ses parties constituantes. Et, même dans ces cas où l’on trouve ces végétations épithéliales si bizarres, le liquide ne présente pas une composition spéciale. Dans les kystes simples uniloculaires, le liquide est parfaitement clair, transparent, incolore ou un peu jaunâtre. Mais il n’en est pas toujours ainsi, car on peut rencontrer tous les degrés possibles de coloration et de consistance, et l’on trouve presque toujours flottant au milieu du liquide des cellules et des débris d’épithélium. Dans des cas rares, on observe des cristaux de cholestérine, qui viennent formerune pellicule brillante à la surface. Mais bien qu’ils existent en petite quantité, il est si rare de les constater dans le liquide ascitique qu’on peut les considérer comme un élément de diagnostic. On peut trouver de l’albumine en proportions très variables. C’est dans les quelques cas où elle faisait absolument défaut que la simple ponction a suffi pour amener la guérison. Quant à la fibrine spontanément coagulable, on en trouve à peine des traces dans le liquide des kystes simples, ce qui les distingue des épanchements ascitiques où l’on trouve presque toujours des dépôts fibrineux qui, après lavage, affectent la forme de filaments élastiques; tandis que quand il y a des dépôts dans la sérosité ovarienne, ceux-ci sont mous et n’ont aucun caractère élastique. Le liquide ascitique ne contient jamais plus de matières solides que le sérum sanguin et la plupart des liquides ovariens en renferment même une quantité moindre; mais tout liquide retiré de l’abdomen qui, après filtration et évaporation, laisse déposer un résidu supérieur à celui du sérum sanguin peut être regardé comme étant évidemment d’origine ovarienne. Dans certaines conditions on trouve du pus et du sang, qui, dans certains kystes, sont mélangés avec du liquide plus clair et dont il faudra tenir compte dans les analyses chimiques. Parmi les kystes nombreux qui forment une tumeur composée, on peut en trouver qui contiennent delà sérosité pure et d’autres qui, après la ponction, renferment du pus et des gaz. Souvent la présence du sang vient modifier la coloration du contenu ainsi que ses autres qualités. Quand la teinte est verte, jaune, brunâtre ou rouge, c’est que le liquide contient des acides biliaires, du pus ou du sang, dont l’état de pureté dépendra du temps plus ou moins long qui s’est écoulé depuis leur présence dans le liquide. La limpidité du liquide se trouve généralement altérée par ces différentes matières. 11 arrive assez fréquemment que du sang s’épanche dans de petits kystes où il subit quelquefois une organisation partielle, bien que plus souvent on le trouve en état de décomposition.

Depuis que Scherer a découvert la paralbumine et qu’ensuite on a reconnu que cette forme altérée ou dérivée de l’albumine propre, entre pour une grande part dans la composition des liquides ovariens, on a cru tout d’abord que sa présence suffisait à faire distinguer ces liquides de ceux fournis par les divers épanchements abdominaux ; mais des expériences récentes ont établi que ce n’était pas un signe suffisant. La présence de la paralbumine n’indique certainement pas d’une manière positive que le liquide est d’origine ovarienne. Le docteur Schetelig a observé un vaste kyste du rein, dont le contenu était constitué principalement par de la paralbumine et de la cholestérine, il u’v avait pas trace d’urée et la structure propre du rein avait disparu complètement. Scherer a également fait remarquer les rapports de la mélalbumine avec la mucine qui, d’après lui, se trouve toujours dans la substance colloïde en grande quantité ; il s’est également demandé si la mélalbumine ne doit pas être considérée comme un état de transition entre l’albumine et ia mucine. La paralbumine et la mélalbumine sont des formes d’albumine qui diffèrent de l’albumine véritable en ce qu’elles sont solubles dans l’acide acétique bouillant. Si l’on verse dans un tube à essai du liquide ovarien que l’on porte à l’ébullition, l’albumine se coagule. On y ajoute ensuile un volume double d’acide acétique concentré, on fait bouillir et l’on agite; si le coagulum est formé d’albumine véritable, il ne se redissont pas dans l’acide acétique. Mais si l’on avait affaire à de la paralbumine ou à de la métalbumine, le coagulum se dissolverait ou formerait un liquide blanchâtre transparent ou se transforme-

■JUUBICT ^ rait en une sorle de gelée translucide qu’il est très facile de distinguer de l’albumine redissoute après avoir été coagulée par la chaleur. Il est résulté de ces expériences que l’on a cru posséder un moyen de diagnostiquer l’origine des différents liquides abdominaux, que l’on considérait comme provenant de l’ovaire, quand le coagulum se dissolvait dans l’acide acétique, et, au contraire, comme ascitique quand le coagulum ne se dissolvait pas, ce qui était très souvent exact. Cependant parfois il n’y avait qu’une partie qui se redissolvait et l’on supposait alors que le liquide ôtait mélangé, qu’il était en partie ovarien, en partie péionéal; que, par exemple, un kyste ovarien s’était rompu, et, qu’une partie du contenu s’étant répandue dans la cavité péritonéale, le liquide ainsi mélangé contenait de l’albumine véritable et de la paralbumine; cette hypothèse s’est souvent réalisée, bien qu’il y ait eu quelques exceptions. Quelquefois il y a des traces de sucre. Quand il y a du fibrinogène, on peut en démontrer la présence par l’expérience de Scbmidl, c’est-à-dire qu’en ajoutant quelques gouttes de sang au liquide, il se forme, dans l’espace de vingt-cinq à quatrevingt-dix minutes, un caillot qui englobe tous les corpuscules sanguins. Ce caillot est généralement assez ferme pour qu’on puisse le retirer sans le briser, et, si on le presse dans la main, il en sort une certaine quantité de liquide et il reste un petit amas de substance fibrillaire. Klob divisait le contenu d’un kyste ovarien en deux parties. Dans l’une il versait quelques gouttes de sang et, au bout de trois, heures,-tout était converti en une masse de la consistance de la gelée, tandis que la seconde part, qui ne contenait pas de sang, ne présentait aucun signe de coagulation, même après un long repos. Cependant, d’après Schmidt et Virchow, on trouve le fibrinogène dans d’autres épanchements de sérosité et dans le liquide ascitique. Quand le liquide contenait à la fois de la fibrine et de la paralbumine, on pensait qu’il y avait eu rupture d’un kyste ovarien et mélange des liquides. Quand on ne pouvait constater la présence de la fibrine dans un liquide ovarien, que l’on avait retiré de la cavité péritoniale, on pensait que la composition du liquide avait été altérée par suite de son mélange et que la paralbumine avait agi sur les éléments fibrinogènes de façon à rendre impossible la coagulation caractéristique.