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Le docteur Schetelig m’apprend que dans un cas qu’il a observé à Breslau, la présence de la fibrine dans le liquide extrait à la première ponction, en démontra l’origine ascitique pure, tandis qu’après des ponctions successives, la coagulation ne se reproduisit pas et on reconnut la présence de la paralbuminc. On expliqua ce fait par la rupture d’un kyste ovarien dans la cavité péritonéale, hypothèse dont on vérifia plus tard l’exactitude, quand on fit l’ovariotomie.

Ce n’est pas à dire pour cela que la présence de la fibrine prouve d’une façon absolue que le liquide n’est pas ovarien, car, dans une tumeur dermoïde qui contenait des os et des cheveux, que j’enlevai en juin 1869, le docteur Schetelig a reconnu trois espèces de liquides dans un certain nombre de kystes isolés. Dans l’un c’était une émulsion de graisse et de cholestérine; dans d’autres c’était le liquide albumineux si fréquent dans les kystes de l’ovaire; enfin, dans certains points de la tumeur volumineuse, « de petites poches isolées renfermaient une sérosité limpide qui, au contact de l’air, se coagulait immédiatement comme les liquides surchargés de fibrine. »

Quelquefois les substances colloïdes plus consistantes sont réparties dans les kystes ovariens d’une façon très bizarre. Elles forment des colonnes coniques à base dirigée en dehors, entre lesquelles on trouve une substance blanchâtre ou blanc-jaunâtre formée de cellules épithéliales en état de dégénérescence. Ces kystes résultent probablement de la fusion de plusieurs kystes plus petits dont il ne reste que le revêtement épithélial, qui est en train de subir la dégénérescence graisseuse et qui dessine les lignes primitives de séparation.

L’examen chimique des substances colloïdes et des autres liquides, provenant de kystes multiloculaires, a fourni des résultats très contradictoires, ainsi qu’on peut le voir d’après ceux obtenus par M. Méhu qui n’a jamais trouvé de traces de mucine dans des liquides visqueux d’origine ovarienne. Mais ceci s’explique parfaitement, car il est probable que les expérimentateurs n’ont pas eu l’occasion de réunir une égale variété de spécimens et n’ont pas eu affaire à des matières qui se trouvaient au même degré de transformation.

Aussi, bien qu’il soit évident que dans les cas douteux on ne doive pas se baser d’une façon absolue sur les caractères chimiques du liquide-, bien qu’on observe des exceptions à cette règle, que la présence de la paralbumine est caractéristique des liquides ovariens, celle de la fibrine des liquides séreux et que le mélange de ces deux liquides se reconnaît à la présence conjointe de la paralbumine et de la fibrine, cependant on a assez souvent l’occasion d’en constater l’exactitude pour que cette règle soit un élément de diagnostic d’une grande valeur, qui doit nous encourager à faire des recherches plus complètes et plus étendues afin d’arriver à des notions plus précises.

Le travail le plus récent publié sur ce sujet est 1’ « étude sur les liquides extraits des kystes ovariques, par Méhu, in Archives générales de médecine, septembre 1881 ». L’auteur a fait toutes ses recherches chimiques et microscopiques sur des liquides pris sur le vivant, jamais ses expériences n’ont porté sur des liquides retirés après l’ovariotomie ou après la mort. 11 établit que : tandis qu’il a constaté que la proportion de matières organiques variait de 2.50 grammesà plus de 140grammes pour un kilogramme de liquide filtré et de 200 grammes au plus sur des liquides ovariens non filtrés, le poids des sels a été à peu près uniformément de 7 à 9 grammes et variait généralement de 8 à 8.50 grammes; Qu’il pouvait presque toujours retrouver le liquide gras dont on avait enduit le trocart ; Que les matières grasses trouvées à la surface de liquides troubles, après qu’on les avait exposés pendant un certain temps à la chaleur, puis, laissé refroidir, étaient les produits de désintégration d’amas granuleux et de cellules contenant des granulations transparentes, qui souvent flottaient dans les liquides récents ;

Que les amas de matières granuleuses sont simplement agglomérés sans avoir d’enveloppes ;

Qu’il regarde les grandes cellules transparentes à contenu granuleux comme des leucocytes considérablement augmentés de volume et comme n’étant en aucune façon caractéristiques des liquides ovariens ; car il les a rencontrées dans le liquide de l’ascite, de l’hydrocèle, des kystes séreux anciens, et de l’hématocèle. surtout quand l’épanchement était de date ancienne;

Qu’il n’a trouvé la cholestérine que 9 fois sur 115 liquides ovariens provenant de 61 malades, et jamais en proportion supérieure à 0 gr .30 pour un kilogramme; que même la faible quantité de0 6r .10 que l’on trouvait le plus souvent présentait au soleil un aspect brillant; qu’il était très rare de la trouver dans le liquide ascitique, 2 fois sur 500 cas; dans l’un il y avait une tumeur ovarienne et dans l’autre une péritonite partielle avec mal de Bright;

Que l’absence de fibrine spontanément coagulable est le seul élément caractéristique qui permette de distinguer les liquides ovariens des liquides ascitiques, puisque dans les liquides ascitiques purs, après vingt-quatre heures de repos, il y a presque toujours un dépôt, de quelques centigrammes par kilogramme, de fibrine qui, après lavage, prend la forme de filaments élastiques surtout quand l’épanchement a été causé par l’irritation de la tumeur. Les liquides ovariens, au contraire, ne forment jamais spontanément de semblables dépôts, l’acide acétique seul y détermine la séparation d’une petite quantité de substance molle nullement élastique; Mais que, relativement à la remarque précédente, il ne faut pas oublier que, lorsqu’il renferme une grande quantité de leucocytes, le liquide ascitique ne laisse pas déposer de fibrine et que, dans les liquides ovariens, il faut tenir compte de leur mélange avec le sang ; Que, comme les liquides ascitiques ne contiennent jamais une proportion de substances solide» supérieure à celle du sérum sanguin, toute sérosité retirée de la cavité abdominale, qui, après avoir été filtrée, laisse un résidu sec dont le poids dépasse 70 grammes par kilogramme, doit être considérée comme d’origine ovarienne et que si le chiffre s’élève à 80 grammes ou plus, il n’y a plus de doute possible; Que cet élément de diagnostic ne répond qu’à la minorité des cas, le plus grand nombre des kystes ovariens formant un dépôt inférieur à 70 grammes; Que les seuls cas de guérison après ponction sont ceux où le liquide ovarien provient d’un kyste simple, où il est limpide, exempt d’albumine et ne laisse pas de résidu supérieur à 18 grammes par kilogramme.

Que la composition des liquides varie énormément dans les tumeurs jumelles, dans les différentes parties d’une tumeur multiloculaire; au commencement et à la fin d’une même ponction.

Que la viscosité des liquides ovariens est due à la paralbumine, qu’on n’a cependant jamais pu isoler à l’état de pureté; qu’il n’a jamais trouvé trace de mucine dans ces liquides.

11 est très regrettable que les services que pourrait nous rendre le microscope pour le diagnostic des liquides abdominaux soient aussi restreints. Les examens microscopiques réclament de l’habileté du jugement et des aptitudes spéciales. Celui qui pratique ces observations doit posséder une expérience consommée, être exempt de toute idée préconçue, prendre les précautions les plus minutieuses, sous peine de se tromper. Tout ce qui a été fait jusqu’à présent nous amène à conclure qu’jl ne faut pas espérer trouver là une source de renseignements certains, et qu’il faut se considérer comme très heureux si le microscope vient parfois confirmer notre opinion.

Il y a longtemps que le docteur Hughes Bennett a dirigé ses recherches du côté des liquides ovariens, et il lut suivi dans cette voie par M. Nunn. Tous deux constatèrent les mêmes cellules granuleuses et la substance granuleuse dans la plupart de leurs examens, de même que le docteur Drysdale. MM. Bennett et Drysdale tendent à les considérer comme caractéristiques, mais M. Nunn ne leur attribue qu’une importance purement secondaire. Le docteur Peaslee fait observer que souvent on ne les trouve pas dans les liquides provenant de kystes ovariens et, d'après lui, tout ce que l'on peut dire, c’est que lorsqu’on les constate, elles donnent simplement une présomption en faveur de l’origine ovarienne du liquide. Le dernier travail de Foulis et Thornton n’éclaire pas beaucoup la question ; cependant ils lui ont fait faire un pas en avant, et font remarquer que, dans les cas de cancer ou de sarcome, de l’ovaire ou du péritoine, on trouvait un élément évident de diagnostic dans la forme de certaines cellules qu’ils appellent «groupes caractéristiques de cellules. » Ce sont des cellules grandes, piriformes, rondes ou ovales, à contenu granuleux, avec plusieurs gros noyaux clairs, des nucléoles et un certain nombre de globules ou de vacuoles

JH 108 TUMEURS DE L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS

transparents. Les cellules qui forment les groupes sont, pour la plupart, très grandes, mais le caractère principal des groupes, c’est de présenter une immense variété dans le volume et la forme des cellules.

Ceci devrait nous faire tenir sur nos gardes quand on a affaire à des tumeurs dont la nature maligne est douteuse. Si l’on trouve ces cellules, on est à peu près certain que la tumeur est maligne ; ou bien quand elles existent dans un liquide qu’on a retiré de la cavité péritonéale, c’est qu’il s’est fait une sorte de processus infectieux, par suite de la rupture d’un kyste ovarien de nature maligne. Ces cellules peuvent s’ètre implantées et reproduites d’elle-mêmes, ou bien elles peuvent avoir contaminé les cellules de la partie atteinte, influence qui se traduit par une reproduction de nature maligne. Cependant, ce qu’il y a d’absolument exact, c’est que l’affection maligne est un état de dégradation. La nutrition est imparfaite et le développement suit une mauvaise voie. Il n’existe pas de forme spécifique de cellules, mais celles-ci naissent déformées et presque frappées de mort. Les liquides ovariens suspects ne présentent au microscope rien autre chose que des groupes de cellules dont les unes prolifèrent d’une façon énorme, et dont les autres meurent ou sont mortes ; toutes montrent, d’une façon évidente, un développement anormalement rapide, des modifications rétrogrades et la mort prompte de générations successives de cellules dégérées, qui est la caractéristique des affections malignes. DIAGNOSTIC DE L’HYDROPISIE ENKYSTÉE ET MODIFICATIONS PRO-