PÉRITOINE

L’épanchement liquide, déterminé par l’inflammation du péritoine peut, au lieu d’être libre dans la cavité péritonéale, se trouver enkysté dans des espèces de cavités constituées par des fausses membranes, qui se sont déposées par le fait de la maladie ou par des adhérences viscérales, épiploïques ou mésentériques.

Dans son Traité sur les maladies des femmes, le docteur West s’exprime ainsi : « J’ai observé dernièrement un cas où l’on trouva, entre les replis de l’épiploon, 5 à 6 litres d’un liquide foncé, et, pendant la vie de la malade, il s’était fait, par l’ombilic, un écoulement d’un liquide semblable. On avait porté le diagnostic d’hydropysie de l’ovaire ; et bien qu’il existât une affection maligne des deux ovaires, aucun d’eux ne renfermait un liquide analogue à celui qui était contenu dans l’épiploon, et, du reste, on ne pouvait découvrir ces organes qu’après avoir enlevé le kyste épiploïque. Je ne connais aucun signe qui permette de faire le diagnostic de ces cas avec l’hydropisie de l’ovaire, et je ne crois pas que l’on ait jamais pu en soupçonner l’existence pendant la vie. »

La fluctuation, quand elle est appréciable, est toujours limitée et se retrouve toujours dans le même endroit. Les intestins son! situés en arrière ou à côté de la tumeur, tandis que dans l’ascite, ils se trouvent à la partie antérieure et supérieure de l’abdomen, ou bien suivent les changements de position de la malade. La forme du ventre est plus aplatie que dans les kystes de l’ovaire, la distension se fait plus lentement, la respiration est moins entravée et les extrémités sont rarement œdématiées.

Quelquefois l’épiploon et l’intestin grêle sont entrelacés de telle façon que l’on peut être induit en erreur, comme dans le cas suivant, que j’ai observé en février 1870. no Une dame âgée de quarante-quatre ans, mariée depuis quatorze ans, me fut adressée par le docteur Lowc, de Lynn. Elle était pâle, cachectique, profondément émaciée, et l’on constatait, dans l'abdomen, une fluctuation très nette dans toutes les directions; le col de l’utérus ôtait volumineux et entrouvert. On sentait par le vagin en arrière et au-dessus de l’utérus ce que l’on supposait être un kyste. La malade était réglée régulièrement, mais dernièrement, la menstruation avait duré un peu plus longtemps que d’habitude, et môme avait été ménorrhagique. Il y a quatre ans, elle avait fait un avortement, à la suite duquel elle avait perdu beaucoup de sang, ce qui l’avait très affaiblie. Depuis deux ans, son abdomen avait augmenté légèrement de volume, mais d’une façon assez lente jusqu’à ces neuf derniers mois, en même temps qu’étaient apparus, depuis un ans, des accès douloureux très intenses dans le côté droit. Diagnostic : kyste ovarien volumineux. On jugea la ponction nécessaire et on la pratiqua immédiatement. On donna issue à 9 litres de liquide, et il en restait encore une certaine quantité. A la suite de cette opération, les règles étaient apparues ; l’urine s’écoulait librement, mais était encore épaisse, et visqueuse. L’épanchement se reproduisit, ainsi qu’on put l’apprécier ; l’utérus ôtait mobile, mais on ne retrouvait plus le kyste derrière lui. Le 51 mars, on se décida à enlever la tumeur. On fit, entre l’ombilic et la symphyse pubienne, une incision de 10 centimètres, et, lorsqu’on pénétra dans la cavité péritonéale, il s’écoula une grande quantité d’un liquide clair. En agrandissant l’ouverture péritonéale d’une façon suffisante pour qu’on puisse y introduire deux doigts et voir l’intérieur de la cavité, on constata que tout le liquide se trouvait dans la cavité péritonéale. La surface de l’utérus ôtait raboteuse, les deux ovaires étaient augmentés de volume, celui du côté gauche avait atteint les dimensions d’une noix. Au-dessus et à gauche on sentait une masse qui ressemblait à un kyste ovarien multiloculaire et qui était constituée par des anses intestinales, adhérentes entre elles par le péritoine épaissi et par l’épiploon. C’est à peine s’il y eut un faible écoulement sanguin et la plaie fut réunie à l’aide de sutures. L’opération n’eut aucune suite fâcheuse, la cicatrisation se fit parfaitement et la malade retourna chez elle le 16 avril. Dans ce cas, l’examen de l’utérus et la constatation d’une masse mobile s’élevant audessus de l’ombilic furent ce qui me décida à intervenir, tellement la masse formée par l’intestin et l’épiploon donnait une sensation analogue à celle d’un kyste de l’ovaire. Dans d’autres cas suivants, la percussion a pu faire lever tous les doutes. On trouve, dans les journaux américains, deux cas semblables aux précédents. Dans le premier, le docteur Mac Dowell, convaincu de l’exactitude de son diagnostic, ouvrit l’abdomen et ne trouva rien autre chose qu’une masse intestinale dont les anses étaient maintenues agglomérées par des adhérences. Dans le second, le docteur Henry Smith trouva les ovaires sains ; la distension était due à un épaississement et une induration de l’épiploon. Mais, conjointement à ces collections enkystées intra-péritonéales, il peut exister un cancer ou une tuberculose de la séreuse, ce qui viendra singulièrement obscurcir le diagnostic. C’est ce ({uc j’eus l’occasion d’observer chez une fille de vingt-deux ans, que je vis en consultation avec M. Seymour Haden en 18G2. L’abdomen, du volume de celui d’une femme, au terme de la grossesse, était uniformément distendu par le liquide, qui se déplaçait suivant les changements de position avec une telle netteté, qu’il était évidemment libre dans la cavité péritonéale; mais, eu égard à l’aspect de la malade et à ce fait qu’elle éprouvait parfois de la douleur, je pensais qu’elle pouvait être atteinte de péritonite tuberculeuse subaiguë.

M. Haden, qui avait ponctionné la malade six semaines auparavant, fut de mon avis, et alors on institua une médication tonique, jointe à des diurétiques. L’état s’améliora pendant quelque temps, mais, à l’automne, tous les symptômes s’aggravèrent, et je me retrouvai avec M. Haden le 5 novembre. Nous vîmes un grand changement. L’abdomen était devenu proéminent et plus bombé que précédemment ; on constatait de la matité antérieure dans toutes les positions que prenait la malade et de la sonorité dans les deux flancs quand elle était couchée sur le dos. De plus, en faisant faire à la malade une profonde inspiration, on distinguait la forme d’un kyste qui était repoussé vers le pubis. La fluctuation était très nette dans toutes les directions. Je commençai à douter de l’exactitude de mon premier diagnostic et l’on convint de faire une nouvelle ponction, m TUMEURS DE L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS.

autant pour soulager la malade que pour nous éclairer. Le 12 novembre, M. Iladen retira 9 litres d’un liquide ambré, qui laissa déposer des iléons mucoïdes, comme ceux que l’on trouve dans les kystes de l’ovaire.

Le 19 novembre, nous fîmes un nouvel examen très attentif, afin de chercher à reconnaître si nous avions affaire à une péritonite tuberculeuse ou à un kyste ovarien uniloculaire non adhérent. 11 nous fut impossible d’arriver à résoudre la question; mais, tandis queM. Iladen penchait vers l’idée d’une péritonite, j'avais de la tendance à croire plutôt à un kyste. En présence de cette incertitude et comprenant l’inutilité de ponctions répétées, l'on décida de faire une petite incision; si l’on trouvait un kyste, on l’enlèverait, et s’il n’y en avait pas, l’incision servirait de ponction. Le 24 décembre 18(32, M. Clover administra le chloroforme, et, avec l’aide de MM. Iladen et Savage, je fis, avec beaucoup de précautions, une petite incision au-dessous de l’ombilic et j’ouvris le péritoine. Il n’y avait pas trace de kyste. 11 s’écoula une grande quantité de liquide opalescent et l’on vit un semis de granulations tuberculeuses qui recouvrait toute la surface du péritoine. Quelques anses intestinales flottaient, mais la plupart formaient, avec le colon et l’épiploon, une masse recouverte de granulations tuberculeuses vers les parties postérieure et supérieure de l’abdomen. L’utérus et les ovaires avaient conservé leurs dimensions normales, mais leur tunique séreuse était rugueuse. Tout le liquide fut soigneusement évacué à l’aide d’un tube en caoutchouc, on sutura la plaie et l’on traila la malade comme après l’ovariotomie. Elle eut une poussée de péritonite aiguë, mais, au bout de deux ou trois jours, les douleurs étaient à peine pins fortes qu’après la ponction. La sécrétion urinaire était très abondante, et l’on pensa que c’était l’usage du cathéter qui provoquait cette diurèse, et c’est pourquoi M. Iladen l’employait. encore longtemps après la cicatrisation de la plaie. Mais ce qu’il y eut de plus remarquable c’est que la malade guérit, se maria et s’est toujours bien portée depuis. Que la péritonite aiguë, qui s’est développée, ait déterminé ou non des adhérences, ce qu’il y a de certain c’est que le liquide ne se reproduisît plus, que l’état général s’améliora et que la malade reprit ses forces. Cette observation viendrait confirmer le travail

H3 curieux de Martin sur le Traitement chirurgical de la péritonite.

Dans une note qu’il m’envoya le 1 er novembre 1864, M. Haden dit : « Je l’ai rencontrée par hasard hier dans la rue, elle se porte très bien ». En avril 1872 M. Haden m’apprenait qu’elle s’était mariée en 1866, qu’elle n’avait pas d’enfants mais qu’elle était robuste et avait pris de l’embonpoint. Depuis j’ai appris qu’elle se portait encore très bien en 1881.

La tumeur formée par le cancer du péritoine peut prendre assez d’extension pour envahir une grande partie de l’abdomen, mais, à la palpation on perçoit une résistance bien plus grande que dans le cas de l’affection tuberculeuse. Quelquefois elle s’accompagne, comme dans le cas rapporté par Ballard, d’un épanchement de matière gélatineuse qui remplit toute la cavité abdominale et repousse le diaphragme comme dans l’ascite, à la percussion on constate de la matité partout, excepté à l’épigastre et sur le bord des côtes du côté droit, ainsi qu’une fluctuation très nette. Il est de fait que les symptômes produits par cet état du péritoine ont présenté parfois une telle ressemblance avec ceux que l’on observe souvent dans le cas de kystes ovariens que des hommes d’une expérience consommée ont pu s’y tromper. On m’a souvent fait appeler pour discuter la question de pratiquer l’ovariotomie dans de pareils cas où la malade était près de sa fin. J’ai observé des cas où l’existence d’un cancer était dissimulée par des symptômes qui ressemblaient tellement à ceux d’une affection ovarienne que l’on pratiquait l’opération dans l’espoir de soulager la malade.

Une gouvernante, âgée de cinquante-quatre ans, d’un fort embonpoint, portait, en 1868, une tumeur, située dans le côté gauche, du volume d’une boule de cricket, qui avait été diagnostiquée comme étant d’origine ovarienne par MM. Priestley et Favre. Trois ans avant elle avait eu une ulcération du col et un polype vasculaire au méat urinaire. Au mois de décembre 1868, je trouvai tout l’abdomen rempli par une tumeur molle, élastique, présentant une fluctuation peu nette ; le pouls était accéléré et faible, il y avait du souffle au sommet de chaque poumon, de la douleur dans la cuisse gauche et depuis dix jours l’état général avait empiré. Je conseillai une médication tonique et une ponction, car son état contre-indiquait l’ovariotomie. La ponction fut faite en janvier 1869 par M. Jones, qui retira dix litres d’une sérosité sanguinolente. Le 2 février l’état général s’était amélioré mais la tumeur donnait plutôt une sensation d’élasticité que de fluctuation ; et bien que le col utérin fût mobile et qu’il n’y eût pas de souffle vasculaire, je pensai que la tumeur pouvait bien être d’origine utérine et je me décidai à commencer l’opération par une incision exploratrice.

C’est en conséquence ce que l’on fit le 18 février. Le péritoine était tellement épaissi que je me demandai si c’était un kyste ou non et que j’en fis la ponction plutôt que l’incision. Il s’écoula plusieurs litres d’un liquide séreux, rougeâtre. En agrandissant l’ouverture faite par le trocart on vit des anses intestinales flotter sur le liquide qui était resté. On aperçut alors un kyste multiloculaire qui s’était rompu en arrière et communiquait avec la cavité péritonéale. Au-dessous je trouvai un vaste kyste secondaire qui faisait saillie. Je le ponctionnai et le vidai, et je remarquai alors que sa tunique externe adhérait si intimement non seulement à la paroi abdominale, mais aussi à l’utérus et aux parois du bassin, que je renonçai à toute tentative de décollement, surtout en apercevant de petits nodules durs, blanchâtres, qui me parurent très suspects et que je considérai comme carcinomateux.

11 y eut peu de sang répandu et la plaie fut suturée. L’opération vint confirmer la rupture du kyste que nous avions soupçonnée avant la ponction, ainsi que le diagnostic d’affection maligne que l’apparence cachectique et l’état général de la malade nous avait fait porter. La mort survint soixante heures environ après l’opération.

Autopsie pratiquée trente-huit heures après la mort par M. Greuser. — Le pansement, qui n’avait pas été renouvelé, était presque sec. La réunion s’était faite presque sans suppuration. Le péritoine épaissi avait entièrement perdu tous les caractères d’une séreuse, il se présentait sous l’aspect, d’une membrane épaisse, dure, grisâtre, qui tapissait tout l’intérieur de l’abdomen. On en retira un litre d’un liquide rougeâtre sans caillots. Les intestins étaient très distendus, un peu adhérents à la plaie abdominale mais libres dans toutes les autres parties. Un cancer médullaire avait envahi le mesocôlon transverse, sur une longueur de 25 à 50 centimètres et sur une largeur de 5 centimètres, s’étendant jusqu’au bord de la rate qui n’est pas atteinte. Ce cancer est très mou et contient une grande quantité de détritus.

Il existe sur l’ovaire droit un kyste multiloculaire du volume d’une tête fœtale. L’un des kystes portait la trace de la ponction qui fut faite pendant l’opération. Les kystes ne contenaient pas beaucoup de liquide mais surtout de la matière cancéreuse, pas tout à fait si molle que celle du cancer du mesocôlon. De fortes membranes adhérentes entouraient entièrement et cachaient l’utérus et l’ovaire gauche que l’on ne pouvait apercevoir qu’après les avoir dégagés. L’utérus est petit, sain, excepté sur le fond où l’on voit un petit point blanchâtre de la grosseur d’un pois, qui paraît cancéreux. L’ovaire gauche porte un kyste du volume d’une noix, mais aucune trace de cancer. Un autre cas semblable, c’est celui d’une veuve, âgée de cinquante et un ans, lorsqu’elle entra à Samaritan Hospital, en juillet 1868; elle était pâle, anémique, très émaciée, les extrémités étaient froides et œdématiées. On sentait, sous les fausses côtes droites un nodule dur, mobile, et, dans l’abdomen une tumenr.manifestement mobile sans trace d’adhérences. Les parois abdominales étaient très amincies, sillonnées de lignes blânchâtres, mais les veines n’étaient pas dilatées. On sentait la fluctuation à la surface de la tumeur et la percussion dénotait de la sonorité à 5 centimètres au-dessus de l’ombilic et de la matité dans la région lombaire. Le col utérin était entr’ouvert, situé en arrière et l’utérus mesurait 7 centimètres. On pouvait sentir la tumeur en avant de l’utérus ; elle était également appréciable par le toucher rectal. L’appétit était troublé, il y avait delà douleur après les repas et de la diarrhée. La malade dormait mal, se couchait de préférence sur le côté gauche et sur le dos, était très abattue et, bien que les bruits du cœur fussent normaux, le pouls était à 96, très faible et filiforme. Il n’y avait pas d’antécédents héréditaires, elle habitait un pays sain et malgré sa constitution délicate, elle n’avait jamais été sérieusement malade.

La tumeur existait depuis douze ans, mais n’avait causé de la gêne que depuis six ans. Elle augmenta rapidement, remplit l’abdomen, sans causer de grandes souffrances, mais simplement des malaises, de l’inappétence, des troubles intestinaux et des crampes dans la jambe gauche. Son volume s’était tellement accru dernièrement qu’elle avait beaucoup de dyspnée et qu’il lui était impossible de marcher. Je l’avais vue en 1866 et j’avais diagnostiqué une tumeur utérine probablement maligne. Lors de son entrée à l’hôpital en 1868, je fis le diagnostic de tumeur abdominale entourée d’un épanchement ascitique, si elle était d’origine utérine c’était une excroissance, car ses mouvements ne se communiquaient pas au col. On la ponctionna deux fois et l’on retira chaque fois environ six litres d’un liquide clair et légèrement coagulé.

Le 3 août on fit une incision exploratrice. Après avoir divisé le péritoine, on découvrit une tumeur d’un blanc éclatant. Il s’écoula quelques litres d’un liquide clair et je sentis alors, sous les fausses côtes droites, le nodule mobile qui me parut être une petite masse faisant partie d’un cancer de la paroi abdominale. L’utérus et les ovaires semblaient s’être fusionnés et les intestins adhéraient entre eux à la partie postérieure. Je n’allai pas plus loin et refermai la plaie. Il y eut très peu de sang répandu. La mort survint environ dix jours après l’opération. La plaie cutanée n’était pas cicatrisée, il y avait un peu de pus dans le tissu cellulaire sous-cutané, mais les bords de la plaie péritonéale étaient intimement réunis. Il y avait environ deux litres de sérosité dans le péritoine; l’épiploon et le côlon transverse étaient adhérents à la partie supérieure de la tumeur. Le docteur Junker trouva, sous les fausses côtes droites, un nodule dur, blanchâtre, formé de tissu conjonctif fibrillaire avec de grandes cellules ovales à noyau en état de dégénérescence graisseuse avancée. Les deux ovaires n’en faisaient plus qu’un et constituaient une tumeur, à moins qu’un kyste sébacé et pilifère du côté gauche ne fût formé par l’ovaire gauche et le reste de la tumeur par l’ovaire droit. L’utérus était petit et normal, mais intimement uni aux excroissances ovariennes, sans qu’il y eut rien qui ressemblât à un pédicule. Le foie était petit, de consistance normale, son revêtement péritonéal adhérait à la paroi abdominale et au diaphragme. On envoya la tumeur au docleur Wilson Fox qui rapporta qu’ « il ne trouvait rien autre chose qu’un développement kystique ordinaire. Il n’y avait que très peu de parties solides, beaucoup moins que l’on en trouve d’habitude. Plusieurs points étaient très congestionnés et d’autres présentaient des traces de dégénérescence graisseuse. La formation dermoïde était limitée à une très petite portion de la tumeur et seulement à un ou deux kystes, comme cela arrive souvent, et il est assez singulier qu’il en soit ainsi. On trouvait aussi beaucoup de matière sébacée ».

Dans tous les cas de ce genre, on peut en soupçonner la nature quand la paroi abdominale est très mince et tendue ou bien œdématiée, qu’il y a de E œdème des membres inférieurs, une émaciation générale, un aspect cachectique, que le liquide est libre dans la cavité péritonéale et surtout si la perle de l’embonpoint est plus rapide et l’intensité de la douleur plus marquée que dans le cas de tumeurs ovariennes ou d’autres plus bénignes.