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follicules de de Graaf, avec aberration du type de développement embryonnaire.

Cette pathogénie paraît, en effet, généralement adoptée, surtout depuis les beaux travaux de MM. Malassez et de Sinéty, dont M. Spencer Wells ne fait pas même mention.

Ce chapitre se termine par l’étude si importante du pédicule des tumeurs ovariennes, et l’auteur décrit ce phénomène curieux qui consiste dans la rotation du pédicule, d’où résulte parfois la guérison spontanée de certaines tumeurs de l’ovaire, mais qui devient souvent aussi la cause des plus graves accidents.

Le chapitre II est consacré à l’étude clinique des tumeurs ovariennes et comprend: d’une part, le diagnostic des différentes variétés de tumeurs ovariennes, et d’autre part, le diagnostic différentiel de ces tumeurs avec les diverses maladies de /’abdomen qui peuvent les simuler. Incidemment l’auteur décrit les adhérences, et montre l’importance exagérée qu’on leur avait jadis attribuée, au point de vue du pronostic de l’ovariotomie, ce qui diminue dans une certaine mesure l’utilité de pouvoir les reconnaître avant l’opération.

J’ai été très heureux de voir M. Spencer Wells combattre, avec toute l’autorité de sa vaste expérience, les détracteurs de la ponction exploratrice et proclamer au contraire son utilité pour le diagnostic des kystes de l’ovaire. Nous y reviendrons plus tard avec l’auteur au sujet du traitement des tumeurs ovariennes.

Dans le chapitre suivant, après quelques pages consacrées au traitement médical de ces tumeurs, M. Spencer Wells aborde les indications et les contre-indications de l'intervention chirurgicale, qui sont traitées de main de maître. Le lecteur trouvera, dans ce chapitre, des règles sages et prudentes sur lesquelles il devra régler sa conduite. Car tout en accusant une certaine tendance à l’intervention plus précoce, depuis le perfectionnement des procédés opératoires et surtout depuis l’introduction de la méthode antiseptique, M. Spencer Wells est encore partisan de l’opération pratiquée à une époque intermédiaire entre le début de la maladie et l’apparition des accidents locaux et généraux menaçant à bref délai la vie des malades.

Sous le titre de : Procédés de petite chirurgie appliqués an traitement des tumeurs ovariennes, l’auteur décrit, dans le chapitre 1Y, la ponction, Y injection iodée, Y incision. Relativement à la ponction, j’ai dit queM. Spencer Wells s’en montrait partisan, soit comme moyen de diagnostic, soit comme moyen thérapeutique. Stilling prétendait que la ponction était un crime, et sans aller aussi loin, d’autres chirurgiens la proscrivent parce qu’elle est dangereuse par elle-même et parce qu’elle provoque la formation d’adhérences ou d’autres états qui viennent augmenter les dangers consécutifs de l’ovariotomie.

.le ne cesse de lutter depuis plusieurs années contre de semblables erreurs, et je serais tenté de dire, contrairement à Stilling, que ceux qui négligent de faire une ponction préalable avant toute autre opération, commettent, sinon un crime, du moins une faute grave. Au point de vue du diagnostic, la ponct ion fournit des renseignements XII HlËFACE.

sur la. présence ou l’absence de liquide, sur la nature de celui-ci; en diminuant le volume de la tumeur, elle permet souvent d’acquérir des notions plus précises sur ses connexions avec les organes voisins. Au point de vue thérapeutique, on sait qu’elle peut suffire à amener la guérison de certains kystes uniloculaires, le plus souvent extraovariens. Enfin elle peut être un prélude très utile pour l’ovariotomie, en améliorant l’état général des malades ; la diminution du volume du ventre et de la pression intraabdominale amenant la disparition de l’albumine contenue dans l’urine, permettant une hématose plus complète et rendant plus facile la digestion. Chez plusieurs malades atteintes de tumeurs abdominales énormes, j'ai vu l’état général s’améliorer notablement à la suite d’une ponction pratiquée quelque temps avant l’ovariotomie, et je ne doute pas que ce ne soit grâce à cette petite opération préliminaire, que ces malades ont pu supporter avec succès les suites de la seconde opération.

Ces diverses considérations, quej’ai développées ailleurs à diverses reprises, sont présentées par M. Spencer Wells avec toute sa compétence, en même temps qu’il fait justice des craintes exagérées relatives soit aux dangers que la ponction peut faire courir par elle-même aux malades, soit à la formation possible d’adhérences à la suite de cette ponction. Pour ma part, je n’ai jamais vu d’accidents, quoique j’aie pratiqué plus de cent ponctions, et je pense qu’en se servant de fins trocarts aspirateurs les adhérences qui peuvent se produire sont sans aucune importance. L’innocuité absolue des appareils aspirateurs est tellement évi-

PRÉFACE. xm dente que. je ne puis m’empêcher de manifester mon étonnement de voir M. Spencer Wells préférer le trocart ordinaire ou du moins un trocart particulier qui agit sans appareil aspirateur.

Les dix chapitres suivants sont entièrement consacrés à l’ovariotomie : origine et progrès de l'opération, conditions capables d'en modifier les résultats, instrumentation et manuel opératoire, traitement consécutif médical et chirurgical, y sont traités avec un soin minutieux.

Dans le chapitre Y, comprenant Yorigine et les progrès de l'ovariotomie, l’auteur fait preuve d’une grande érudition et nous montre les progrès de l’opération dans les divers pays. On lira avec intérêt, dans ce chapitre, le récit des débuts de l’auteur, dont la première opération resta inachevée et consista dans une simple incision exploratrice. Sa première ovariotomie, qui fut son premier succès, remonte à l’année 1858.

Relativement aux conditions capables de modifier les résultats de l'ovariotomie, l’auteur montre qu’actuellement on doit attacher une importance bien plus grande aux conditions générales de la santé de la malade qu’aux diverses circonstances dépendant soit de la tumeur, soit même du milieu où l’on opère. En effet, la méthode antiseptique a, pour ainsi dire, fait disparaître cette dernière cause d’insuccès, et je partage entièrement l’opinion de M. Spencer Wells, qui pense que si l’ovariotomie réussit moins bien à l’hôpital, c’est moins à cause de l’influence nocive du milieu que par suite de l'insuffisance des soins consécutifs, et plus particulièrement parce que les gardes X IV

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sout moins instruites ou moins soigneuses. J'ai jadis exprimé très nettement cette opinion au sein de la Société de chirurgie.

Je ne saurais trop recommander aux chirurgiens novices la lecture des chapitres VII, VIII et IX, où ils trouveront de précieux conseils relativement à la pratique de l’opération. A ce sujet je signalerai plus particulièrement certains points propres à la pratique de M. Spencer Wells. Après avoir longtemps employé le chloroforme et après divers essais dans le hut de trouver un anesthésique ne déterminant pas de vomissements, le chirurgien de Londres s’est arrêté au bichlorure de méthylène, dont il fait aujourd’hui un usage exclusif, et avec lequel il n’aurait presque jamais de vomissements. L’expérience nous manque pour juger la valeur de cet anesthésique qui n’est guère employé en France,

On peut dire que l’appareil instrumental a été réduit par M. Spencer Wells à son maximum de simplicité, et depuis longtemps déjà j’ai visé le même but, et j’ai substitué à cette instrumentation si compliquée jadis desovariotomistes français un nombre d’instruments de plus eu plus restreint. Ce n’est pas ici le lieu de décrire cet appareil instrumental, qui d’ailleurs diffère peu de celui que l’on trouvera dans le livre de M. Spencer W'ells. Je signalerai seulement deux instruments, qui font défaut dans l’instrumentation du chirurgien de Londres et qui me paraissent réellement utiles. C’est d’abord un gros trocart muni d’une pompe aspirante qui permet de vider très rapidement les gros kystes et qui, en raison de l’aspiration.

PRÉFACE. xv prévient pins sûrement que tout autre l’issue du liquide entre la canule et les bords de l’ouverture. C’est ensuite une sorte de clamp provisoire, en forme de longue pince, à branches parallèles, entre lesquelles je saisis fortement le pédicule, dès que la tumeur est extraite. De la sorte on peut se débarrasser rapidement de celle-ci, puis faire les ligatures nécessaires ou disposer un clamp définitif, suivant la manière dont on se propose de traiter le pédicule.

Au point de vue du manuel opératoire lui-même, je présenterai seulement quelques observations. J’insiste sur l’excellent conseil donné par M. Spencer Wells qui prescrit, dans le cas d’adhérences très étendues, de vider d’abord le kyste et de séparer ensuite graduellement les adhérences. Cette manière de faire est biefl préférable à celle qui consiste à chercher l’isolement de la tumeur avant de la vider par une ponction.

En revanche, je ne saurais approuver une pratique conseillée par M. Spencer Wells dans ces cas de kystes multiloculaires, composés d’une ou de plusieurs grosses poches et d’une masse quelquefois énorme, constituée par une infinité de petits kystes, masse que les ponctions sont incapables de diminuer. En pareil cas, M. Spencer Wells conseille d’ouvrir un des gros kystes, et avec la main introduite dans la cavité de celui-ci, de dilacérer à l’intérieur la masse aréolaire. J’ai plusieurs fois essayé de cette pratique, et je m’ensuis mal trouvé. Un de ses plus grands inconvénients est de donner lieu assez fréquemment à des hémorrhagies capables d’épuiser les malades. Signalons en dernier lieu une innovation que j’ai également adoptée et qui consiste dans la substitution aux serviettes et aux llanclles, d’éponges larges et plates pour la protection des bords de l’incision et des viscères abdominaux.

Le traitement du pédicule, qui fait l’objet du chapitre IX, constitue un des points les plus importants de l’ovariotomie.

Nous avons déjà dit que M. Spencer Wells, après avoir eu de très nombreux succès par le traitement 'extrapéritonéal, a adopté presque exclusivement le traitemnt intrapéritonéal. Cette pratique tend d’ailleurs à se répandre de plus en plus. Cependant elle n’est pas sans quelques inconvénients et elle paraît exposer les malades à certains dangers. Aussi serait-il peut-être imprudent de proscrire définitivement le traitement extrapçritonéal, et on peut remarquer à ce sujet que M. Spencer Wells laisse le lecteur dans une sorte d’incertitude; car après avoir signalé les inconvénients et même les dangers de la méthode intrapéritonéale, après avoir sagement fait remarquer que « tout chirurgien qui a quelque expérience de l’ovariotomie ne s’astreindra pas à adopter exclusivement soit la méthode extrapéritonéale, soit la méthode intrapéritonéale », il conclut par une sorte de contradiction en disant : « Depuis le grand succès obtenu par la méthode antiseptique adaptée à l’ovariotomie et au traitement intrapéritonéal, on peut regarder la méthode extrapéritonéale comme abandonnée. »

Pour la suture de la paroi abdominale et en général pour toutes les ligatures, M. Spencer Wells donne la préférence aux fils de soie de Chine. Malgré son autorité, je