ONCTION

La diminution de la mortalité après l’ovariotomie et les progrès acquis par l’expérience ont ébranlé l’opinion du corps médical au sujet de la ponction des kystes de l’ovaire. Certains auteurs ont été jusqu’à affirmer qu’il fallait la laisser complètement de côté. Ainsi Slilling, dans son ouvrage sur « un procédé d’ovariotomie extra-péritonéale » dit, page 161, que : « Aucun chirurgien ne devrait ponctionner un kyste de l'ovaire; la ponction est un crime. Plus la patiente a été ponctionnée souvent, plus l’opération de l’ovariotomie est difficile, et plus l’état de la malade s’aggrave après chaque ponction. »

Il n’y a que quelques chirurgiens qui soient de cet avis ; à côté de cela, il y en a beaucoup qui font à la ponction les deux objections suivantes : d’abord c’est qu’elle est dangereuse par elle-même et seulement d’une utilité temporaire ; en second lieu, c’est qu’elle provoque la formation d’adhérences ou d’autres états qui viennent augmenter les dangers consécutifs de l'ovariotomie.

Quant à l’objection que l’on a faite au sujet des dangers de la ponction comparés à ceux de l’ovariotomie, certains auteurs sont, d’après moi, tombés dans une grave erreur. Ils prennent un certain nombre de cas d’affection ovarienne, puis ils établissent que tant sont morts après une seule ponction, tant après cinq, tant après six, dix, etc., et concluent que la ponction est une opération des plus dangereuses. J’ai entendu affirmer sérieusement que c’était une opération, dont la mortalité dépassait celle de l’ovariotomie, parce que les neuf dixièmes des opérées d’ovariotomie guérissaient, tandis que toutes mouraient à une époque plus ou moins reculée après la ponction. 11 faut cependant établir une distinction entre ces deux opérations, dont l’une guérit ou tue, et dont l’autre ne sauve pas la vie ou môme tue dans des cas exceptionnels.

11 est bien rare qu’un chirurgien soit appelé à pratiquer l’ovariotomie pour sauver une malade d’une mort imminente. Cependant cela arrive quelquefois. MM. Wiltshire et Watson ont publié une observalion où une femme, sur le point de mourir d’une hémorrhagie qui s’était faite dans un kyste de l’ovaire, fut sauvée par une ovariotomie immédiate. On m’a fait appeler deux fois pour opérer dans des circonstances semblables, mais les deux malades étaient mortes avant que je ne fusse arrivé. Il y avait eu rupture d’un gros tronc veineux, et l’on trouva quelques livres de sang dans la cavité du kyste. Dans les quelques cas de ce genre, quand la malade est morte après l’ovariotomie, on ne peut pas dire que ce soit l’opération qui l’ait tuce i elle a simplement manqué son but, à savoir de sauver la vie. Ainsi, quand une malade est près de mourir, intoxiquée par une tumeur ovarienne, gangrenée par suite de torsion du pédicule, ou par le contenu fétide d’un kyste suppuré, si l’on pratique l’ovariotomie sans succès, on dira simplement qu’on n’a pas atteint le but qui était de sauver la vie et l’on ne dira pas qu’on a tué la malade. J’ai cependant fait quelques opérations heureuses dans des circonstances désespérées, et plusieurs fois quand il y avait une péritonite généralisée, par suite de la rupture d’un kyste dans la cavité péritonéale. Dans ces cas, l’ovariotomie peut être rapprochée de la trépanation, de la trachéotomie, de l’entérotomie ou de la ligature d’une grosse artère, à la suite d’une blessure ou de la rupture d’un anévrysme. Ce n’est pas l’opération qui cause la mort mais c’est la maladie ou l’accident qui empêche la malade d’être sauvée par l’opération.

Mais ces cas, dont nous venons de parler, représentent de rares exceptions. On a généralement le temps de réfléchir comme lorsqu’on pratique la lithotomie chez l’homme* Aussi, dans les deux cas, le chirurgien, sachant parfaitement que si l’opération échoue, elle sera fatale pour le ou la malade, doit assumer toute la responsabilité. Il est vrai que la tumeur ovarienne ou la pierre causerait presque toujours la mort, mais ce pourrait être dans un temps plus ou moins reculé, tandis que si la mort sur

1 GO vient quelques jours après l'opération, c’est celle-ci qui doit en être regardée comme la cause immédiate.

Avec la ponction, nous changeons complètement de terrain. Quand la mort arrive après une ponction, celle-ci en est tout à fait innocente, et l’on ne peut dire que ceci, c’est qu’elle n’a pas réussi à sauver la vie. Des ponctions répétées ont pu prolonger la vie, mais à la fin la malade meurt d’épuisement par le fait de la maladie.

On peut faire la ponction en premier lieu par la paroi abdominale, puis par le vagin, enfin par le rectum. Quelle que soit la méthode que l’on adopte, on peut se borner à la ponction simple ou la faire suivre de compression, de drainage ou bien on peut faire une ouverture permanente dans la paroi du kyste afin de le faire communiquer avec la cavité péritonéale ou avec l’extérieur.

Dans le premier cas, le liquide s’épanche dans la cavité péritonéale et est résorbé sans qu’il reste d’ouverture externe. Dans le second cas, on laisse subsister une ouverture fistuleuse jusqu’à ce que le kyste soit oblitéré. On peut en môme temps exercer la compression et faire des injections iodées.

Ponction par la paroi abdominale. — Autrefois on faisait asseoir la malade sur une chaise, on lui entourait le ventre d’une alèze, dont les extrémités étaient confiées à un aide qui tirait fortement sur elles ; on croyait aider ainsi la sortie du liquide et prévenir la syncope. On faisait un trou dans l’alèze pour le passage de l’instrument. Le chirurgien placé en avant de la malade tenait le trocart comme un poignard et en donnait un violent coup dans l’abdomen. Il fut un temps où l’on discuta longuement pour savoir s’il fallait tout d’abord diviser la peau et l’aponévrose avec le bistouri, avant de se servir du trocart. Les uns considéraient cette pratique comme prolongeant inutilement l’opération, selon les autres elle épargnait à la malade la douleur et le shock. A cette époque, l’opération était très pénible. La syncope survenait fréquemment ; la malade était exposée au shock ; tous ses vêtements étaient mouillés par le liquide et on la reportait dans son lit, toute tremblante, froide, épuisée, défaillante. Évidemment les dangers que l’on attribuait à la ponction dépendaient bien plutôt de cette manière vicieuse de pro- ■170 céder. Autrement on aurait de la peine à expliquer la mortalité élevée, dont beaucoup d’auteurs accusent la ponction. Simpson calculait qu’après les premières ponctions, le chiffre de la mortalité était de 1 sur 6. Avec les procédés actuels, je doute bien qu’il atteigne seulement 1 sur 60,et, si j’en juge d’après ma propre expérience, la proportion serait encore bien moindre. J’ai retiré 60 litres de liquide d’une seule fois, et 62 litres chez une autre malade, sans le moindre signe de défaillance, sans mouiller la chemise ni les draps de la malade, et sans la déranger. 11 m’est arrivé bien souvent de retirer 15, 20, 25 litres de liquide chez des femmes qui étaient couchées sur le côté et qui n’avaient simplement conscience que du soulagement qu’elles éprouvaient. Il est absolument inutile de faire lever la malade, on se borne à la faire avancer sur le bord du lit afin que l’abdomen vienne faire saillie en dehors. Généralement le meilleur endroit est la ligne blanche, mais comme on pourrait tomber sur des parties dures de la tumeur, on choisira le point le plus élastique et le plus fluctuant. Avant de faire pénétrer le trocart, il faut bien s’assurer par la palpation et la percussion qu’il n’y a pas quelque portion d’intestin entre le kyste et la paroi abdominale au niveau du point que l’on a choisi ; on évitera également les veines superficielles. Il vaut certainement mieux inciser la peau avec le bistouri avant de se servir du trocart, et, si la malade est très sensible à la douleur, on pourrait anesthésier le point où l'on fera la piqûre, à l’aide de pulvérisations d’éther. On peut rencontrer quelque difficulté pour faire pénétrer la canule quand on a affaire à des femmes nerveuses ou bien quand il y aune accumulation excessive dégraissé, ce qui rend la pénétration moins facile et donne un aspect formidable aux procédés; dans ces cas on pourrait anesthésier légèrement la malade, autant pour caimer ses appréhensions que pour laisser au chirurgien sa liberté d’action.

L’état de la paroi kystique peut également créer une difficulté ou un danger pour la ponction. Je l’ai trouvée bien souvent dans un état de dégénérescence avancée qui la rendait tout à fait friable ; et bien qu’elle soit restée intacte, grâce à l’appui que lui prêtaient les organes du voisinage, il peut se faire que lors d’une tentative de ponction, le trocart la déchire et détermine l’évacualion de son contenu. Dans au moins trois opérations où je rencontrai du liquide épanché dans le péritoine, en examinant le kyste, je remarquai que l’orifice d’une ponction antérieure n’élait pas fermé, parce qu’il se trouvait au milieu d’une substance non élastique qui en rendait l’obturation impossible. J’ai, parmi mes kystes, des exemples où il existait des dépôts osseux assez durs pour émousser la pointe d’un trocart, et dans un cas il y avait une épaisseur partielle de cinq centimètres, bien suffisante pour faire croire à un chirurgien qu’il se trouvait en présence d’un fibrome solide. Dans des kystes multiloculaires, on peut tomber sur une loge à parois presque impénétrables à côté de laquelle s’en trouvera une autre à parois très minces, de sorte qu’une première tentative de ponction pourra échouer et vous induire alors en erreur, tandis que si l’on en fait une seconde en un endroit différent, on pourra pénétrer dans une loge à parois minces et alors donner issue au liquide, ce qui changera complètement le diagnostic.

Le trocart a subi de grands perfectionnements dans ces derniers temps. L’ancien instrument était si court que, si la paroi abdominale était épaisse, il n’arrivait pas jusqu’au kyste ou bien s’il l’atteignait, sa pointe seule y pénétrait et la canule était trop courte pour le suivre. Dans le premier cas, le résultat était nul, dans le second il était nuisible et même fatal. Le contenu du kyste se déversait dans la cavité péritonéale et donnait lieu à des symptômes graves où à la mort, non par suite de la ponction elle-même, mais en raison de l’instrument défectueux que l’on employait.

Il existe une grande divergence d’opinions au sujet du danger ou de l’innocuité de la pénétration de l’air dans les kystes ovariens, après l’issue du liquide. Certains auteurs sont d’avis qu’elle ebt tout à fait inoffensive. Mon opinion, basée sur quelques cas où je suis certain de l’entrée de l’air dans le kyste, c’est qu’il en résulte souvent une inflammation du kyste, accompagnée de fièvre, et décomposition du liquide restant ou sécrété après la ponction. Aussi je considère le perfectionnement du trocart, qui a pour but d’empêcher l’entrée de l’air pendant que le liquide s’écoule, comme un élément important dans la diminution de la mortalité après la ponction. C’est à M. Charles Thompson que nous devons l’instrument le plus perfectionné et qui remplit le mieux ce but. On le trouve décrit dans Medical Times and Gazette du 27 mars 1858 comme un « nouveau trocart pour la tlioracenthèse». 11 consiste en une canule d’argent cylindrique d’environ dix centimètres de long, vers le milieu de laquelle vient s’ouvrir un petit tube conducteur en argent, de même calibre, auquel on a adapté un tube en caoutchouc d’environ trente centimètres. Cette canule donne passage à un fort piston en acier,

Fig. 29.

terminé par une pointe de trocart, dont le corps est assez long pour que la pointe fasse saillie hors de la canule, quand il est poussé à fond, et que son autre extrémité vienne fermer l’orifice du tube conducteur. Quand il est complètement retiré, comme dans la figure 50, il laisse libre l’orifice du tube conducteur. Ce piston doit se mouler sur la canule de telle sorte qu’une fois graissé, l’air ne puisse pénétrer. La partie supérieure de la canule se dévisse pour permettre de nettoyer ou de graisser le piston. La moitié externe de la canule est comprise dans un manche en bois, afin d’avoir une prise solide sur l’instrument.

On s’en sert de la manière suivante : Après avoir bien graissé le piston, on le retire comme dans la figure 50, et plaçant l’extrémité du tube en caoulclioux dans un vase plein d’eau, on en chasse l’air en aspirant le liquide par l’extrémité de la canule. Quand l’eau a atteint les bords de celle-ci, on pousse le piston en avant. Le tube élastique est alors plein d’eau qui ne peut s’échapper et l’instrument est tout préparé. Une fois introduit dans la poitrine, on retire le piston afin de dégager l’orifice du tube conducteur. Le liquide pénètre dans la canule et arrivant au niveau du tube plein d’eau, un siphon se trouve établi. L’extrémité du tube reste plongée dans l’eau pendant toute l’opération. Si l’on veut suspendre l’écoulement, soit pendant une quinte de toux, soit pour changer les vases où l’on reçoit le liquide, on peut y arriver instantanément, il suffît de pousser un peu le piston afin d’obturer le tube conducteur.

En lisant la description de ce nouveau trocart, je compris immédiatement de quelle utilité il pouvait être dans la ponction des kystes de l’ovaire et dans l’ovariotomie ; j’en fis alors l’essai avec des canules de différentes dimensions pendant quelques mois et je constalai les avantages réels du nouvel instrument. I/entréc de l’air était impossible, le siphon garantissait l’écoulement continu du liquide, que l’on pouvait suspendre à volonté. Si le tube ou la canule venait à se boucher, il était très facile de les nettoyer. Le liquide s’écoulait dans les vases destinés à le recevoir, sans qu’une seule goutte fût répandue à côté, la malade n’était pass éclaboussée ni impressionnée par le changement continu des bassins, qui se pratiquait avec l’ancien instrument. Un perfeelionnement pratique de ce genre peut paraître peu important, pour certaines personnes, mais tous ceux qui font de la chirurgie pratique apprécieront comme moi l’invention de M. Thompson.

Tout en voulant conserver le principe du siphon adapté au trocart, je cherchai à éviter le moment de retard qui s’écoule entre l’introduction du trocart et l’écoulement du liquide, pendant qu’on retire le piston. J'avais, en effet, observé que, lorsqu’on se servait de gros trocarts en faisant l’ovariotomie, il s’écoulait quelquefois un Ilot de liquide entre la paroi du kyste et la canule, avant que l’on n’ait retiré le piston et il était évident que la même chose pourrait avoir lieu en faisant une ponction ordinaire. Tout d’abord je fis faire un piston creux, puis, après quelques essais, je reconnus que j’arriverais plus facilement à mon but en faisant construire quelque chose analogue aux plumes d’acier qui glissent dans les porte-crayons dont on se sert tous les jours. Je mis cette idée à exécution en faisant construire un instrument, de la grosseur de ceux employés pour l’ovariotomie, et en ajoutant à la partie externe de la canule des coulisses sur lesquelles on pouvait fixer le kyste quand il se re- 174 TUMEURS RE L’OVAIRE ET RE L’UTÉRUS.

lâchait. J’ai décrit cet instrument dans un mémoire lu à la Société de médecine et de chirurgie, mais depuis j’y ai apporté des modifications, qui seront relatées dans le chapitre de l’ovariotomie. Quand l’instrument doit être employé pour une ponction simple, la canule est tout à fait lisse. On incise la peau et on introduit facilement le trocart dans le kyste. Le liquide s’écoule immédiatement et l’on retire ensuite la pointe, qui pourrait léser les parois du kyste quand celui-ci se rétracte. Il est très important que les bords de la canule ne soient pas trop minces, ils doivent être lisses et bien arrondis, sinon on pourrait blesser de grosses veines situées à la face interne. Le fabricant devra avoir soin d’affiler l’extrémité coupante du trocart creux et de laisser mousse l’autre partie de son contour. S’il était aiguisé tout autour, il agirait comme un emporte-pièce et ferait dans la peau un trou circulaire. J’ai déjà vu un tube obturé de cette façon et j’ai constaté plus d’une fois un morceau de peau arrondi qui flottait dans le liquide ou bien tellement près de se détacher qu’il valait mieux l’enlever. Si l’instrument est fabriqué convenablement, il ne fait sur la peau et sur le kyste qu’une section semi-lunaire qui se ferme bien plus vite que la piqûre triangulaire de l’ancien trocart.

Au lieu du tube en caoutchouc, on peut très facilement adapter à l’extrémité de la canule le tube d’un irrigateur ordinaire, à l’aide duquel on peut faire une aspiration plus forte qu’avec le simple siphon et si l’on veut faire des lavages, des injections iodées ou autres dans le kyste, on n’est pas obligé d’enlever la canule.

PP.&CÉDÉS DE PETITE CHIRURGIE, ETC. 175 Quand on se sert du trocart-siphon il n’est pas nécessaire de remplir le tube d’eau, ainsi que le recommande M. Thompson, si l’on a soin d’introduire la pointe de l’instrument en un point situé plus bas que le commencement du tube, comme le montre la figure 31. L’air ne descendra pas, à moins qu’il ne se lasse une forte aspiration ou qu’il n’y ait le vide, il n’y a donc pas à redouter l’entrée de l’air par la canule. Au moment où la canule pénètre dans le kyste, le liquide se précipite dans elle en chassant l’air devant lui, et, si l’on a un tube convenable d’environ un mètre de long, dont le calibre est uniforme, il devient la longue branche d’un siphon. Il vaut mieux laisser plonger l’extrémité du tube dans le liquide, quand le kyste est presque vide, pour éviter la pénétration accidentelle de l’air extérieur, quand le malade fait des mouvements respiratoires profonds, qui produisent une sorte de vide dans l’abdomen. Quand on retire l’instrument il est toujours bon de tenir les parois abdominales serrées entre deux doigts contre la canule afin d’empêcher la pénétration de l’air.

Au lieu du trocart-siphon, on a employé des aspirateurs de différents modèles. Mais tous sont passibles de cette objection, qu’à mesure que le kyste se vide, ses parois flasques obéissant à l’aspiration, viennent bouclier l’extrémité de la canule et arrêter l’écoulement du liquide.

S’il se faisait une petite hémorrhagie après que l’instrument a été enlevé, on passerait une épingle à suture, à travers l’orifice de ponction, assez profondément au-dessous de la peau pour comprimer le vaisseau blessé. Il suffit de deux ou trois tours de soie autour de l’épingle pour produire une compression suffisante pour arrêter le sang. On ne se contentera pas simplement de rapprocher les deux lèvres de la plaie cutanée avec une épingle, car on pourrait ainsi masquer une hémorrhagie interne. Quelquefois la ponction a été suivie d’une hémorrhagie interne fatale, ce que l’on peut expliquer soit par la rupture de vaisseaux variqueux dans la paroi kystique où ils atteignent parfois un volume considérable, soit par la présence de ces varices dans l’épiploon, où elles avaient atteint des dimensions telles qu’on ne put arrêter l’hémorrhagie qu’en pratiquant la gastrotomie immédiate. Un confrère m’a raconté avoir perdu une malade quelques heures après la ponction ; il trouva dans la cavité péritonéale près de trois litres de sang, provenant de la rupture d’une varice. La veine était située juste au-dessous de la ligne blanche et si l’on avait traversé la paroi abdominale avec une épingle, on aurait pu comprimer le vaisseau.

Toutes les fois qu’on n’est pas certain qu’un kyste est complètement vidé ou lorsqu’il s’écoule un peu de liquide après l’enlève* ment du trocart, il est bien préférable de fermer l’orifice de ponction avec une épingle à bec de lièvre et une suture entortillée, mais on n’a pas besoin d’enfoncer l’épingle aussi profondément que dans le cas d’hémorrhagie. J’ai été amené à adopter cette pratique à la suite de remarques que m’avait communiquées M. César Hawkins, sur le suintement qui se faisait quelquefois après la ponction. Il médisait : « Quand il se fait un suintement, les malades meurent ». Aussi j’ai pris comme règle d’empêcher le suintement, à moins que je ne veuille faire le drainage. Dans les cas ordinaires on peut se passer de l’épingle, il suffit d’un petit tampon de charpie et d’un peu de diachylon pour obturer l’ouverture; on soutiendra l’abdomen à l’aide d’un bandage de corps. Nous allons rapporter quelques observations qui montreront que la simple ponction par la paroi abdominale est parfois suivie d’une guérison complète.

Au mois de juillet 1866, une servante âgée de 50 ans, célibataire, entra à Samaritan Hospital. L’abdomen ôtait tellement distendu par un kyste uniloculaire que le cartilage ensiforme était repoussé en avant. Je me décidai à taire la ponction en me réservant de pratiquer l’ovariotomie si le liquide était visqueux ou si je trouvais des kystes secondaires et au contraire de m’en tenir la. si le liquide était limpide. Je ne fis qu’une seule ponction et peu de temps après cette femme put retourner à Liverpool où elle reprit ses occupations; environ trois ans après elle se portait encore très bien. La personne qui m’avait adressé cette femme m’écrivit ensuite « qu’elle est morte à Manchester, je ne me souviens pas de ce qu elle éprouva, mais je suis certain qu’il n’y avait rien de commun avec son affection ovarienne. » Au mois d’avril 1865, une jeune fille de vingt ans vint me consulte]'. Tout l’abdomen était distendu par un kyste simple, dont le début remontait à dix-huit mois. Les organes thoraciques commençaient à manifester des symptômes de compression, aussi mon avis fut qu’il fallait faire la ponction immédiate, en insinuant que peut-être nous avions affaire à un de ces cas rares où la ponction non seulement soulage, mais même guérit. Je retirai sept litres de liquide limpide légèrement verdâtre. J'en fis conserver 120 grammes dans une bouteille, afin de l’examiner, et quand on enleva le bouchon, il se fit un dégagement de bulles d’acide carbonique, comme dans de l’eau de Scltz. ha réaction était alcaline. Soumis à l’ébullition dans un tube à essai, il ne se faisait aucune modification tant qu’on n’y ajoutait pas de l’acide nitrique, mais alors apparaissait un précipité blanc en même temps qu’une vive effervescence se manifestait. Le précipité avait une légère teinte verdâtre, et le reste du liquide était tout à fait incolore. L’examen microscopique ne fit rien découvrir. Il est probable que la substance alcaline dominante était le carbonate de soude, car en versant une petite quantité du liquide dans la lampe à alcool, la flamme de ce dernier se colorait en jaune. La patiente retourna chez elle au bout de neuf jours et se porta bien pendant six mois. Son médecin m’apprit, qu’à la fin d’une période menstruelle étaient apparus des symptômes de péritonite, qui avaient cédé au bout de deux jours au calomel et à l’opium. En dehors de cela sa santé fut excellente, et le liquide ne s’est pas reproduit depuis la ponction. J’ai eu des nouvelles de cette malade en 1872, elle allait très bien.

Au mois de juillet 1865, je vis une demoiselle de vingt-neuf ans chez laquelle je diagnostiquai un kyste simple non adhérent, et à qui je proposai de faire la ponction. Je retirai seize litres d’un liquide aussi clair que de l’eau distillée. Il s’en suivit un soulagement instantané, et un an après, j’apprenais que le liquide ne s’était pas reproduit et que la santé de cette personne était excellente. L’histoire de cette malade est assez curieuse. Malgré le volume de son abdomen, elle était en train de danser quand tout à coup elle pousse un cri, pâlit et tombe. Le lendemain elle commençait à évacuer par l’urèthre une grande quantité de liquide, environ quinze à vingt litres, pendant trois ou quatre jours, jusqu’à ce que l’abdomen ait repris son volume normal. M. Fox publia cette observation, comme un cas de guérison spontanée d’un kyste de l’ovaire, dans le British medical Journal. Mais au mois d’octobre 1865, elle commençait à grossir de nouveau, jusqu’au mois de juillet où je fis une seconde ponction. Après cela elle se porta bien jusqu’à la lin de 1 année 1866, où le liquide commença à se reproduire; et, pendant l’été suivant, un jour qu’elle allait monter dans l’omnibus, à Porstmoulh, elle tomba sur le ventre. Peu après, une diurèse profuse s’établit et le volume de l’abdomen diminua comme auparavant. En avril 1869, M. Fox m’écrivait qu’elle allait bien et que depuis sa chute, le liquide n’avait pas de tendance à se reproduire. J’ai eu de ses nouvelles en 1872, elle continuait à se bien porter.

Au mois de mars 1865, je vis une veuve de quarante-deux ans, dont l’abdomen était distendu par un kyste de l’ovaire, que l’on pouvait sentir dans le bassin, où il repoussait l’utérus en haut et en avant. Je lis la ponction et retirai un liquide brun foncé, un peu visqueux; je m’attendais à ce qu’il allait se reproduire bientôt, mais au mois d’août, je recevais une lettre de cette dame où elle me disait qu’il n’y avait plus trace de tumeur. Au mois d’avril 1866, elle m’écrivait que sa santé ôtait très bonne, et même meilleure qu’auparavant et que sa maladie ôtait disparue à jamais. Elle se remaria en 1867, puis alla habiter une ville d’eaux,- du nord de l’Angleterre, où au bout de quelques mois elle prit de l’embonpoint et des forces. J’ai donc tout lieu de croire que cette dame se porte parfaitement bien. J’ai pris ces observations parmi les premières qui me sont tombées sous la main, mais j’ai observé des cas plus récents où des kystes simples, après avoir été vidés, n’ont pas donné signe de reproduction et où la patiente a recouvré la santé, qui s’est toujours maintenue depuis. Une fois je ponctionnais une malade la veille de son mariage. Elle devint de suite enceinte, eut plusieurs enfants, sans que le kyste ait paru se reformer. Peut-être la compression de l’utérus gravide a-t-elle mis obstacle à la reproduction du kyste.

Si l’on examine ces observations, on verra que je suis complètement d’accord avec les conclusions de M. Méhu et que, malgré quelques cas exceptionnels, c’est seulement dans le cas de kyste simple, probablement du ligament large ou extra-péritonéal, où le liquide est clair et non albumineux, qu’on est cri droit d’espérer que le liquide ne se reproduira pas après la ponction, Afin d’apprécier la valeur des diverses objections laites à la ponction, j’ai pris parmi mes cinq cents premières observations d’ovariotomie, les cas où elle n’a jamais été faite et d’autres où elle a été pratiquée depuis une jusqu’à dix-huit fois.

CAS