PONCTION PAR LE VAGIN

La ponction faite par le vagin s’accompagne plus souvent de l’inflammation du kyste que lorsqu’elle est pratiquée par la paroi abdominale, parce qu’il est plus difficile d’empêcher la pénétration de l’air. On essaiera d’éviter cet accident en surveillant le niveau de la canule, mais on ne réussira pas toujours. On a recours à la ponction par le vagin non pas tant pour vider simplement le kyste que parce que le liquide s’échappant par l’orifice de ponction aussitôt qu’il est sécrété, le kyste peut se rétracter graduellement et l’orifice se fermer. Toutefois il est rare d’obtenir un résultat aussi favorable. Ce qui arrive le plus souvent c’est que l’air entre dans le kyste, l’ouverture se ferme, et le liquide restant, ou celui qui est sécrété, se putréfie.

Tuis survient l’inflammation suppurative de la membrane d’enveloppe, accompagnée de fièvre septique ou de pyohémie, que l’on ne peut combattre qu’en assurant le libre écoulement du pus. Ces résultats sont tellement fréquents qu’on ne doit considérer la ponction par le vagin que comme un procédé exceptionnel. On n’v aura recours que dans les cas où un kyste ovarien est enclavé dans le bassin par des adhérences et où il faut faire disparaître les troubles causés par la compression de la vessie et du rectum. On doit alors faire la ponction au point où la fluctuation est la plus évidente et aussi près que possible de la ligne médiane. On pourra laisser la canule ou un cathéter élastique dans le kyste, bien qu’il vaille mieux y introduire un tube à drainage afin d’empêcher l’ouverture de se fermer et d’assurer l’écoulement immédiat du liquide sécrété. Mais que l’on emploie le tube ou la canule, il faudra trouver un moyen de rempêcher de glisser et, ce qui remplit le mieux le but, c’est un morceau de fil de fer dédoublé à son extrémité interne. Comme on le voit dans la figure 52, les bouts des fils sont passés à l’extrémité du tube qu’ils maintiennent dans la cavitéjusqu’à ce qu’on retire les fils.

Il y a quelques années, avant d’avoir acquis une aussi grande expérience de l’ovariolomie, j’observais un cas où l’opération me paraissait indiquée ; cependant comme on percevait très distinctement la fluctuation par le vagin, je pensai que la ponction vaginale était moins dangereuse que l’ovariotomie, et je la pratiquai. Il s’en suivit un soulagement complet, mais qui ne fut que de courte durée. Bientôt apparurent des symptômes d’inflammation suppurative du kyste et la seconde ponction donna issue à une grande quantité de matière purulente. La malade retourna à Bristol; l’écoulement persista, puis elle mourut au bout d’un an. J’ai perdu les détails de cette observation, mais je garde encore l’impression qu’elle me fit.

L’observation suivante est un exemple de guérison parfaite obtenue à l'aide de la ponction vaginale et du drainage. Au mois de juin 1861, une dame de trente-deux ans vint me consulter pour une tumeur abdominale qui s’étendait jusqu’au-dessus de l’ombilic, un peu plus à gauche qu’à droite, et remplissait complètement le bassin. Elle était mariée depuis dix mois, et, deux mois avant son mariage, elle était allée consulter un médecin distingué qui lui avait dit qu’elle avait une petite tumeur fibreuse de l’utérus, qu’elle pouvait se marier, mais qu’il était peu probable qu’elle eût des enfants. Beu après son mariage la tumeur s’accrut, surtout à gauche, et la compression de la vessie causait une telle rétention d’urine qu’on dut recourir au cathétérisme. Au mois de mars, le docteur Fergusson lui dit que c’élait une tumeur fibreuse et qu’il valait mieux ne pas y toucher. Quelque temps après, le docteur Waller lui assura qu'elle avait une tumeur fibreuse et une tumeur ovarienne, et deux jours avant que cette dame ne vînt chez moi, le docteur Brown avait diagnostiqué un fibrome qu’il proposait d’extirper. Ma première impression fut que c’était une tumeur ovarienne solidement attachée à l’utérus, mais non pas une tumeur utérine, fendant les six mois qui suivirent, j’eus l’occasion de voir cette dame quelquefois, la portion abdominale de la tumeur augmentait, la portion pelvienne devenait plus dure et repoussait de plus en plus l’utérus contre la symphyse. Au mois de mars 18(3*2, des vomissements et d’autres troubles étant survenus, on se décida à faire la ponction vaginale. Le 20 mars, j’introduisis le trocart au point culminant de la tumeur qui proéminait dans le cul-desac postérieur, et ne retirai qu’environ 500 grammes d’un liquide sanguinolent épais. Le 22, les règles vinrent, accompagnées de vomissements. Le 25, les vomissements augmentèrent, mais on put les combattre avantageusement à l’aide de champagne frappé et d’injection de térébenthine. Le 27, écoulement vaginal très abondant et un peu odorant. Le 5 avril, l’écoulement continue, la malade est faible et parfois défaillante. Le liquide est moins épais et moins coloré, mais très fétide. Le 7, écoulement très faible et beaucoup moins fétide; l’abdomen est considérablement. diminué de volume, il est flasque et mou, excepté à gauche où il y a encore une masse dure. Les vomissements ont cessé, la malade se nourrit bien. Le 1 1, elle se lève et se porte bien. On trouvait bien encore un léger gonflement dans la région iliaque gauche, mais tout le reste de l’abdomen donnait de la sonorité à la percussion, l’écoulement a presque cessé et l’utérus a presque repris sa posilion normale. Elle continua à se bien porter jusqu’au 16, où il se fit de nouveau un écoulement de liquide ovarien fétide par le vagin. Pendant quelques jours elle fut faible et malade. Au mois de juin il y avait encore un petit écoulement. Au mois de juillet on pouvait encore sentir profondément une petite tuméfaction, mais la santé ôtait excellente. En août apparurent les symptômes d’un début de grossesse. Au mois de septembre, il se lit une métrorrhagie abondante accompagnant un avortement de dix semaines. Au mois d’oclobre, il y eut une période cataméniale qui dura six jours. Au printemps

TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L’UTÉRUS

de 1865, nouvelle grossesse, pendant tout le temps de laquelle il se fit un écoulement, par le rectum, d’un liquide qui semblait être ovarien; malgré cela elle donna naissance à un enfant bien portant, le 29 décembre, à la suite d’un travail normal. Elle eut depuis quatre enfants et continua à se bien porter jusqu’en 1869 où elle mourut d’une autre maladie. Au mois d’avril 1862, une femme mariée de trente ans entra à Samaritan Hospital avec une tumeur ovarienne qui occupait tout le côté gauche de l’abdomen et qu’on pouvait sentir par le vagin et le rectum en arrière de l’utérus, remplissant tout le bassin. Depuis environ quatre ans, cette tumeur déterminait des symptômes de compression dont elle souffrait beaucoup. Le 17 avril, je la ponctionnai avec le trocart de Scanzoni, en arrière de l’utérus, et ne retirai qu’environ un demi-litre de liquide ovarien. Au bout de quelques jours elle quitta l’hôpital très soulagée. J’ai appris depuis que l’écoulement vaginal dura très longtemps, devint purulent, que la tumeur abdominale disparut graduellement et que la guérison fut complète. Depuis je l’ai perdue de vue.

Au mois d’août 1866, je vis une jeune femme mariée chez laquelle je trouvai une collection liquide circonscrite dans la j région iliaque gauche. Elle s’était mariée en mai 1861, alla en Irlande au mois de septembre où elle éprouva des troubles vési- j eaux, puis souffrit beaucoup pendant la traversée en se rendant aux Indes et, en débarquant à Bombay, rendit par le rectum plein un bassin d’une matière blanchâtre. Après cela elle alla bien jusqu’en décembre 1865 où elle commença à remarquer que son ventre grossissait, et depuis il n’a fait que s’accroître. Le 14 août 1866, je fis une ponction avec un fin trocart, juste audessus du pubis, et retirai avec un aspirateur près d’un litre et demi de liquide ovarien. Soulagement immédiat qui dura jusqu'en novembre. Alors apparurent des douleurs et du gonflement dans le côté gauche, juste en arrière delà hanche ; il me fut impossible de découvrir aucune tumeur abdominale ou pelvienne, mais seulement une petite induration en avant du col utérin. Ensuite le docteur Priestley la soigna pour de la dysménorrhée, et je ne la revis plus jusqu’au mois de mars 1868. Elle portait alors une tumeur élastique du volume et de la situation d’un utérus gra* vide de six mois. Le cul-de-sac droit du vagin était Irès déprimé. On distinguait très nettement de la fluctuation. Il fut convenu qu’on ferait la ponction vaginale avec drainage de la poche, après la prochaine période menstruelle. Le 18 mars 1808, j’introduisis le trocart de Scanzoni à gauche de l’utérus et je retirai deux litres de liquide ovarien clair, puis je laissai une canule élastique dans le kyste et le vagin. Le 19 et le 20, il y eut un peu de fièvre. Le 21, je fis une injection iodée. Le 22, aucun écoulement ne se faisant par le tube, je l’enlevai. En le retirant, il s’écoula environ 100 grammes de liquide qui paraissait venir plutôt du cul-de-sac de Douglas que d’un kyste. Il y avait de la fièvre, la langue était chargée et cet état se maintint jusqu’au 27, sans écoulement vaginal. Au-dessus du pubis la distension était augmentée, mais la percussion rendait un son clair, comme s’il y avait eu de l’air dans le kyste. On parvint à introduire une sonde utérine par l’ouverture vaginale qui donna issue à des gaz et à un liquide fétide. Le 28, je plaçai un tube en caoutchouc que j’adaptai à une seringue, à l’aide de laquelle je retirai un peu de liquide très fétide et contenant des gaz. Je recommençai les jours suivants, tout en laissant le tube à demeure par lequel il s’établit un écoulement purulent. Le 2 avril, la garde-malade retira accidentellement le tube. Dans l’après-midi je constatai qu’il s’était rompu sur une longueur de trois centimètres et, ne retrouvant pas le morceau, je craignis qu’il ne fût resté dans le kyste. Le 5 avril, je plaçai une tige de laminaria pour agrandir l’ouverture. Le 4, je la retirai ; mais le fil qui la tenait avait coupé la tige de laminaria ramollie, dont une partie resta dans le kyste. J’essayai de la saisir avec des pinces, mais je n’y arrivai pas ; et alors j’introduisis une tente-éponge afin d’élargir encore plus l’ouverture. Le 5, je dilatai l’ouverture à l’aide de l’hystérotome, mais il me fut impossible de retrouver la laminaria et je supposai qu’étantun tissu végétal elle s’était ramollieet avaitété expulséepar l’écoulement. La cavité parut grande, mais tellement circonscrite que c’était évidemment un kyste et non le cul-de-sac de Douglas. Je continuai la dilatation jusqu’au 20 avril. Pendant tout ce temps, l’écoulement élait toujours fétide, accompagné de douleurs plus ou moins fortes et de perte d’appétit; on pouvait sentir quelque chose de dur sur le côté droit de l’utérus, comme si la laminaria y était encore. Le 14 mai, après un séjour à Brighton, sa santé était très améliorée. L’écoulement, avait presque cessé, il n’y avait plus de gonflement abdominal ; mais je sentais parfaitement quelque chose de dur près de l’ouverture vaginale et à droite de l’utérus. Je ne voulus pas essayer de le retirer et je conseillai à la malade de retourner chez elle. Elle m’écrivit, au mois de juin, qu’elle avait repris des forces, mais que l’écoulement était toujours jaunâtre et plus abondant après les périodes menstruelles. Je n’entendis plus parler d’elle jusqu’en janvier 1869, où le docteur Priestley m’écrivit ceci : « J’ai trouvé un corps étranger engagé dans l’ouverture vaginale et que je pus saisir avec des pinces, je reconnus la tige de laminaria, qui avait conservé sa forme, mais qui était très fétide. L’ouverture paraît se rétracter ». Je revis cette malade en 1871, très bien portante, sans traces de tumeur abdominale ou pelvienne. J’ai su depuis quelle allait toujours très bien.

Dans l’observation suivante, après la ponction vaginale et le drainage, la malade recouvra la santé pendant trois ans, puis mourut avec des symptômes de pyohémie et d’abcès du foie. Une femme de trente-six ans, mariée, entra à Samaritan Hospital en décembre 1865. Elle avait au côté gauche de l’abdomen une tumeur tendue, sensible, remontant jusqu’à l’ombilic. La paroi antérieure du vagin était déprimée, surtout à gauche, l'utérus était très élevé et à peine pouvait-on l’atteindre, la vessie avait la même situation. La menstruation ôtait très régulière. La malade ne souffrait que depuis six mois. Le 4 janvier 1864, je fis la ponction par la ligne médiane du vagin et retirai 500 grammes de liquide vert albumineux, d’une densité de 1025. Je laissai une canule à demeure. La nuit fut agitée, le lendemain il y eut quelques frissons. Le 6, injection iodée matin et soir. Le 7, à peine quelques douleurs et la canule est bien supportée.

Deux heures après l’injection, douleurs intenses avec sueurs profuses. Le 8, aucun écoulement ne s’ôtant fait par la canule depuis l’injection, on la retire ; pendant les jours suivants, il s’écoula un peu de liquide verdâtre qui cessa bientôt et la malade alla bien. Le 18, après un accès de douleurs vives et des vomissements, il se fit un écoulement vaginal abondant. Le 20, quelques douleurs dans l’épaule gauche, sans sueurs. Le 22, cette douleur disparut et l’écoulement devint moins cuisant. Elle retourna chez elle le 2 février, avec un écoulement toujours très douloureux. A la fin du mois j’apprenais qu’elle se portait très Lien. Jelarevisenjuin 1865 et trouvai l’utérus fixé, c’était la seule trace de la maladie qui fût restée. Le 15 novembre 1867, on m’écrivait qu’elle était morte après une maladie de dix jours : « Elle se portait très bien depuis un an, la tumeur avait tellement diminué que c’était à peine si on pouvait la sentir à travers la paroi abdominale, elle avait rarement des douleurs, mais parfois des malaises suivis d’écoulement vaginal, puis tout avait disparu. Un jour elle resta pendant plusieurs heures à l’humidité et fut prise d’une vive douleur à la région hépatique. La tumeur était, on s’en souvient, à gauche, et aujourd’hui toute la douleur siégeait à droite, au-dessous des côtes; quelques jours avant la mort, il y eut de l’œdème limité au côté droit, étendu depuis la région hépatique jusqu’à la cuisse. 11 y avait probablement un abcès du foie et une obstruction de la circulation ». On peut se demander si une ouverture plus grande aurait empêché la reproduction du liquide ou du pus.

D’après ce que j’ai vu, j’arrive à cette conclusion que la simple ponction est plus dangereuse que la ponction accompagnée du drainage et que le drainage doit être fait de façon à ce qu’il n’y ait pas une réaccumulation de liquide, en laissant la cavité ouverle, jusqu’à ce que les parois se rétractent, s’unissent et oblitèrent complètement l’ouverture. Les malades peuvent alors éprouver encore les effets fâcheux d’une suppuration prolongée : aussi je persévère toujours dans mon opinion à savoir qu’il vaut mieux enlever le kyste si cela est possible, môme en courant de grands risques, que d’avoir recours au drainage.