ORIGINE ET PROGRÈS RE L’OVARIOTOMIE

par l’angle inférieur de la plaie, d’après le procédé de Clay, Bird, Brown et des premiers ovariotomistes. Grâce aux soins dont elle fut entourée, la pauvre fille guérit, elle se fit infirmière, puis émigra et j’ai su, en 1868, qu’elle s’était mariée ovcc un surveillant allemand. Si je n’avais pas pratiqué l’ovariotomie, elle serait morte misérablement dans un asile.

Entre ce premier cas et le second, en août de la même année, on quitta l’ancien hôpital pour venir à Seymour Street, où l’hôpital est encore aujourd’hui et la seconde opération fut faite dans la chambre où j’ai depuis poursuivi ma longue série de 408 cas à l’hôpital.

Au mois de novembre suivant, je faisais une troisième opération et heureusement ce fut un troisième succès. Si les malades étaient mortes, les progrès de l’ovariotomie auraient été peut-être arretés à jamais en raison du peu de faveur qu’elle rencontrait dans le corps médical.

Je perdis ma quatrième opérée sans pouvoir me rendre compte des causes de la mort. Ce fut la première autopsie que je fis dans ces conditions, et, bien que ne sachant pas exactement ce que j’allais trouver, l’état de la face interne de la plaie me parut loin d’être satisfaisant. Je trouvai les épingles dont je m’étais servi comme sutures, complètement à nu à la face interne de là paroi abdominale, les bords du péritoine étaient rétractés et une portion d’intestin était en contact avec la plaie dont elle portait l’empreinte. Quelques caillots et une exsudation abondante de lymphe sur la tunique séreuse de l’intestin répondaient aux bords de l’incision. Une lymphe récente faisait agglutiner l’une à l’autre les surfaces opposées de l’intestin. Je vis de suite quel résultat meilleur j’aurais obtenu si j’avais mis en contact les bords du péritoine et je me proposai d’agir ainsi à la prochaine occasion. Cependant les traités classiques recommandaient bien d’éviter avec soin le péritoine. Cette doctrine se trouvait complètement en opposition avec ce que j’avais sous les yeux. Aussi comme il surgissait une question pratique importante, d’où dépendait le succès de l’opération, je résolus d’en faire l’essai. J’expérimentai sur des animaux, ce qui m’a valu des attaques sans nombre, mais je n’ai rien à me reprocher. Les préparations que j’ai faites alors, sont encore au Musée du Collège des chirurgiens. Elles viennent à l’appui clc ce que l’on savait déjà, que les plaies abdominales bien ajustées se réunissent promptement. Ce n’était pas ce que j’avais à démontrer. Mais elles prouvaient quelque chose de plus, que je ne savais pas, c’était que, bien que les autres tissus fussent ramenés en contact, si les bords du péritoine sectionnés étaient laissés libres, ils se rétractaient, la réunion ne se faisait pas et un résultat fatal en était la conséquence. La pièce, où les bords du péritoine divisé ou plutôt les surfaces du péritoine ont été amenées en contact, montre que la tunique séreuse lisse delà paroi abdominale est parfaitement reconstituée. Il est impossible de distinguer la ligne de cicatrisation, si visible sur la peau, et il n’y a aucune adhérence avec l’intestin ou l’épiploon. Dans les autres pièces, où l’on avait eu soin de ne pas rapprocher les bords du péritoine divisé, si l’animal ne mourait pas au bout d’un ou deux jours, l’intestin et l’épiploon adhéraient à la face interne de la paroi abdominale complétant ainsi le sac péritonéal et exposant à une obstruction intestinale, sans parler de l’absence de réunion et de la hernie ventrale consécutive. Si je n’avais pas eu cette démonstration évidente, j’aurais pu continuer pendant des années, me conformant aux règles établies, tantôt suturant le péritoine, tantôt le laissant libre, d’où grande perplexité pour moi et danger pour les malades. Mais cette leçon profita et je ne saurais trop en recommander les principes. Quand la peau ou une muqueuse est divisée, on doit en rapprocher les bords pour assurer la réunion. S’il y a inversion, la réunion ne se fait pas. C’est le contraire pour les membranes séreuses. Les deux surfaces doivent êlre mises en contact et l’exsudation de lymphe qui se produit les rend si lisses qu’il est impossible de distinguer la ligne d’union. Cela me promettait de bons résultats pour 1859 et je sentais que ce que j’avançais ôtait une vérité indiscutable, mais, comme cela arrive souvent, tout d’abord les résultats ne répondirent pas à mon attente, car j’eus la mauvaise chance de perdre cinq malades sur onze que j’opérai dans l’année, trois à l’hôpital et deux en ville.

La traduction, en 1860, de l’ouvrage de Kiwisch, sur les maladies des ovaires, parClay, contenant des statistiques de grande valeur, a contribué pour beaucoup aux progrès de l’ovariotomie en Angleterre. Le succès de Baker Brown avec le cautère, la remise en vigueur par Tyler Smith de la pratique qui consiste à rentrer le pédicule avec sa ligature et les nombreuses observation publiées par Hutchinson, Bryant, Murray et d’autres ont eu leur part dans le résultat générai.

Dans les cinq années suivantes j'arrivai au chiffre de 114 opérations et en 1864, je publiais mon premier ouvrage, qui n’était que la relation de mes observalions avec des commentaires que l’expérience que j’avais acquise et les discussions du moment me faisaient un devoir de présenter au public. En prenant ce sujet comme but d’études, juste à un moment de crise, où on lui faisai t l’opposition la plus acharnée, je comprenais que, pour assurer le progrès sur lequel je comptais, il n’y avait que la franchise la plus entière qui pût convaincre de mon succès, ou, en cas d’échec, justifier ma tentative. Je scnlais cependant que je devais m’y consacrer comme à un devoir professionnel, et pour répondre à l’appel désespéré de femmes condamnées fatalement à la mort ; cela parut une entreprise chirurgicale téméraire que beaucoup tournèrent en ridicule, devant lequel plusieurs avaient reculé. Aussi je m’engageais à faire connaître, par la voie de la presse, tout ce que je faisais et tout ce qui m’arrivait; mon livre fut le complément de cet engagement, car j’y rassemblai tous les détails isolés de ma pratique et les notes éparses publiées de temps en temps dans les journaux. Pendant cette période de cinq ans où j’eus un grand nombre de cas, je passai en revue presque toutes les questions d’importance et d’intérêt pratique, que j’adaptai à l’urgence de la situation actuelle. A l’époque de mes débuts, mes prédécesseurs n’étaient guère d’accord sur la façon d’opérer, c’était à peine si l’on faisait intervenir quelques principes scientifiques dans le choix de tel ou tel procédé. L’ignorance des anesthésiques a longtemps retardé l’adoption de l’opération, comme une pratique dangereuse, hors de la portée même des chirurgiens les plus hardis et que les malades, même les plus désespérées, ne penseraient pas à réclamer. Mais, une fois l’introduction de l’éther et du chloroforme on commença à s’occuper des détails et des accidents. Les problèmes de diagnostic, les moyens, comme dit limiter, « de savoir reconnaître auparavant les cas qui relèvent de tel ou tel traitement », le plus ou moins d’innocuité des longues ou des courtes incisions, la ma-

TUMEURS DE l’oYAIRE. ] 4 nière de traiter le pédicule, la tolérance du péritoine, le meilleur mode de fermer la plaie, la valeur de l’opium par rapport à l’opération, la température et le régime à suivre, la distinction entre la péritonite et la réaction, la nature et la cause de la septicémie, les conséquences de l’opération ; toutes ces questions et d’autres, dont la solution pouvait faire changer les résultats de l’ovariotomie, s’imposaient au praticien. C’eût été une insanité de ma part, de prétendre que j’étais arrivé à une vérité absolue ou de dénoncer quelque chose comme une maxime irréfutable. Mais, comme les faits devenaient de plus en plus nombreux, comme je me familiarisais avec les difficultés, que j’apprenais à connaître les sources de danger, soit par mon expérience, soit par celle des autres, j’émettais des opinions, sur lesquelles je me réglais, et je les offrais à la critique. Les unes ont subsisté, les autres ont éprouvé le sort commun réservé aux idées erronées; mais vraies ou fausses, on les a adoptées selon le courant de l’époque et je ne puis être responsable de ne pas avoir découvert la vérité tout entière ni de ne pas avoir vu plus clair que les autres, au milieu des ténèbres qui nous environnaient. J’ai bien souvent regretté de ne pas avoir connu plus tôt toute la valeur clinique de la leçon de M. César Hawkins, qui m’aurait guidé à travers bien des difficultés et m’aurait élucidé bien des points douteux. Mais, pour revenir à mon ouvrage de 1864, j’arrivais à cette conclusion que l’opération était pratique, qu’une incision exploratrice était justifiable et parfois utile, et presque toujours inoffensive. Quand Keith a pu nous affirmer que, sur le grand nombre de ses cas, il ne s’est trompé que deux fois sur la nature des tumeurs, l’ombre de William lluntcr a dû être satisfaite. Quant à l’incision il n’était pas difficile de démontrer que s’il était absurde de faire une incision de 0 m ,25 pour extirper une tumeur de la grosseur d’une boule de cricket, c’était une folie non moins grande d’essayer de retirer une masse multiloculaire solide, à travers l’ouverture minime de Jeafferson, aussi je me conforme à la règle, c’est-à-dire de me faire de la place suivant le cas.

Mais, ainsi qu’on le verra d’après mon tableau des incisions, j’ai toujours essayé de me rapprocher le plus possible delà longueur moyenne et quelquefois l’ouverture a été trop petite pour donner passage à une tumeur volumineuse. Le trocart rendait à peu près autant de services que si on l’avait plongé dans une éponge. Toulcfois on a à sa disposition plus d’un moyen de surmonter une difficulté, quand on l’envisage de sang-froid. Dans le cas de disproportion entre l’incision et la masse, je commençais par dilacérer l’intérieur de la tumeur avec la main, jusqu’à ce que l’antagonisme ait disparu et je rendais ainsi l'opération plus facile en permettant de l’achever dans bien des cas où on l’aurait autrefois abandonnée.

Quant au pédicule, il y avait un peu plus d’hésitation. Personne ne savait exactement ce qu’il fallait faire. Je le liai en faisant sortir les ligatures par la plaie, comme les uns le conseillaient. Je le liai puis l’abandonnai dans l’abdomen. Je le fixai à la plaie avec des ligatures et des épingles. Je le maintins hors de la plaie avec un clamp. Je le cautérisai puis le laissai in situ. Je combinai la cautérisation et la ligature. Je fis un seul essai avec l’écraseur, et j’ai associé et modifié presque tous ces procédés. Chaqueméthode a ses difficultés et ses dangers et ce qu’il y avait de remarquable dans chaque expérience c’est que l’on en voyait plutôt les inconvénienlsque les avantages. Aujourd’hui, possédant les résultats d’une expérience de vingt années, expérience qui a été soumise à la critique, on ne peut se faire une idée de la perplexité avec laquelle on faisait autrefois le moindre pas en avant. Parfois les circonstances ne permettaient pas de choisir, comme quand le pédicule était trop court pour être amené au dehors et saisi par le clamp. Pendant cette période de ma pratique chirurgicale, presque tous les pédicules ont été traités de cette façon. Je n’avais pas de statistique pour me faire une opinion, mais cela me paraissait le meilleur procédé; plus tard quand l’expérience augmenta, elle vint prouver, que, dans ces cas, la mortalité était moindre que la moyenne, générale et plus faible que celle consécutive à la ligature. Il est juste de dire que les cas traités par la cautérisation se terminèrent favorablement, mais ils étaient en petit nombre et, bien que Baker Brown en obtint concurremment de meilleurs résultats, je n’étais pas certain du fait à cette époque. De plus, il n’est pas dans la nature des choses qu’un chirurgien puisse garantir le même succès qu’un autre en adoptant sa méthode, surtout quand il s’agit d’une question de manipulation. En outre, je dois confesser un tel manque de confiance dans refficacilé du cautère, que je me serais rendu moralement incapable de continuer l’opération en adoptant ce procédé. Que j’aie eu tort ou raison, toujours est-il que le clamp prit le dessus. Depuis on m’a accusé d’avoir, en agissant ainsi, retardé les progrès de l’ovariotomie, détourné les chirurgiens d’une opération qui donnait une mortalité de 1 pour 4 ou 5. Il est facile de faire ces réflexions rétrospectivement, aussi je me bornerai à répondre que, sans le clamp, d’aucuns qui sont aujourd’hui des ovariotomistes heureux, ne l’auraient probablement jamais été de leur vie.

Le clamp primitif n’était rien autre chose que le compas de charpentier, mais c’était un instrument grossier et remplissant mal le but cherché. M. Ilutchinson y apporta un premier perfectionnement en faisant des branches mobiles, puis on y adapta des tiges, des anneaux, pour rendre la compression égale et l’échappement des tissus impossible. Il y en avait qui étaient parallèles d’autres circulaires ; les uns étaient trop lourds, les autres trop légers.

La figure 55, publiée en 1858, montre le premier essai de clamp parallèle, avant que je n’y aie ajouté une vis à chaque extrémité. Elle fait bien voir comment un pédicule soumis à une constriction non circulaire s’élargit de chaque côté, de telle sorte que la plaie ne peut se réunir.

J’essayai tout d’abord de perfectionner cet instrument en le faisant fabriquer avec deux branches fenètrées, destinées à exercer une compression parallèle à l’aide de vis situées à chaque extrémité. Cet instrument est encore décrit comme mon clamp et le dessin original en a ôté reproduit par Simpson et d’autres auteurs. C’est sur le principe de ce clamp qu’on été construits les instruments de Dawson et d’Atlee, dont on se sert en Amérique avec d’excellents résultats. Cependant il me paraissent construits d’une façon trop légère et je leur préfère de beaucoup la forme primitive de mon instrument — quoiqu’on soit obligé parfois de comprimer des pédicules larges et inégaux, avant de fixer le clamp.

Ensuite Atleey ajouta des trous par lesquels il faisait passer des épingles destinées à comprimer le pédicule ou à l’empêcher de s’allonger de chaque côté, quand on serre le clamp. J’ai essayé d’obtenir le même résultat, en faisant passer une ligature à travers les fenêtres des branches et en exerçant une compression circulaire sur le pédicule, en même temps qu’à l’aide des vis on rapprochait les branches l’une de l’autre. Sans ces précautions, le pédicule s’étend tellement, qu’il devient un obstacle sérieux à la réunion de la plaie; et, s’il y a une partie plus épaisse qu’une autre, elle empêche de comprimer d’une façon complète la partie la plus mince, qui alors peut glisser.

Après avoir fait usage de cet instrument pendant quelques mois, je le trouvai moins facile à appliquer que celui qui n’était autre chose qu’une modification du compas de charpentier. J’apportai quelques perfectionnements à ce dernier, en essayant trois différentes formes d’articulation mobile ainsi que de surfaces de compression; je les fis tout d’abord parfaitement lisses et plates, puis je fis creuser une rainure dans laquelle venait s’emboîter un bord saillant, ou bien c’était une-surface convexe qui était reçue clans une concave, ou bien une saillie centrale venant se mouler dans une concavité correspondante. Je trouvai que la forme la meilleure était celle imaginée par Küchenmeister, dans laquelle chaque branche portait une rainure et un bord saillant oblique qui venait s’adapter exactement à la saillie et à la rainure de la branche opposée. Quand l’instrument est bien fabriqué, si l’on presse entre les branches une feuille de papier, on aura beau essayer de la retirer, on n’y arrivera pas. La surface lisse de la branche, ne permettant pas à la vis de se maintenir serrée, on l’a rendue rugueuse.

L’instrument droit, prenant après son application une mauvaise position qui déterminait parfois de la douleur et de la pression à ses angles, je lui ai donné une forme courbe, en ayant soin d’arrondir tous les bords. On a essayé diverses façons d’adapter des manches mobiles, mais on n’y a pas réussi. J’ai remplacé les manches par de grandes pinces qui peuvent se fixer à tous les clamps. On a renforcé cette partie de la branche par où la vis traverse l’arc. Quand cet instrument est bien construit on peut l’appliquer en toute sécurité, mais quelquefois il est nécessaire de faire conjointement une ligature.

Par exemple, quand le pédicule est formé en partie par la trompe ou par le ligament utéro-ovarien épaissi et en partie par de minces expansions membraneuses allant aboutir au côlon ou au cæcum, le clamp seul n’est pas suffisant. La portion mince du pédicule n’est pas comprimée parce que les portions épaisses maintiennent les branches trop écartées ; de sorte que la portion mince peut parfaitement bien glisser et rentrer dans la cavité abdominale. J’ai déjà constaté la production d’une hémorrhagie inquiétante qui s’était faite de cette façon et que l’on aurait facilement pu prévenir si, avant d’appliquer le clamp, on avait exercé une compression circulaire à l’aide d’une ligature. Plusieurs fabricants ont essayé de faire un clamp circulaire, d’après mes indications, mais le seul qui y ait à peu près réussi c’est Meyer. Après avoir employé quelquefois cet instrument, je me suis aperçu qu’il pourrait sectionner certaines variétés de pédicule, absolument comme des ciseaux. J’ai dû plus d’une fois arrêter une hémorrhagie inquiétante, aussi je me suis contenté

2I‘i de ces quelques essais et je suis revenu à l’ancien clamp, modifié comme je l’ai décrit plus haut. J’indiquerai la manière d’appliquer le clamp quand j’examinerai la conduite à tenir vis-à-vis du pédicule, au chapitre de l’opération.

On pourra voir que l’idée n’a pas changé, que les modifications d’articulations, de vis, de courbure cl de surfaces n’ont été faites que pour être appropriées à certains cas et que mon clamp répondait très bien au but cherché, tant qu’on a eu recours au traitement extra-péritonéal.

Ce traitement extra-péritonéal, ainsi que je l’ai dit, avait été institué parce que l’on craignait de laisser dans la cavité péritonéale les matières putrides provenant du pédicule étranglé. Mais à cette époque, nous regardions tous le péritoine avec une sorte de respect craintif et nous redoutions toujours que le moindre oubli de ces principes, ne vint lui porter atteinte et donner lieu au développement de phénomènes inflammatoires. Personne ne se doutait de sa tolérance pour toutes les substances qui n’étaient pas nuisibles par elles-mêmes.

Des chirurgiens qui l’ouvraient, le déchiraient en enlevant les adhérences situées à sa surface, le laissaient exposé à l’air, pendant près d’une demie heure que durait l’opération, se hâtaient de le fermer d’une façon complète, une fois l’opération terminée, comme s’ils le supposaient hydrophobe ou aerophobe. Mes opinions se rapprochaient assez de ces idées et si l’on m’avait demandé pourquoi j’unissais aussi intimement la plaie au pédicule, j’aurais répondu ce que j’ai écrit dans mon livre : « ce qu’il y a à craindre c’est le développement d’une péritonite, quand on laisse quelque ouverture. » Il était assez curieux d’être aussi peu conséquent avec soi-même puisque, dans la même page, je conseille de faire une large ouverture pour laisser couler la sérosité, quand il y en a. C’était un reste des superstitions d’autrefoià et nous ne connaissions pas encore l’éclectisme du péritoine. Mais cependant nous n’avons pas tardé à découvrir que, puisque la présence d’une petite quantité de liquide produisait la même irritation que celle d’une éponge, il y aurait tout avantage à ouvrir une seconde fois, pour faire le lavage et le drainage. De là à perforer la paroi vaginale, il n’y avait qu’un pas, que je franchis, sauvant ainsi la vie de la malade, dans mon 56 e cas. J’ai regretté quelquefois depuis, de ne pas l’avoir fait avec assez d’audace. Mais le procédé, auquel on a donné le nom de toilette du péritoine, ne tarda pas à faire des progrès rapides, et n’est pas aujourd'hui un des moindres facteurs qui contribuent au succès de l’opération.

Les chirurgiens, qui m’ont précédé, faisaient placer la malade sur son séant, près du bord du lit, les jambes écartées, les pieds sur des tabourets, le dos et la tête sur des oreillers. C’est même encore la position adoptée par quelques-uns aujourd’hui. Je me conformai à cette pratique pour mes trois premières opérations, mais il était si difficile de conserver la malade bien couverte, elle était tellement exposée à la syncope, sous l’influence du chloroforme; on avait tant de peine à empêcher les intestins de sortir et à bien pratiquer les différents temps de l’opération, que j’essayai de faire une quatrième opération en plaçant la malade dans le decubitus horizontal, et depuis j’ai continué d’adopter cette position.

Dans les leçons de Simpson sur l’ovariotomie, publiées dans Medical Times and Gazette et reproduites ensuite dans ses œuvres complètes se trouve la fig. 55 qui montre le lit qui a servi pour mes premières opérations. Il était très bien approprié, mais il n’était par très commode à transporter de maison en maison. Depuis je me sers tout simplement de deux tables à toilette ordinaires que je place en forme de T. Le decubitus horizontal est certainement préférable pour la malade et plus commode pour le chirurgien et je le considère comme ayant contribué pour une certaine part à ce que je n’aie eu ni syncope, ni morts dans le cours de mes opérations.

Aussi bien dans mes expérimentations sur les animaux, que chez mes malades, je fermais tout d’abord la plaie avec des épingles, que je faisais passer à travers toute l’épaisseur de la paroi abdominale, à environ 0 m ,05 d’intervalle. Chaque épingle perforait la peau à 0 m ,025 et le péritoine à 0 m ,055 de chaque côté de l’incision, de sorte que, lorsqu’on rapprochait deux surfaces opposées, les deux couches du péritoine étaient en même temps amenées en contact. Mais je ne tardai pas à employer les sutures de préférence aux épingles; j’en ai essayé de différentes substances. En 1861, les sutures métalliques étaient en pleine vogue, aussi j’essayai de l’argent. En 1862, j’employai le platine, afin de voir si l’on ne retirerait pas quelque avantage avec un métal qui ne s’oxyderait pas comme l’argent ou le fer, mais j’ai rarement constaté autant de suppuration sur le trajet des sutures. Cela m’apprit à me préoccuper plutôt de la grosseur des aiguilles, de la dimension de la soie ou des fils et de leur état lisse, de l’étroitesse avec laquelle ils sont serrés, du temps pendant lequel on les laisse, comme ayant plus de rapports avec la suppuration ou la gangrène que la substance dont ils sont composés.

Un peu plus tard, en octobre de la même année, voulant constater la différence qui existe entre la soie et les sutures métalliques, je fis quatre sutures profondes, l’une avec un fil de soie la seconde avec un fil de fer, la troisième avec un fil d’argent et la quatrième avec une épingle dorée. Je les retirai toutes quarantehuit heures après l’opération et trouvai la plaie également bien réunie partout. La malade a moins souffert quand on a retiré le fil de soie, un peu plus pour le fil d’argent et beaucoup pour le fil de fer. Dans d’autres cas, je me suis servi de crins de cheval, de fin catgut et j’en suis arrivé à .conclure que rien ne valait un bon fil de soie bien tordu. D’autres expériences avec des intestins de ver à soie, du catgut, du tendon, du fil de fer recouvert de gutta-percha ont toutes confirmé ma première impression sur la supériorité du fil de soie serré assez étroitement pour bien amener les bords de la plaie en contact, mais pas au point d’étrangler les tissus sous-jacents. Il n’est pas nécessaire de l’enlever avant le septième jour et on peut le laisser jusqu’au neuvième ou dixième, sans aucune crainte. Mes impressions et mes conclusions de 1862 sont restées mes convictions de 1882 ; et ce fait que j’ai toujours employé les fils de soie pour mes ligatures et mes sutures prouve bien ce que j’avançais tout à l’heure que la substance des fils est de moindre importance que la façon de s’en servir. Peu de temps après avoir remplacé les épingles par les sutures, trouvant que leur séjour prolongé pouvait amener de la suppuration et voulant m’assurer si on pouvait les enlever sans danger, j’imaginai de soutenir la paroi abdominale à l’aide de longues bandes de diacliylon, que j’emploie encore ainsi qu’un simple bandage en flanelle.

En jetant un coup d’œil sur mes observations prises à l’époque dont nous nous sommes occupé il est curieux de voir combien l’on avait des idées vagues sur l’importance de certains symptômes et de certains états; tout le monde, même, ne connaissait pas bien la différence qui existe entre la réaction et la péritonite. Ma quarantième malade était une très jeune femme qui, dans l’espace de deux ans, avait éprouvé de véritables tortures, par suite de son affection ovarienne et qui revint à la santé avec une rapidité et une persistance absolument merveilleuses, dès qu’elle fut soulagée de son oppression.

« Tout d’abord, la suppression d’une telle tension me parut presque trop grande pour l’économie; je croyais que le cœur et les poumons ne pourraient pas conserver l’équilibre de leur fonctionnement, en présence d’nn travail bien moindre ; le pouls était un peu accéléré, la face rouge, la peau un peu chaude. Mais il ne tarda pas à se produire une transpiration abondante et tout alla bien. A ce moment deux de mes amis suivaient la malade comme moi. Chacun observait les mêmes symptômes mais les interprétait différemment. L’un croyant à une péritonite fatale proposait des sangsues, du calomel et de l’opium, et était tout étonné de me voir laisser les choses suivre leur cours. L’autre, qui était un clinicien accompli ne voyait rien d’alarmant dans l’accélération du pouls, la rougeur de la face et la chaleur de la peau qu’il observait avec joie en disant : « quelle belle réaction ! » C'était exactement l’expression de ma pensée et je me bornai à donner un peu d’opium pour calmer la douleur pendant la nuit. J’ai eu bien souvent l’occasion de renvoyer à mon quatrième cas et j’y reviens encore une fois, parce que je suis convaincu qu’il y a plus de profit à passer en revue tous les détails d’un cas malheureux qu’à se perdre dans des statistiques ou dans des considérations plus ou moins vagues. J’ai dit que j’avais ignoré pourquoi ma malade était morte, et, à cette époque, c’était la vérité absolue.

Dans mon tableau général, j’ai attribué la mort à la septicémie; mais ce ne fut que longtemps après (car que savait-on de la septicémie en 1859?). Il est facile de se rendre compte du peu d’étendue de nos connaissances sur ce sujet en se reportant au mémoire que j’ai lu à la Société médicale et chirurgicale un mois après l’opération.

Je demandais à mes collègues de me prêter l’appui de leurs lumières pour apprécier quelle était la part qui revenait à chacun des quatre facteurs à qui j’attribuais la cause de la mort. J’exprimais quelques doutes, à cette époque, au sujet de l’opium que la malade prenait, car on avait l’habitude de l’administrer très largement. Je soupçonnais une hémorrhagie du pédicule qui pouvait s’être effectuée au moment de l’extirpation de la tumeur, et j’étais assez porté à dégager ma propre responsabilité en songeant à la possibilité du collapsus, si bien décrit par Simpson comme un accident qui survient surtout après les opéralions faites sur les organes pelviens et dont l’explication est encore à trouver. Et je demandais avec ardeur : « Est-elle morte de péritonite? » ajoutant ; « Ceux qui ne considèrent que l'épanchement de lymphe et la quantité de sérosité trouvée dans la cavité péritonéale répondront sans hésiter à cette question par l’affirmative. Mais je doute fort qu’une simple péritonite ait pu produire un tel collapsus. Car elle était partielle, limitée seulement à la couche viscérale opposée à la plaie et rinflammation n’avait pas gagné les tuniques de l’intestin. Ce que je crois, c’est que si la péritonite a été la cause de la mort, ce n’a été que d’une façon indirecte par la formation d’un poison morbide. Le sérum était très âcre, et le docteur Aitken, qui en avait les mains imprégnées, éprouva pendant quelque temps une sensation de cuisson; et s’il s’était blessé, il est fort probable qu’ilaurait eu lui-même des accidents d’intoxication. S’il avait soigné une femme en travail, selon toutes probabilités elle aurait été atteinte de péritonite puerpérale. Mais alors, si ma malade avait pu engendrer un poison capable de tuer d’autres individus, ne pouvait-il pas l’avoir tuée elle-même? Il provenait probablement de la partie enflammée du péritoine et pouvait être absorbée très rapidement par les parties saines. » Il y avait là l’idée d’un poison surajoutée à celle de la péritonite; mais on croyait qu’il provenait de la malade, peut-être avec raison, parce qu’elle avait eu une éruption d’herpès sur un des côtés de la poitrine quelques jours avant. Cependant on ne prétendait pas qu’il fût venu du dehors. Deux ans plus tard j’ai acquis la preuve de ce que ce poison pouvait faire. Je m’étais piqué en faisant l’autopsie d’une femme morte dans des circonstances semblables et j’ai été tellement malade, qu’en rapportant l’observation, j’écrivais ceci : « Un poison qui, à petite dose, cause des accidents aussi graves pourrait très facilement tuer quelqu’un à dose plus forte. J’ai guéri parce que je n’en avais absorbé qu’une petite goutte, mais la malade n’a pu résister à la grande quantité qu’elle en avait absorbé ». Ici encore on retrouve cette idée qu’une partie du péritoine distille le poison et qu’une autre partie l’absorbe. Je voyais là un grand enseignement pratique, qui se reflétait dans tout ce que j’écrivais, à savoir qu’il fallait donner issue à ce liquide dès qu’apparaissaient des signes de collection dans la cavité péritonéale, soit en ouvrant la plaie, soit en faisant la ponction vaginale ou par un moyen quelconque. C’était là une conduite excellente et qui certainement a sauvé plus d’uue existence. Mais pour arriver à la solution du problème on commençait par où l’on aurait dû finir. On était à la veille de trouver le lien qui manquait encore pour donner de la cohésion aux idées que l’on avait sur ce sujet. Qn ne pouvait se figurer qu’une accouchée, qui venait d’accomplir une fonction normale, put être un foyer d’auto-infection. Cependant elle était parfois atteinte de péritonite et l’on se demandait tout de suite « . D'où peutelle venir? » Ce que l’on croyait c’est qu’elle y avait été importée et les accoucheurs rentraient dans la catégorie des «personnes suspectes. » Je tenais alors tous les fils dans la main et en moins d’un an j’ai pu arriver à débrouiller le chaos qui m’environnait. Deux cas, les 74 e et 75 e se terminèrent fatalement, ce dont on accusa, non sans raison, les personnesqui entouraient la malade. A la suite de cela je ne laissai plus aucun accoucheur assistera mes opérations; cette mesure fut vivement critiquée d’autant plus qu’elle s’appliquait à tous ceux qui voulaient voir mes malades à l’hôpital. Puis je pris d’autres précautions et j’ai employé l’acide phénique et les hyposulfiles dans mes salles d’ovariotomie.

La fameuse assertion prophétique de sir James Paget, à une réunion de la British Medical Association « que l’on pouvait empêcher certains cas de mort après les opérations chirurgicales et que la mortalité serait réduite si les membres de l’Association voulaient décider qu’elle doit l’être » ne fut pas sans exercer une certaine influence. Au meeting de Cambridge, en 1864, je traitai de l’atmophère des hôpitaux et j’attribuai l’excessive mortalité à la présence de germes organiques, enfin je commentai les recherches de Polli sur les sulfures et les sulfites. La théorie et la pratique se trouvaient là d’accord, et, la quarantaine que j’imposais, le drainage, la ponction vaginale, les agents chimiques pouvaient à juste titre être regardés comme une forme concrète de procédés antiseptiques que l’on a depuis appliqués sous forme de pulvérisation dans le spray germicide de Lister.

Tels sont les progrès de l’ovariotomie en Angleterre jusqu’à la publication de ma première édition, à la fin de 1864. Dans cet ouvrage, je ne parle pas des progrès généraux de l’opération et j’apprécie peu la valeur des autres modes de traitement adoptés par les divers chirurgiens qui faisaient leur apprentissage comme moi-même. Je veux simplement rappeler ce que j’ai fait, ainsi que l’incertitude qui régnait dans les idées sur la plupart des points de pratique, la façon dont la lumière est venue chasser les ténèbres, l’anxiété avec laquelle on démêlait tous les fils de cet écheveau si embrouillé, grâce au raison-

TUMEURS DE L’OVAIRE ET I)E L’UTÉRUS

nement et à l’expérience qui devaient nous donner des lignes d’action bien définies, ainsi qu’aux discussions, aux avis sur les travaux des hommes de grande valeur dont la plupart sont restés mes amis et sont devenus des chirurgiens heureux. Je n’étais pas préparé pour écrire un traité, je n’étais pas en position de dogmatiser, mais j’avais franchi tous les obstacles du début, e f , bien qu’il me fût impossible de compter sur des succès constants, j’avais assez fait pour abattre l’opposition et démontrer ce fait, à savoir : que je marchais dans la bonne voie et que j’étais en droit d’espérer encore de meilleurs résultats pour l’avenir. Quelle que soit la valeur de mon livre et si petite que soit la place que je lui assigne comme œuvre de littérature chirurgicale, il a du moins le mérite d’avoir exposé la vérité; et, en outre, comme aucune de mes observations ne se trouve nulle part rapportée d’une façon aussi complète, c’est encore pour moi un recueil précieux.

Pendant les sept années qui suivirent, je fis cinq cents ovariotomies et, à l’automne de 1872, je publiais mon ouvrage sur les maladies de l’ovaire. Ce n’était pas un recueil d’observations, comme mon premier livre, mais il renfermait un résumé général de tout ce que j’avais appris sur ce sujet et, au point de vue de l’opération, on y trouvait tous les renseignements pratiques et statistiques que je possédais. J’avais laissé entrevoir le projet que je formais de signaler les progrès accomplis au bout d’un certain temps. Cependant je sentais que le corps médical avait le droit de me demander quelque chose de plus, la récapitulation des faits observés et les résultats acquis tant au point de vue pathologique qu’au point de vue opératoire. Je réponds encore à ce désidératum dans ma seconde édition, qu’il me suffise de le signaler ici.

Je continuai à opérer à l’hôpital et c’est sur ces entrefaites que le docteur Richardson me fit connaître ses recherches sur les propriétés du méthylène comme anesthésique, ainsi que l’appareil, inventé par Junker pour son administration, et que j’ai toujours employé depuis; je m’étais servi du chloroforme dès le début, à l’exception de quelques cas, où j’essayai l’éther cl d’autres agents, mais il furent complètement supplantés par le méthylène. J’ai administré cet agent pendant plusieurs années et je puis dire que je me suis épargné, ainsi qu’à mes malades, bien des ennuis et des dangers, que l’on a si souvent à redouter quand on emploie les autres anesthésiques.

L’opération de l’ovariotomie était passée à l’état de routine. Les centaines succédaient aux centaines et toujours avec une diminution de la mortalité. Tantôt on fabriquait de nouveaux instruments, tantôt on modifiait certains détails du manuel opératoire et de pansement, mais nous ne nous écartions pas des principes qui nous maintenaient dans la bonne voie et simplifiaient le service des infirmières. MM. Bantock et Thornton prirent part à mes opérations et commencèrent les leurs en 1875 ou 1876. Ils ont pu observer ma manière de faire et juger s’ils devaient s’y conformer entièrement ou bien adopter une autre conduite basée sur l’expérience des autres chirurgiens. Mais je puis affirmer en conscience que j’ai agi envers eux et envers d’autres, selon l’esprit d’une remarque que j’ai trouvée dans une critique de mon livre, à savoir « qu’un homme dans ma position n’a pas plus le droit de mourir sans faire connaître les trésors qu’il a amassés pendant sa vie que celui de se suicider. »

A l’apparition de la méthode de Lister en 1877, on se demanda s’il ôtait possible de l’appliquer à l’ovariotomie. A cette époque, la mortalité de mes malades de l’hôpital ne dépassait pas 9 pour 100 et j’hésitais à appliquer une méthode qui n’avait pas encore fait ses preuves et qui pouvait modifier des résultats aussi satisfaisants. Mais M. Thornton, qui était un adepte fervent de Lister, introduisit sa méthode opératoire et scs pansements à Samaritan Hospital. Quelques autres nouveautés comme le traitement non alcoolique du docteur Bantock et l’appareil à réfrigération de la tète de M. Thornton, avaient un peu changé la routine de nos salles.

Après un service de vingt ans comme chirurgien à Samaritan Ilospital, je comprenais qu’il était temps de me retirer et que c’était un devoir pour moi de laisser la place aux jeunes ; aussi, à la fin de l’année 1877, je donnais ma démission. Je cédai cependant aux sollicitations du Comité et je conservai le titre de chirurgien honoraire.

J’ai fait ma dernière ovariotomie comme chirurgien de l’hôpital le 12 décembre, et j’ai fait alors aux personnes présentes : !

quelques remarques où je donnais un résumé de mon livre en rapport avec ces cas, qui a été publié dans Medical Gazette; la labié suivante montre la répartition de mes opérations pendant ces vingt années.

ANNÉES

CAS

GUÉRISONS

MORTS

• Total

Je voulus alors me rendre compte de quelle façon variait la proportion entre les morts et les guérisons à mesure que l’expérience augmentait. Un simple coup d’œil jeté sur le tableau suivant le fera voir de suite, mais les chiffres ne sont pas assez nombreux pour en pouvoir tirer des conclusions statistiques exactes. J’ai pensé qu’il vaudrait mieux grouper les cas en séries de cinq années et en voici les résultats :