DATES

GUÉltISON'S

MORTS

CAS

De fév.

1858 à juin

juin

1864 — mars

mars

1867 —janv.

janv.

1869 —déc.

décem. 1870 —juin

juin

1872 —janv.

janv.

1874 — avril

avril

1875 — octob

octob. 1876 —juin

juin

1878 —juin

Total. . . .

Mortalité générale 23.2. pour 100.

— maximum 54 —

— minimum 11 —

Nombre d’années. — 22 et 5 mois.

« Jusqu’au jour où j’écris ces lignes, j’ai encore à y ajouter 00 opérations, avec 4 morts, dont 1 de fièvre scarlaline huit jours après l’opération, 2 survenues chez des femmes atteintes de manie alcoolique, et la 4 e à la suite d’hémorrhagie primitive et de shock.

« Depuis 1877, j’ai fait, dans ma clientèle privée, 175 opérations dont 16 morts, ce qui donne une mortalité de 9.2 pour 100, qu’il est assez curieux de rapprocher de celle obtenue dans mes dernières années de pratique hospitalière.

« Avant d’entamer la question de l’influence que la méthode de Lister a eue sur ma pratique, je veux préciser de quelle façon elle m’a fait modifier ma manière d’agir.

« Bien avant que M. Lister ait fait l’essai de sa méthode, et, je puis dire, dès que j’ai commencé à pratiquer l’ovariotomie, j’ai insisté de tout mon pouvoir, pour que l’on prenne soin de protéger les malades avant, pendant et après l’opération, contre toutes les causes connues de mortalité excessive et je m’entourais de toutes sortes de précautions pour préserver mes malades contre la possibilité de toute affection contagieuse ou infectieuse et pour les mettre à l’abri de la fièvre traumatique ou de l’infection purulente. Je soutenais que l’on ne devrait pas permettre de faire des accouchements et des opérations gynécologiques dans le même bâtiment ou par le même chirurgien dans sa clientèle privée; et qu’une opération comme l’ovariotomie ne devrait jamais être pratiquée dans une salle où se trouvaient des malades affectées de cancer utérin ou d’un écoulement quelconque de nature putride qui pourrait répandre des germes infectieux.

« En 1875, on inaugura une annexe séparée de Samaritan Hospital et, depuis lors, les salles de chirurgie n’ont plus été exposées à ces sources de dangers.

On a d’abord remarqué les bons effets de ce changement avant d’insister sur d’autres mesures antiseptiques. Puis le nettoyage et la purification des salles et de tout ce qui entourait la table ou le lit d’opération ainsi que de la patiente elle-même et des parties avoisinant l’endroit où l’on opérait, du chirurgien, des aides, des infirmiers, de tous les instruments, des éponges et de l’eau employée ôtaient devenus chaque jour de plus en plus complets, quand l’usage de l’acide phénique et quelques autres précautions antiseptiques vinrent s’ajouter à celles qui étaient adoptées avant 1878.

Comme fils à ligature et à suture, c’était la soie tordue, pure, sans mélange avec aucun tissu végétal étranger, que j’employais depuis vingt ans en toute sûreté. C’est à peine si j’ai essayé du catgut et je me suis hâté de le laisser de coté ainsi que la corde à violon, les fils de chanvre, de fer, d’argent et de platine, les crins de cheval et d’autres substances. On a encore essayé différentes formes de suture qui ont ôté abandonnées immédiatement. Mais, depuis 1878, tous les fils à ligature et à suture sont trempés dans une solution phéniquée à 5 pour 100, avant d’ètre employés. Je ne trempe pas la soie dans l’eau bouillante comme le font Billroth et d’autres.

On a continué le pansement sec de la plaie; mais au lieu des tampons qui contenaient de petits sacs composés d’un mélange de 5 parties d’huile de houille et de 95 pirties de craie, on se servait d’ouate imbibée de phénol ou de borax ou bien de gaze imprégnée de thymol ou d’iodoforme. Ces substances sont préférables et absorbent mieux les liquides. Il est de règle de n’v pas

TUMEURS DE L’OV.URE ET DE L’UTÉRUS

toucher avant le septième ou huitième jour quand on enlève les sutures et que la plaie est presque invariablement trouvée complètement réunie.

Les deux plus importantes additions aux précautions antiseptiques précédentes sont d’abord l’emploi d’éponges et d’instruments phéniqués, puis celui du spray. H y a longtemps que j’ai insisté sur l'importance capitale de toujours se servir d’éponges parfaitement pures, et je crois que ce but est mieux atteint en les trempant dans une solution phéniquéc, après les avoir préalablement lavées, qu’en se contentant seulement de les laver.

Après l’opération, je conserve toujours mon ancienne pratique, de laisser les éponges dans une solution faible d’acide sulfureux, après les avoir nettoyées. Et de plus, pendant l’opération, outre le lavage dans l’eau pure, chaque éponge est trempée dans une solution phéniquée à 2 ou 5 pour 100. Pour diminuer le nombre des éponges nécessaires on peut employer des linges doux, fins, imbibés d’une solution phéniquée chaude. On doit recommander aux gardes de ne tremper aucune éponge dans une solution avant qu’elle n’ait été bien nettoyée, sinon l’albumine pourrait y former un coagulum qui l’empêcherait de servir. Comme les gardes sont sujettes à caution, il est bon d’avoir deux ou trois séries d’éponges, dont on connaîtra le nombre et qu’on gardera à part pour les différentes phases de l’opération.

Presque tous les instruments employés dans l’ovariotomie peuvent être préservés de la rouille par la nickelure. Il est alors plus facile de les nettoyer à fond, et les instruments propres doivent être placés avant l’opération, et replacés, pendant, dans des bassins contenant une solution phéniquée chaude.

Ces précautions relatives aux éponges, à la soie et aux instruments sont, je le crois, d’une réelle importance. Quant au spray, je ne suis pas encore bien certain de son utilité. « En voulant faire trop bien, on arrive souvent à faire mal. » Dans les opérations prolongées, je redoute avec raison la sensation de froid qu’il donne aux malades, mais je n’ai jamais observé d’autre effet fâcheux qui puisse lui être attribué, comme par exemple l’intoxication par l’acide phonique. Le nuage qu’il produit masque

ORIGINE ET PROGRÈS DE L’OVARIOTOMIE. 25î parfois le champ opératoire, mais non sur une grande étendue et il est toujours facile de protéger la cavité péritonéale contre l’action continue du spray à l’aide d’une grosse éponge chaude. Après quelques essais, j’ai renoncé au spray de thymol, comme étant inutile et pendant plus d’un an je me suis servi d’un spray à 1/40. C’est celui que je continue à employer, parce que je le crois préférable aux irrigations et à l’épongement que l’on a voulu lui substituer; bien que j’admette parfaitement qu’il faille un bien plus grand nombre d’expériences sérieuses faites dans les mêmes conditions avec ou sans spray pour que l’on puisse savoir d’une façon certaine si la vapeur ou l’atmosphère phéniquée peut détruire ou rendre inoffensifs les germes en suspension dans l’air ou les substances infectieuses ou putrides, et quelle part revient au spray, parmi les autres précautions antiseptiques, dans l’amélioration des résultats obtenus par suite de leur emploi combiné.

En revoyant avec soin mes observations, afin de me rendre compte si la diminution de mortalité de ceux traités antiseptiquement pouraitêtre rapportée à une autre cause, j’ai remarqué que la seule modification dans le manuel opératoire qui mérite qu’on s’y appesantisse, c’est l’emploi beaucoup plus fréquent et presque constant du traitement m^m-péritonéal du pédicule, depuis qu’on a commencé à expérimenter la méthode antiseptique. Avant cette époque, j’avais eu des succès bien plus nombreux avec le traitement c^ra-péritonéal. En mettant en parallèle les résultats des deux méthodes, en juin 1878, au Collège des chirurgiens, je faisais voir que sur 627 traitements exfra-péritonéaux, j’avais eu 150 morts ou 20.75 pour 100, tandis que sur 157 traitements mfra-péritonéaux, j’avais eu 60 morts ou 58.2 pour 100, la mortalité avec la ligature ayant été presque deux fois plus grande qu’avec le clamp. Je suis absolument certain que le traitement eætra-péritonéal ne représentait pas les cas simples et le traitement mfra-péritonéal les cas compliqués, ainsi qu’on l’a insinué. Tantôt la différence reposait sur la longueur du pédicule. Toutes les fois que le pédicule était assez long, j’avais l’habitude de me servir du clamp, quelles que pussent être les complications; quand il y avait un pédicule court, je me servais de la ligature ou du cautère, que le cas fût simple ou compliqué. Pour moi, un des grands mérites de la méthode antiseptique, c’est d’avoir fait adopter le traitement infra-péritonéal, qui était autrefois le procédé le plus souvent suivi d’échec, tandis qu’aujourd’hui c’est celui qui compte le plus de succès. Autrefois les phénomènes septiques, si rares aujourd’hui, s’observaient très souvent dans ou autour du pédicule lié, et tous les inconvénients de la méthode extra-péritonéale, qui n’étaient contre-balancés que par ses succès plus nombreux, se trouvent aujourd’hui supprimés.

Un autre bénéfice de la méthode antiseptique c’est qu’aujourd’hui on est rarement obligé d’avoir recours au drainage de la cavité péritonéale. Dans un mémoire que j’ai lu à la Medical and chirurgical Society, quand j’ai eu fait mes 800 opérations, je soutenais que le drainage ne devait être qu’une pratique exceptionnelle. Mais je ne me figurais pas alors que l’on pouvait presque complètement le laisser de côté. Maintenant je puis dire que je n’ai jamais employé le drainage quand j’ai fait usage des procédés antiseptiques, et en jetant un coup d’œil en arrière, je ne crois pas qu’il y ait plus de deux cas où, si l’on avait introduit un tube à drainage, on en aurait retiré quelque avantage. L’explication en est bien simple : le mélange du sang, d’autres liquides et de l’air laissés dans la cavité péritonéale, ou le suintement qui se fait après l’opération, subissait autrefois la transformation putride, qui, si l’on n’avait pratiqué le drainage, aboutissait à la septicimie; tandis qu’aujourd’hui, la résorption des produits est complètement inoffensive.

On peut dire, en résumé, que les principales modifications introduites dans ma pratique ont été l’emploi du spray phéniqué pendant l’opération, l’usage de tremper les éponges, la soie et les instruments dans une solution phéniquée, de lier le pédicule et de le laisser dans la cavité, l’abandon des tubes à drainage même dans les cas qui s’annoncent mal.

Je reviens maintenant à la question des résultats. Je suis convaincu que, par l’emploi des antiseptiques, surtout du phénol, les malades qui ont guéri ont eu bien moins de fièvre en môme temps que la convalescence a été bien plus rapide. Autrefois, des températures de 58° à 59° étaient habituelles, et celles de 40° à 41°,5 n’étaient pas rares, et on maintenait continuellement de la glace sur la tète dans au moins la moitié des cas. Aujourd’hui c’est à peine si l'on songe à appliquer de la glace sur la tête à peu près une fois sur vingt, et une température de 38°,8 est rare. La guérison avec une température qui ne dépasse pas 57°,7 est la règle.

Cela seul constitue un progrès, surtout parce qu’il touche au bien-être de la majorité des malades, et que chez celles des hôpitaux, il diminue les frais de leur séjour.

Le tableau suivant permet de se rendre compte de l’influence de la méthode antiseptique sur une pratique, quoique en môme temps il fasse voir combien le problème est complexe et combien il y a encore d’inconnues à éliminer.

TABLEAU DES CAS D’OVARIOTOMIE MONTRANT LA MORTALITÉ AVANT ET APRÈS l’üSAGE