MOYENNES ANNUELLES DE MORTALITÉ PAR

1IYDROPISIE DE L’OVAIRE 1847 — 1850 1851 — 1855 1850 — 1860 1861 1865 1866 — 1870 1871 1875 1876 — 1880

Ce sont les chiffres des morts non compris celles attribuées à l’ovariotomie.

« En se bornant à la période décennale de 1871 à 1880, comme étant celle où la maladie a ôté diagnostiquée de la façon la plus exacte et où l’inscription sur les registres a été faite avec le plus de soins, on a une moyenne de 217 morts attribuée annuellement à l’hydropisie de l’ovaire, à laquelle il faut ajouter le chiffre moyen de 70 attribué à l’ovariotomie.

« Les maxima de l’hydropisie de l’ovaire et de l’ovariotomie, en 1877 et 1878, alors qu’on exprimait par un seul chiffre les morts relevant de ces deux causes, étaient représentés par 451 et 456. Dans les deux années suivantes, 1879 et 1880, il y avait un abaissement notable de la mortalité, qui ne se chiffrait plus, pour les deux causes réunies, que par 343 pour la première année et. 584 pour la seconde.

« Cette diminution de la mortalité a été si soudaine et si grande — plus de 26 pour 100 — qu’il semble impossible de l’attribuer entièrementaux perfectionnements accomplis dans le manuel opératoire ou dans le traitement. En outre, il faut noter qu’un changement également brusque et encore plus grand, mais en sens opposé, était survenu dans la mortalité en 1875, quand celle-ci s’éleva tout d’un coupa 85 pour 100».

Tous ces détails ont un intérêt tout particulier pour le médecin. Ils nous montrent tout le travail qu’il y a encore à accomplir. Ils nous donnent une idée de la responsabilité qui nous incombe pour nous préparer à une si grande tâche. Ils nous permettent d’apprécier nos forces et nos moyens pour y arriver, Et, en môme temps qu’ils font planer une ombre de regrets sur les imperfections du passé, ils nous apportent un encouragement et nous font espérer que notre art sera désormais à même de soulager le grand nombre de femmes qui souffrent et d’en arracher une grande partie â la mort.

Les cas, dans lesquels le chirurgien est appelé à intervenir, se divisent en deux catégories: ceux dont l’état comporte un soulagement temporaire qui constitue tout ce que les circonstances permettent de faire, et ceux où l’urgence est telle qu’elle réclame immédiatement une intervention qui doit sauver la vie. J’ai déjà traité la question des cas rentrant dans la première série et fait remarquer quelles étaient les mesures palliatives auxquelles on pourrait avoir recours et dans quelles limites on pourait les employer en toute sécurité. Je vais maintenant m’occuper des indications d’une intervention chirurgicale, des considérations qui devront guider le chirurgien dans la façon de présenter son opinion à la malade et à sa famille pour les mettre à même de se décider à l’accepter ou à la rejeter. Mais, parmi les malades dont l’état réclame une intervention immédiate, les unes courront les chances d’une ponction préliminaire, tandis que les autres devront sans hésitation subir l’épreuve plus grave de l’ovariotomie.

Une femme, avec un kyste simple uniloculaire éprouvera souvent de telles souffrances par suite de la distension qui résulte d’une rapide accumulation de liquide, qu'il faut, par un moyen quelconque, lui éviter les effets d’une compression mécanique. Quand on est bien certain que le kyste est simple, il faut essayer la ponction qui s’imposera par suite du refus presque constant de consentir à l’ovariotomie avant que la ponclion n’ait été tentée. Mais cet avis, relatif à la ponction, et surtout à la répétition de la ponction, comme moyen de guérison, ne s’applique absolument qu’aux cas simples, où le kyste est simple, le contenu clair et non albumineux. Les autres cas que l’on ne peut pas rapprocher de ceux où l’on doit recourir à des mesures purement palliatives, sont ceux où la tumeur est multiloculaire ou dermoïde et détermine des effets locaux et généraux. Dans ce cas une femme sera soumise à une distension énorme et gônée bien plus que dans la grossesse, par suite de la résistance des parois abdominales à la distension ; sa physionomie trahira son anxiété et les ravages de la maladie ; les fonctions respiratoire et circulatoire seront entravées; la nutrition sera incomplète, ainsi que le témoigne l’épuisement général ; toutes les fonctions normales seront plus ou moins suspendues, les souffrances directes cl sympathiques seront très variées et tout ce complexus symptomatique, constituera pour la malade un état misérable qu’elle ne pourra supporter. Tout cela se traduira par un affaiblissement des facultés intellectuelles, la privation de sommeil et de repos, l’impossibilité de monter des escaliers sans perdre haleine de parcourir une distance supérieure à cinq cents mètres sans être épuisée, par la perte d’appétit, par les troubles survenus dans les appareils digestif, rénal et autres, par la difficulté toujours croissante de vaquer aux occupations de tous les jours, et, chez les femmes pauvres, par l’obligation où elles se trouvent de renoncer à leurs moyens d’existence. Ici pas d’hésitations, il faut agir sans retard. Notre devoir est d’engager la malade de la façon la plus positive à subir l’opération et de lui expliquer clairement les motifs qui doivent influencer son consentement, dans tous les cas où il n’y aura pas les contre-indications que je mentionnerai plus loin. Et en général, quand il ne survient aucune circonstance secondaire, en même temps que l’on conseillera l’opération, on fera voir le danger qu’il y a à la retarder. 11 est rarement nécessaire d’énumérer à une malade ou à sa famille toutes les considérations sur lesquelles on s’appuie, mais quiconque prend sur lui la responsabilité de donner un tel conseil devra apprécier à leur juste valeur les raisons qui l’y ont déterminé. En voici une esquisse sommaire. L’état général est déjà très affecté, et bien que la tumeur ne soit pas de nature maligne et qu’elle ne contienne que des éléments normaux et du liquide, si bien renfermés, qu’ils n’ont aucune influence immédiate, ainsi que le prouve la longue rétention de matières purulentes sans symptômes consécutifs, cependant sa présence seule est manifestement une cause de déchéance pour la malade. Laisser les choses continuer de mal en pis en restant inactif serait aller contre les règles élémentaires de la médecine, surtout quand chacun sait que l’affection doit mar-

cher promptement vers une terminaison fatale, excepté dans des

cas exceptionnels. La présence anormale d’une production mor-

bide, qui usurpe la place d'autres organes, peut propager son . influence fâcheuse et donner naissance à d’autres maladies. Elle

adhère souvent aux intestins qui sont en contact avec elle, en

obstrue mécaniquement le canal, entrave leurs fonctions et met

obstacle à l’assimilation des aliments. Quant au retentissement

fâcheux éprouvé par les organes thoraciques, il suffit que je

renvoie au mémoire remarquable lu par le docteur Day, à la

Médico-Chirurgical Society en avril 1875.

Il insiste sur les dangers qui menacent la vie et diminuent les

chances de succès de l’opération, quand l’équilibre des fonctions

respiratoire et circulatoire est troublé, et qu’il s’est fait des mo-

difications dans les tissus; et si ces conditions ne sont pas immédiatement fatales ou suffisantes pour annihiler les bons effets de l’opération, elles les rendent du moins presque illusoires.

A mesure que le temps s’écoule, la tendance de la tumeur vers les transformations dégénératives s’accroît de plus en plus. Quelle que soit la nature de ses tissus, ils ne restent pas indéfiniment normaux, ils possèdent l’existence précaire des parasites, ils tirent leur apport sanguin d’une façon pour ainsi dire subreptice et tombent facilement en état de décadence atrophique. L’expansion des cloisons membraneuses oblitère les vaisseaux ; des transformations graisseuses et autres surviennent et la rupture est toujours imminente. Le contenu, quelle qu’ait pu être sa composition au début, s’altère et prend un caractère de moins en moins bénin. Et il est facile de supposer que si l’on attend trop longtemps, une action morbide sympathique se développera dans l’organe correspondante! rendra nécessaire l’ablation des deux ovaires au lieu d’un seul.

Avec le temps, les adhérences se forment, et bien que je ne regarde pas leur plus ou moins grand nombre comme devant influencer le succès de l’opération, il n’y a rien qui puisse vous garantir qu’elles ne feront pas élection de siège dans le bassin et ne deviendront pas insurmontables. Et pendant que l’on tergiverse ainsi, il peut arriver des accidents à la malade. On ne peut rien faire pour les prévenir et ils peuvent déterminer la rupture du kyste ou une péritonite mortelle. Si l’on a affaire à ces tumeurs à long pédicule, la torsion pourra s’effectuer et être suivie très probablement d’hémorrhagie et de l’épuisement de la malade. J’ai peu de choses à dire sur la coïncidence d’une conception et d’une grossesse, car c’est une complication négligeable.

Il faut cependant y songer et on doit faire quelques recommandations à cet égard.

Enfin si une opération a été proposée et acceptée par la malade et la famille, il faut s’assurer qu’il n’y a aucune des contre-indications ci-après énumérées, et tout ce qui permet de compter sur un succès, doit entrer en ligne de compte pour justifier l’opération. Qui peut assurer que le moment sera plus favorable dans la suite? Ceci n’est pas du ressort du chirurgien. Conseiller l’opération et le moment de la faire, là se borne sa responsabilité, et à partir du jour où il a donné son avis, c’est à la malade à se décider si elle veut oui ou non risquer sa vie et quand elle veut le faire.

Dans beaucoup de cas, on pratiquera l’ovariotomie avec tout espoir de succès ; dans d’autres les probabilités de succès ou d’échec seront à peu près égales et enfin, dans certains cas, les chances de succès sont si faibles, que presque toutes les malades, à qui on dit toute la vérité, préfèrent laisser la maladie suivre son cours que d’exposer volontairement leur vie à un péril immédiat. Quelques-unes, cependant, conjurent le chirurgien d’opérer malgré son avis contraire, et il m’est arrivé souvent de céder aux sollicitations des malades, qui, en présence de souffrances atroces et d’une mort inévitable à courte échéance, ont préféré courir tous les risques plutôt que de continuer à endurer une torture qui devait se terminer par une mort certaine. Dans un cas seulement, j’ai refusé d’opérer malgré les supplications de la malade, qui se rendait très bien compte des difficultés de la position. Dans ce cas, une femme de Samaritan Hospital était atteinte, d’après ce que je croyais, d’une affection maligne, ayant envahi l’uterus et les deux ovaires ; la cavité péritonéale contenait une grande quantité de liquide que je retirai; mais je refusai d’en faire davantage, bien que la malade menaçât de se suicider, si je ne l’opérais pas. Après sa mort on put vérifier l’exactitude de ce diagnostic. J’ai appris que quelques malades, que j’avais dissuadées de se faire opérer, y ont été encouragées par d’autres et, excepté une seule, toutes sont mortes après l’opération. Celle qui survécut, était une femme qui avait été ponctionnée plusieurs fois et à qui Keith et moi nous avions conseillé de s’en tenir là tant que sa vie serait supportable, grâce aux ponctions. Quinze mois après j’appris que sa tumeur avait été enlevée par Graham, de Liverpool, qui se heurta à des adhérences pelviennes et autres dont il triompha et obtint ainsi la satisfaction d'avoir sauvé une existence, fatalement condamnée sans cela. J’ai jugé nécessaire de bien établir ces distinctions, parce que l’on a supposé que l’ovariotomie avait été restreinte aux cas favorables seulement et que si l’on avait obtenu de bons résultats, c’était parce que l’on refusait d’opérer les cas dont on doutait du succès. C’était en effet ce qui se passait au début de l’ovariotomie en Angleterre. Le docteur Frédéric Bird, par exemple, a publié des observations nombreuses où après avoir fait une petite incision et trouvé un kyste adhérent, il n’achevait pas l’opération ; le docteur Clay, de Manchester n’a pratiqué l’ovariotomie que sur environ le huitième des malades atteintes de tumeurs ovariennes, qui sont venues le consulter.

Avant d’entrer dans l’étude statistique de la question, pour savoir de quelle façon l’àge et la condition de la malade, la dimension de la tumeur, l’existence d’adhérences, la longueur du pédicule etc., qui peuvent être reconnues avec assez de certitude quand il s’agit de discuter l’opportunité de l’opération, de quelle façon, dis-je, ces conditions ont pu affecter le résultat dans les 1000 cas, qui forment le fond de cet ouvrage, je crois que l’on a maintenant une expérience suffisante pour que l’on puisse accepter les quelques règles qui suivent :

Le résultat probable de l’ovariotomie sera apprécié d’une façon bien plus exacte, d’après l’état général de la malade que d’après les dimensions et l’état de la tumeur.

En d’autres termes, une tumeur volumineuse, avec des adhérences étendues, existant chez une malade dont les appareils respiratoire, circulatoire, digestif et sécréteur sont sains, dont les facultés intellectuelles ne sont pas atteintes, pourra être enlevée, avec une probabilité de succès bien plus grande que si l’on a affaire à un kyste petit, non adhérent, chez une malade chloro-anémique, dont le cœur est faible, dont l’assimilation et l’élimination sont imparfaites, dont l’état moral subit une influence trop vive de toutes les causes d’excitation ou de dépression. Je crois que c’est là l’explication des faits qui ont conduit des observateurs superficiels à affirmer que les chances de guérison sont d’autant plus grandes que la maladie est à une période plus avancée et qu’elles sont d’autant moindres que l’affection est à son début. Je suis convaincu que ce raisonnement repose sur l’observation de quelques cas exceptionnels où de petites tumeurs non adhérentes ont été enlevées avec un résultat fatal chez des femmes dont l’état général était altéré ; ou bien où des tumeurs volumineuses adhérentes ont été extirpées avec succès chez des femmes dont l’état général était des plus satisfaisant. Cependant ce ne sont pas les tumeurs petites, non adhérentes qui donnent les meilleurs résultats. On peut opérer trop tôt aussi bien que trop tard, mettre la vie de la malade en péril par l’opération, avant qu’elle ne le soit par le fait de la maladie ; de môme qu’il est possible, d’autre part, de retarder l’opération tellement que les forces de la malade sont épuisées au point que la guérison est devenue impossible après une opération grave. De môme, un homme robuste, qui a eu un membre écrasé dans un accident de chemin de fer ou emporté par un boulet, ne pourra pas supporter une amputation aussi grave qu’un autre qui sera resté alité pendant des semaines et des mois, pour une affection du genou. Une femme, qui est alitée depuis longtemps perd de l’embonpoint, et en arrive, à force de souffrir, à moins redouter l’opération que la maladie, et supporte l’enlèvement d’une tumeur ovarienne, môme volumineuse et adhérente mieux qu’une autre femme, habituée à une vie active qui se trouve tout d’un coup obligée de garder le repos au lit nécessaire après l’ovariotomie.