CONTRE-INDICATIONS

En règle générale, toute maladie existante qui devrait se terminer fatalement pour la malade ou modifier sa constitution de façon à rendre sa guérison très peu probable ou d’autres opérations chirurgicales importantes impossibles, seront également un obstacle à l’ovariotomie. Il faudra y renoncer chez les femmes atteintes de cancer, de tuberculose ou de scrofule avancées, de syphilis, d’affections graves du cœur ou quand cet organe a été déplacé par la tumeur et fixé dans une situation anormale par des adhérences, qui l’y maintiendraient même après l'enlèvement de l’ovaire ; d’affections du cerveau et des centres nerveux, du foie, de la rate, des reins ; d’ulcère de l’estomac et d’affections de l’appareil digestif, qui entravent la nutrition d’une façon permanente ; d’ascite symptomatique d’une affection du foie, du cœur ou de dégénérescence rénale. Le scorbut, l’anémie, et autres dyscrasies du sang, la fièvre hectique, une grande faiblesse et une émaciation extrêmes provenant d’un âge avancé ou d’une nutrition troublée, si elles n’empêchent pas absolument l’opération, du moins ne vous permettent pas de compter sur un résultat favorable.

Mais il est rare que le chirurgien ait besoin de se torturer autant l’esprit que pour apprécier la valeur et l’importance de la plupart des contre-indications susmentionnées, et savoir si quelqu’une esjt assez grave par elle-même pour s’opposer à toute intervention chirurgicale ou simplement la conséquence de l’affection locale. Cela peut s’appliquer à un de ces cas où l’on constatait tous les symptômes d’une tuberculose avancée — toux, fièvre hectique, température élevée, accélération du pouls — qui disparurent tous après l’extirpation de la tumeur. Le pouls tomba de 108 à 88 et la température de 58° 5 à 57°; la toux cessa d’être inquiétante. J’ajouterai que le kyste contenait de véritables dépôts tuberculeux, avait des parois minces et ôtait très fragile.

On s’abstiendra de toute opération quand la tumeur est à une période avancée de dégénérescence cancéreuse. Mais on compte tellement de cas de guérison après l’extirpation de ce que l’on avait considéré comme un cancer, qu’il faut une certitude absolue sur la nature maligne de la tumeur pour renoncer à l’opération. On croit que le cancer de l’ovaire survient très souvent après la ménopause ; mais on a pu voir dans le chapitre consacré à cette affection, qu’elle était observée également chez des jeunes filles et des femmes d’âge moyen. Ces tumeurs contractent souvent des adhérences étendues et internes, infiltrent les tissus qui les environnent, envahissent les organes voisins avec lesquels il s’agglomèrent à une période avancée de la dégénération et forment une masse confluente. La plupart du temps si l’on tentait leur extirpation, on se heurterait à des difficultés insurmontables ; et en supposant que l’opération puisse s’achever et la malade guérir, l’affection ne tarderait pas à récidiver. Généralement le cancer des ovaires s’accompagne d’ascite et les deux ovaires sont habituellement attaqués en même temps, L’existence de l’ascite n’est pas une contre-indication à condition qu’elle soit due à ce que le liquide s’est épanché hors du kyste ou s’est formé par suite de l’irritation mécanique du péritoine déterminée par la présence de la tumeur. Quand elle est symptomatique d’une affection du cœur, du foie ou des reins, elle s’oppose presque toujours à l’opération. La complication de la grossesse a été étudiée dans un autre chapitre.

CHAPITRE VII PRÉPARATION DE LA MALADE A L’OPÉRATION. — DEVOIRS DES GARDES-MALADES. — DESCRIPTION DES INSTRUMENTS NÉCESSAIRES. Il ne faudrait pas croire qu’un état de santé florissant soit une condition aussi favorable pour l’opération que lorsque la malade a pris les habitudes d’une vie sédentaire. Une femme jeune, vigoureuse, habituée aux travaux en plein air, ne supportera pas aussi bien le repos forcé au lit, qu’une malade qui s’y est graduellement habituée. Et c’est peut-être une des questions les plus difficiles que le chirurgien ait à résoudre que de savoir si le retentissement sur l’état général est assez grand pour l’autoriser à conseiller une opération, qui fait courir à la vie de graves dangers et si la malade n’est pas tellement abattue par les progrès de la maladie que les chances de guérison, après l’opération, sont très réduites. On doit juger chaque cas d’après ses particularités propres; non seulement en ce qui a trait à l’état physique de la malade, mais aussi aux conditions morales et sociales, que l’on ne doit jamais négliger dans la pratique et qui affectent tant les résultats de toute l’opération. Par exemple, une jeune fille, atteinte d’affection ovarienne, sera tellement ennuyée par les soupçons que son aspect excite qu’on devra la débarrasser plus vite qu’il ne serait nécessaire de le faire chez une femme mariée qui porterait une tumeur de môme volume. Une jeune fille promise, reculant son mariage en raison de l’existence de son affection, réclamera avec raison une intervention chirurgicale plus prompte qu’une autre qui ne sera pas dans les mêmes conditions. Il en est de même d’une femme qui doit accompagner son mari dans un voyage ou aller le rejoindre dans un pays lointain. D’autre part il y a des considérations de famille, qui feront retarder l’opération jusqu’à la dernière limite. Des enfants peuvent n’avoir d’autres moyens d’existence que les rentes viagères de leur mère dont la vie ne devra être exposée aux risques d’une opération que lorsque celle-ci sera devenue une nécessité impérieuse par les souffrances atroces qu’elle causera. Bien souvent ces considérations m’ont fait opérer, soit plus tôt, soit plus tard que je ne l’aurais fait si je m’étais contenté d’examiner ce qui convenait le mieux au point de vue physique et si je n’avais pas connu les affections et les intérêts de mes malades.

Un des états qui demandent à être modifiés avant d’entreprendre l’opération, c’est quand il n’y a qu’une petite quantité d’urine très concentrée formant des dépôts d’urates en abondance. Si l’on fait l’ovariotomie dans ces conditions, il s’en suivra certainement une congestion rénale considérable et presque de la fièvre urémique. Aussi devra-t-on alors gagner du temps à l’aide de la ponction. Qu’elle soit ou non nécessaire, on améliorera l’état de la malade en lui faisant prendre des bains chauds ou de vapeur pour exciter les sécrétions cutanées ; en entretenant la liberté de l’intestin et en donnant des carbonates alcalins très dilués. Rien n’arrive plus vite à modifier la consistance de l’urine que la lithine. Une ou deux bouteilles d’eau lithinée, contenant de 0 gr. 50 à 1 gramme de citrate de lithine, prises chaque jour en deux ou trois fois, provoquent généralement une sécrétion plus abondante d’urine exempte de dépôts. Parfois on se trouvera bien de combiner les carbonates de lithine, de potasse et de soude et il peut être indiqué de donner en même temps du fer. J’ai souvent retiré de très bons effets de la potion suivante.

Tartraie de fer

Carbonate de lithine

— de potasse )

— de soude j

Ether chlorhydrique (quelques gouttes).

âà 0,50 A prendre en deux ou trois fois dans la journée. Simpson était très partisan de l’administration du perchlorure de fer avant l’ovariotomie ou toute autre opération chirurgicale. 11 croyait que l’état du sang était assez modifié pour diminuer les chances de septicémie ou de pyohémie. Le séjour au bord de la mer ou à la campagne, aidera naturellement l’action reconstituante des médicaments, et si la malade arrive de la campagne, on devra s’arranger de façon à pratiquer l’opération le plus tôt possible, afin de la soustraire de suite aux influences nocives du séjour des villes.

La salle d’opération doit être saine, et, comme généralement on dispose de tout le temps nécessaire il n’est pas permis de placer ou de laisser la malade dans une habitation ou une contrée malsaines. Si elle habite une région saine où elle puisse être soignée, ce serait une véritable cruauté de la faire venir dans un quartier insalubre d’une grande ville ou de l’exposer aux influences d’un grand hôpital. Dans la même ville ou dans le ‘même quartier on a obtenu des résultats meilleurs dans les maisons privées et dans les petits hôpitaux où la malade est seule dans une chambre que dans de grands hôpitaux où elle se trouve dans.la salle commune exposée au contact des étudiants, qui dissèquent ou font des autopsies. Orà Samaritan Hospital, où il y a rarement plus de vingt et jamais plus de trente malades et où chaque opérée d’ovariotomie possède une chambre et une garde spéciales pendant les huit jours qui suivent l’opération, mes propres résultats ont parfois montré qu’il y avait une mortalité plus grande que dans les maisons particulières, et, dans les maisons de santé, où chaque malade a également une chambre séparée, j’ai constaté une mortalité aussi élevée qu’à Samaritan Hospital. Dans ma quatrième série de 100 cas, la mortalité dans ma pratique privée était de 14 pour 100, tandis qu’à l’hôpital elle était de 31 pour 100. Mais, sur la totalité de mes 1000 cas, il n’y a guère qu’une différence de 2 pour 100 en faveur de la pratique privée. Dans ma première centaine, l’hôpital avait un avantage de 10 pour 100 et dans la cinquième centaine la pratique privée reprenait le dessus avec 7 pour 100 en sa faveur. Et il est à noter que les périodes où l’on a constaté une amélioration dans les résultats, coïncidaient avec des réformes dans les conditions hygiéniques. Après avoir fait évacuer l’hôpital pendant un mois ou plus, l’avoir nettoyé, repeint, lavé à la chaux, il s’en est suivi une période de succès presque non interrompue. Alors commença la déveine comme on l’appela, dont on ne devait accuser que l’agglomération des malades, qui faisait négliger de désinfecter les lits, ou la contagion ou l’infection. Un nouveau nettoyage donna de nouveaux résultats favorables et en six mois, de décembre 1871, à juillet 1872, il n’y eut, que deux morts sur 24 opérations. Mais, cette mortalité bien que plus grande que dans la pratique privée aujourd’hui, était la moins élevée que l’on ait pu atteindre dans un grand hôpital. Si l’on pouvait trouver une chambre qui réunisse toutes les conditions favorables, dans un pays sain, évidemment la mortalité serait plus faible que celle fournie par les résultats les meilleurs. Et aujourd’hui cette question s’impose à savoir si l’ovariotomie ou toute autre opération chirurgicale, qui met la vie en danger, doit toujours être pratiquée dans un grand hôpital et dans une grande ville excepié dans les cas où le déplacement serait plus dangereux. Dernièrement l’extension du traitement antiseptique, surtout dans la pratique hospitalière, a tellement diminué la mortalité que l’opinion queje viens d’exprimer sera probablement considérablement modifiée dans l’avenir.

La salle d’opération doit être disposée de façon à ce qu’on puisse y produire une ventilation continuelle suffisante sans exposer la patiente aux courants d’air et l’on devra entretenir du feu dans la cheminée pour maintenir une température constante. Dans un établissement qui serait construit spécialement dans ce but, il serait très facile d’obtenir un courant d’air frais constant à la température requise, nuit et jour ; mais l’art de l’architecture est resté bien en arrière des progrès scientifiques actuels et ce qui, théoriquement, est facile dans le chauffage et la ventilation d’une maison, n’a probablement jamais été fait convenablement. On devrait faire disparaître de la chambre tout ce qui est inutile, surtout les tapis et les rideaux de laine ou s’accumule la poussière. Au lieu d’un lit entouré de lourdes draperies, on dressera deux couchettes en fer d’une largeur de un mètre pour que l'on puisse atteindre la malade également bien de tous les côtés et la transporter d’un lit sur l’autre, si on le désire. Un sommier est plus frais et plus résistant qu’un lit de plume et par conséquent préférable et les diverses formes de sommiers à jour sont bien plus saines que les anciens lits de sangle ou les paillasses. Les couvertures doivent être légères mais chaudes et personne ne doit occuper la chambre que la malade et sa garde.

La garde a une influence très importante sur le résultat de l’opération, qui dépend beaucoup de la façon scrupuleuse avec laquelle elle veille à toutes les précautions essentielles, de l’intelligence avec laquelle elle entoure la malade de tout ce qui peut lui être agréable ou l’encourager jusqu’au moment de l’opération. Le traitement consécutif peut être entièrement compromis par une faute contre la discispline ou une négligence à remplir tous les petits détails de la charge qui lui a été confiée. Ce que l’on cherche dans une garde à qui l’on donne cette tâche, c’est de la remplir avec le calme et l’empressement que l’on doit trouver chez celle qui s’est décidée à l’accepter; c’est la vivacité avec laquelle elle saisit les instructions qu’on lui donne; c’est la ponctualité et l’exactitude avec lesquelles elle les remplit, c’est le soin avec lequel elle observe et rapporte tout ce qui se passe et qui peut être important pour permettre au chirurgien de se rendre compte de la marche de la maladie ou de diriger le traitement en conséquence.

Il y a là un champ vaste et rémunérateur pour celles qui peuvent réunir ces qualités, elles ne sont pas aussi rares qu’on pourrait le croire, bien qu’elles se recrutent dans une classe où tout d’abord, on ne s’attendrait pas à les trouver. En règle générale les femmes à la recherche d’un moyen d’existence, ou qui font cela parce qu’elles ne trouvent rien autre ou qu’elles y sont poussées par sentiment ou par accident, sont rarement de bonnes gardes.

Tandis que la plupart du temps, une garde qui a quitté son service de domestique ordinaire, a la conscience qu’elle monte d’un échelon et remplit sa charge avec une espèce d’orgueil professionnel et s’intéresse personnellement au succès. Une femme jeune de cette classe a toujours des habitudes de propreté, d’ordre et de soumission; elle sait par l’expérience qu’elle a aquise dans sa famille de pauvres gens, comment on s’y prend et elle a eu l’occasion d’observer les soins et les prévenances dont ne peuvent se passer les gens riches. Elle acquiert, dans sa profession, une certaine habilité dans l’arrangement, le maniement, le nettoiement des ustensiles usuels, et sait les adapter au but qu’ils doivent remplir dans une chambre de malade et possède, dans ses mouvements, une aisance qui ne s'obtient que lorsqu’on remplit les devoirs du ménage. Son esprit, par suite de l’habitude d’obéir aux ordres et d’agir selon des règles et avec une certaine responsabilité, lui a donné la faculté de plier, de savoir accepter les ordres et de prévoir ce qui peut être utile. Il est évidemment facile de greffer sur une pareille souche les qualités requises pour faire une bonne garde, et, pour un chirurgien qui doit faire beaucoup d’ovariotomies, cela vaut certainement la peine d'entraîner des gardes dont la coopération est si utile à la fois pour lui et pour la malade. La docilité confiante et passive des femmes opérées qui sent la bonne entente qui existe entre le chirurgien et une garde compétente, contraste d’une façon étonnante avec le tourment fiévreux, l’insomnie anxieuse de celles qui ont été moins favorisées et la marche vers la convalescence est avancée ou retardée de telle façon qu’elle montre clairement l’influence de la manière de faire de la garde.

On ne doit pas confier le soin d’une opérée d’ovariotomie à une garde qui ne saurait pas sonder une femme sans la découvrir et l’exposer au froid. Elle doit sonder la malade toutes les six ou huit heures ou plus souvent, si la malade le désire, et mettre l’urine de côté, dans une chambre à part, pour que le chirurgien puisse l’examiner. Il serait bon qu’elle sache donner un lavement, administrer une potion ou des aliments quand il en est besoin. Elle doit connaître le danger des eschares fessières et savoir le moyen de les éviter. Elle doit comprendre l’importance de nettoyer complètement et de désinfecter les éponges destinées à être employées avant ou après l’opération, de les débarrasser du plus petit grain de sable qui pourrait s’y trouver, et, le jour de l’opération, elle doit avoir préparé au moins vingt éponges douces, qui, une fois imbibées, auraient environ le double de la grosseur du poing, pas tout à fait mais presque sèches, avant l’arrivée du chirurgien. Toutefois je ferai remarquer que Ton ne peut guère confier cette tâche à une garde, et, toujours avant chaque opération, je m’assure que les éponges sont toujours aussi pures que cela est possible. Elle doit également avoir préparé des bandes de diachylon, d’environ 0 m 05 de large et assez longues pour pouvoir entourer la moitié du corps ; ainsi qu’une réserve de charpie; du thymol, de la gaze à Tiodoforme et de petits sacs contenant de l’ouate aux acides borique ou phénique. Une poche en caoutchouc remplie d’eau chaude doit être toute prête, ainsi qu’un bandage de corps en flanelle et des épingles de sûreté pour l’attacher. Elle doit veiller à ce qu’il y ait du cognac ou du champagne, de la glace, un pelit irrigateur de la contenance de 50 grammes muni d’un tube élastique, un compte-gouttes et du laudanum, afin qu’en cas de douleurs, elle puisse en injecter une dose dans le rectum. Il faut encore une tasse pour que la malade puisse prendre sans se lever, de l’eau d’orge, du beaf-tea, de l’eau de seltz avec ou sans lait.

La température de la chambre n’a pas besoin d’être aussi élevée qu’on le croyait autrefois indispensable et il n’est pas nécessaire d’essayer de saturer l’atmosphère d’humidité. Dans mon mémoire sur mes cinq premiers cas d’ovariotomie que j’ai lu à Medical and chirurgical Society, j’avais déjà formulé cette opinion que beaucoup de symptômes que l’on mettait sur le compte de l’opération étaient dus en réalité au séjour de la malade dans une chambre chaude, close, et saturée de vapeur d’eau, et je montrais que la malade et le chirurgien se trouvaient bien mieux dans une atmosphère ordinaire. La température de la chambre ne devrait pas être au-dessous de 18°, mais il ne faut pas non plus l’élever à un degré qui incommoderait la patiente. La malade doit être vêtue de sa toilette de nuit ordinaire, avoir des bas de laine chauds et une camisole en flanelle courte et non attachée. On ne doit laisser aucun cordon lié autour du cou ou du corps. Même s’il y avait eu une selle le matin du jour de l’opération, on devrait vider le rectum par un lavement d’eau chaude. Ne rien manger quatre heures avant l’administration de l’anesthésique, et, le repas du matin se composera seulement de beaf-tea et d’une tranche de pain grillé. Pour moi je préfère opérer vers les deux ou trois heures de l’après-midi que le matin. Une malade qui s’attend à subir une opération dans la matinée dort rarement bien ou se réveille fatiguée et abattue ; mais si elle se lève pour déjeûner et si elle ne s’attend à être opérée que dans l’après-midi, elle dort mieux et elle a le temps de vider son rectum après qu’elle a mangé. Si on lui a fait prendre un bain chaud la veille, les fonctions cutanées s’accompliront mieux et l’abdomen sera bien nettoyé avec du savon. Il est toujours bon de prendre la température de la malade, matin et soir, deux ou trois jours avant l’opération et il est très important que la garde sache se servir du thermomètre.

La table sur laquelle la malade doit être couchée pour l’opération, ainsi que celles sur lesquelles reposent les instruments, doit être placée en face de la fenêtre avec des bassins ou des seaux en dessous pour recevoir les liquides.

La garde doit entretenir un bon feu dans la chambre, avec une abondante provision d’eau chaude et froide, et veiller à ce que tout soit prêt, afin qu’une fois la malade entrée il ne soit pas nécessaire d’envoyer chercher quoi que ce soit ni d’ouvrir la porte.

Quand on a affaire à des femmes extrêmement nerveuses, il sera bon d’administrer les anesthésiques dans un autre chambre ou dans la même chambre, en laissant la malade dans son lit, avant de la porter sur la table à opération ; mais, règle générale, après avoir uriné, les malades se coucheront sur la table dans la position que leur indiquera le chirurgien. Leur robe de chambre sera relevée jusque vers les épaules.

Afin de diminuer autant que possible le nombre des aides, on attachera avec une large courroie en cuir les genoux de la patiente à la table. On fixera de même les mains aux pieds de la table. La tête doit reposer d’une façon commode sur les oreillers, et, excepté l’abdomen et la face, tout le corps doit être protégé par des couvertures ou de la flanelle légère et chaude. L’abdomen doit être recouvert d’une étoffe imperméable, dans le milieu de laquelle on a fait une ouverture de 0 m 20 de long sur 0 ,n, 15 de large; la face interne est revêtue d’une substance ernplastique de 0 m 05 de large, qui adhère à la peau tout autour de l’ouverture, afin que la malade ne soit en aucune façon exposée à l’air et que son corps et ses vêtements soient garantis de toute souillure et de toute humidité.

La figure 57 montre la façon dont j’arrange deux tables ordinaires, près de la fenêtre, et comment la malade, bien couverte, est couchée sur elles; la table aux instruments se trouve à droite de l’opérateur et le pulvérisateur près des pieds de la malade, à sa gauche, sur une autre table — en supposant que l’on emploie toujours le spray. Les instruments nécessaires pour un cas simple d’ovariotomie sont très peu nombreux :

Un bistouri pour diviser la paroi abdominale ; Une sonde cannelée pour protéger le kyste quand la division est achevée ; Un trocart pour vider le kyste ; Des aiguilles et de la soie pour lier le pédicule et fermer la plaie ; Des pinces à forcipressure et des fils à ligature. Mais il n’y a peut-être pas d’opération chirurgicale où le chirurgien puisse rencontrer autant de difficultés inattendues, et il arrive si souvent qu’on manque des instruments qui seraient nécessaires, parce qu’on ne s’est muni que de ceux dont on a besoin d’habitude, qu’il est prudent de toujours faire une ample provision d’instruments pour parer à toute éventualité.

Des cautery-clamps et des cautères, dans le cas où l’on fera la cautérisation, des fils à ligature et des aiguilles de différentes formes et de différentes grosseurs, quand on n’appliquera ni le clamp, ni le cautère, des pinces à forcipressure pour protéger temporairement l’épiploon séparé ou rompre des adhérences vasculaires, ou pour lier ou tordre les artères, des pinces à dents, destinées surtout à saisir les kysles volumineux, une chaîne et des fils pour l’écraseur, des tubes à drainage en verre, en vulcanite, en caoutchouc, et du perchlorure de fer, tels sont les diverses parties dont doit se composer l’arsenal du chirurgien. Sur la table qui est à droite, il ne doit placer que les instruments dont il pense qu’il aura besoin; tous ceux qui sont en réserve doivent être placés dans un tiroir ou sur un plateau, tout prêts à être employés et à portée du chirurgien, mais sans l’embarrasser.

Tous ces préparatifs terminés, la table aux instruments recouverte d’un linge, la lumière du jour ôtant modérée, et personne n’ôlanl là autre que le chirurgien, celui qui donne l’anesthésique et la garde, on fait entrer la malade dans la chambre.

Avant de décrire les différentes phases de l’opération, je consacrerai quelques lignes à l’examen de l’anesthésique et aux instruments les plus importants dont je me sers. *288 Le chloroforme a élé l’anesthésique employé dans toutes mes premières opérations. Les vomissements consécutifs, quelquefois assez persistants pour constituer un ôlat de malaise désigné sous le nom de « vomissements chloroformiques », étaient si fréquents que dans quelques cas ils ont pu constituer un danger et même être une cause importante de terminaisons fatales. J’ai essayé de l’éther sulfurique, mais la grande quantité qui est nécessaire, la diffusion de la vapeur dans la chambre, la toux irritante qu’il produit et la difficulté d’arriver à produire une anesthésie complète, m’ont conduit à chercher un anesthésique meilleur. J’ai essayé ensuite d’un mélange d’éther et de chloroforme, en diverses proportions; mais je n’ai pas tardé à m’apercevoir que la patiente était tout d’abord influencée par la vapeur plus légère de l’éther et ensuite soumise à l’action du chloroforme, juste comme elle ôtait le moins capable de le supporter. L’addition d’alcool à l’éther et au chloroforme constitue un mélange dont s’est servi M. Robert Ellis avec l’appareil qu’il a imaginé, et qui parait répondre mieux au but; j’étais en train d’essayer cette triple combinaison, quand le docteur Richardson vint communiquer ses expériences avec le bichlorure de méthylène.

Une opinion qui s’est accréditée, c’est que, tandis que le bichlorure de méthylène trouvait une application utile en ophlhalmologie, son utilité était assez limitée et ne détrônerait probablement pas le chloroforme en chirurgie générale. J’ai lu et entendu affirmer plusieurs fois que, de même que le protoxyde d’azote, le bichlorure de méthylène n’était utile que pour les opérations de peu de durée et qu’il ne pouvait pas être administré sans danger pendant plus d’une à deux minutes. Mais, comme l’expérience m’a appris que l’opinion généralement acceptée est fausse, je crois de mon devoir de faire connaître ce que j’ai observé au sujet de l’emploi du bichlorure de méthylène en chirurgie générale.

La première opération chirurgicale où je me suis servi du bichlorure de méthylène a été un cas d’ovariotomie, au mois d’octobre 1865. C’était le docteur Richardson qui l’administrait, et, dans son exposé à la British Association, en 1868, il dit : « Après avoir expérimenté sur moi-même l’action de la vapeur pour produire l’insensibilité, je me risquai à l’administrer dans un but chirurgical, le 15 octobre dernier. Le sommeil produit a été des plus simples et des plus calmes, et l’opération faite par M. Spencer Wells, qui dura trente-cinq minutes, fut absolument indolente. »

C’était mon 229 e cas d’ovariotomie. J’en ai fait aujourd’hui plus de 1060 ; et, à l’exception d’environ 10 où, pour un motif quelconque, j’ai employé le chloroforme, je me suis toujours servi du bichlorure de méthylène, environ 840 fois. Dans 100 autres cas de gastrotomies et dans plus de 500 autres opérations graves, telles que la herniotomie, l’amputation du sein l’enlèvement d’hémorrhoïdes, enfin les opérations plastiques pour la cure de la fistule vaginale ou de la rupture du périnée, j’ai toujours fait administrer le bichlorure de méthylène. Dans le plus grand nombre de ces opérations, l’anesthésie fut maintenue bien plus de cinq minutes. Dans quelques-unes, elle dura de quarante-cinq minutes à une heure; et en moyenne quinze minutes. Jamais, dans près de 1500 cas, je n’ai eu aucun ennui soit pendant ou après l’administration de l’anesthésique, tandis qu’avec le chloroforme, je n’en ai jamais été complètement à l’abri. Et, bien que je n’aie jamais perdu un malade pendant l’opération avec le chloroforme j’ai dû, trois fois, avoir recours à la respiration artificielle et j’ai vu très souvent des malades tellement incommodées par les vomissements chloroformiques, plusieurs heures après l’opération, que le résultat en était compromis, et môme dans quelques cas, ces vomissements ont eu une grande part à la terminaison fatale. Il est parfaitement exact que le méthylène n’est pas complètement exempt « de l'inconvénient de déterminer des nausées et des vomissements » mais, d’après mon expérience, c’est la règle avec le chloroforme, tandis qu’avec le bichlorure de méthylène, c’est l’exception. En présence de ces résultats, comme l’anesthésie a été complète dans chaque cas et que pas une malade n’a eu conscience de l’opération, on admettra bien, je pense, que c’est un bon anesthésique. Dans quelques cas on en a employé moins de 5 grammes et très rarement plus de 10.

L’appareil du docteur Junker a été généralement employé et j’apprends que beaucoup de médecins, en Europe et en Amérique, s’en sont servis avec de bons résultats. On peut ainsi maintenir une malade en état d’anesthésie complète avec le méthylène, pendant tout le temps que dure une opération prolongée. C’est à peine s’il s’en répand quelques vapeurs dans la chambre; ni le chirurgien ni les aides n’en sont affectés, la malade devient très rarement pâle, elle dort complètement, se réveille tranquillement, éprouve rarement des nausées et de l’irritation bronchique, comme avec le chloroforme. En réalité, cette substance possède tous les avantages des autres anesthésiques et très peu de leurs inconvénients.

Le trocart, employé pour les premières ovariotomies, était un trocart ordinaire, de forte dimension. Quand l’instrument de M. Thompson vint à être introduit dans la pratique, j’en étendis l’usage à l’ovariotomie, et, quand j’eus reconnu les avantages du trocart-siphon, décrit dans le chapitre de la ponction, je l’appliquai également à l’ovariotomie. Puis, voyant que le kyste pouvait glisser sous le trocart et le liquide s’échapper entre l’ouverture et la canule, je rendis rugueux les anneaux adaptés à la canule, afin de pouvoir y fixer le kyste, et prévenir ainsi l’issue du liquide; cela aidait également à attirer le kyste au dehors. Mais, comme cela demandait trop de temps, j’ai fait adapter de chaque côté deux manches-ressorts, munis d’une série de crans d’arrêt, qui peuvent se fixer immédiatement dans le kyste qui est en train de se vider ; cet instrument très connu et décrit comme mon trocart à ovariotomie m’a servi depuis plusieurs années, et je m’en suis très bien trouvé.

En 1871, le docteur Fitch, de Portland, m’a fait voir une modification de l’instrument, qui me parait être un perfectionnement. Au lieu d’avoir un tube interne portant une partie coupante, protégée par un tube externe ou canule; dans l’instrument de Fitch, aussitôt que le kyste a été perforé, c’est le tube externe qui est coupant et que l’on protège en poussant le tube interne en avant. En même temps il allongeait et incurvait l’extrémité de la canule, sur laquelle le tube est fixé, dans le but de faire une sorte de crosse de pistolet qui rend l’instrument plus facile à manier et permet de s’en servir, comme on le ferait d’un tube en caoutchouc, sans craindre d’arrêter le cours du liquide par des plis. Mais qu’on emploie mon ancien trocart a ovariotomie, ou l’instrument de Fitch, quand un kyste est en partie vidé, on le fixe sur la canule à l’aide des crans d’arrêt du ressort, de sorte que le trocart, la ligature et la pince à dents sont réunis dans l’inslrument et qu’un kyste volumineux peut être rapidement vidé et enlevé, sans craindre que son contenu ne s’échappe dans la cavité abdominale ou autour de la malade. Pour aider le trocart à crans à tirer le kyste au dehors ou à maintenir un kyste qui s’est ouvert à l’extérieur en même temps que les cloisons internes rompues déversent leur contenu en dehors, il faut avoir des pinces à arrêt, ou à dents de différentes sortes. Le meilleur de ces instruments est celui connu sous le nom de pinces de Nélalon. Il tient le kyste d’une façon très solide, ne glisse pas et ne le déchire pas. La partie essentielle de l’instrument est représentée dans la ligure 58.

Le clamp employé pour la compression temporaire du pédicule, quand on veut faire la cautérisation pour arrêter le sang qui sort des vaisseaux, est connu sous le nom de cautère-clamp. L’instrument original a été imaginé par M. Clay, pour arrêter le sang qui s’écoulait d’adhérences épiploïques. C’est à lui que nous devons la compression et la cautérisation combinées pour arrêter l’hémorrhagie. Le cautère-clamp non seulement maintient le pédicule, mais comprime si fermement la partie qui se trouve entre ses branches, que cela seul suffirait presque à arrêter l’hémorrhagie que pourrait fournir des vaisseaux non volumineux. Mais quand la surface de section du pédicule est cautérisée avec le cautère actuel, l’effet de la compression se combine à celui de rcschare qui forme tampon sur la parlie cautérisée. Les branches du clamp se trouvant nécessairement échauffées pendant l’application du cautère, la partie compriinée du pédicule ressent également la chaleur, le sang se coagule dans les vaisseaux, et, quand le clamp est enlevé, si l’opération a été faite avec soin et qu’on ne dérange pas les tissus comprimés et chauffés, la bande mince serrée et cautérisée suffit à mettre en garde contre l’hémorrhagie. Peu de temps après que M. Clay avait fait connaître les heureuses applications de son cautère-claînp pour arrêter les hémorrhagies fournies lors de la séparation des adhérences, M. Baker Brown fut le premier qui l’employa pour le pédicule. II perfectionna l’instrument en le faisant plus large et en le modifiant de façon à ce que le cautère ne puisse pas glisser et à ce que les parties molles soient protégées contre la chaleur du clamp. Les résultats ont été si beaux que j’ai essayé la méthode; après un ou deux essais, j’ai recourbé les manches, changé les articulations, remplacé l’ivoire par un corps, plus mauvais conducteur, et employé le galvano-cautère et le cautère à gaz au lieu des fers à cautère communs. Le seul perfectionnement qui eût été fait depuis, c’est celui de Skôldberg, de Stockholm, qui a rendu les branches plus parallèles. Pratt, m’avait suggéré cette idée, il y a quelques années; et le docteur Braxton Ilicks a également imaginé un cautère-clamp à branches parallèles, dont je me suis servi avec succès; mais le docteur Kith, après de nombreux essais a trouvé que l’instrument primitif de Baker Brown était encore le meilleur,

Les fers à cautère employés par M. Baker-Brown étaient les fers coniques ordinaires, comme ceux dont on se sert pour appliquer des pointes de feu.

Avec ces instruments rougis au feu, il divisait le pédicule, comme on le voit sur la figure 59, la tumeur étant attirée en haut par un aide. C’était un procédé peu commode et j’ai constaté que l’on pourrait arriver au même but en sectionnant le kyste à (P,01 du clamp puis en cautérisant tous les tissus qui faisaient saillie à la surface du clamp. Pour cela des fers plats valaient mieux que des fers coniques et rien ne vaut les spatules dont se servent les pharmaciens pour étendre les emplâtres. Le galvano-cautère répond également bien au but et, quand on ne peut avoir du feu dans la chambre, on lui donnera la préférence, quand il sera possible d’avoir une batterie sur l’action de laquelle on pourra compter; mais comme cela n’est jamais sûr, (le façon à exposer le pédicule à l’action un peu prolongée de la chaleur.

On s’est servi plusieurs fois avec succès de la chaîne de l’écraseur pour diviser le pédicule. Je crois avoir été le premier qui ait adopté cette pratique et, malgré le succès obtenu, j’ai eu tellement peur d’une hémorrhagie secondaire, que je n’ai pas renouvelé la tentative. Quand on emploie l’écraseur non plus pour diviser le pédicule, mais comme une sorte de clamp, la chaîne est faite de telle façon que l’on peut la retirer des manches et la laisser sur l’abdomen comme un clamp. J’ai essayé une fois d’un

Fig. 59.

PRÉPARATION DE LA MALADE A L’OPÉRATION. ETC. 295 on emploiera avec autant d’avantages le cautère à gaz de Nélaton soit simple, soit additionné d’un chalumeau. Meyer m’a fabriqué un jour un cautère en platine que l’on chauffait sur une lampe à alcool, et qui était aussi efficace que les fers. Depuis l’introduction du cautère Paquelin, c’est celui dont on se sert généralement, cependant le docteur Keith est resté fidèle aux anciens fers coniques portés au rouge. Je crois que le cautère joue un rôle secondaire, pourvu que le clamp exerce une compression suffisante et que l’on se donne le temps de le cautériser lentement fil de fer, dans le même but, au lieu de chaîne, mais j’ai trouvé qu’il était si difficile de le serrer assez étroitement, sans couper, que j’y ai renoncé complètement.

Dans le chapitre I er , se trouvent quelques remarques sur la rotation des tumeurs ovariennes et la torsion du pédicule et j’ai déjà fait allusion aux cas observés dans ma pratique, où, longtemps avant l’opération, le pédicule s’était séparé du kyste qui avait reçu tout son apport sanguin des vaisseaux épiploïques. Aussi il est évident que l’on peut enlever une tumeur ovarienne par l’arrachement ou la torsion. Maisonneuve a pratiqué le premier cette torsion; dans l’ovariotomie, il imprimait des torsions au kyste jusqu’à ce que le pédicule se rompe. Macleod, de Glasgow a perfectionné ce procédé et Milliard, le fabricant d’instruments, a modifié les instruments employés par les vétérinaires pour la castration, afin de pouvoir tenir fermement le pédicule d’une main tandis que de l’autre on tord le kyste. Macleod a eu un succès, qui a été suivi de plusieurs autres à Leeds. 11 est possible que, dans certains cas, cette méthode soit préférable à la ligature ou à la caulérisation, mais je ne puis rien dire à ce sujet, faute d’expérience personnelle.

Quelle que soit la méthode de traitement intra-péritonéal que l’on applique au pédicule, comme l'on peut être forcé de rechercher des vaisseaux jusqu’au fond du bassin, à contre-jour, il faudra toujours avoir une glace à main, de façon à pouvoir éclairer la profondeur du bassin. Quand on est à bon jour, on voit assez clair, mais par un temps sombre, brumeux, ou à la chute du jour, une lampe à réflecteur rendra de grands services. On doit avoir une lampe à œil-de-bœuf ou une bonne lampe de voiture, et il faut bien espérer que l’on pourra bientôt avoir un bon réflecteur électrique.

Au sujet des autres instruments, il est inutile de répéter que le chirurgien doit avoir des bistouris pointus et boutonnés, de la soie pure pour ligatures, des aiguilles fortes, des pinces et des ciseaux.

Les pinces les plus usitées sont celles que l’on vend comme mes pinces à torsion ou à forcipressure. Les bull-dogs ordinaires sont trop petites, et, si on s’en sert, il faut y attacher un long fil dans le cas où elles pénétreraient accidentellement dans la cavité péritonéale. Mais depuis longtemps je me sers de pinces à longs manches qui répondent au même but que les bull-dogs et que les pinces à torsion. Les crans d’arrêts placés sur les branches servent à fixer instantanément l’instrument et les mors rugueux et courts serrent un vaisseau d’une façon très sûre, arrêtent complètement l’hémorrhagie et permettent au chirurgien de faire la ligature, s’il le désire.

Les pinces de Péan et celles de Kœberlé peuvent être soit courbes, soit angulaires. Mais elles ont le grand inconvénient de présenter entre leurs branches un espace ouvert dans lequel viennent s’insinuer l’épiploon ou les autres tissus, et d’autres instruments peuvent venir aussi s’y enchevêtrer. C’a été un point défectueux dans mes premiers instruments, mais qui a été corrigé sans diminuer la compression exercée sur le vaisseau. En octobre 1878 j’ai fait comparer la force de compression des différentes pinces, en mettant enlrc leurs mors un morceau de cuir, recouvrant à peu près quatre dents. Voici les résultats. Force exprimée en livres, exercée par quatre dents du mors de la pince à 0 m ,001 d’écartement.

Pinces

Premier cran

d’arrêt.

Second cran

d’arrêt.

Kœberlé

Péan

Sp. Wells (anciennes). . . .

— (nouvelles). . . .

15,17 On peut voir que mon ancien instrument ne portait qu’un cran, et que, dans le nouveau, le second cran exerce seulement la même compression que le premier de mon ancien instrument, mais que la force est cinq fois plus grande qu’avec la pince de Kœberlé et un tiers plus grande qu’avec celle de Péan. Quand l’instrument de Kœberlé est fixé au premier cran les pointes ne sont séparées que par un demi-centimètre, de sorte qu’elles ne compriment guère plus que cette épaisseur. J’ai employé tous ces instruments, mais je les trouve bien moins commodes que les anciens où les branches se rejoignent, sans laisser d’espace entre elles. Les anneaux ne laissent pas pénétrer le pouce et l’index trop loin, et l’extrémité est tellement angulaire que si l’on veut jeter une ligature, la soie glissera facilement sur la pince, qui ne se trouvera pas comprise dans la ligature. Ainsi mon instrument est utile non seulement dans la forcipressure et la torsion, mais permet également de se passer de toute autre pince, quand on veut appliquer une ligature.

La figure 41 de grandeur naturelle représente l’extrémité de la plus grande pince, faite sur ce principe, et dont je me sers pour saisir le pédicule dans l’ovariotomie, ou, dans d’autres opérations, quand il est urgent d’arrêter temporairement une hémorrhagie ou un suintement de sang qui se fait dans une masse de tissus. La compression qu’on peut exercer est déterminée en livres :

Grande pince — 0 m ,057 entre le point d’appui et l’objet d’une épaisseur de 0 m ,001.

1” cran. 2 e cran. 3' cran. 4' cran.

Tous ces instruments sont disposés sur une table, aux pieds de la malade et à droite du chirurgien, dans des bassins ou des assietles creuses contenant une solution phéniqué? à 2 pour 100. Les petites pinces seront mieux placées dans des boîtes à trous où on les remet immédiatement après s’en être servi et il faut touiours les compter avant de refermer l’abdomen.

CHAPITRE VIII OPÉRATION DE L'OVARIOTOMIE. — DIVISION DE LA PAROI ABDOMI- NALE. — SITUATION ET LONGUEUR DE L’INCISION. — SÉPARATION DU KYSTE. — SON ÉVACUATION ET SON EXTIRPATION.

Nous supposons que les instruments sont à portée du chirurgien et qu’il peut les prendre sans se déranger, que la malade a été placée sur la table, aux pieds de laquelle on lui attache les jambes et les bras, qu’elle a été recouverte d’étoffe imperméable et que l’anesthésie est complète. Le chirurgien, se plaçant à sa droite, sa main droite dirigée du côté de la lumière, a un aide à sa gauche et un autre en face de lui à la gauche de la malade. Des gardes, avec les éponges et autres accessoires déjà énumérés, sont placées en arrière et à gauche de la malade, tandis que l’aide qui donne le chloroforme se tient au niveau de sa tôle. Alors tout est prêt pour le premier temps de l’opération, à savoir :