SÉPARATION DU KYSTE

Je viens de dire que losqu’un kyste a des adhérences assez intimes pour qu’il soit difficile de le délimiter, il vaut mieux le vider, avant d’essayer de le séparer, plutôt que de courir le risque soit de séparer le péritoine de la paroi abdominale, soit de rompre le kyste et de faire déverser son contenu dans la cavité péritonéale. Les adhérences, intestinales ou épiploïques, surtout celles qui se trouvent à la partie postérieure du kysle, seront laissées jusqu’à ce que le kyste soit vidé et attiré au dehors

Fig. 49.

et ne seront détachées que lorsqu’elles seront bien à portée de la vue. Quand les adhérences sont lâches ou peu étendues et que l’on a bien délimité le kyste, après l’incision du péritoine, on peut généralement le séparer avec un ou deux doigts ou en passant la main entre le kyste et la paroi abdominale, la face palmaire sur la tumeur et les doigts formant voûte pour s’adapter à la convexité de la tumeur. Parfois des adhérences étendues cèdent sans effort, et cependant il faut parfois déployer une grande force pour les rompre.

Les adhérences sont rarement assez fermes pour que leur séparation exige l’aide du bistouri ou des ciseaux ; dans ce cas il vaut mieux couper une pelite portion du kyste et le laisser adhérent à l’intestin ou à un.autre viscère, que de causer quelque dommage en essayant d’enlever tous les fragments du kyste. J’ai cependant rarement agi ainsi, parce que, après avoir séparé le kyste de la paroi abdominale, l’avoir vidé et attiré au dehors avec les parties adhérentes de l’intestin et de l’épiploon, j’ai presque toujours pu faire la séparation complète, bien qu’il m’ait fallu beaucoup de précaution pour ne pas léser l’intestin. Deux fois j'ai ouvert l intestin en séparant les adhérences mais j’ai réuni exactement sa tunique séreuse avec des sutures et j’ai pu ainsi éviter tout accident. Dans un cas, j’ai enlevé à peu près

Fig. 50 0 mw ,075 d’intestin malade et obtenu une réunion complète en appliquant deux rangées de sutures à la tunique séreuse seule. Parfois, au lieu de séparer l’épiploon adhérent, il vaut mieux le diviser en un point non adhérent, après avoir appliqué une ligature ou une pince afin de pouvoir enlever la portion adhérente avec le kyste. On n’arrête l’hémorrhagie causée par des adhérences épiploïques ou pariétales détachées que quand le kyste est vidé, le pédicule lié et la tumeur enlevée.

Quand la tumeur est libre ou qu’on n’a eu à séparer que de légères adhérences, on procède au second temps, qui est l'évacuation du kyste. Le trocart-siphon avec les crampons à ressort a été décrit plus haut. Cet instrument, tenu de la main droite, doit être poussé dans la partie la plus saillante du kyste, s’il parait simple ; s’il est multiloculaire, dans la loge qui semble contenir la plus grande quantité de liquide, et l’on fait rentrer la pointe à l’intérieur de la eanule, au moyen d’une petite pièce qui se manœuvre avec le pouce.

Après qu’une certaine quantité de liquide a ôté évacuée et que le kyste est devenu plus flasque, on le tient suspendu, plus haut que la canule, au moyen d’érignes ou d’un tenaculum et on le fixe entre les dents des crampons à ressort, qui, s’ils sont bien appliqués, maintiendront les parois du kyste étroitement serrées contre la canule. Après avoir vidé une première loge, on en ponctionne une seconde, une troisième, et plus s’il le faut, sans enlever la canule, simplement en poussant le trocart en avant à travers la cloison qui sépare la loge vidée de celle qui est encore pleine. De cette façon tout le contenu de la tumeur sera évacué et la masse tellement réduite qu’on pourra l’attirer

Fig- 51.

par l’ouverture abdominale sans aucune violence. Quand il y a plusieurs kystes, qui ne peuvent être ponctionnés l’un par l’autre, il faut les vider séparément soit avec le même trocart, soit avec un autre. Si l’on se sert du même trocart, il faut bien prendre garde de ne pas laisser de liquide, qui pourrait se déverser dans la cavité abdominale par l’orifice de ponction.

Quand on est arrivé à réduire suffisamment le volume de la tumeur, on la tire à travers l’incision en même temps qu’on rompt les adhérences qui n’ont pas ôté séparées auparavant. L’aide, placé en face du chirurgien, met ses mains de chaque côté de l’incision et empêche le prolapsus des viscères, en ayant soin de maintenir les bords de l’incision en contact. Il y arrivera parfaitement en plaçant le médius de la main droite dans l’intérieur de l’abdomen et, saisissant en haut la paroi abdominale, il peut., à l’aide du pouce d’un côté et de l’index, de l’autre côté, rapprocher les Lords de l’ouverture et les faire se rejoindre complètement, et son attention devra être constamment dirigée vers cette partie importante de son rôle. L’aide, placé à gauche du chirurgien, soutient le kyste, jusqu’à ce qu’il soit complètement séparé, puis le reçoit dans un linge ou dans un bassin. Il ne doit pas exercer la moindre traction, et surtout quand le pédicule est court et quand il y a encore des adhérences à détacher.

Afin de diminuer le poids de la tumeur, les kystes qui n’ont pas ôté vidés auparavant peuvent être ponctionnés, et, quand il y a des kystes secondaires, on pourra les rompre à la main, si les cloisons sont minces, ainsi que la représente la figure 52. On prendra bien garde qu’il ne tombe rien dans la cavité abdominale.

Mais il ne sera pas toujours possible de réduire la masse de la tumeur d’une façon suffisante pour pouvoir la faire passer au travers de l’incision première. On trouve en effet parfois des tumeurs formées de masses solides ou demi-solides, résistantes, ou bien qui sont divisées par des cloisons, ou petites cavités pleines de substance visqueuse, colloïde, qui ne peut être divisée et ne passe pas par la canule. Aussi, il sera nécessaire de prolonger l’incision par en haut. Ce sera moins dangereux que d’essayer de faire passer de force une tumeur par une ouverture étroite car, ou bien le kyste se romprait et le contenu se déverserait dans la cavité abdominale, ou bien les bords de l’incision seraient meurtris, au point, de mettre obstacle à la réunion par première intention, ou bien le péritoine serait tellement lésé qu’il en résulterait inévitablement de la gangrène ou une péritonite mortelles.

Dans quelques-uns de mes premiers cas, je suivais la pratique des chirurgiens de celte époque, qui consistait à protéger la cavité abdominale en entourant le kyste ou toute portion d’intestin, qui s’échappait avec des flanelles trempées dans l’eau à 55° et exprimées. Mais j’ai renoncé bientôt à ce procédé, après avoir constaté qu’on ne pourrait empêcher que de petits filaments de laine, se détachant de la flanelle, ne viennent adhérer au péritoine. Puis je me suis servi de linges de toile doux, et depuis longtemps je n’emploie plus que des éponges molles. Quand le kyste est tiré à travers l’ouverture, il faut passer une éponge plate et mince, de O 1 ",15 à 0 ,n ,20 de long sur 0‘", 10 de large, en dedans et la laisser entre les intestins et l’ouverture abdominale. Elle sert à un double but, d’abord à empêcher les intestins de s’échapper et à protéger la cavité contre la pénétration d’une substance venue de l’extérieur ou contre le refroidissement, quand on fait usage du spray.