CHAPITRE IX

TRAITEMENT DU PÉDICULE. — ÉPONGEMENT DU PÉRITOINE. OCCLUSION DE LA PLAIE — ACCIDENTS PENDANT L’OPÉRATION.

Après avoir attiré au dehors le kyste ou la tumeur, détaché les adhérences intestinales ou épiploïques, arrêté le petit écoulement de sang qui se fait au niveau de la séparation, protégé les intestins et la cavité péritonéale, comme on vient de le dire, à l’aide d’une éponge plate; on a alors à s’occuper du pédicule dont nous avons déjà décrit la structure et les variétés. Le chirurgien se comportera à cet égard, selon qu’il veut adopter la méthode intra-péritonéale ou la méthode extra-péritonéale.

Les chirurgiens d’autrefois, surtout Mac Dowell etClay, avaient adopté une manière de faire qui pouvait être considérée comme une combinaison des deux méthodes. Le pédicule était lié avec de la soie ou du fouet, la tumeur sectionnée et le pédicule, avec sa ligature était laissé au fond de la cavité abdominale ; tandis que les fils à ligature étaient ramenés entre les lèvres de la plaie. On laissait à l’angle inférieur de la plaie 0 m ,01 à 0 m ,02 non suturés, pour donner passage aux fils, permettre à l’écoulement de se faire et rendre possible l’enlèvement des ligatures et des tissus étranglés par elles, aussitôt leur séparation effectuée. La méthode intra-péritonéale a été introduite en 1821, par le docteur Nathan Smith, de Baltimore, qui lia deux artères épiploïques avec une petite courroie de peau de chevreau, ainsique deux artères du pédicule avec des ligatures de cuir, qu’il laissa dans la cavité péritonéale, et referma complètement la plaie. Plus tard, en 1850, le docteur Rogers, de New-York, lia séparément plusieurs vaisseaux du pédicule, coupa les ligatures « contre le nœud et les abandonna pour être résorbées ». En Angleterre celte méthode fut remise en vigueur par Tyler Smith, dont l’exemple fut suivi par beaucoup de chirurgiens, et, après avoir été délaissée pendant quelques années pour la méthode extra-péritonéale, elle jouit aujourd’hui d’une faveur générale, depuis l’adoption des procédés antiseptiques.

Dans les autres méthodes extra-péritonéales rentre l’usage du cautère, de l’écraseur, de la torsion de la tumeur, de la torsion de ses vaisseaux, ou la ligature séparée des vaisseaux du pédicule plutôt que du pédicule lui-même. Quand il n’y a pas de pédicule ou que l’on doit énucléer le kyste d’entre les couches du ligament large, la ligature des vaisseaux ou des parties du ligament large a présque forcé les chirurgiens à adopter la méthode intra-péritonéale, depuis que l’on a compris le danger qu’il y avait à laisser sortir les fils par la plaie. Dans la méthode extra-péritonéale, au lieu d’enfermer dans la cavité péritonéale le pédicule avec la ligature ou l’eschare, faite parle cautère, on fixe hors de la plaie suturée le pédicule avec le clamp ou la ligature.

Voici un extrait des remarques, que j’ai faites à Samaritan Hospital, en octobre 1868, et qui ont été publiées ensuite dans « Medical Times and gazette » et qui peut être considéré comme l’expression d’une opinion confirmée par l’expérience, au point de vue de la valeur relative des méthodes intra et extra-péritonéales, jusqu’au jour où les conclusions ont dû être modifiées par l’introduction des procédés antiseptiques.

« Depuis le mois d’octobre dernier, j’ai fait 56 ovariotomies à l’hôpital, non compris un cas où j’ai pratiqué l’opération avec succès pour la seconde fois chez la même malade. Sur ces 56 cas, j’ai eu 51 guérisons et 5 morts. Et il est assez remarquable que, dans chaque cas où le pédicule a été assez long pour me permettre d’employer le clamp, la malade a guéri. Il y avait 50 de ces cas — 50 cas de clamp en une année avec 1 seul mort. Dans deux cas je me suis servi du cautère; j'ai eu 1 guérison et 1 mort. Dans 4cas j’ai lié le pédicule et l’ai rentré dans la cavité abdominale après avoir coupé les fils; j’ai eu 4 morts. Je crois que 2 d’entre elles seraient mortes quel que fût le traitement du pédicule employé; c’étaient presque des cas désespérés et l’on ne faisait l’opération que comme dernier espoir.

Dans un de ces cas la malade s’affaissa rapidement et fut emportée par la septicémie; on avait affaire à un kyste contenant un liquide putride et des gaz fétides, dans lequel on avait eu soin de faire des irrigations phéniquées et qu’on s’était à la fin décidé à enlever, avec très peu d’espoir de sauver la vie.

Dans l’autre cas on avait diagnostiqué avec assez d’exactitude des adhérences pelviennes et une affection double des ovaires, ce qui avait fait opter pour la ponction plutôt que pour l’ovariotomie. Mais enfin, voyant que les ponctions ne servaient à rien, on enleva les kystes avec bien peu d’espoir et beaucoup d’appréhensions. Dans aucun de ces deux cas, on n’avait pu employer le clamp, en raison du défaut de longueur des pédicules. On aurait pu avoir recours au cautère ; mais on avait affaire à une variété de pédicules où le cautère est souvent sans effet pour arrêter l’hémorrhagie — large, mince, attaches membraneuses, avec gros vaisseaux. Dans ces cas on parvient à arrêter l’hémorrhagie avec la ligature; mais que les fils pendent au dehors à travers l’ouverture abdominale ou qu’ils soient coupés court et rentrés avec le pédicule, j’ai presque toujours eu le même résultat fatal. D’autres chirurgiens ont été plus satisfaits de la ligature que moi-même, et chacun doit se guider sur sa propre expérience. Mais quand je jette un coup d’œil rétrospectif sur les résultats obtenus l’année dernière, dans cet hôpital, où toutes les malades ont été traitées de la même façon, dans tous les autres cas, et que je ne trouve pas une seule mort sur 50 cas de clamp, tandis que sur 6 cas traités autrement, j’ai eu 5 morts ; on ne s’étonnera plus que j’emploie le clamp toutes les fois que je le peux, surtout après avoir eu des résultats analogues dans ma pratique privée. Il est vrai, comme je viens de le dire, que, sur ces 5 morts, 2 seraient arrivées quand bien même j’aurais pu employer le clamp. Mais j’attribue principalement, ou même entièrement les 5 autres morts à ce fait que n’ayant pu fixer le pédicule hors de la cavité péritonéale, j’ai dû, malgré moi, avoir recours à la cautérisation ou à la ligature.

J’ai employé la cautérisation 2 fois.

Dans un cas l’hémorrhagie a été arrêtée et la malade a guéri. Dans l’autre les petits vaisseaux seuls n’ont plus donné de sang et les gros ont dû être liés ; la malade est morte ; de sorte que cette mort pourrait être ajoutée à celle des 4 qui ont succombé après qu’on avait rentré le pédicule lié. Ou si, comme je crois qu'on doit le faire, nous laissons de côté (en tant qu’il s’agit du