TRAIT KM E NT DU PÉDICULE, ETC

traitement du pédicule), les 2 cas, où la mort serait survenue de toute façon, il nous reste 5 morts après l’emploi de la ligature et d’après ce que je puis en juger par mon observation personnelle de cas semblables, ces 5 malades auraient probablement guéri si le pédicule avait été assez long pour que l’on ait pu y appliquer un clamp et le fixer en dehors de la cavité péritonéale ». 11 ne faut pas oublier que cela a été écrit dix ans avant que je n’aie expérimenté la méthode de Lister, et le paragraphe suivant a été écrit également sans s’occuper des effets de cette méthode. Que devient la ligature, ainsi que les tissus qu’elle étrangle, une fois enfermée dans la cavité péritonéale? c’est ce qu’il est très important d’examiner. Il est évident que les modifications ne ressemblent en rien à celles qui se passent quand on laisse les fils sortir par la plaie partiellement suturée. Dans ce cas, ils déterminent un libre écoulement de sérosité ou de pus jusqu’à la chute de la ligature et de l’eschare. Quelle que soit la substance qui serve à faire la ligature, les tissus qu’elle étrangle tombent après une suppuration plus ou moins longue et, s’il se passait quelque chose d’analogue à ce que l’on voit quand on a employé la méthode extra-péritonéale ou que l’on a laissé la plaie entr’ouverte pour le passage des fils, pas une malade ne pourrait survivre à ce processus. Elle serait presque certainement empoisonnée par la résorption de produits putrides résultant de la décomposition du moignon.

Il doit se faire une série de changements très différents quand on a fermé la plaie et qn’on intercepte la communication avec l’air extérieur. L’expérience montre que beaucoup de malades survivent à ce processus; et, l’autopsie de celles qui sont mortes a fait voir que le pédicule lié avec de la soie avait été trouvé au bout de quatre jours : 1° entouré d’anses intestinales adhérentes ; 2° au centre, d’une cavité purulente ; 5° très peu altéré, la ligature ayant pénétré profondément dans son tissu ; 4° complètement mortifié ou gangrené. J’ai observé, dans ces diverses conditions, des symptômes plus ou moins évidents de péritonite qui dépendaient plus, à mon avis, de l’état général de la malade et des conditions dans lesquelles elle était placée que de la substance dont étaient formés les fils ou de leur mode d’application. J’ajouterai maintenant, naturellement, que, parmi les conditions dans lesquelles la malade a été placée, on attache une importance primordiale à la présence ou à l’absence de matières infectieuses ou putrides.

Les expériences de Spiegelberg et Waldeyer 1 sont venues jeter un grand jour sur ce sujet ; elles sont divisées en deux séries :

1° Excisions de portions de cornes d’utérus de chiennes, en laissant la ligature dans la cavité péritonéale;

2° Enlèvement de portions de l’utérus par le galvano-cautère.

La conclusion, c’est qu’on peut laisser de petits corps étrangers dans la cavité péritonéale sans danger, et que les tissus étranglés et cautérisés ne deviennent pas gangréneux et ne portent aucun préjudice aux tissus voisins, à condition que la cavité abdominale soit parfaitement close.

On peut se demander comment ces conclusions sont justiliées par les expériences, d’abord en ce qui regarde les changements que des corps étrangers eux-mêmes subissent quand on les laisse dans la cavité périionéale.

Les ligatures de soie ou de chanvre éprouvent à peine quelque modification jusqu’au 21 e jour, consistant en un faible ramollissement du chanvre.

« Un certain nombre de jeunes cellules viennent s’insinuer entre les fibres, dont sont formés les fils et les séparent l’une de l’autre en certains endroits, d’une façon remarquable; elles proviennent évidemment des parties voisines. Au bout d’un certain temps, les fibres se trouvent complètement séparées, les nœuds se relâchent et le fil se dénoue complètement. Quand une ligature avait opéré une section, on voyait dans quelques cas sa trace marquée par des restes de fibres isolées. » Puis, quant aux changements produits par la ligature dans les parties où elle était appliquée et autour de celles-ci, les médecins de Breslau ont trouvé la ligature, soit :

« 1° Complètement encapsulée par un tissu cellulaire de nouvelle formation ; 2“ Libre dans la cavité péritonéale, ayant glissé des parties où elle était appliquée ; 1 Archives de Virchow, 1868,

5° Libre et comme nageant au milieu d’une pelite cavité kystique du moignon. »

Je traduis par moignon le mot sclinürstücke, c’est-à-dire la portion de pédicule comprise entre l’endroit où il a été sectionné et celui où l’on a appliqué la ligature, car, faute d’un meilleur terme, on peut dire « le moignon du pédicule » quand on veut désigner cette partie entourée par la ligature ou serrée entre les branches d’un clamp et qui est abandonnée dans l’abdomen après l’enlèvement de la tumeur.

Ces auteurs emploient aussi les deux termes mesometrium et mesovarium, dont le premier répond à notre dénomination de ligaments larges.

Parmi les observations sur la capsulation des ligatures, on trouve exposé un cas intéressant où l’on avait appliqué sur l’utérus une ligature à 0 m 025 du point où on l’avait sectionné, et, le vingt-huitième jour, on avait trouvé la ligature enfoncée dans le tissu utérin, qu’elle n’avait pas entièrement coupé. La substance de la ligature était entourée de tous côtés par des granulations et l’on ne trouvait aucune trace d’éléments de tissu mortifié, soit en dedans, soit autour de la circonférence de la ligature.

Dans un autre cas, où l’on avait appliqué plusieurs ligatures sur l’utérus avant de le cautériser, l’examen microscopique fit découvrir, autour d’une des ligatures, un tissu de granulations dont les cellules, très nombreuses, s’étaient insinuées entre les filaments de la soie. En aucun point, on ne pouvait découvrir trace de tissu mortifié.

« Au bout de quatre semaines, on a trouvé les ligatures, appliquées sur des vaisseaux, enfermées au milieu d’un tissu connectif parfaitement développé. Quant au ligament large, on y observait de petits nodules lisses de mômes dimensions que ceux des ligatures, mais on ne pouvait distinguer aucune différence dans l’état lisse de la membrane séreuse qui recouvrait les nœuds et celle du voisinage. On aurait dit que le tissu connectif, qui englobait les nœuds, avait revêtu à sa face externe les caractères d’une séreuse et que les nœuds étaient simplement enfouis entre deux couches de ligament large. »

Dans un autre cas où une ligature avait glissé de l’endroit où elle

TUMEURS DE L’OVAIRE ET I)E L’UTÉRUS

5 k 20 avait élé appliquée et se trouvait en liberté dans la cavité péritonéale, elle s’était unie très solidement à une anse intestinale voisine, par l’intermédiaire de jeunes cellules, provenant de la membrane séreuse, qui s’étaient insinuées entre les filaments de la soie, de sorte qu'il s’était presque fait une union organique entre la surface de l’intestin et le nœud de la ligature. Lorsqu’une ligature avait à sectionner une substance épaisse, comme l’utérus ou une de ses cornes, on pouvait parfaitement distinguer sur la surface de section le trajet de la ligature, qui paraissait, à l’aide d’une forte loupe, comme une ligne grisâtre. On voyait tout d’abord une légère dentelure de la tunique péritonéale, à l’endroit où la ligature avait commencé à pénétrer. Dès le cinquième jour, cette dentelure était devenue si faible, qu’elle n’était plus en proportion de la profondeur du sillon qui entourait les tissus serrés par la ligature. A un plus fort grossissement, on voyait cette ligne formée par une couche de nouvelles cellules, qui marquait le trajet de la ligature, mais on ne pouvait découvrir aucune trace de tissu mortifié. « Aussi, il semble qu’une ligature divise les tissus de la façon la plus douce, comme si les éléments du tissu se relâchaient et se séparaient devant elle, en même temps qu’il se forme de nouvelles cellules et que la section se referme en arrière d’elle, de sorte que la surface divisée n’est presque jamais mise à découvert, du moins dans la cavité péritonéale. Ce qui survient tout d’abord après l’application d’une ligature, c’est évidemment la réunion des deux bords de la boutonnière sectionnés par la ligature. De cette façon, le tîl n’a plus aucune communication avec les parties voisines et se trouve complètement enfermé dans un canal circulaire. Nous avons observé ce fait dans deux autopsies faites trois jours après l’ovariotomie. On voyait déjà un nouveau tissu abondant, provenant du voisinage et recouvrant les ligatures, qui avaient pénétré profondément dans le pédicule. Dans le nouveau tissu de granulations, on trouvait de nombreux vaisseaux sanguins, de sorte que la transition de ce tissu en tissu permanent a été très vite effectuée. »

Les auteurs concluent de leurs expériences que les ligalures enfermées dans la cavité péritonéale ne déterminent pas une péritonite localisée aiguë, et, en ce qui concerne les tissus de l’utérus et des ligaments larges, c’est à peine si on peut les regarder comme des corps étrangers. Nulle part elles ne déterminent un processus de sphacèle dans ces tissus ; qui, au contraire, les englobent et les encapsulent de chaque côté, à partir du huitième jour, chez les chiennes.

Nous allons maintenant présenter quelques considérations intéressantes sur les changements survenus à la surface d’un utérus divisé. Au bout de quelques jours, de quatre à six, on ne peut pas voir une surface de section libre. Les parties voisines des ligaments larges, de la vessie, des intestins lui adhèrent rapidement. Dans un cas, au bout de neuf jours, on observait de nombreux vaisseaux sanguins entre la vessie et l’utérus. Dans un autre cas, au bout de vingt et un jours, on ne pouvait pas découvrir l’endroit d’où un ovaire avait été enlevé, tellement la partie postérieure de la paroi abdominale, où il se trouvait, était lisse et exempte de cicatrice. Dans un autre cas, six jours après l’opération, on constatait que l’extrémité sectionnée d’une corne de l’utérus était soudée entre deux anses intestinales. Le ligament large était attiré entre elles et uni à leur tunique ainsi qu’au mésentère. La corne de l’utérus elle-même adhérait également en partie à l’intestin.

C’était toujours avec son propre ligament large que l’utérus contractait les adhérences les plus complètes et les plus étendues. On a toujours observé ce fait, même quand il y avait également d’autres organes adhérents.

La surface sectionnée de l’utérus retombe sur le ligament voisin, d’où naissent de nouvelles cellules qui l’unissent à la surface del’utérus. Puis, la rétraction du tissu de granulations nouvellement formé attire de plus en plus le moignon de P utérus dans les replis du ligament large, jusqu’à ce que celui-ci l’entoure complètement. On a observé entte leurs surfaces unies une communication vasculaire très librement établie. Les expérimentateurs n’ont jamais vu une surface divisée libre ou recouverte de lambeaux de tissu sphacélé.

Dans les deux ovariotomies auxquelles nous allons faire allusion on a observé des conditions semblables. Les surfaces divisées des deux pédicules, étaient, au bout de trois jours, parfaitement fraîches, sans apparence gangréneuse. Dans le premier cas,

TUMEURS DE i/oVATRE. ' 21 où l’on avait enlevé les deux ovaires, les deux pédicules étaient libres et dirigés en haut ; dans le second cas, la surface divisée du pédicule était en contact avec le revêtement péritonéal du psoas, auquel il était uni par de nouvelles cellules et sans trace de gangrène.

Quant aux effets produits par la ligature sur les parties qu’elle enserre, le moignon, les auteurs disent, que quand un vaisseau sanguin est lié, l’extrémité étranglée du vaisseau meurt et tombe avec la ligature. D’où la règle de ne pas lier un vaisseau loin de l’endroit où il est coupé, mais aussi près qu’on peut le faire pour arrêter sûrement l’hémorrhagie. De sorte que, lorsqu’on proposait de lier le pédicule d’une tumeur ovarienne et de laisser la ligature et le moignon dans la cavité péritonéale, ce qu’on redoudait c’était le danger qui serait résulté du sphacèle du moignon. En môme temps, si on laissait le moignon très court, en sectionnant la tumeur tout contre la ligature, on craignait le glissement de la ligature et la production d'une hémorrhagie interne. Les auteurs considèrent ces craintes comme exagérées d’après ce que montrent leurs expériences ; — elles établissent au moins ce fait que, chez les chiennes, il n’y a pas de sphacèle du moignon ni trace de gangrène sur les surfaces divisées pas plus que dans les parties étranglées par la ligature.

Dans le cas où l’extrémité divisée de l’utérus adhérait à deux anses intestinales, l’adhérence consistait en un nodule, à peine de la grosseur d’un pois, formé d’une portion de la paroi utérine, avec sa muqueuse renversée, et contenant tous les éléments de tissu, y compris les glandes utriculaires complètement inaltérées. Les orifices de ces glandes venaient dans la cavité péritonéale.

On a vu de plus gros moignons enveloppés dans les replis du ligament large. Leurs canaux étaient presque toujours perméables, el, dans quelques cas, s’étaient dilatés en une sorte de kyste à contenu muco-purulent. Quelquefois les nœuds des ligatures se trouvaient dans l’intérieur de ces kystes, la structure des parois restait presque inaltérée, et les cellules de mucus et de pus ne manifestaient que très peu de métamorphoses rétrogrades. Dans beaucoup de cas, subsistait une communication étroite entre la cavité du kyste du moignon et le reste de l’utérus. Dans deux cas, la cavité du moignon était oblitérée et remplie de tissu de granulations jeunes, où l’on ne trouvait pas trace d’épithélium utérin, bien qu’on ait constaté des vestiges de glandes utriculaires. Tout cela montre que les altérations dç tissu ne consistent qu’en une simple métamorphose rétrograde, avec dégénérescence graisseuse et résorption graduelle, formation de cellules, qui s’organisent en tissu permanent, mais sans l’intervention de phénomènes inflammatoires ou gangréneux. Les auteurs savent peu de choses sur les modifications qu surviennent sur les surfaces cautérisées. Trois animaux seulement ont été soumis aux expériences et tués le sixième, le quatorzième et le vingt-sixième jour après la cautérisation. Le sixième jour, la surface cautérisée de la partie centrale de l’utérus semblait toute fraîche et parsemée d’un grand nombre de petites particules noires de charbon animal, non ramollies mais fermes et dures. A une profondeur de deux ou trois millimètres, le tissu utérin était d’une couleur rougeâtre, comme s’il avait été imbibé par la matière colorante du sang. La communication des cavités utérine et péritonéale était interceptée plutôt par l’agglulination solide des tissus cautérisés que par des granulations dont on ne voyait pas trace. Au microscope, le tissu cautérisé paraissait inaltéré, les vaisseaux dilatés, beaucoup renfermaient des caillots. La coloration apparaissait comme produite par des globules sanguins et de la matière colorante. Cependant toutes ces modifications étaient circonscrites et pouvaient facilement aboutir à un retour complet à l’état normal. La surface cautérisée des cornes de l’utérus a présenté des altérations bien plus étendues. Ces cornes étaient tellement enfouies au milieu des replis du ligament large, qu’il fallait disséquer ceux-ci pour les apercevoir. Seulement en un point de la corne gauche, près de ia surface cautérisée, on voyait une ouverture, de la grosseur d’une tête d’épingle, qui communiquait avec la partie dilatée de la corne. A environ deux centimètres de la surface cautérisée, la muqueuse et le tissu musculaire de l’utérus étaient ramollis et gangrenés. On trouve des lambeaux de muqueuse dans la cavité, dont les parois ne sont formées simplement que par la séreuse et le ligament large adhérent. Les vaisseaux, même les plus petits ôtaient obstrués par des caillots. Le processus gangréneux autour des parties cautérisées sem- Liait dû à l’étendue des caillots dans les vaisseaux ; mais tout était encapsulé par le ligament large. On ne trouva pas de pus dans la cavité péritonéale, pas même près de la petite ouverture qui communiquait avec la cavité utérine. Aussi on pouvait compter sur une terminaison favorable, c’est ce qui eut lieu dans les deux cas suivants.

Au bout de quatorze jours les surfaces cautérisées de l’extrémité centrale de l’utérus et de ses deux cornes étaient complètement encapsulées par les replis du ligament large, l’extrémité centrale de l’utérus était solidement unie à la paroi postérieure de la vessie par un tissu connectif parfaitement organisé. La surface cautérisée de la corne droite était solidement unie à une anse intestinale.

Le vingt-deuxième jour la guérison était complète. La surface cautérisée du corps de l’utérus était unie à la paroi postérieure de la vessie par une bande fibreuse, la surface cautérisée du ligament large était parfaitement lisse, il était impossible de se douter qu’une portion en avait été séparée par le cautère des cornes de l’utérus. Les parties cautérisées de l’utérus étaient revêtues d’une capsule lisse et les seules traces de la cautérisation consistaient en de petites particules de charbon, enfouies au milieu d’un tissu cellulaire résistant, qui fermait la cavité utérine. L’épithélium de l’utérus et les autres éléments de la paroi utérine étaient parfaitement conservés.

Le docteur Maslowski, de Pétersbourg, a eu l’obligeance de m’envoyer deux mémoires publiés, l’un dans le 9 e volume des Archives de Langenbeck, l’autre dans BerlinerKlinische Vochenschrift, qui renferment des observations confirmant celles de Spiegelberg et Waldeyer. Dans un cas heureux, le docteur Maslowski a enlevé les deux ovaires, traitant le pédicule droit par la cautérisation, le gauche Dar la ligature et les abandonnant tous les deux dans la cavité péritonéale. Il a fait douze expériences sur des lapins, des chiens, des chats, enlevant les cornes de l’utérus et l’épiploon, tantôt par le galvano-cautère, tantôt par le fer rouge, afin d’étudier le processus de capsulation de l’eschare, et la part qui revenait aux globules blancs dans ce processus. Comme ils peuvent s’imprégner de vermillon contenu dans le sang, le docteur Maslowski injecta du vermillon dans la veine jugulaire, à différentes périodes de ses expériences, afin de suivre à la trace les globules dans tout produit inflammatoire.

L’examen microscopique fait à différentes périodes de quinze heures à soixante-dix jours après l’opération, a montré que, sur la corne utérine et sur l'épiploon, l’eschare est d’abord recouverte d’un exsudât fibrineux puis unie par une membrane aux organes environnants. « L’exsudât fibrineux contient beaucoup de cellules sphériques chargées de vermillon et quelques nucléoles qui n’en contiennent pas. Il ne tarde pas à perdre sa structure fibrillaire délicate et se transforme en une masse finement granuleuse. Les cellules sphériques, renfermant du vermillon, prennent une forme ovale, puis l’on voit également des cellules fusiformes sans vermillon. Quelques cellules contiennent des nucléoles noirs, non formés par le vermillon; puis on les trouve entre les fibres. Quand la capsulation est complète; les cellules ovales qui contiennent du vermillon s’allongent et deviennent fusiformes. J’ai parfois remarqué que deux cellules fusiformes se soudent bout à bout et forment une fibre. Dans la néo-membrane on voit des capillaires, dès le quatrième ou le cinquième jour et au dixième ou douzième jour on peut injecter les vaisseaux. J’ai aussi trouvé dans la néo-membrane des fibres élastiques et de l’épithélium squammeux, mais sans vermillon. Les fausses membranes ont une structure analogue. Aussi il est incontestable que les globules blancs prennent part à la formation de la néo-membrane qui recouvre l’eschare et l’unit aux organes voisins. »

L’eschare faite par le galvano-cautôre est formée de charbon et de pigment sanguin. Les particules de charbon animal sont situées partie dans l’eschare, parlie dans le tissu cellulaire voisin. Quand on se sert du fer rouge, l’eschare contient également des particules d’oxyde de fer, que l’on trouve également enfouies au milieu du tissu cellulaire. On reconnaît, à l’aide des réactions chimiques, que les taches noires sont réellement constituées par du fer. La muqueuse de l’utérus, près des parties cautérisées, suppurait, et l’on a trouvé du vermillon dans les globules de pus.

Le docteur Maslowski a également fait un certain nombre d’obt servations sur le mésentère et les ligaments larges des grenouilles et des lapins, afin de rendre compte des modifications que le sang et les vaisseaux subissent après la cautérisation. Douze ou vingt-quatre heures avant l’examen, on injectait du vermillon dans la veine jugulaire. On a immobilisé les grenouilles à l’aide du woorara et narcotisô des lapins avec l’opium. Les résultats donnés par l’examen microscopique sont les suivants :

« a. — Le bout de l’artère fermé est rétracté au niveau de la partie cautérisée, mais à quelque distance l’artère est dilatée. Il en est de même pour les veines.

« b. — Le sang, dans les vaisseaux, contient des particules noires de fer et se sépare nettement en deux couches, l’une de globules blancs au niveau de l’endroit cautérisé, et l’autre de globules rouges, un peu plus loin.

« c. — Dans les artères closes, la circulation de la colonne sanguine est conservée deux jours après. Une partie du sang, mélangé de particules noires, remonte jusqu’au tronc du vaisseau. Dans les veines cautérisées, la circulation du sang ne se maintient que très peu de temps. Il y a une stagnation complète non seulement dans la veine cautérisée elle-même, mais jusqu’à son anastomose avec des veines plus grosses.

« d. — Les particules noires sont charriées par les globules blancs. On peut s’en assurer très nettement dans les vaisseaux où la stagnation n’est pas complète.

« e. — La migration des globules blancs, contenant du vermillon et des particules noires, commence vingt, trente, soixante minutes après la cautérisation. On les aperçoit tout d’abord dans les troncs veineux où viennent déboucher les veines cautérisées, puis dans les veines voisines de l’endroit cautérisé. Très peu de globules blancs émigrent hors des artères. Chez les grenouilles, comme le mésentère est très large, on peut observer cette migration pendant trois jours; chez les lapins, seulement pendant six ou huit heures.

« J’ai observé les mêmes modifications dans les vaisseaux et la migration des globules blancs, après la ligature des vaisseaux mésentériques et l’enlèvement par cautérisation d’une partie de la langue chez la grenouille. Quand on cautérise des portions enticres de mésentère, on observe les mêmes changements, mais à un plus grand intervalle.

« Dans trois cas j’ai employé le fer rouge, en bec d’oiseau, pour pénétrer à quelque distance dans l’intérieur d’un vaisseau et j’ai observé la migration des globules blancs, chargés de particules noires, dont la réaction chimique était celle de l’oxyde de fer.

« Aussi il est certain que des particules de fer, provenant du fera cautère, peuvent être transportées dans les différents tissus par les globules blancs. »

On ne peut mettre en doute la valeur de ces observations, mais elles ne suffisaient pas à me faire regarder la cautérisation, la ligature ou le traitement intra-péritonéal du pédicule comme égal, encore moins comme supérieur au clamp ou à toute autre méthode extra-péritonéale. Et, quelques années après la publication de ce mémoire, encouragé par les succès des autres, poussé par le désir d’éviter certains désagréments du traitement extrapéritonéal, tout m’engageait à avoir recours à la cautérisation ou à la ligature, et plus j’étais entraîné dans cette voie, moins j’avais de bons résultats, et à mesure que je répugnais à employer ces procédés, ma confiance dans le clamp ou dans le principe du traitement extra-péritonéal grandissait encore. A quelques égards, les expériences sont satisfaisantes, parce qu’elles nous enseignent ce qui se passe quand on abandonne une ligature ou une eschare dans la cavité péritonéale et nous apprennent que l’on peut adopter la cautérisation ou la ligature en toute connaissance de cause et sachant parfaitement quel sera le processus de réparation et quels en seront les dangers.

M.Doran, dans deux mémoires publiés dans les 15 e et 14° volumes de Saint Bartholomew's Hospital Reports, donne les résultats de ses propres observations de dix cas où il a examiné la ligature et le pédicule, à différentes périodes, après l’ovariotomie; toutes montrent que le moignon lié ou étranglé n’est pas mort, mais qu’ « il s’établit une communication entre les parties proches et éloignées par un exsudât plastique inflammatoire, et que la ligature se trouve dénouée par les granulations qui s’insinuent entre les filaments. » Il montre également que la partie éloignée du moignon ne torde pas à contracter une adhérence intime avec le ligament large voisin. M. Thornton 1 arrive aux mêmes conclusions :

« La ligature s’enfonce dans la tunique péritonéale du pédicule et il s’établit rapidement des connexions vasculaires entre les parties adhérentes au-dessus d’elle. Un exsudât lymphatique se fait sur l’extrémité du moignon et sur les ligatures, puis des vaisseaux de nouvelle formation s’y développent. Le moignon adhère à une surface voisine qui lui fournit son apport sanguin principal. Dans les deux cas le passage du sang par les capillaires, situés sous la ligature, est un auxiliaire important. Quelle que soit la façon dont se nourrisse le moignon, les fils à ligature sont séparés par la formation à leur intérieur de cellules nouvelles, ils ne tardent pas à être résorbés et à disparaître. Quelquefois le nœud (ou toute la ligature si l’on a employé de la soie très épaisse) s’encapsnle, mais la disparition complète est la règle. Évidemment la méthode la moins favorable, c’est quand la surface du moignon adhère à une partie voisine, parce que, si c’est à l’intestin, elle peut produire une torsion et une obstruction directe, et si c’est à une autre partie, elle peut former un pont sous lequel peut s’insinuer une anse intestinale qui y contractera des adhérences ou s’étranglera, d’où une obstruction indirecte. »

Et il ne faut pas oublier que, même chez les chiens et les lapins bien portants, où les expérimentateurs allemands considéraient la ligature et la cautérisation les plus favorables, on a constaté que l’adhérence, de la partie liée ou cautérisée, à la vessie, à l’intestin, aux replis voisins du péritoine était la règle, comme dans les cas que j’ai rapportés, où l’adhérence à l’intestin du pédicule lié ou cautérisé avait déterminé un étranglement mortel. Quand bien même elles ne seraient pas mortelles, il est plus que probable que ces adhérences amèneraient une obstruction intestinale plus ou moins grave et prolongée, et causeraient des désordres permanents bien plus sérieux que la simple adhérence du pédicule à la paroi abdominale.

Ceux qui ont adopté exclusivement la méthode intra-péritonéale

1 Médical Times, juin 1880. et emploient la cautérisation ou les ligatures perdues, semblent avoir été influencés par des objections qui me paraissent banales et sans fondement. Quand le pédicule est maintenu en dehors de la plaie par un clamp ou de toute autre façon, on prétend que la traction exercée sur l’utérus ou le ligament large est douloureuse; mais j’ai observé très peu de douleur dans des cas où il y avait un fort tiraillement, et, quand on employait la ligature, j’ai constaté des douleurs bien plus intenses que je n’en avais jamais vu dans les cas de clamp.

C’est ainsi que j’ai constaté des vomissements, autant, si ce n’est plus souvent, après la ligature ou la cautérisation qu’avec le clamp. On prétend qu’il se fait un écoulement fétide qui empoisonne la plaie ou la malade; c’est ce qui arrive quand on ne prend pas les soins convenables. Mais si l’on sature de perchlorure de fer la partie étranglée du pédicule qui fait saillie audessus du clamp, l’eschare est comme tannée; elle devient aussi dure et aussi sèche qu’un morceau de cuir, ce qui détruit l’objection précédente. On a dit aussi que cela causait de la suppuration autour de la plaie; mais j’ai observé ce fait plusieurs fois après la ligature et après la cautérisation. Je n’ai jamais vu de suppuration plus abondante des points de suture, que dans un cas où j’ai divisé le pédicule avec l’écraseur et fermé la plaie avec des fils de platine. Puis, après l’occlusion de de la plaie, on a prétendu que chaque mois la plaie s’ouvre pour laisser échapper un peu du liquide menstruel. Cela est vrai, à peu près dans le tiers des cas. Mais si l’on a pris ses mesures, il n’y a pas de conséquence plus légère. Au bout de quelques mois, la trompe se rétracte presque toujours et il ne se fait plus d’écoulement. Je ne me souviens que de deux cas où il a continué jusqu’à présent, en ne causant que très peu de gêne. Si le fluide menstruel peut sortir par la trompe partiellement close, fixée à la plaie cicatrisée, il peut s’écouler de la même façon quand on abandonne la trompe dans la cavité péritonéale et produire ainsi une hématocèle mortelle. J’ai observé ce fait dans deux cas où l’on avait employé la ligature, que l’on avait coupée court, et je considère cela comme une des objections capitales faites à cette méthode ou à tout autre traitement intra-péritonéal du pédicule. Je puis citer au moins six malades qui, à différentes périodes après la 3r,o guérison, ont éprouvé des troubles que je ne peux expliquer qu’en supposant que la trompe est restée béante et qu’il s’est fait une hématocèle plus ou moins grave à des périodes menstruelles successives. Heureusement je n’ai jamais eu l’occasion de vérifier l’exactitude de ce diagnostic par un examen nécroscopique. Quant à l’obstacle imaginaire apporté à l’hypertrophie de l’utérus pendant la grossesse et à ses contractions pendant le travail, par suite de l’adhérence de la trompe à la cicatrice, il ne manque pas de cas où l’on a pu recueillir des informations sur les femmes qui avaient eu des enfants, après l’ovariotomie, et jamais, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail, elles n’ont eu à se plaindre de quelque douleur ou de quelque trouble qui puisse être attribué à l’emploi du clamp. Beaucoup de femmes ont eu de un à six et sept enfants et jamais elles n’ont éprouvé de douleurs anormales dues à l’adhérence du pédicule à la paroi abdominale. Une objection réelle faite au clamp, c’est qu’il peut tirailler l’intestin ou qu’un pédicule tendu peut étrangler cet organe (j’en ai observé un cas). Mais cette objection est de peu de valeur, si l’on restreint l’usage du clamp aux cas où le pédicule est assez long pour qu’on n’ait pas besoin de tirer dessus pour y appliquer le clamp. Cependant quand on a affaire à un pédicule large, épais et court ou à une large membrane reliant l’utérus au kyste plutôt qu’à un pédicule distinct, on doit renoncer ou clamp, et choisir entre l’une ou l’autre des méthodes intra-péritonéales.

Mais tout chirurgien qui a quelque expérience de l’ovariotomie ne s’astreindra pas à adopter exclusivement soit la méthode extra-péritonéale, soit la méthode intra-péritonéale ou l’une quelconque de leurs modifications. Tous les chirurgiens emploient le procédé qui leur parait le mieux indiqué par les circonstances particulières du cas auquel ils ont affaire. Mais, depuis le grand succès obtenu par la méthode antiseptique adaptée à l’ovariotomie et au traitement intra-péritonéal complet. on peut regarder la méthode extra-péritonéale comme abandonnée et on a à choisir entre la ligature et la cautérisation.

Quand on lie une tumeur ovarienne, il n’est jamais sûr de se fier à une ligature qui ne transfixe pas le pédicule, à moins que celui-ci ne soit très long et très mince. On a rapporté beaucoup de cas où après avoir sectionné une tumeur, et simplement entouré le pédicule d’une ligature, celle-ci avait glissé et il s’était fait une hémorrhagie grave ou mortelle. Aussi, règle générale, il faudra toujours transfixer le pédicule et le lier en deux ou plusieurs endroits, selon ses dimensions, avant d’enlever le kyste. On emploiera une aiguille ordinaire longue, avec du fil double ou une aiguille montée sur un manche droit ou courbe. Celte dernière sera préférable, surtout si l’on ne peut facilement attirer le pédicule au dehors. Les deux fils étant passés par le même trou, ou en lie un au-dessus, l’autre au-dessous de la

Fig. 55.

trompe, comme on le voit dans la figure 55, et l’on fait un double nœud, de crainte que la ligature ne se relâche. Pour plus de sécurité, on peut appliquer une autre ligature entre l’utérus et les précédentes. M. Bryant et d’autres chirurgiens pensent qu’il est important d’entrelacer une anse dans l’autre, comme on le voit dans la figure 55; mais, je ne suis pas de [cet avis, parce qu’il peut se faire qu’en liant ainsi le second nœud, le premier se relâche.

Supposons qu’un clamp ou une pince à forcipressure a été appliqué, le kyste enlevé, le pédicule transfixô et lié entre la pince et l’utérus, il faut desserrer le clamp ou enlever la pince avant de serrer la ligature, sinon on ne pourra serrer le nœud d’une façon suffisante pour qu’on puisse compter sur la ligature, après l’enlèvement du clamp. Quand le clamp est retiré, les tissus, qu’il comprimait, se rétractent et peuvent glisser sous la ligature. On n’évitera cela qu’en serrant la ligature en même temps qu’on relâche le clamp ou qu'on retire la pince. Les observations de M. Doran l’ont conduit à cette conclusion : « c’est qu’il est bien plus dangereux de tirer trop fort sur les ligatures que de les laisser un peu plus lâches qu’on ne peut strictement le conseiller, » et M. Thornton considère la présence d’un caillot à la surface de section du moignon comme « une excellente chose dans le traitement d’un pédicule ovarien par la ligature. Ce bouchon, formé par le caillot, prouve que la ligature, en même temps qu’elle était assez serrée pour empêcher une hémorrhagie grave ne l’était pas assez pour supprimer tout apport sanguin des portions éloignées du moignon. » Je ne partage pas du tout l’opinion de MM. Doran et Thornton, et redoutant qu’une ligature lâche ne se relâche encore, par suite de l’affaissement des tissus qu’elle embrasse, qu’une hémorrhagie probable ne se produise, et, à moins qu’une ligature ne soit profondément enfoncée ou forme un sillon profond dans le pédicule, que les surfaces du péritoine de chaquecôté soient moins disposées à se réunir, à recouvrir la soie et à conserver la vitalité du moignon, toujours je serre les ligatures tant que je le peux.

Si l’on voulait se borner à lier les vaisseaux, il suffirait de sentir les artères et d’y porter une ligature, avant d’enlever le kyste, ou bien, après l’application d’une pince et l’enlèvement du kyste, de soutenir le pédicule avec soin, une fois la pince retirée, et de lier tous les vaisseaux qui saignent. La grande objection à cette manière de faire, c’est qu’il y a souvent une grande quantité de tissu cellulaire lâche, riche en petites veines qui donnent un suintement après qu’on a lié les gros troncs. Quelle que soit la façon de procéder, on aura à se poser cette question importante : Faut-il couper les fils et fermer la plaie? ou bien faut-il les laisser pendre à travers la plaie qu’on aura à dessein laissée ouverte pour permettre leur passage et celui de la portion sphacélée qu’ils embrassent, lors de leur chute? Le docteur Clay, de Manchester, est partisan de cette dernière pratique. On peut invoquer en sa faveur que c’est une méthode applicable à tous les cas, qu’elle assure une issue de la sérosité et qu’une fois la chute de la ligature et de l’eschare effectuée, il ne reste aucun corps étranger dans l’abdomen. Mais il me semble que les fils à ligature jouent le rôle d’un séton dans la cavité péritonéale, favorisent la sécrétion de la sérosité, dont ils sont destinés à assurer la sortie et agissent à l’encontre des procédés antiseptiques. Après avoir essayé les deux méthodes, les résultats que j’ai obtenus m’ont déterminé à couper les fils toutes les fois que l’état général de la malade est assez bon et qu’on peut s’attendre à une péritonite lranche, avec exsudât lymphatique. Mais si l’on redoute une péritonite diffuse, bâtarde et un épanchement de sérosité, il sera préférable d’assurer le drainage en introduisant un tube en verre par la plaie plutôt qu’en se servant pour cela des fils à ligature. J’ai traité de cette façon plusieurs cas avec succès, mais je n’ai pas eu à me louer suffisamment des résultats pour être amené à l’employer à moins d’y être obligé par les circonstances. J’aurai beaucoup de choses à dire plus loin à propos de la question du drainage ; on peut y faire une objection c’est que, quand la malade guérit, elle est prédisposée à la hernie ventrale. La cicatrice conserve toujours une certaine faiblesse à l’endroit qui donnait passage au tube et aux fils et elle cède à la pression des viscères. C’est ce que j’ai observé dans presque tous les cas où j’ai adopté ce procédé, •dans plusieurs cas où j’ai fait usage du clamp, dans quelquesuns, mais en proportion plus faible, où j’avais eu recours au traitement inlra-pénitonéal, et j’en suis arrivé à cette conclusion c’est que, si l’on emploie une ou plusieurs ligatures, il vaut mieux couper les fils courts et fermer la plaie. On s’est servi de lil de fer dans ce but, mais cela me semble une pratique irrationnelle. La soie, quand elle est pure, est une substance animale et l’expérience prouve qu’elle peut être résorbée. Le fil de fer ne peut pas être résorbé et agit plus ou moins comme un irritant mécanique. J’ai expérimenté sur une brebis, d’un côté le fil de fer, de l’autre côté la soie, et la supériorité de cette dernière était évidente.

Ce que nous avons à examiner c’est l’effet produit sur les tissus étranglés, plutôt que la substance qui sert à produire la strangulation. O11 s’est servi du catgut, mais je ne sache pas 5 34 qu’il se soit montré supérieur à la soie phéniquée. M. Billroth croit qu’il faut faire bouillir la soie dans une solution phéniquée à 5 pour 100. Je me suis bien trouvé de la tremper simplement dans cette solution.

Sir James Simpson a également employé avec succès l’acupressure. 11 fixe le pédicule en passant une longue aigui .le par la paroi abdominale à travers le pédicule et la fait ressorlir. Le pédicule se trouve ainsi comprimé par l’aiguille, ainsi qu’on le

Fig. 55.

voit dans la ligure 54, à la partie externe de la paroi abdominale. On voit à la surface de l’abdomen les deux bouts de l’aiguille comprenant le pédicule dans la région iliaque gauche. A droite de l’incision on voit une autre épingle, qui est supposée comprimer les vaisseaux ouverts pendant la séparation des adhérences.

La figure 55 représente l’aspect, impossible à constater sur le vivant, de la face interne de la paroi abdominale avec une aiguille à acupressure croisant un vaisseau blessé près de l’incision. Une aiguille plus grosse, b, passe à travers le pédicule d’une tumeur ovarienne enlevée. En d on voit l’utérus et le rectum en e.

Sir AVilliam Fergusson a essayé une fois ce procédé, mais il dut y renoncer et faire la ligature. Je ne l’ai jamais expérimenté, bien que souvent j’aie constaté l’utilité de l’acupressure pour arrêter une hémorrhagie qui se faisait en détachant des adhérences.

On a employé l’écraseur pour comprimer le pédicule et enlever la tumeur, après quoi on abandonne le pédicule et on referme la plaie. La grande objection à cette pratique, c’est la possibilité d’une hémorrhagie interne et les dangers auxquels elle expose, la difficulté de trouver le pédicule et d’en arrêter l’hémorrhagie dans la profondeur de la cavité péritonéale, après avoir réouvert la plaie. Ce serait surtout difficile si l’hémorrhagie survenait au bout d’un certain temps. J’ai employé une seule fois l’écraseur avec succès et je n’ai pas recommencé par crainte d’une hémorrhagie interne. On pourrait éviter ce danger en appliquant une ligature solide au-dessous de la chaîne de l’écraseur avant de séparer le kyste et de laisser retomber le pédicule, mais on retomberait dans la méthode de la ligature et on serait passible des mômes objections.

Le cautère seul n’arriverait certainement pas à se rendre maître des gros vaisseaux que l’on trouve souvent dans un pédicule, de même l’écraseur seul ou le broiement qui précède la division par l’écraseur. Mais le broiement et la cautérisation combinés suffisent certainement dans un très grand nombre de cas. M. Clay, de Birmingham, a introduit et préconisé l’emploi du clamp et du fer rouge pour diviser les adhérences et l’épiploon. Baker Brown a étendu cette pratique au pédicule et depuis elle a surtout été employée par le docteur Keith. On prétend que presque toujours on peut ainsi arrêter une hémorrhagie pendant l’opération et la prévenir ensuite, qu’il n’y a seulement qu’une couche très mince de tissu brûlé qui subit les transformations indiquées plus haut. Cette méthode est très utile dans les cas où le pédicule est large, épais et court; tandis qu’elle est de moindre valeur quand de gros vaisseaux se ramifient dans un pédicule membraneux mince. Malgré les grands avantages que l’on retire de la cautérisation, il y a des cas où son emploi est suivi de graves mécomptes. Souvent, en desserrant les branches du clamp, les vaisseaux donnent du sang et il faut recommencer tout ce qu’on a fait ou appliquer des ligatures avant de pouvoir abandonner le pédicule dans 1 abdomen en toute sécurité.

L’instrument employé pour comprimer le pédicule est le clamp à adhérences de M. Clay, modifié d’abord par M. Baker Brown, puis par moi et par d’autres. Après avoir placé le clamp et comprimé étroitement le pédicule entre ses branches, qui sont maintenues serrées au moyen d’une vis, on sectionne la tumeur un peu au-dessus du clamp. La portion du pédicule qui fait ainsi saillie est séchée et tenue avec une pince pendant l’application du eau tère. Afin de protéger les parties voisines contre la chaleur du fer, on a tout d’abord placé des linges ou de la flanelle entre le clamp et l’abdomen, mais très souvent ils se sont montrés insuffisants. J’ai employé deux protecteurs en talc (silicate neutre d’alumine très mauvais conducteur de la chaleur) qui, placés autour du pédicule, protégeaient la peau et les parties exposées à être lésées. Les fers à cautère cunéiformes, à bords mousses, doivent être chauffés au rouge sombre, et pressés lentement et avec force sur la portion saillante du pédicule jusqu’à ce que ce dernier soit brûlé à ras de la surface du clamp, ainsi qu’on le voit dans la figure 59, avant d’enlever la tumeur. Ceci fait, on ouvre avec précaution les branches du clamp, le chirurgien et ses aides se disposent à saisir le pédicule et l’empêchent de retomber dans la cavité abdominale, dans le cas où quelque hémorrhagie se produirait. Après s’être assuré lui-même qu’il n’y en a pas, le chirurgien dégage doucement le pédicule d’entre les branches du clamp et le laisse rentrer dans la cavité abdominale. Le docteur Maslowski emploie de longues pinces qui compriment le pédicule seulement en quelques points, mais cependant le soutiennent en toute sécurité; on les applique avant d’enlever le clamp. Puis s’il y a des vaisseaux qui donnent du sang on les touche avec la pointe d’un cautère. Wright a préconisé un clamp ingénieux, par^ lequel, avant d’ouvrir les branches, on peut soulever avec des vis une série de barreaux d’acier et découvrir ainsi en partie le pédicule, afin de voir s’il y a des vaisseaux qui saignent sans dégager la totalité du pédicule de l’étreinte du clamp, après l’application du cautère. M. Clover a fait fabriquer un cautère très utile en argent pur, chauffé à l’alcool. M. Bruce a imaginé un cautère à gaz. On a aussi employé le galvano-cautèrc et le cautère Paquelin.

Bien qu'aujourd’hui le clamp soit presque entièrement passé

Fig. 50.

de mode, c’est une façon de Iraiter le pédicule si simple et si rapide pour un chirurgien inexpérimenté qu’il est presque nécessaire de répéter les règles de son emploi, ainsi qu’elles figurent dans mon édition de 1872.

La figure 5G me représente en train d’appliquer la forme de clamp à laquelle j’avais donné la préférence en dernier lieu. La tumeur est soutenue par un aide, le clamp passé autour du pédicule et l’on voit ma main droite serrant les branches du clamp, à l’aide de la pince. Cette compression doit être très forte et la pince maintenue en place en même temps que de la main gauche, on serre la vis qui fixe le clamp. Après avoir enlevé la tumeur, il est parfois nécessaire de serrer le clamp encore plus fort, ou de resserrer la vis. L’aide maintient la paroi abdominale tout