Écraseur

2 e série de 500 à 1000.

CAS

GUÉRISONS

MORTS

MORTALITÉ

Clamp

20,8 Épingle et ligature agissant comme

ciamp Clamp et ligature

26,66 Ligature abandonnée

20,19 Ligature ramenée au dehors ....

)) Cautère

)) Cautère et ligature

Écraseur et épingles Pinces et ligatures Pas de ligature. — énucléation . > .

Paroi du kyste suturée à la paroi ab-

dominale

Totalité des 1000.

CAS

GUÉRISONS

MORTS

MORTALITÉ

Clamp

20,22 Épingle et ligature agissant comme

clamp

55,25 Clamp et ligature

30,61 Ligature abandonnée

26,55 Ligature ramenée au dehors ....

57,14 Cautère

12,5 Cautère et ligature

28,57 Écraseur et épingle Pinces et ligatures Pas de ligature. — énucléation . . .

O Paroi du kyste suturée à la paroi ah-

dominale

Qu’on emploie le clamp, le cautère ou la ligature, il faut bien prendre garde de ne pas laisser pénétrer dans la cavité abdominale le contenu du kyste quand on divise le pédicule et qu’on sépare le kyste. Si cela arrivait malgré toutes les précautions, il faudrait éponger la cavité, enlever toute substance étrangère à l’aide d’éponges douces trempées dans l’eau chaude et exprimées.

TRAITEMENT DU PfiDICULE, ETC.

On constatera souvent soit une hémorrhagie des gros vaisseaux, soit un suintement capillaire, fourni par l’épiploon, le mésentère ou des adhérences préalables. Il faut arrêter le sang en appliquant des ligatures dont les fils sont coupés court, ou par la torsion ou la compression en passant une aiguille à travers.

Après avoir fixé le pédicule et enlevé la tumeur, lié les vaisseaux qui donnent du sang, il faut examiner l’autre ovaire. On le trouvera facilement en saisissant le fond de l’utérus et en suivant de la main le trajet de la trompe. S’il est sain, on constatera que ses dimensions et sa consistance sont normales. Sa surlace peut être irrégulière, par suite de la déhiscence récente des follicules de de Graaf, mais l’on n’aura à s’en préoccuper que si l’ovaire était deux ou trois fois plus gros qu’à l’ordinaire. Si un ou deux follicules de de Graaf sont très volumineux on peut les ponctionner et exprimer le caillot qu’ils contiennent. Si l’ovaire parait dur ou tellement augmenté de volume, qu’il est probable que la maladie suivra son cours, il faut l’enlever. Parfois on a trouvé des pédicules assez longs, surtout quand le kyste est très volumineux pour permettre l’application d’un second clamp; et, il m’est arrivé de fixer deux clamps à la paroi abdominale, sans causer à la malade plus de gêne que s’il n’y en avait eu qu’un seul. Dans d’autres cas, j’ai transfixé le pédicule d’une seconde tumeur, je l’ai lié en deux ou trois portions, ramené au dehors et attaché au clamp qui tenait le premier pédicule. Dans d’autres cas, où il n’y avait pas de pédicule, mais où une tumeur ovarienne était solidement attachée au côté de l’utérus, après en avoir transfixé l’attache, l’avoir liée, et enlevé la tumeur, j’ai coupé court les fils à ligature et les ai laissés dans l’abdomen. Dans un cas où deux kystes ovariens s’étaient rompus, le contenu, s’étant répandu dans la cavité péritonéale avait donné lieu à une péritonite chronique généralisée, les pédicules furent maintenus dans des clamps séparés, qu’il lut très facile de fixer au-dessus de la plaie; la malade guérit. Dernièrement, j’ai toujours lié les deux pédicules avec de la soie, coupé les fils courts, comme lorsqu'on n’enlevait qu’un seul ovaire.

Après avoir examiné l’état du second ovaire, on se rendra 5-42 compte de celui de l’utérus. Il peut être hypertrophié par le fait de la grossesse, comme cela est décrit dans le chapitre XIII ou augmenté de volume par le fait d’un fibrome ou d’une tumeur. Dans un cas, après avoir terminé l’ovariotomie, j’enlevai également un fibrome du fond de l’utérus. Cette malade est morte et je crois qu’elle aurait guéri, si je n’avais pas touché à l’utérus, ainsi que je l’ai fait dans cinq ou six cas depuis, où les dimensions de la tumeur étaient insignifiantes. Mais toutes les fois qu’elles sont assez considérables pour causer quelque trouble, j’extirpe les tumeurs en même temps que le kyste ovarien. Il y a deux ans une malade guérit après l’enlèvement d’une tumeur utérine presque aussi volumineuse qu’un kyste de l’ovaire, et, cette année, j’ai enlevé avec succès un kyste dermoïde de l’ovaire gauche, et un fibrome du côté droit de l’utérus, dans la même opération. J’insisterai particulièrement sur l’enlèvement des tumeurs utérines à la fin de cet ouvrage.

Avant de fermer la plaie, il faut faire disparaître de la cavité péritonéale toute trace de liquide ou de caillots. On peut bien, à l’aide de la main, vider une bonne partie du liquide, mais, pour faire un nettoyage complet, on n’y arrivera qu’en se servant d’éponges douces, que l’on promènera en bas, en arrière, en avant de l’utérus, le long de chaque flanc, en avant des reins et sur la paroi abdominale, partout où l’on aura détaché des adhérences, en ayant soin d’enlever tous les caillots que l'on peut voir ou sentir au milieu des anses intestinales ou des replis de l’épiploon. Quand je commençais à insister sur l’importance de cette manière de faire que le docteur Worms a décrite sous le nom de toilette du péritoine, d’autres chirurgiens prétendaient qu’elle était inutile et même nuisible; que le liquide ovarien était inoffensif pour le péritoine; ou que le temps perdu à l’enlever et l’irritation causée par l’épongement produisaient un mal bien plus grand qu’un peu de sang ou de liquide laissé dans la cavité. Touché de ces objections, je me laissai aller, dans un cas, à moins bien éponger le liquide ovarien que je ne le faisais habituellement. Il s’ensuivit un résultat fatal et j’en publiai de suite l’observation, pour servir plutôt d’enseignement que d’exemple, et depuis, j’ai toujours pris le plus grand soin pour enlever, à l’aide de l’éponge, tout ce que je pouvais, et je n’ai

r>45 eu qu’à me louer du résultat général. J’ai toujours eu à regretter un épongement incomplet, et jamais je n’ai pris trop de soins. On se trouve très bien de glisser une éponge épaisse, large et plate juste au milieu de la plaie et de la laisser pendant qu’on place les sutures. Elle protège les intestins et la cavité péritonéale en général, s’imbibe des quelques gouttes de sang qui peuvent résulter du passage des aiguilles, et si l’on emploie le spray, protège la cavilé contre le refroidissement causé par le spray ou la pénétration de l’acide phénique.

Après cela on ferme la plaie. Dans mes premières opérations, je passais des épingles à suture ordinaire, ou dorées, dans toute l’épaisseur de la paroi abdominale, distantes de 0 m ,025. Chaque épingle perforait la peau à environ O" 1 ,025 et le péritoine à 0 m ,030 de chaque côté de l’incision ; de sorte que, lorsque les deux surfaces opposées étaient pressées en môme temps sur l’épingle, deux couches du péritoine étaient en contact l’une avec l’autre. Mais je ne tardai pas à préférer les sutures aux épingles, et j’en essayai de différentes substances, chanvre, ficelle, soie, argent, acier, fer, fils de fer enduits de gutta-percha et gros crins. Après des essais répétés, je constatai que c’était la soie de Chine forte et mince qui valait mieux que toute autre matière. Depuis trois ans, je la trempe dans une solution phêniquée à 5 pour 100. Peut-être serait-il préférable de la faire bouillir dans la solution avant de s’en servir.

Voici la meilleure méthode pour appliquer les sutures. La soie, d’environ 0 m ,45 de long, est enfilée à chaque extrémité dans une aiguille forte et étroite. Chaque aiguille est introduite de dedans en dehors, à travers le péritoine et toute l’épaisseur de la paroi abdominale, à environ O 11 ’,008 des bords sectionnés du péritoine et de la peau de chaque côté. On tient entre les doigts le péritoine et la peau, de sorte que la soie peut traverser les tissus sans perforer les muscles droits. L’extrémité des fils est tenue par un aide qui tire dessus de façon à élever les lèvres de la plaie jusqu’à ce que les sutures profondes aient été appliquées. Alors, on écarte de nouveau les lèvres de la plaie, afin de permettre au chirurgien de s’assurer qu’il ne s’est pas fait une hémorrhagie dans la cavité abdominale, qui, s’il en est besoin, doit être épongée encore une fois et l’éponge protectrice retirée. Cela fait, on attache les sutures et l’on coupe l’extrémité des fils. Si la paroi abdominale est Irès épaisse, il peut être nécessaire d’intercaler des sutures superficielles entre les profondes. Si l’on a employé le clamp, il faut faire passer une suture tout contre lui, afin de rapprocher si bien les lèvres de la plaie, autour du pédicule, que la cavité péritonéale soit parfaitement close. Au risque d’être ennuyeux, je répéterai qu'il est d’une importance primordiale pour le succès de l’opération de comprendre le péritoine dans les sutures. Les deux couches du péritoine adhèrent très rapidement Tune à l’autre. A l’autopsie des malades, mortes au bout de vingt-quatre heures, on a trouvé les bords de l’incision péritonéale solidement réunis par première intention. Ainsi le pus et autres liquides sécrétés par la plaie ne peuvent donc pénétrer dans la cavité péritonéale, de même on évite que l’épiploon ou l’intestin ne contractent des adhérences avec la face interne de la plaie non recouverte par le péritoine, et cette réunion est si solide qu’on a rarement l’occasion d’observer une hernie ventrale après la guérison.

Après l’occlusion de la plaie, on sèche et l’on nettoie avec soin la partie de l’abdomen qui a été exposée à l’air, on enlève l’étoffe imperméable et l’on recouvre la plaie de gaze antiseptique non irritante ou de coton à l’acide borique, maintenu à l’aide de longues bandes d’emplâtre adhésif. Dans beaucoup de cas, les fausses côtes ont été déplacées en dehors par la tumeur, et. après son enlèvement, il reste un vide profond. 11 faut le combler avec de l’ouate. On entoure l’abdomen d’une bande de flanelle et l’on reporte doucement la malade sur son lit. Elle doit garder le décubitus dorsal, les genoux soutenus par un oreiller; sur elle des couvertures chaudes, mais légères, et des bouteilles d’eau chaude en réserve, dans le cas où elle aurait des frissons. La lumière qui pénètre dans la chambre doit être modérée, et on ne doit y laisser que la garde. Le docteur W. Webb m’apprend qu’après l’ovariotomie et autres opérations graves, les malades reviennent bien plus rapidement à elles si on leur entoure la tète de flanelle chaude. Et, si l’on réfléchit combien la température est abaissée par le refroidissement de la tête, on comprendra facilement qu’il sera très utile de tenir la tête chaude jusqu’à ce que la réaction consécutive au shock soit bien établie. Si la réaction est lenle à se manifester, au lieu d’élever la tête avec des oreillers, il faut la placer dans une position déclive.