ACCIDENTS PENDANT L’OPÉRATION

La si/ncope est un accident qui peut survenir dans toutes les opérations et qui ôtait très commun avant l’emploi des anesthésiques. Cependant, je n'ai jamais eu à combattre cet état dans mes ovariotomies. Dans un cas seulement le méthylène a produit quelques troubles. Le pouls resta pendant quelque temps imperceptible et l’on dut faire prendre un peu d’alcool, ce qui ranima immédiatement la malade.

Elle avait une complication thoracique, et, bien que le kyste n’ait contenu que 8 litres de liquide, comme son extirpation avait été très rapide, il est possible que le cœur et les poumons affaiblis n’ont pas pu supporter le changement brusque de pression.

Sur les 127 morts consécutives à mes 500 premières opérations, 20 peuvent être regardées comme produites par épuisement et aucune par hémorrhagie, tandis que, dans une seconde série de 105 morts, il n’y en eut seulement que 8 par épuise- 'ment et 2 par hémorrhagie. Il est probable que, dans la première série, quelques morts ont dû survenir par hémorrhagie, mais le fait n’a pu être établi par l’examen. Les morts par épuisement sont survenues au bout de deux ou trois jours, et dans un seul cas au bout de treize heures. Dans la seconde série, je n’ai pas observé un seul cas de collapsus ; mais dans la première, il y en avait eu six cas de deux à quarante heures de durée. Je n’ai pas eu une seule mort pendant l’opération, causée soit par le shock, soit par l’anesthésique.

Ainsi, sur 252 morts après l’opération, il n’y en a que 56 qui puissent lui être attribuées, par shock ou hémorrhagie, proportion qui diminuera en raison directe des progrès de l’expérience. Les 196 morts qui restent ont été produites par des causes accidentelles ou autres, vu la grande proportion d’affections septiques, qui ont été fatales pendant les premières années, et qui auraient pu être évitées ainsi que les résultats de l’inexpérience. La mortalité de 5,6 pour 100 par shock et hémorrhagie se rapproche beaucoup des résultats de Keith, qui n’a eu que très peu de morts par cause secondaire, tandis que, dans ma pratique privée, depuis l’adoption de la méthode de Lister, sur 175 cas, je n’ai eu que 5 morts subites, 2 d’embolie cardiaque au bout de vingt heures et 1 par hémorrhagie presque immédiatement aprèsque la malade avait été rapportée à son lit. Mais ce n était pas un cas d’ovariotomie seulement; c’était après mes 1000 cas, et j’eus le tort d’essayer d’enlever un kyste hépatique, après avoir extirpé une tumeur de l’ovaire. Dans un cas d’hémorrhagie secondaire, qui survint peu après l’opération, la malade s’était mise dans une violente colère causée par une observation sotte faite par un des assistants. La garde, qui était intelligente, vit de suite ce qu’il en était et eut la bonne idée de venir me chercher non loin de là. En arrivant, je rouvris la plaie, plaçai une autre ligature sur le pédicule, au lieu de celle qui avait glissé, enlevai les caillots et je la quittai un peu plus faible, mais dans un état non aggravé par l’accident. Elle guérit rapidement et mourut cette année de cancer. Dans un autre cas, les symptômes me faisaient craindre que la ligature n’ait glissé et que la malade ne meure d’hémorrhagie interne, mais le père et le frère de la malade, tous deux médecins, ne consentirent pas à la réouverture de la plaie, ni à l’examen post mortem, de sorte que je ne suis pas bien sûr que mes craintes étaient fondées.

La rupture des kystes ou leur suppuration ne parait pas avoir atténué le succès de mes opérations. J’ai eu 15 de ces cas, 12 ruptures et 5 suppurations sur mes 1000, et seulement 1 mort.

Lésions causées aux viscères. — On a rapporté plusieurs cas et j’ai entendu dire qu’il y en avait d’autres, non publiés, où la vessie avait été lésée, soit en faisant la première incision ou en séparant des adhérences existant entre le kyste et la vessie. Si la vessie est blessée, il faut fermer la plaie avec des sutures et mettre une sonde à demeure pendant plusieurs jours. Règle générale, les conséquences n’ont pas été graves, bien que, dans quelques cas, l’urine ait coulé par la plaie pendant quelques jours. Dans un cas où j’avais sectionné un ouraque perméable d’où l’urine s’échappait, je fermai l’ouverture à l'aide d’une des sutures de la plaie abdominale, et il ne s’ensuivit rien de fâcheux. En détachant des adhérences, le rectum a été déplacé ou divisé, dans quelques cas, avec des conséquences fatales ; dans d’autres, une occlusion, exacte à l’aide de sutures, a été suivie de guérison sans fistule fécale. Chez une malade où j’enlevai, en août 1876, les deux ovaires, qui étaient unis l’un à, l’autre derrière l’utérus, en séparant les adhérences utérorectales, j’enlevai un morceau de rectum, ce qui donna lieu à l’issue des matières fécales. Je renversai les bords de l’ouverture, de façon à mettre en contact deux surfaces péritonéales, que je réunis par une suture continue, et la malade guérit sans se ressentir de cet accident. Dans un autre cas, opéré à Samaritan-IIospital en juin 1875, en enlevant une tumeur maligne énorme, du poids de 41 livres, je détachai environ 5 centimètres d’intestin grêle, dont les tuniques étaient envahies par l’affection cancéreuse. Je rapprochai les deux bouts de l’intestin, que je réunis par une suture péritonéale, mais la malade mourut le onzième jour. Bien qu’un peu de liquide fécaloïde se fût écoulé de la plaie qui se trouvait dans la paroi abdominale, les fonctions intestinales s’accomplissaient librement, et il ne sembla pas que la plaie intestinale eût quelque rapport avec le résultat fatal. Ce qui ressort de pratique de ceci, c’est qu’on doit prendre beaucoup de précautions quand on sépare les adhérences du kyste et de l’intestin, et, s il arrive que l’intestin soit blessé, ou si on enlève à dessein une portion malade, il faut avoir soin de réunir complètement les bords péritonéaux à l’aide de fines sutures. En décembre 1881, le docteur Billroth en faisant une ovariotomie double, a été obligé de réséquer une partie de la vessie et une petite portion de l’intestin grêle, par suite d’adhérences très fortes de ces parties entre elles. Je n’ai pas su de quelle façon ce cas s’ètait terminé.

En détachant les adhérences, on a blessé le foie ; chez une aliénée, j’ai enlevé quelques onces du bord et de la face inférieurs des deux lobes d’un foie volumineux. J’eus beaucoup de peine à arrêter l’hémorrhagie en appliquant le perchlorure de fer à profusion. Le kyste ovarien, que j’enlevais, était très volumineux, et la malade très affaiblie par des ponctions répétées, cependant elle guérit aussi rapidement et aussi complètement que dans le cas le plus simple; elle est encore vivante et a

TUMEURS RE L’OVAIRE ET DE L'UTÉRUS

recouvré ses facullés mentales en môme temps que sa sanlé. Dans un autre cas, auquel j’ai déjà fait allusion, j’ai perdu une malade d’hémorrhagie après avoir ouvert ce qui faisait saillie de la face inférieure du foie et dont les parois versaient du sang à flot, malgré tous mes efforts pour l’arrêter. Je n’ai jamais constaté de blessure de la rate. Mais on a pris quelquefois une rate hypertrophiée pour une tumeur de l’ovaire et un kyste splénique, pris pour un kyste de l’ovaire, a été enlevé plusieurs fois avec succès, bien qu’en général le résultat soit fatal. Lorsqu’on s’aperçoit, de ces erreurs après que l’opération est commencée, il faut se comporter comme si l’on faisait la splénotomie.

Le rein. — J’ai suffisamment insisté sur les kystes et les tumeurs du rein pour qu’il ne soit pas nécessaire de m’étendre beaucoup. Je dirai simplement que si l’on enlève le rein, soit accidentellement, soit forcément, en même temps qu’une tumeur ovarienne, il faut lier les vaisseaux comme dans la néphrotomie.

L’un ou les deux uretères ont été divisés ou liés accidentellement. Dans le cas célèbre de Simon, où il resta une fistule urinaire après la blessure de l’uretère droit, Simon enleva le rein droit et je vis la femme, quelques mois après, dans un excellent état de santé. Dans un cas analogue, Nussbaum, au lieu d’enlever le rein, rétablit la communication entre le rein et la vessie par une série de manœuvres patientes dont il a publié une relation intéressante. Il est assez remarquable que, dans le cas d’adhérences profondes du bassin, les uretères ne soient pas plus souvent blessés. Je doute qu’on ait examiné leur état dans certaines autopsies, et je soupçonne fort que, dans les cas où l’anurie était le symptôme dominant, un ou les deux uretères avaient dii être blessés.

Après avoir passé les sutures destinées à l’occlusion de la plaie abdominale, et avant de les attacher, il faut compter les éponges et les pinces. 11 est bon de prendre le même nombre d’éponges que de pinces pour chaque opération. Je veux parler des pinces à torsion et à lorcipressure, dont j'ai décrit l’emploi. J’en ai toujours 20 et 20 éponges. Si l’on en prend plus ou moins que le nombre habituel, il est fort probable qu’on ne sera

TRAITEMENT DU PÉDICULE, ETC. 34'J pas bien certain du nombre, quand on dira à la garde de les compter. 11 est si facile de perdre de très petites éponges qu’il est bon de ne pas en employer de moins grosses que le poing une fois imbibées. Et même alors, on peut avoir quelque peine à les retrouver dans la cavité péritonéale. Aussi, c’est une bonne mesure de la part du chirurgien que de défendre à ses aides de placer une éponge dans la cavité abdominale. Personne rie doit être autorisé à diviser une éponge. Un de mes amis étrangers m’écrit que, dans un de ses cas malheureux, il a trouvé une éponge dans la cavité péritonéale. Il se doutait, a la tin de l’opération, qu’une éponge avait dû rester dans l'abdonen, mais ne pouvait pas la trouver, et, en comptant les éponges, il n’en manquait pas. O11 apprit ensuite qu’une des éponges avait été divisée par la garde. Celui qui ne s’est pas trouvé aux prises avec cette difficulté ne peut se figurer combien il est difficile de retrouver une éponge perdue.

Dans mes leçons comme professeur au Collège des chirurgiens, en juin 1878, je rapportais le seul cas où il me soit arrivé de laisser une pince dans l’abdomen : « 11 n’y a pas longtemps, j’enlevais les deux ovaires d’une jeune femme mariée et je m’étais servi d’un grand nombre de pinces. Après avoir enlevé un ovaire et lié le pédicule, il fallut extirper l’autre. Le pédicule était très court, et j’avais placé cinq ou six pinces à torsion sur des vaisseaux, en attendant que j’en fasse la ligature séparément. J’enlevai, d’après ce que je pensais, toutes mes pinces et refermai la plaie ; tout paraissait dans son état normal. Mais, environ deux heures après l’opération, je reçus un avis d’un de mes amis, qui venait de replacer mes pinces, et qui s’était aperçu qu’il en manquait une. Nous connaissions le nombre de pinces que nous avions, sans cela, nous n’aurions pas pu nous apercevoir qu’il nous en manquait une. Cela fait voir combien il est nécessaire de toujours connaître le nombre de pinces que l’on prend. 11 était environ cinq heures de l’aprèsmidi quand je reçus ce message : « Il manque une paire de « pinces, probablement elles ont été oubliées dans l’abdomen « de la malade. » Figurez-vous l’impression que l’on éprouve en apprenant une pareille nouvelle. Je me rendis de suite près de la malade. Elle semblait si bien que je ne la dérangeai pas, on ne savait pas bien où la pince pouvait être, aussi je pensai qu'il fallait encore attendre. J’attendis jusqu’au soir; elle paraissait assez bien et je crus qu’on pouvait encore attendre jusqu’au lendemain ; mais, le lendemain, la garde m’apprit que la malade n’avait pas dormi. J’explorai alors avec soin le vagin, le rectum, la paroi abdominale pour tâcher de sentir la pince, mais je ne sentais rien du tout. J’étais inquiet et je pensai qu’il valait mieux réouvrir la plaie. Je fis demander M. Thornton pour diriger le spray sur l’abdornen et préparer la malade en lui disant que je croyais utile de changer le pansement, et que, comme il était inutile de la faire souffrir, on allait l’endormir; ce que l’on fit. J’enlevai deux sutures, j’introduisis un doigt sans rien rencontrer tout d’abord. Enfin je trouvai quelque chose de dur; j’introduisis un autre doigt et retirai la pince enroulée dans l’épiploon. De la façon dont l’épiploon s’était insinué dans les anneaux et entre les branches de la pince, il était facile de comprendre combien on devait avoir de la peine à trouver et à enlever l’instrument; cependant j’y arrivai, je rentrai 1’épipioon et refermai la plaie, et la malade cessa d’aller mal. Elle guérit sans s’être jamais doutée qu’il lui était arrivée quelque chose d’extraordinaire. »

J’évite à dessein de rapprocher un cas (n° 917) où l’on trouva une paire de pinces dans la vessie d’une malade, un mois après qu’elle était guérie d’une ovariotomie, parce que le fait est encore pour moi une énigme.