CHEZ LA MÊME MALADE
La première malade que j’ai opérée pour la seconde fois l’avait été six mois auparavant par M. Baker Brown, quand elle vint me consulter, parce que son affection avait reparu. Le mémoire où j'ai rapporté cette observation a été lu à la Medical and Chirurgical Society en juin 1865 et a paru dans les Transactions de la môme année. On y trouve le passage suivant :
« En novembre 1865, j’étais consulté par une femme mariée, âgée de quarante-deux ans, chez laquelle un de mes confrères avait enlevé, six mois auparavant, une tumeur ovarienne. Elle était restée trois semaines dans la maison où l’on avait pratiqué l’ovariotomie, puis huit jours environ après être rentrée chez elle, elle remarqua que le côté droit de son abdomen augmentait de volume. Elle alla voir sir Charles Locock, qu’elle avait consulté avant la première opération et qui lui annonça qu’une autre tumeur était en train de se développer. Ce médecin la revit en octobre, lui dit que la tumeur s’accroissait toujours et lui conseilla d’attendre environ trois mois avant de se faire opérer de nouveau.
« Quand elle vint me trouver, je ne savais pas si l’on avait jamais pratiqué deux fois l’ovariotomie sur la môme personne. On avait bien rapporté un cas, en Amérique, où un chirurgien avait essayé d’enlever une tumeur ovarienne et avait échoué et où un autre chirurgien avait ensuite réussi. Mais je ne trouvais rapporté aucun fait où une femme ovariotomisée avait subi une seconde fois l’opération, par suite d’une réapparition de la maladie sur l’autre ovaire. Aussi, je tenais beaucoup à avoir l’avis de confrères distingués, relativement à cette malade, et plusieurs de ceux qui la virent déclarèrent le cas comme sans précédent. Mais j’ai appris depuis que le docteur Atlee, de Philadelphie, a pratiqué Povariolomic avec succès chez une malade à qui le docteurClay avait enlevé une tumeur ovarienne du côté opposé seize ans auparavant.
« Quand la malade vint me consulter pour la première fois, la tumeur remplissait la plus grande partie de l’abdomen, au-dessous de l’ombilic. Du côté droit, on percevait une sensation d’élasticité et de fluctuation obscure, tandis que du côté gauche on éprouvait une sensation de dureté. L’utérus paraissait avoir des rapports très intimes avec la tumeur dure du côté gauche.
« Je fis part de mes impressions à sir Charles Locock et je lui proposai défaire une incision exploratrice et de me baser sur les rapports de la tumeur pour savoir si je devais aller plus loin. Sir Charles fut de mon avis et ajouta même : « L’opération est seule capable de soulager la malade. »
« Avant de procéder à l’opération, je me demandai s’il valait mieux inciser la ligne blanche—c’est-à-dire à 0 m ,025 de la cicatrice—ou une des lignes semi-lunaires. Mais comme je ne savais pas au juste si la tumeur s’était développée aux dépens de l’ovaire droit ou de quelque portion non enlevée de l’ovaire gauche; en d’autres termes, comme j’ignorais si l’utérus était attiré ou ;poussé à droite, il me paraissait plus sûr de faire la section sur la ligne médiane, plutôt que de courir le risque de faire l’incision du côté opposé à celui où la tumeur était unie à l’utérus.
« Je pratiquai l’opération le 13 janvier 1865. Je fis une incision sur la ligne blanche à 0 m ,02 de la cicatrice, en suivant celle-ci parallèlement sur une longueur de 0 m ,10. Après avoir incisé le péritoine, je vis que la tumeur était formée de kystes à parois minces, très distendus par un liquide clair. Ces kystes, ou plutôt ces loges d’un kyste multiloculaire passèrent successivement à travers l’ouverture abdominale, en pressant sur la tumeur d’arrière en avant. Plusieurs couches de fausses membranes formées de lymphe organisée et une couche d’épiploon, qui, placées en avant du kyste, sortaient en même temps que lui, furent divisées sur une sonde cannelée. On sépara facilement un lambeau d’épiploon adhérent à la fois au kyste et à la paroi abdominale près de la partie supérieure de l’incision, on put alors faire sortir la tumeur tout entière, sans vider aucun des kystes. Bien que le pédicule fût court, on n’eut pas de peine à le saisir 358 TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L’UTÉRUS.
avec le clamp. 11 partait, suivant le mode habituel, du côté droit de l’utérus. Les dimensions de l’utérus semblaient normales. On ne trouva pas trace de l’ovaire gauche. Après avoir enlevé la tumeur, il se fit un petit suintement de sang autour du clamp, dont on se rendit maître en appliquant une ligature très serrée au-dessous du clamp. On lia également un vaisseau dans la paroi abdominale et deux dans l’épiploon. Juste au-dessus de l’angle supérieur de la plaie se trouvait une anse intestinale qui adhérait étroitement à la paroi abdominale. Comme la patiente avait accusé des douleurs en ce point et qu’elle avait toujours éprouvé de la constipation depuis la première opération, je regardai si l’on pouvait détacher l’intestin sans danger; mais l’adhérence paraissait si intime que je renonçai à en tenter la séparation. Ensuite je fis l’occlusion de la plaie avec des sutures de soie profondes et superficielles.
« Le kyste se trouve sur la table, exposé devant la Société. C’est un échantillon de kyste composé proliférant, et il est assez curieux de voir des groupes de petits kystes non seulement pousser dans la cavité-mère ou faire saillie dans son intérieur, mais aussi perforer la paroi kystique et apparaître dans la cavité péritonéale.
« La malade supporta parfaitement bien l’opération et, au bout de quarante-huit heures, elle semblait guérie. On administra un peu d’opium pour calmer la douleur, mais la réaction ne fut pas très forte. Le faciès ôtait bon ; la langue, quoique blanchâtre, était humide. Le pouls battait environ cent fois à la minute. Je retirai le clamp quarante-quatre heures après l’opération, parce qu’il paraissait tout à fait relâché ; la ligature qui avait été appliquée au-dessous de lui se détacha également avec quelques lambeaux de tissu fibreux mortifié. Il n’y eut pas d’hémorrhagie. J’enlevai également trois sutures.
« Le 16, trois jours après l’opération, il y avait un peu de distension flatulente de l’abdomen et de fréquentes éructations, mais pas de vomissements. On vida le rectum à l’aide d’un lavement. A neuf heures du soir, à la suite d’efforts produits par les éructations, la partie inférieure de la plaie céda et l’intestin vint faire saillie. Il s’échappa en même temps une certaine quantité de sérosité fétide. Je rentrai'l’intestin, réap pliquai les sutures profondes et la malade ne parut pas se trouver plus mal.
« Le 17, il se fit un écoulement fétide abondant par la partie inférieure de la plaie, mais le pouls ne dépassait pas 110 et le faciès était bon.
« Le 18, le pouls s’était élevé à 120, mais la langue était humide, ses bords bien nets, et la coloration des joues et des lèvres normale. La malade était encore plus faible et la tympanite augmentait.
« Les jours suivants, elle s’affaiblit toujours de plus en plus, malgré l’administration de stimulants et l’alimentation à la fois par la bouche et le rectum ; elle mourut le septième jour, c’est-à-dire cent cinquante-quatre heures après l’opération.
« La décomposition cadavérique fut très rapide. La cavité péritonéale contenait une grande quantité de sérosité fétide, et la présence d’cxsudats lymphatiques décelait les traces d’une péritonite récente. On ne trouvait ni sang, ni caillots, mais seulement un ou deux lambeaux de tissu mortifié à l’endroit d’où l’on avait enlevé la tumeur du côté droit de l’utérus. Le pédicule de la première tumeur enlevée unissait étroitement le côté gauche de l’utérus à la paroi abdominale. La portion de l’intestin que l’on avait trouvée si adhérente pendant l’opération était si intimement unie à la paroi abdominale, qu’il était très difficile de la séparer par dissection. La plus grande partie de l’épiploon adhérait également à la paroi abdominale.
« Ce cas suffit à prouver que l’on peut pratiquer deux fois l’ovariotomie sur la même malade, sans rencontrer des obstacles inaccoutumés. Quels en sont les risques comparativement à ceux d’une première opération, c’est ce que l’on ne pourra établir qu’après un certain nombre d’observations.
« L’enseignement que l’on peut retirer de ce cas, c’est qu’il est bon de faire l’incision à quelque distance de la cicatrice résultant de la première opération; ou bien que, si l’on fait l’incision près de la cicatrice, il est nécessaire de laisser les sutures plus longtemps que d’habitude, parce que le processus de réunion sera plus lent dans le voisinage d’une cicatrice que dans une partie non lésée.
« Je ferai les deux recommandations suivantes à ceux qui pratiquent l’ovariotomie dans les circonstances ordinaires :
« 1° Que le chirurgien doit avoir soin d’enlever non seulement toutes les portions d’une tumeur ovarienne d’un côté, si cela est possible, mais encore d’examiner avec soin le côté opposé et qu'il doit, dans la pratique, se baser sur ce fait que, s’il laisse un ovaire malade, il est probable qu’une production morbide se développera et réclamera une seconde opération;
« 2° Qu’en réunissant la plaie abdominale, il faut amener en contact intime les bords divisés du péritoine, comme j’ai été le premier à le proposer, dans un travail présenté à la Société, il y a cinq ans. »
Puis viennent des remarques qui ont été développées dans un autre chapitre, à l’appui de cette conclusion: Quant à moi, je suis certain aujourd’hui que l’enlèvement trop prompt du clamp et des sutures a été une faute capitale dans le cas précédent, qui se serait très probablement terminé par la guérison, si l’on avait agi autrement.
L’observation suivante, tirée du cinquantième volume de Medico Chirurgical Transactions, est le premier cas où l’ovariotomie ait été pratiquée avec succès deux fois sur la même malade, par le même chirurgien :
« Je lis la première opération, à Samaritan Hospital, le 15 février 1865. La malade était une institutrice célibataire, âgée de vingt-quatre ans. Elle était d’une constitution chétive, d’apparence strumeuse et avait les pommettes colorées. Tout l’abdomen était occupé par une tumeur irrégulière où l’on pouvait percevoir la fluctuation en quelques points.
« Ses parents se portaient bien, mais trois de ses sœurs étaient mortes phthisiques. Quant à elle, sa santé avait toujours été bonne et elle avait été réglée régulièrement jusqu’à Noël 1865. Depuis cette époque elle avait commencé à grossir, sans en savoir la cause ; elle éprouvait dans le côté gauche des douleurs presque continues et parfois aiguës. En mars 1864, le gonflement était surtout perceptible à droite de l’abdomen, son accroissement fut rapide et il devint fluctuant. En octobre et en novembre 1864, onia ponctionna, et chaque fois on retira environ six litres de liquide clair visqueux. Lors de son entrée à l’hôpital, en décembre, on observait un léger gonflement de la jambe gauche. Le 4 janvier 1865, je fis la ponction et retirai huit litres de liquide. Après cela, la phlébite crurale augmenta à gauche, tout le membre inférieur était gonflé et douloureux. Le cœur et le foie étaient un peu moins déplacés et la santé générale améliorée ; mais le kyste ne tarda pas à se remplir, et le 50 janvier je retirais de nouveau neuf litres de liquide blanchâtre, gluant, comme auparavant. Après cela on put sentir des groupes de kystes irrégulièrement disposés, qui adhéraient évidemment en quelques points de la paroi abdominale, remplissant toute la région hypogastrique, à droite de la ligne médiane, s’étendant au-dessus de l’ombilic, presque jusqu’au sternum.
« Les antécédents, la constitution chétive de la malade et le déplacement des viscères thoraciques n’ètaient pas des conditions bien favorables pour l ovariolomie. Cependant, il était si évident que l’opération était la seule chance de salut, qu’on la pratiqua le 15 février. On fit une incision à 0 m ,025 au-dessous de l’ombilic, que l’on prolongea de 0 m , 12 ; il y avait des adhérences étendues entre le kyste et la paroi abdominale, au-dessus et à droite de l’incision, allant jusqu’au détroit supérieur du bassin, mais on les sépara avec la main. Après avoir ponctionné et vidé un kyste volumineux, rompu un second situé à l’intérieur du premier, on attira la tumeur au dehors et l’on sépara une portion d’épiploon adhérent. Le pédicule, long de 0 m ,08à 0 m , 10, partait du côté gauche d’un utérus allongé et aminci; on le saisit entre les lames d’un clamp, et on le laissa au dehors sans exercer de traction. Les adhérences donnèrent un petit suintement. Le sang fut épongé avec soin, mais aucun vaisseau n’exigea de ligature. L’ovaire droit paraissait sain. La plaie fut réunie à l’aide de cinq sutures profondes et de trois superficielles.
« La malade se remit très bien, se plaignit d’une légère douleur et n’eut besoin que d’un peu d’opium. Toutes les sutures furent enlevées le troisième jour et le clamp le huitième. La constipation dura treize jours, sans qu’il en soit résulté aucun inconvénient. Au bout d’un mois de séjour à l’hôpital, elle retourna chez elle en bonne santé.
« L’opération avait donné issue à vingt-deux litres de liquide et les parties solides de la tumeur pesaient sept livres.
« La malade continua d’aller bien pendant plus d’une année après l’opération. Le 14 lévrier dernier, elle m’écrivait ce qui suit : « Depuis un an que vous m’avez opérée, j’ai recouvré tout à fait mes forces et je n’ai jamais pris aucun médicament depuis que j’ai quitté l’hôpital. Quand je me rappelle combien j’élais malade, je suis tout étonnée de me voir aussi bien portante, et je n’oublierai jamais que c’est à vous que je le dois. » Puis je n’entendis plus parler d’elle jusqu’au 0 août, où elle vint me voir, et je constatai alors la présence d’urietumeur demi-solide de l’ovaire droit, remontant jusqu’aux fausses côtes du côté droit et s’avançant sur la ligne médiane jusqu’à 0 m ,025 au-dessus de l’ombilic et s’étendant vers le côté gauche jusqu’à moitié de l’espace compris entre l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure. L’utérus était parfaitement mobile. Elle me dit qu’elle n’avait pas remarqué d’augmentation de volume depuis plus d’un mois, mais qu’au printemps elle avait éprouvé de la douleur dans le côté droit. La menstruation avait été régulière jusqu’à il y a un mois, mais depuis elle avait beaucoup diminué. Aux périodes cataméniales d’avril et de mai, la dysménorrhée avait été extrême. Il y avait de la toux, mais pas de symptômes urgents, et elle s’en retourna chez elle afin de réfléchir à l’avis que je lui avais donné de se résigner à subir une seconde fois l’ovariotomie, avant que son état général ne fût sérieusement atteint. Le 24 août, sa sœur m’écrivait que la toux s’aggravait, que l’état général s’affaiblissait et que, si elle continuait, elle ne pourrait plus supporter une opération. Comme on avait fermé Samaritan Hospital pour cause de réparations, on loua une chambre dans le voisinage et la malade vint s’y installer le 29 août. La tumeur s’était accrue très rapidement, la dyspnée et la toux étaient très marquées, la température à 58 degrés et l’urine en petite quantité. Elle avait commencé à transpirer beaucoup la nuit. Les règles étaient attendues dans dix jours. L’examen de la poitrine ne fit rien découvrir qu’on ne pût mettre sur le compte du refoulement du diaphragme parla tumeur abdominale, qui remontait jusqu’au cartilage ensiforme. Comme la ponction n’aurait pas été suffisante pour apporter un soulagement même temporaire, je fis l’ovariotomie, le 50 août 1806, dix-huit mois et demi après la première opération. Me rappelant la lenteur et l'imperfection avec lesquelles s’était effectuée la réunion dans le cas précédent, où j’avais fait l’incision près de la, cicatrice, je la fis celte fois à 0 m ,055 adroite delà cicatrice qui se trouvait juste sur la ligne médiane, et je la prolongeai de 0 m ,12 à partir de l’ombilic. Son extrémité inférieure était située à 0 m ,012 plus haut que celle de la cicatrice. Trois artères importantes furent divisées près de l’extrémité inférieure de l’incision, au-dessous du muscle divisé, et furent liées avant d’ouvrir le péritoine. Un kyste composé à parois minces adhérait étroitement à sa face antérieure, mais les adhérences cédèrent facilement à la main. J’introduisis un gros trocart, mais les kystes étaient trop petits et le contenu trop visqueux pour pouvoir s’écouler par la canule. Alors je me décidai à ouvrir la tumeur, je rompis les kystes situés à l’intérieur, je fis sortir une grande partie du liquide visqueux, et j’enlevai le reste après avoir séparé un lambeau d’épiploon adhérent. Un pédicule large et mince s’étendait à environ 0 m ,05 à droite de l’utérus. Cet organe était dans une situation normale, mais le pédicule de la tumeur enlevée à la première opération partait du côté gauche de l’utérus et adhérait fortement à l’angle inférieur delà cicatrice. Le pédicule de la tumeur que j’allais enlever fut introduit entre les branches d’un large clamp et la tumeur sectionnée; trois vaisseaux épiploïques furent liés et les fils coupés court. Il y eut très peu de sang répandu, mais comme le liquide ovarien s’était déversé dans la cavité péritonéale, il fut épongé avec soin. Le pédicule du côté gauche gênait bien un peu, mais on ne cessa que lorsque les éponges étaient retirées absolument nettes de l’espace compris entre le rectum et l’utérus. Trouvant qu’il y aurait une traction considérable exercée sur l’utérus et le ligament large, si le clamp était maintenu au dehors, je résolus de faire la cautérisation des parties du kyste gauche situées au-dessus du clamp, et je me préparai à lier les vaisseaux qui donneraient du sang lorsque j’enlèverais le clamp. Je protégeai la paroi abdominale par une couche de talc, corps très mauvais conducteur de la chaleur; comme il n’y eut pas d’hémorrhagie en écartant les lames du clamp, on laissa retomber le pédicule dans le bassin. La plaie fut suturée avec de la soie. Le liquide,
f de la consistance de la gelée, avec les fragments de la tumeur, mesurait neuf litres. Le docteur Junker en donne la description suivante :
« La tumeur consistait en une masse ovale, séparée par des cloisons fibro-membraneuses délicates, en loges nombreuses de différentes dimensions. Ces cloisons, de même que la paroi principale, étaient extrêmement minces et friables, d’autant plus que la tumeur se réduisait en morceaux à la plus légère pression. Certaines portions de la paroi principale et des cloisons étaient très vasculaires et recouvertes de ce qui paraissait à l’œil nu être des taches rouges circonscrites rondes ou ovales, de 0 m ,005 à 0 m ,006. Au microscope on constatait que ces taches étaient constituées par un réseau capillaire dense, avec des limites très nettes. L'intérieur des loges était en beaucoup d’endroits recouvert par un véritable dépôt tuberculeux, répondant souvent par sa situation et ses dimensions aux taches rouges signalées plus haut. En d’autres points le dépôt tuberculeux était plus répandu, et quelques-unes des plus petites loges étaient entièrement pleines de masses tuberculeuses jaunes. Des tubercules isolés, à l’état de ramollissement ou de crétification, étaient aussi disséminés dans le stroma. En quelques points les cloisons avaient été ramollies ou détruites parles tubercules. Les petites loges étaient pleines d’un liquide rougeâlre ou jaunâtre, légèrement visqueux, qui, dans quelquesunes des loges, paraissait plus trouble, par suite de la présence de pelils tubercules en suspension dans le liquide.
« La marche vers la guérison se fit comme la première fois. Il y eut un peu plus de douleurs et de vomissements pendant les premières trente-six heures après l’opération, et l’on dut administrer trois doses d’opium pendant les douze premières heures. Après le second jour, tous les symptômes fâcheux disparurent et la malade guérit parfaitement; elle retourna chez elle, vingtneuf'jours après l’opération. »
Note ajoutée le 50 novembre 1876. — « J’ai eu deux fois des nouvelles de cette malade depuis qu’elle est retournée chez elle. Dans sa dernière lettre, du 10 novembre 1866, elle dit : « Je me trouve aussi bien qu’après ma première opération. Ma voix est devenue plus forte. Je puis produire des notes élevées plus facilement qu’auparavant. » Je désirais beaucoup connaître l’étendue et la puissance de sa voix, après l'enlèvement des deux ovaires, ce qui put être fait avec une exactitude très grande, la malade étant maîtresse de chant. »
En 1867, cette malade vint habiter Brighton, où elle remplit sa profession d’institutrice pendant plus d’un an. J’ai appris, de temps en temps, qu’elle se portait bien. Le 50 juin 1868, je recevais une lettre qui m’apprenait qu’elle était morte deux jours auparavant. M. Ilumphry ajoutait : « Environ huit jours avant sa mort, j’avais constaté, à ma première visite, une congestion du sommet d’un poumon. Cela disparut en deux ou trois jours, mais elle paraissait aller plus mal, la prostration était assez prononcée, il y avait des vomissements, le pouls était petit et fréquent, une sensation de plénitude de l’abdomen me fit redouter quelque accident au siège de sou ancienne affection. Tout cela augmenta, la jambe gauebe gonfla, elle était indolente, comme l’abdomen. La malade succomba rapidement. Je trouvai environ quatre litres et demi de sérosité claire dans l’abdomen. Pas d’adhérences générales. Un pédicule adhérait à la partie inférieure de la cicatrice abdominale, et il y avait une adhérence entre l’intestin et la vessie. L’utérus était très petit et allongé, par suite du tiraillement exerce sur lui par le pédicule. La veine iliaque gauche contenait un caillot. Bien autre à signaler. J’attribue cette attaque à un refroidissement. »
Dans le cas suivant où je fis avec succès l’ovariotomie deux fois chez la meme malade, la première opération avait été pratiquée en décembre 1861. C’était mon trentième cas d’ovariotomie et, dans l’observation publiée en 1865, j’attirais surtout l’attention sur l’examen de l’ovaire opposé et l’ouverture simultanée d’un kyste du ligament large :
« A... 11..., cuisinière, célibataire, âgée de cinquante ans, entre, le 14 décembre 1861, dans mon service à Samaritan Hospital. Elle avait été ponctionnée douze fois, la quantité du liquide augmentant chaque fois en même temps que sa consistance devenait plus épaisse. La dernière ponction remontait à huit semaines, elle avait été faite dans un hôpital privé, on avait retiré quinze litres de liquide, et l’on regardait ce cas comme peu favorable pour l’opération.
« Considérant qu'une période menstruelle venait de se terminer huit jours avant son entrée, que la distension existante rendait nécessaire un soulagement immédiat, que chaque ponction diminuerait la probabilité de succès après l’ovariotomie et que la malade désirait beaucoup voir l’opération accomplie, on se décida à opérer sans retard.
« L’opération fut faite le 17 décembre 1861. On fit sur la ligne blanche, entre l’ombilic et la symphyse, une incision de 0 m ,12 de long, rencontrant quelques-unes des cicatrices faites par les ponctions. Le kyste principal avait contracté des adhérences si étroites qu’une dissection attentive fut nécessaire pour le séparer du pér itoine, puis le kyste fut ouvert et vidé. Des adhérences pariétales plus étendues furent alors séparées à la main, et l’on vida quelques autr es petits kystes en les déchirant avec les doigts d’une main, tandis que de l’autre on retirait au fur et à mesure les débris des kystes rompus et vidés. Le pédicule était court, cependant on put assez facilement le lier à environ 0 m ,025 du côté droit de l’utérus, puis sectionner la tumeur. En examinant l’ovaire gauche, on le trouva atrophié, mais on constata la présence d’un kyste simple «à parois minces, de la grosseur d’une orange, tout contre l’utérus, dans les replis du ligament large. Il fut incisé et vidé. La plaie fut ensuite réunie par des sutures d’argent, qui traversaient toute l’épaisseur des parois abdominales, y compris le péritoine. Le clamp avec le moignon du pédicule fut fixé à la partie inférieure de la plaie. Les parois du kyste, jointes aux autres petits kystes, pesaient de neuf à dix livres et renfermaient près de quinze litres de liquide, de sorte que le poids entier de la tumeur était de près de quarante livres.
« Après l’opération, la malade souffrit si peu qu’il ne fut pas nécessaire de donner la moindre dose d’opium ou d’un autre médicament. Le pouls ne dépassa jamais 96 et fut généralement à 80. Le cinquième jour, on enleva le clamp, l’eschare étant sèche et dure. Les sutures ne furent enlevées que le septième jour, quand on trouva la plaie solidement réunie. Le neuvième jour, l’intestin avait repris ses fonctions, la malade mangeait et dormait bien et était tout à fait convalescente. Elle quitta l’hôpital bien portante et reprit sa profession decuisb
« Cetle observation montre que, même dans les périodes avancées d’une affection ovarienne chez une malade un peu âgée et après des ponctions répétées, on peut pratiquer l’ovariotomie avec succès. Ce qu’il y avait de particulier dans ce cas, c’est la présence d’un petit kyste dans le ligament large du côté opposé, après l’enlèvement d’une tumeur ovarienne. Le kyste était si étroitement adhérent à l’utérus, qu’on ne pouvait l’enlever sans danger, et, comme on sait parfaitement que les kystes simples à parois minces, situés en cet endroit, se remplissent rarement après avoir été vidés, je pensai que, comme il avait été ouvert, on n’aurait probablement plus à s’en occuper dans la suite. »
Pendant plus de cinq ans le résultat fut des plus satisfaisants. Mais, en novembre 1867, j’appris que la malade que j’avais opérée six ans auparavant présentait des signes de récidive, que son abdomen contenait un kyste de la grosseur et de la forme d’un utérus gravide au sixième ou septième mois. Elle entra à Samaritan Hospital le 15 novembre 1867, âgée de cinquante-six ans. Elle nous apprit qu’elle avait été bien réglée jusqu’à l’époque de sa première ovariotomie et même une fois encore quinze jours après. Puis il y avait eu de l’aménorrhée pendant un an, qui avait été suivie d’un écoulement persistant pendant quelques semaines. Elle s’était bien portée et avait pu remplir ses fonctions de cuisinière jusqu'en mai 1867, époque où se montrèrent des douleurs abdominales aveede la distension qui alla progressivement en augmentant. La plus grande partie de l’abdornen était occupée par un kyste fluctuant. L’abdomen était très dur et sensible dans la fosse iliaque gauche. Le museau de tanche était entr’ouvert et dilaté par un polype muqueux, dont je sectionnai le pédicule avec des ciseaux; il était à peu près de la grosseur d’une noix. L’hémorrhagie fut si abondante que l’on dut tamponner le vagin. Quinze jours après, je faisais la ponction entre l’ombilic et l'os iliaque droit et je retirais quatre litres de liquide ovarien visqueux, ce qui la soulagea et lui permit de partir pour un hospice de convalescents, le 15 décembre 1867. Elle rentra à l’hôpital le 25 janvier 1868. Le kyste était alors bien limité, s’étendait à gauche de la région iliaque jusqu’aux fausses côtes, à droite, depuis environ moitié chemin de l’ombilic et de l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’au milieu de l’espace compris entre l’ombilic et le sternum. Le col utérin était élevé et il se faisait par le vagin un écoulement quelque peu fétide. On fit des injections tous les jours. L’écoulement vaginal cessa, etc. Le liquide s’étant reproduit en aussi grande, sinon en plus grande quantité qu’avant la ponction, je fis la seconde ovariotomie le 25 février 1868. Je fis l’incision parallèlement à la cicatrice située sur la ligne blanche, à 0 ,n ,055 à gauche d’elle, et je la fis descendre à 0 m ,025 plus bas que la première. On lia deux vaisseaux avant d’ouvrir le péritoine. Le kyste fut rnis à nu et ponctionné. Il adhérait seulement à une petite partie de l’épiploon, qui adhérait également à la paroi abdominale au-dessous de la cicatrice et à une anse intestinale. On put facilement détacher ces adhérences. En retirant le kyste vidé, ainsi qu’une série de kystes secondaires, on aperçut l’utérus qui ôtait élevé et attiré près de l’extrémité inférieure de la cicatrice par le pédicule de la tumeur enlevée en 1861. Le kyste du côté gauche présentait une attache large en arrière et à gauche de l’utérus. Il n’y avait pas assez de place pour appliquer un cautère-clarnp sans blesser l’utérus, aussi je me décidai à sectionner la base du kyste, et liai tous les vaisseaux qui donnaient du sang; je séparai l’extrémité de la trompe de la partie du kyste à laquelle elle adhérait et laissai une petite portion de la paroi kystique étroitement adhérente à la partie interne de la trompe et de l’utérus. Il y eut très peu de sang répandu; cependant on avait dû appliquer deux ligatures dans la paroi abdominale, trois sur l’épiploon, cinq ou six sur les vaisseaux de la paroi kystique et une sur l’extrémité séparée de la trompe et du kyste.
Le kyste pesait quatre cent cinquante grammes et contenait quatre litres de liquide. Il était multiloculaire, proliférant, à parois très vasculaires, les artères étaient petites, mais nombreuses et sinueuses, et beaucoup de veines étaient aussi grosses qu’une plume de corbeau. Elle continua à aller bien, quoique un peu nerveuse, fiévreuse et sujette à des palpitations dont on reconnut la cause plus tard en découvrant qu’on lui avait fait boire en cachette une certaine quantité d’eau-de-vic. Cependant elle retournait chez elle huit jours après l’opération, le 5 mars. Le 16, son médecin m’écrivait que son appétit était bon, le pouls calme, et que l’abdomen n’ctait pas sensible. Deux mois après il m’écrivait ceci : « 11 y a environ trois semaines, elle insista pour garder le lit, bien que la langue fût nette, l’appétit bon, le pouls calme et fort et qu’elle eût pris de l’embonpoint. Aussi, je luttai contre son entêtement et j’obtins d’elle qu’elle s’habillât, et au bout de quelques jours elle descendait de sa chambre et se promenait; elle s’en trouva très bien, quoiqu’elle le fit d’assez mauvaise grâce; mais je voudrais bien que vous m’expliquiez la cause de la boulimie dont elle est atteinte. Son urine est pâle, assez abondante, d’une densité de 1015, sans sucre. » Dans ma réponse, je faisais allusion à la quantité d’eau-de-vie qu’elle prenait à mon insu, quand elle était à l’hôpital. J’ai su depuis qu’elle était morte le 6 octobre 1868, juste huit mois après l’opération. On ne fit pas son autopsie et sa mort fut attribuée à l’aliénation mentale et à l’inanition volontaire. Auparavant, elle avait pris beaucoup d’embonpoint et pouvait faire plus d’une lieue, jusqu’au jour où elle refusa obstinément toute espèce de nourriture.
Dans une autre circonstance, je me préparais à faire l’ovariotomie sur une dame dont j’avais auparavant enlevé l’ovaire droit avec succès, mais je trouvai l’utérus et l’ovaire gauche tout à fait sains; il n’y avait qu’un kyste à parois très minces qui était attaché seulement à la paroi abdominale, comme s’il avait pris naissance en un point où des adhérences solides avaient été séparées lors de la première opération. Je vidai le kyste, je le laissai ouvert, et plusieurs années après la malade était encore en bonne santé.
J’extrais de mon ouvrage sur les maladies des ovaires, publié en 1865, page 112, l’observation du premier cas où l’opération fut faite deux fois sur la même malade :
« Une demoiselle de vingt-huit ans vint me trouver le 7 juin 1862. A l'exception de ménorrhagies, toujours assez graves, elle s’était bien portée jusqu’à l’été dernier. Elle se plaignait alors d’une douleur située du côté gauche, dans les régions inférieure et profonde, qui disparut et revint avec plus d’intensité en novembre 1861. La douleur, accompagnée de vomissements, était très vive et accrue au moment des règles. En janvier 1862, on reconnut l’existence d’une tumeur ovarienne, qui continua à s’accroître jusqu’en mars, où l’on donna issue à six litres de liquide, en faisant une ponction suivie d’injection iodée. Pendant trois jours, la douleur et les vomissements continuèrent à être assez graves. Pendant un mois ou six semaines, le volume de la tumeur n’avait pas augmenté, puis il redevint rapidement ce qu’il était avant la ponction. La circonférence mesurait 0 m ,95, et la distance sterno-pubienne 0 m ,57. Tout l’abdomen était rempli par un kyste non adhérent, qui semblait être uniloculaire, d’après l’extrême régularité de la fluctuation dans toutes les directions. On reconnut ensuite que cela était dû à la tension très grande de petits kystes à parois minces. Le bassin était libre, mais l’utérus était élevé et tiraillait le vagin, qu’il transformait en un long entonnoir.
« Mon avis fut de pratiquer l’ovariotomie sans retard, ce que je fis le W juin 1862.L’incision de 0 m ,10 à 0 m ,12 de long partait de 0 m ,025 au-dessous de l’ombilic. En ouvrant le péritoine, on aperçut de petits kystes tendus, à parois très minces, que l’on vida et qu’on enleva. On détacha ensuite quelques adhérences au niveau du point de ponction, et toute la tumeur fut amenée au dehors. Je reconnus qu’elle ôtait attachée très étroitement au côté droit de l’utérus ; il n’y avait rien qui ressemblât à un pédicule. Je fis passer la chaîne d’un écraseur au-dessus de la trompe et au-dessous du ligament large, et la serrai tout contre l’utérus. Puis je sectionnai la tumeur et je rasai le moignon presque au niveau de la chaîne. Je relâchai celle-ci, dans l’intention de lier les vaisseaux qui donneraient du sang, mais il n’y en eut aucun. Aussi je retirai la chaîne et je nettoyai le bassin; l’ovaire gauche était sain ; deux petits pédicules du ligament large furent enlevés et la plaie fermée par deux sutures profondes et quatre superficielles, faites avec des fils de platine.
« 11 n’y eut pas de symptômes d’hémorrhagie après l’opération, maison dut administrer une dose d’opium plus forte que d’habitude, en raison de la douleur. Le lendemain, les vomissements furent aussi inquiétants. Il se fit un petit suintement de sang, par une des sutures, le soir et le lendemain matin, mais il s’arrêta de lui-même. Le troisième jour, apparition des règles^ qui continuèrent à couler abondamment. Après cela elle alla mieux. Le sixième jour, j’enlevai les sutures profondes. Il s’écoula un peu de pus par chacun de leurs orifices. Deux jours après, il y eut de l’insomnie et des vomissements bilieux. J’enlevai les sutures superficielles, il sortit une goutte ou deux de pus par chacune d’elles, et la plus inférieure était le siège d’une petite eschare; mais la plaie était entièrement cicatrisée. Tendant les trois jours suivants, il y eut de l’insomnie et il se fit un suintement de pus par deux des sutures, mais le 50 juin elle quittait Londres, sa plaie était cicatrisée; elle prit rapidement de l’embonpoint, se maria dans l’été de 1865, et donna naissance, en 1864, à un enfant robuste, après un travail parfaitement normal.
«Je me suis servi, dans ce cas, de sutures de platine, pour me rendre compte de l’avantage qu’il pourrait y avoir à employer un métal inoxydable, me rappelant que vingt-cinq ans auparavant, M. Morgan se servait de ces fils. Mais j’ai rarement vu autant de suppuration sur le trajet des sutures que dans cette circonstance; cela m’apprit à m’occuper bien plutôt de la grosseur des aiguilles de l’état lisse du fil ou de la soie, de la constriclion qu’on exerce et du temps pendant lequel on laisse les sutures, ce qui me parut avoir beaucoup plus de rapports avec la suppuration ou la gangrène, que la matière dont elles étaient composées. »
J’ajouterai qu’en 1866, cette femme donna naissance à un second enfant, puis elle devint de nouveau enceinte en 1867. Jusqu’à cette époque, sa santé avait été excellente, mais la maladie reparut et l’on dut faire deux ponctions pendant la grossesse. En mai 1868, son médecin m’écrivait « que les ponctions étaient très bien supportées ; les vomissements avaient cessé, et la distension abdominale étant de beaucoup diminuée, on pouvait sentir quelque chose qui paraissait une substance solide très volumineuse située du côté gauche. » Vers la fin de mai, la distension se reproduisit rapidement, la circonférence de la taille augmenta de 0 m ,074 en dix jours; mais l’état général était tou jours bon. En juin 1869, nouvelle ponction, et le 21, seconde opération pour enlever la seconde tumeur.
L'incision fut laite parallèlement à 0 ni ,012 à gauche de la cicatrice de la première opération, elle s’étendait de l’ombilic jusqu’à 0 m ,05 du pubis 4 A l’ouverture du péritoine, il ’écoula un peu de liquide ascitique et l’on aperçut ime anse intestinale, ainsi qu’une portion de l’épiploon, qui adhéraient à la paroi abdominale, autour de l’anneau ombilical. Introduisant la main et repoussant l'intestin et l’épiploon en haut, j’amenai la tumeur en avant et ponctionnai un kyste transparent très mince. Il s’écoula plus d’un litre de sérosité claire et je trouvai alors une tumeur fibreuse solide, étroitement attachée à la partie postéro-supérieure de l’utérus. Une anse intestinale et un lambeau d’épiploon, qui adhéraient à la tumeur, en furent séparés, et celle-ci attirée au dehors. Je fis passer la chaîne de l’écraseur en arrière de l’utérus autour du col de la tumeur, en évitant de toucher à l’ovaire et à la trompe du côté droit, qui étaient sains. La chaîne fut serrée lentement et la tumeur rognée à ras d’elle. Un vaisseau épiploïque fut lié et la ligature abandonnée. On plaça alors quelques sutures pour fermer la partie supérieure de la plaie. On lia quelques vaisseaux à la partie postérieure de l’utérus et près de la trompe gauche. Quand le sang parut arrêté, on appliqua les autres sutures et l’on épongea avec soin la cavité péritonéale. Comme de petits suintements de sang continuaient à se produire, on examina de nouveau l’utérus, et l’on badigeonna les surfaces saignantes de perchlorure de fer. Enfin, on ferma la plaie, on passa les sutures de façon à y comprendre l’anneau ombilicalet l’on en plaça deux à côté de la cicatrice, où il y avait eu une pointe de hernie.
La malade fut reportée dans son lit au bout d’une heure et cinq minutes. Il y avait eu quelques vomissements pendant l’opération, et ils continuèrent ensuite, bien que, pendant les premiers jours, il rfy eût pas d’autres symptômes fâcheux. Cependant, elle ne tarda pas à présenter des signes de défaillance, et elle mourut soixante-six heures après l’opération.
A l’autopsie, on trouva dans la cavité péritonéale 150 à 180 grammes de sérosité, et quelques parties de l’intestin grêle étaient rendues légèrement adhérentes par suite d’une exsudation fibrineuse récente. L’utérus et les autres parties furent envoyés au docteur Wilson Fox, qui m’adressa la note suivante : « Selon moi, la tumeur est un fibro sarcome contenant beaucoup de cellules ressemblant à des fibres musculaires lisses, mais d’autres sont de simples fibres-cellules. Outre celles-ci, on trouve lin grand nombre de noyaux sphériques et elliptiques. Au microscope, la tumeur paraît finement lobuléc, c’est-à-dire cloisonnée dans toutes les directions, et c’est dans les cloisons que se trouvent groupées les fibres musculaires et les fibres-cellules. La coupe présente partout un aspect opaque, brillant et ferme; dans quelques points seulement on voit des stries de dégénération graisseuse. Les différentes parties de la tumeur ont une structure réticulaire dont les mailles renferment un liquide séreux limpide. On trouve disséminés de petits kystes, variant de la grosseur d’une noix à celle d’une noiselte, outre les plus gros qui ont été ouverts auparavant. Quant à dire si la tumeur est un sarcome de l’ovaire, je ne puis l’affirmer d’une façon positive; cependant, en quelques points, on trouve de petites cavités bien limitées qui semblent les vestiges de follicules de de Graaf, mais les parois en sont complètement modifiées par les productions fibro-plastiqucs, et leur membrane d’enveloppe ne présente pas de traces distinctes de la membrane granuleuse. Elles semblent vides et deux ou trois fois plus grosses qu’un follicule de de Graaf ordinaire. La quantité du tissu cellulaire que l’on y trouve n’est pas assez considérable pour servir d’argument, contre une origine ovarienne. Le caractère général de la tumeur diffère de celui des fibromes utérins que j’ai vus, mais jcri’ai pu étudier ces derniers d’une façon assez approfondie, pour pouvoir donner une opinion fondée sur ce sujet. Si la tumeur est ovarienne, comme j’ai de la tendance à le croire, il semblerait qu’il y a dans elle une double source de formation kystique : l’une par liquéfaction et rupture de l’intérieur des cavités, comme dans toute cette classe de tumeurs ; l’autre provenant de follicules de de Graaf hypertrophiés et altérés. »
Pendant l’opération, outre la tumeur, je trouvai, dans la cavité abdominale, un corps spliéroïdal de 0' u ,05 de long dans son plus grand diamètre, de 0 m ,055 de large et de 0'",018 d’épaisseur. Il pesait 14 gr ,4G. Il était demi-élastique, de couleur jaune brunâtre foncée; la surface était lisse et brillante. Il était constitué uniquement par de la graisse et des cristaux de cholestérine, possédait un revêtement de tissu cellulaire très délicat avec des faisceaux de cellules fusiformes nuclées et de fibres élastiques. C’était évidemment un des appendices épiploïques, séparé de son pédicule qui était resté quelque temps en liberté dans la cavité abdominale.
En 1862, il s’éleva un doute, que mes souvenirs ne purent pas éclaircir, à savoir, si j’avais raison en écrivant que l’ovaire droit avait été enlevé à la première opération. La seconde opération non seulement justifia le doute, mais fit poser cette question (que même l’examen de la tumeur par M. Fox ne put résoudre), à savoir, si les tumeurs, dans les deux opérations, étaient réellement ovariennes ou fibro-kystiques, ou fibro-sarcomateuses, si elles prenaient naissance dans l’utérus ou seulement dans les ovaires. Un cas de ce genre fait voir non seulement les difficultés de diagnostic que l’on rencontre dans la pratique, mais aussi combien les médecins les plus expérimentés peuvent être embarrassés dans l’appréciation de ce qu’ils observent. Ces formes obscures de maladie tendent à diminuer les dispositions à la critique en matière de chirurgie et ouvrent-la voie à des recherches plus approfondies sur l’origine et la forme des changements morbides.
A ces quatre cas je puis maintenant en ajouter neuf autres, ce qui fait 15 où j’ai enlevé une tumeur ovarienne chez des patientes qui avaient déjà subi une opération. Onze fois j’ai fait les deux opérations moi-même. Il est inutile de rapporter ces cas en détail, on en trouvera les principaux faits à la table suivante.
Certains auteurs affirment que l’ovaire droit est plus souvent malade que le gauche et que l’affection coexistante des deux ovaires est extrêmement rare. Mais si l’on examine le fond de ces assertions, on trouve qu’elles reposent principalement dans l’examen de malades pendant la vie ou de patientes qui n’ont pas subi l’ovariotomie.
Quand on se reporte aux autopsies, on constate (comme on doit s’y attendre en réfléchissant quelque peu) que, comme il n’y a pas de raison anatomique ou physiologique pour que l’ovaire droit soit plus souvent atteint que le gauche, ils le sont, tous deux aussi souvent l’un que l’autre.
Des 80 cas réunis par le docteur West, Scanzoni, Lee, et de ses propres notes d’autopsies, il résulte que l’affection siégeait 28 fois à droite, 26 fois à gauche, et 26 fois des deux côtés, de sorte que les deux ovaires étaient malades dans près du tiers des cas. En 1865, Scanzoni attira de nouveau l’attention sur ce sujet 1 dans un travail où il rapporte les observations d’autopsies faites depuis quatorze ans par Virchow, et par Forster. Il examinait ces observations, seulement pour établir le degré de fréquence d’après lequel l’un ou les deux ovaires étaient malades. Dans 99 cas d’affection ovarienne il a trouvé que 48 fois un seul ovaire était atteint et que les deux l’étaient dans 51 cas; de sorte que les deux organes étaient malades dans plus de la moitié des cas. La prédisposition à la maladie des deux ovaires semble être plus grande au-dessous de 50 ans que chez les vieilles femmes. Sur 52 femmes au-dessous de 50 ans, les deux ovaires ont été malades dans 51 cas, et un seul ovaire dans 21 cas. Sur 44 femmes au-dessus de 50 ans les deux ovaires ont été malades dans 17 cas, un seul ovaire dans 27 cas. Ainsi au-dessous de 50 ans l’affection double se chiffre par 59 pour 100, et seulement par 58 pour 100 au-dessus de 50 ans.
Mais il faut se rappeler que les conclusions tirées d’examens nécroscopiques différeront probablement beaucoup des résultats observés dans l’ovariotomie. La première série de faits montre ce à quoi l’on peut s’attendre quand l’affection ovarienne marche vers sa terminaison naturelle ou qu’elle a seulement été modifiée par un traitement palliatif. L’autre série fait voir ce que l’on peut espérer du traitement radical avant que l’affection ne soit arrivée à sa dernière période. Toutes les observations tendent à la conclusion que la maladie débute dans un ovaire où elle suit un développement très étendu avant que l’autre soit affecté et qu’environ dans la moitié des cas la terminaison fatale arrive avant que l’autre ovaire ne soit envahi.
Alors si l’on ne constate une affection double qu’environ dans la moitié seulement des cas où la maladie a atteint sa dernière phase, il est permis d’espérer que dans la première période on aura beaucoup moins de chances de trouver les deux ovaires atteints, et c’est un fait confirmé par mon observation. Dans mes 1000 cas, je n’ai enlevé que 82 fois les deux ovaires. Dans 1 Würzburg Medicinische Zeitschrift. Des rapports de la maladie des deux ovaires avec la question de l’ovariotomie. quelques autres cas, l’ovaire non enlevé présentait des traces de l’affection à son début, mais non à un degré suffisant pour en justifier l’enlèvement.
11 est probable que dans quelques autres cas, à leur début, une légère affection de l’ovaire opposé a pu être arrêtée. Mais en faisant une juste part à cette opinion erronée, il n’est pas probable que, lorsqu’on pratique l’ovariotomie ou trouvera les deux ovaires malades dans plus de 8 pour 100 des cas. Scanzoni pense que, comme on a si rarement enlevé les deux ovaires (il ne trouve que 25 cas), les chirurgiens n’ont pas dû voir l’affection du second ovaire, ou l’ont jugée insignifiante, ou avoir pensé que l’enlèvement augmenterait trop les dangers de l’opération. Sur 25 cas qu’il a réunis, il y a 11 guérisons et 14 morts, ce qui donne une mortalité de 56 pour 100. Tandis que sur 468 cas où un seul ovaire a été enlevé, la mortalité n’est que de 44 pour 100. On trouvera dans le chapitre x les résultats de ma propre expérience ; sur 82 cas qui y sont rapportés, il y a 28 morts et 54 guérisons.
Quant à la fréquence avec laquelle, après une ovariotomie heureuse, l’ovaire non enlevé, mais examiné et trouvé sain devient malade, j’ai eu l’occasion d’observer 4 cas jusqu’en 1872 et depuis 1872 9 autres, ainsi qu’on peut le voir dans la table précédente.
Dans mon second cas opéré en 1858, la malade alla bien pendant sept ans. Puis l’affection de l’ovaire du côté opposé parut si évidemment de nature maligne qu’on ne put songer à une opération et l’autopsie révéla la présence d’un cancer mou. Dans le troisième cas, également opéré en 1858, la malade mourut de cancer péritonéal dix mois après l’opération ; l’affection avait débuté dans l’ovaire restant, qui était de la grosseur d'une pomme.
Dans mon 45 e cas, opéré en 1862, l’affection de l’autre ovaire survint deux ans après et fut traitée avec succès par la ponction vaginale et le drainage. La malade alla bien jusqu’en 1872 et mourut en 1874.
CHAPITRE XII Le traitement des malades après l’ovariotomie peut être considéré à trois points de vue :
1° Conditions dans lesquelles la malade est placée et devoirs des gardes-malades.
2° Traitement médical.
5° Traitement chirurgical.
1° La chambre doit être spacieuse, élevée, tranquille, aérée, ni trop chaude ni trop froide. Il y aura deux petits lits de fer commodes avec sommiers et des couvertures légères et chaudes, afin de pouvoir porter la malade de l’un sur l’autre, pour que chaque jour elle repose dans un lit frais. Ses linges doivent être arrangés de façon à ce qu’on puisse Ten changer souvent sans la déranger. Les fenêtres, munies de persiennes ou de volets, seront disposées de façon à ce qu’il ne pénètre que la quantité de lumière que l’on veut ou à ce qu’on ne laisse pénétrer un demi-jour agréable. Une cheminée à feu découvert et une fenêtre ouverte assurent une température convenable et une ventilation naturelle. Le plancher ne sera pas recouvert de tapis et l’on fera disparaître tout ce qui pourrait être nuisible. Tout cela constitue un ensemble de conditions favorables qui, importantes dans la chirurgie générale et dans le traitement de toute maladie grave, devient une nécessité impérieuse, après l'ovariotomie. C’est dans l’attention que l’on apporte aux détails les plus minutieux et dans l’observation des effets funestes qui résultent de l’inobservance de l’un d’eux que le praticien apprend à connaître leur importance et voit combien son succès dépend de la façon intelligente et attentive avec laquelle on a suivi ces préceptes.
Les devoirs de la garde consistent à pratiquer le cathétérisme toutes les six heures environ, ou plus souvent si la malade le dé sire, afin d’éviter tout mouvement ou effort musculaire fait dans le but de vider la vessie. On continuera ainsi pendant trois ou quatrejours, et il faudra souvent persévérer plus longtemps, avant que la malade puisse se dispenser de cette pratique. Une sonde en argent semble moins irriter la vessie qu’un instrument en gomme. On constate certainement plus souvent un catarrhe gênant de la vessie quand on se sert d’une sonde élastique, probablement parce qu’il est moins facile de la nettoyer et qu’on introduit avec elle dans la vessie du mucus décomposé ou des bactéries. Il est bien plus facile de nettoyer convenablement un instrument en argent. C’est ce que l’on devra faire avec soin et complètement toutes les fois qu’on se sera servi de l’instrument qu’on replongera ensuite dans une solution phéniquée. La garde doit aussi savoir donner un lavement soit alimentaire, soit opiacé, quand il faut calmer la douleur. Elle disposera à discrétion de l’opium qu’elle donnera à petites doses répétées et seulement pour faire disparaître la douleur, ce qui répond mieux au but que d’administrer de plus fortes doses à intervalles fixes, d’après les prescriptions médicales. Elle sera toujours prête à faire prendre à la malade des boissons chaudes ou froides, ou un peu de nourriture légère, s’il en est besoin. Elle disposera également de stimulants, tels que l’eau-de-vie ou le champagne mais avec la recommandation expresse de ne les donner que s’il y a une indication comme une syncope, des frissons ou quelque signe d’épuisement. Pendant les trois premiers jours qui suivent l’opération, la malade prendra peu de nourriture, mais elle aura toujours sous la main une abondante provision d’eau d’orge, d’eau panée, du fin gruau, de l’eau d’arrow-root, du pain et du lait, du bouillon de poulet et de bœuf, ou tout autre aliment léger que la malade peut désirer. On lui permettra d’en prendre autant à peu près qu’elle le voudra, pourvu qu’elle n’ait pas de vomissements. S’il survenait des vomissements, on les combattrait à l'aicle d’un grog à l’eau de Sellz glacée ou de champagne frappé ; mais souvent ce n’est qu’un signe de faiblesse, et dans ce cas on les fera cesser plus tôt en donnant des lavements de bouillon avec ou sans œufs et alcool, d’environ 60 grammes répétés à de courts intervalles. Avant d’administrer ce lavement ou quand la flatulence gêne la malade, la garde introduira dans le rectum un tube élastique ou à injection, de 0"\05à 0 m ,08, afin de donner issue aux gaz, sans que la malade fasse des efforts et aussi afin de faire évacuer les aliments injectés et non absorbés. La garde devra savoir apprécier les variations du pouls, prendre la température, aux heures déterminées ou quand il survient quelque symptôme fébrile, et, dans le cas de drainage, veiller à la propreté du tube ou injecter une solution antiseptique, bien que pour confier ce soin à une garde, il faille en avoir une qui soit exceptionnellement accomplie. Elle observera l’état de l’urine, et quand elle la verra épaisse ou concentrée, déposant par le refroidissement, elle fera prendre toutes les deux ou trois heures de l’eau lithinée ou un mélange de citrate de potasse et de lithine.
2° Traitement médical. — En dehors de l’administration de la potasse et de la lithine ou de l’opium en quantité suffisante pour calmer la douleur, on peut dire que le traitement médical consiste à ne pas nuire, à condition qu’il n’y ait pas de complications graves. Mais s’il survient de la péritonite aiguë traumatique ou septique, il faut surveiller la fièvre qui accompagne l’une ou l’autre de ces formes, et si la température, notée au thermomètre, s’élève beaucoup au-dessus de la normale, il faudra agir de façon à la faire baisser. L’enveloppement des membres dans des linges froids, et même les bains froids ont été parfois employés dans les hyperpyrexies, mais généralement l’application de glace sur la tête est beaucoup moins gênante pour la malade et toujours plus efficace. J’ai essayé des coussins formés de tubes où l’on met de l’eau frappée, ainsi que des colliers de glace, mais je préfère de beaucoup l’appareil tubulaire de Thornton, en forme de bonnet, par lequel coule l’eau glacée d'une façon continue et qu’on applique sur la tête. Avant l’introduction des antiseptiques, on maintenait le froid sur la tête pendant un jour ou deux, dans près de la moitié des cas. Depuis que je me sers des antiseptiques, je n’ai presque jamais eu besoin de suivre cette pratique.
Ap rès l’opération on entretient l’inaction de l’intestin, et tant que le malade se sent bien, il faut le laisser en repos, même si la constipation dure dix jours ou plus. Dans un cas elle a duré dix-neuf jours et ensuite les garde-robes sont venues sans efforts. S’il faut les solliciter on donnera des lavements d’eau chaude
TRAIÈTEMENT DES MALADES APRS L’OVARIOTOMIE. 581 ou de l’huile de ricin. Une accumulation de masses fécales durcies dans le rectum produira du ténesme, entretiendra une fausse diarrhée, très-gênante pour la malade. On en découvrira la présence par le toucher rectal. On les réduira en morceaux à l’aide du doigt ou de la curette, puis on lavera l’intestin à l’aide d’injections chaudes. Si la première garde-robe fatigue la malade et trouble son repos, il sera bon de la faire suivre d’un lavement opiacé. Les vomissements sont souvent un symptôme inquiétant, moins cependant quand on s’est servi du méthylène que du chloroforme. On les calme parfois en faisant sucer de petits morceaux de glace ou avaler de la glace pilée, ou bien en faisant boire de l’eau chaude. De tous les médicaments, celui qui m’a été le plus utile c’est le bromure de potassium à la dose de 0 gl ',75 dans 60 grammes d’eau. Puis, à côté de cela, trois à cinq gouttes d’acide cyanhydrique, mais cet agent est parfois dangereux, parce qu’il peut causer l’accumulation de grandes quantités de liquide dans l’estomac. Si cela se produisait et qu’il s’ensuive une syncope, il serait nécessaire de vider l’estomac par la pompe stomacale.
La flatulence est souvent un symptôme très gênant que l’on peut soulager en introduisant une canule d’irrigateur dans le rectum. On la diminue également en donnant un lavement avec 0 gr ,25 de quinine, 50 grammes d’eau et quelques gouttes de laudanum, toutes les quatre heures, pour rendre la tonicité à la tunique musculaire de l’intestin, d’autrefois on y est arrivé à l’aide de la faradisation. Quelques gouttes d’éther chlorhydrique et de sel volatil rendent des services, et la teinture de noix vomique a été également utile dans certains cas.
5° Traitement chirurgical. — Nous allons passer en revue dans l’ordre les divers états consécutifs à l’ovariotomie qui nécessitent un traitement chirurgical, en commençant par la plaie abdominale et la séparation du pédicule, puis les collections de sérosité, de sang, ou de pus, dans quelque partie de la cavité péritonéale, enfin les adhérences entre l’intestin et le pédicule ou la paroi abdominale, déterminant l’obstruction intestinale.
A moins que la paroi abdominale ne soit œdématiée ou que le pansement ne soit humide, il vaut mieux ne pas toucher au bandage avant le septième jour après l’opération. Et alors il n’est pas nécessaire d’enlever l’emplâtre placé sur les côtés de l’abdomen; on le soulève et on le divise avec des ciseaux sur une longueur de 0 m ,05 à 0 m ,07 d’un côté de la plaie, puis on en fait autant de l’autre côté. On peut ainsi découvrir la plaie sans troubler la malade. Après avoir enlevé la gaze, les emplâtres laissés de chaque côté servent d’attelle et sont réunis par un nouvel emplâtre placé au-dessus et au-dessous de la plaie, afin de faire disparaître toute espèce de tiraillement sur elle, quand on a enlevé les sutures. Règle générale, la réunion se fait sans suppuration, mais parfois il sort un peu de pus d’un ou de plusieurs points de suture. Cela peut donner un peu de fièvre, sans conséquence du reste. Mais, depuis que l’on se sert des antiseptiques, il est très rare de voir une seule goutte de pus. Auparavant j’ai observé trois ou quatre fois une collection considérable de pus dans la paroi abdominale, presque toujours chez des lemmes très grasses. Dans certains cas, on évitera d’appliquer un pansement qui mettrait obstacle au libre écoulement du pus. On mettra sur la plaie un bourdonnet d’ouate à l’acide borique que l’on fixera par des bandelettes de diachylon. Kœberlé se sert dans le même but de charpie trempée dans du coliodion.
Dans tous les cas, une fois les sutures enlevées, on soutiendra l’abdomen, pendant une quinzaine de jours au moins, ou jusqu’à ce que la cicatrice soit très ferme, à l’aide d’un emplâtre adhésif. Il pourrait arriver sans cela que la tympanite, le hoquet, les vomissements disjoignent les bords d’une plaie dont la réunion s’était très bien faite. Quelquefois j’ai observé une réouverture plus ou moins grande de la plaie; dans deux cas les sutures avaient été enlevées trop tôt et la paroi abdominale n'était passoutenueparun emplâtre; dans deux autres cas, il y avait de la pyohémie ou de la septicémie et le processus plastique était lent, en raison de l’état du sang; dans deux autres cas l’accidenta été causé par une toux violente le septième ou le huitième jour, un ou deux jours après l’enlèvement des sutures. Ces deux malades guérirent, les autres sont mortes. J’ai également observé d’autres cas où la réouverture partielle de la plaie avait paru favorable en ce qu’elle permettait l’écoulement de la sérosité. Mais toujours j’ai replacé les sutures dès que je m’apercevais de cet accident.
A moins que le pédicule ne soit très court, si l’on s’est servi du clamp, il est placé à la partie inférieure de la plaie, sans déprimer la paroi abdominale, et la malade n’a pas conscience de sa présence. Quelquefois, lorsqu’il y a un pédicule très court, on a vu le clamp et les téguments attirés presque contrôle sacrum, mais alors la patiente ne souffrait pas beaucoup. Quelquefois le pédicule fait saillie sous le clamp et écarte les bords de la plaie. Quand cela arrive, il faut enlever la suture la plus inférieure, parce que cela prouve que la circulation en retour est gênée dans les veines du pédicule. Deux ou trois fois c’était à un tel point que j’ai dû passer une épingle à travers le pédicule, en-dessous du clamp, appliquer une ligature sous l’épingle, sectionner le pédicule et enlever le clamp; mais cela a été rarement nécessaire, car le gonflement cède aussitôt que l’on a fait disparaître la compression en enlevant la suture qui comprimait. Le clamp et la portion du pédicule comprise entre ses branches tombent généralement du septième au dixième jour, parfois au bout de trois ou quatre jours, et d’autres fois au bout de quinze jours et davantage. Il est important de ne pas enlever le clamp trop tôt, surtout si le pédicule est court, parce que les adhérences formées entre le pédicule et la paroi abdominale peuvent céder et le pédicule retomber dans la cavité péritonéale, ce qui peut donner lieu à une péritonite septique et à la mort, et il est permis de croire qu’âpres la cicatrisation de la peau, cela prédisposerait à une hernie ventrale. Mais quand le clamp ne tient plus qu’à quelques lambeaux de tissu mortifié, on peut l’enlever. Une petite ulcération du tégument par la pression du clamp ne serait pas suffisante pour le faire enlever prématurément, car ce n’est rien à côté des risques que l’on fait courir à la malade en l’enlevant trop tôt.
La figure 59 représente l’aspect ordinaire de l’abdomen et de la cicatrice chez une jeune femme, trois semaines après l’opé* ration.
Quand on ne s’est pas servi d’un clamp, mais qu’on a adopté l’une ou l’autre des méthodes intra-péritonéales, la réunion par première intention sur toute la longueur de l’incision est d’habitude complète. Lorsqu’il y a un retard dans la cicatrisation* au niveau de l’angle inférieur de la plaie, là où sont fixés les vestiges du pédicule, la réunion peut ne se faire qu’au bout de 58-4 trois à quatre semaines, mais cela n’a aucune importance et n’empêche pas la malade de vaquer à ses occupations. Quand l’ovariotomie s’accompagne de symptômes fâcheux tels que douleur, vomissements, fièvre et distention abdominale, on doit soupçonner la présence dans la cavité péritonéale d’une collection liquide formée de sérosité, de sang ou de pus. La quantité peut même en être telle qu’elle donne lieu à une fluctuation perceptible dans toute l’étendue de l’abdomen : ou bien le liquide peut se rassembler dans le cul-de-sac de Douglas et former, en arriére de l’utérus, une tumeur tendue, que l’on peut sentir très bien par le vagin, bien que l’on ne puisse trouver aucune trace de liquide libre dans la cavité abdominale. Si le pédicule a été traité par la ligature, les fils quand ils sont amenés au dehors servent alors de drains, et il peut se faire pendant plusieurs jours un écoulement de liquide abondant. Kœberlé emploie pour le drainage de forts tubes en verre auxquels il adapte une seringue dont il se sert pour aspirer le liquide plusieurs fois par jour. Peaslce a conseillé ce système de drainage en y ajoutant des irrigations répétées d’eau chaude et de solutions antiseptiques. J’ai quelquefois suivi cette pratique, mais jamais avec succès.
Dans la plupart des cas que Peaslee a rapportés comme ayant été traités par des injections péritonéales, on s’était comporté vis-à-vis du pédicule d’après l’ancienne méthode, c’est-à-dire qu’il avait été transfixé, que chaque moitié avait été liée et que les fils pendaient hors de la plaie. Dans un cas, on avait fait sortir les ligatures par une ouverture vaginale. La convalescence avait toujours été très lente, et, dans trois ou quatre cas, il y avait eu de la septicémie. Ce qu’il y eut de plus remarquable par rapport au traitement, ce fut que, dans un de ces cas, on fit cent trente injections dans la cavité péritonéale en soixante dix-huit jours. L’écoulement purulent cessa et la chute de la dernière ligature eut lieu le quatre-vingt-quatorzième jour après l’opération
Fig. 60.
Quand on s’aperçoit, par le toucher vaginal, de la présence du liquide dans le voisinage de l’utérus, il est d’habitude tellement abondant qu’il faut l’enlever, ce que l’on pratique soit avec le trocart de Scarizoni, instrument droit à canule triangulaire (fig. 60), ou avec un trocart courbe sur lequel on fixe un cathéter élastique, au lieu de canule; ou bien avec un trocart encore plus courbé, au moyen duquel on peut faire passer un tube à drainage et le fixer, comme on le voit dans la figure 61. Dans l’observation suivante, ce tube a été introduit, donna issue à un écoulement abondant et la guérison fut complète.
Une demoiselle de dix-huit ans entrait à Samaritan Hospital le 5 juin 1864. L’affection remontait à l’époque de la première menstruation, cinq ans auparavant, et, six mois après, la malade s’était fracturé la jambe. Tout d’abord, le développement en avait été rapide, puis il s’était ralenti. Aucune ponction n’avait été faite. Ce cas présentait un point de diagnostic très intéressant :
TUMEURS DE l’üVAIRE 9n 586 TUMEURS UE L’OVAIRE ET DE L’UTÉRUS.
on avait remarqué que la tumeur était mobile sous la paroi abdominale, lors des inspirations profondes, aussi je m’attendais à trouver un kyste non adhérent, tandis que je fus obligé de détacher des adhérences très solides. Elles étaient cependant assez longues pour permettre au kyste de se mouvoir librement. L’ovariotomie fut pratiquée le 15 juin. En faisant l’incision de 0 m ,10 entre l’ombilic et la symphyse, on trouva trois petits kystes, pleins d’une matière sablonneuse, situés dans le tissu cellulaire entre la gaine des muscles droits et le péritoine. On les disséqua et on les enleva. De longues et très fortes adhérences, placées en avant et dans la fosse iliaque, ainsi qu’une surface étendue de l’épiploon adhérent furent séparées à la main avec quelque difficulté et il fallut procéder à une dissection soigneuse pour détacher du fond de la vessie une adhérence très intime. On retira cinq litres de liquide. L’ovaire paraissait normal, tandis que la tumeur était attachée à son angle externe par un pédicule étroit, d’environ 0 m ,025 de long. Toutefois on enleva l’ovaire avec la tumeur. Le pédicule fut lié tout contre l’utérus avec un fil de soie, qui fut coupé court et rentré dans l’abdomen. Il y eut très peu de sang répandu et la plaie fut fermée comme d’habitude. La réunion étant complète, au bout de quarante-quatre heures, on retira les sutures. Le troisième jour survinrent des douleurs assez aiguës, qui se calmèrent après un écoulement utérin, ressemblant au flux cataménial. La malade continua à aller bien jusqu’au neuvième jour, quand survinrent de l’insomnie, de la douleur, du tympanisme, en un mot un état typhoïde, langue sèche, pupilles dilatées, rougeur de la lace, abattement. Comme cet état allait en s’accentuant, je pratiquai le toucher par le vagin et le rectum, et, trouvant une collection liquide entre ces deux organes, je lis une ponction qui donna issue à 150 grammes de sérosité trouble, à odeur ammoniacale putride. Il s’ensuivit quelque soulagement. Le pouls tomba de 112 à 95 et 92, mais survint de la diarrhée, et, le lendemain, l’état typhoïde s’aggravait. Comme l’écoulement par l’orifice de ponction avait cessé et que l’on constatait encore du liquide dans le cul-de-sac recto-vaginal, j’y fis une autre ouverture et donnai issue à 500 grammes d'un liquide encore plus putride que le précédent et qui de plus contenait du pus. Je fis passer le trocart par la première ouverture et j’y introduisis un tube à drainage, comme on le voit dans la figure 61. Je pris grand soin de le faire passer inférieurement au point où le péritoine se réfléchit du rectum sur le vagin. Il se fit. un écoulement très abondant, par le tube, pendant plusieurs jours, et l’état général s’améliora rapidement. Une diarrhée accompagnée d’une éruption aphtheuse, qui couvrit la cavité buccale pendant quelques jours, causa quelque inquiétude. Mais, le 1 er juillet, on enlevait le tube et la convalescence fut rapide. Le 6 elle se levait, et se rendait le 14 dans un hospice de convalescents d’où elle partit, au bout d’un mois, en parfaite santé.
Ce que mon expérience me permet de conclure, c’est qu’on a beaucoup exagéré le danger de la ponction ; que les bénéfices, qu’on retire de l’évacuation du liquide sont souvent très marqués; que le danger ne provient pas de ce que l’on fait une ouverture, mais de son occlusion prématurée. Quand il est difficile de passer un tube à drainage, ou bien quand on veut se servir d’injections antiseptiques aussi bien que d’un drain, il vaut mieux placer une canule d’argent dans le cul-de-sac de Douglas et l’y maintenir à l’aide de deux fils d’argent, comme on le voit dans la figure 52. Il doit être assez long pour sortir hors du vagin, de sorte qu’on peut y faire facilement des injections. Mais, depuis l’adoption des antiseptiques, ce sont des complications bien rares.
Les symptômes les plus alarmants consécutifs à l’ovariotomie sont ceux qui dépendent de l’obstruction intestinale. J’ai entendu parler d’un cas, qui n’a pas été publié, où une anse intestinale s’était insinuée dans l’anse d’un fil de suture et avait été serrée très étroitement en même que ce fil. Dans une observation qui a été publiée, on rapporte que l’intestin a été perforé par une aiguille à suture, et il parait qu’il en est résulté une fistule fécale. Dans l’un de mes premiers cas, une anse intestinale se trouva comprimée entre le pédicule et la paroi abdominale et, depuis, dans différentes circonstances, le môme accident me serait arrivé si je n’avais pas été sur mes gardes. Après l’adoption du traitement intra-péritonéal du pédicule par ligature et la cautérisation, j’ai observé une obstruction fatale de l’intestin, causée par l’adhérence d’anses intestinales au moignon du pédicule, à tel point que la cavité du tube intestinal était complètement interrompue. J’ai également observé le même résultat par suite de l’adhérence de l’intestin à un pédicule auquel on avait appliqué le clamp. On verra dans les observations suivantes quelle est la marche des symptômes, dans le cas où cette dangereuse complication survient. Une demoiselle de trente-cinq ans entra à l’hôpital en mars 1867. Tout l’abdomen ôtait rempli par un kyste ovarien multiloculaire. L’utérus était sain et mobile. Le 27 mars, on pratiqua l’ovariotomie. Le pédicule, large de 0 m ,05 à 0 m ,08 à sa partie la plus étroite, et épais d’environ 0 m ,008, unissait la base de la tumeur au côté droit d’un utérus petit et dur, dont la forme irrégulière rappelait celle d’une tumeur fibreuse nodulaire. On appliqua un cautêre-clamp et l’on sectionna le pédicule avec un fer rouge. En ouvrant le clamp, le pédicule comprimé et cautérisé semblait tout d’abord à l’abri de tout danger. Mais, en séparant lentement le pédicule des branches du clamp auxquelles il adhérait, trois vaisseaux donnèrent du sang. On les lia, et comme il se faisait un suintement de sang tout le long de la ligne de l’eschare, je transfixai le pédicule tout contre l’utérus, j’en liai les deux moitiés et le laissai retomber dans l’abdomen, après avoir coupé les fils. Aucun liquide n’ayant pénétré dans la cavité péritonéale, c’est à peine si l’on dut se servir d’une éponge. L’ovaire gauche était normal. On retira neuf litres d’un liquide colloïde et la portion solide de la tumeur pesait 5 livres.
En examinant la racine de la tumeur enlevée, on y voyait sept ou huit artères, grosses comme une plume de corbeau, qui pénétraient dans la tumeur en se divisant en un grand nombre de branches en forme de tire-bouchons. Le stroma de la tumeur renfermait un grand nombre de tubercules jaunes disséminés, d’une consistance caséeuse.
Après l’opération, l’état de la malade fut mauvais dès le début ; cependant il n’y avait pas beaucoup de douleurs. Les vomissements qui survinrent le lendemain de l’opération augmentèrent le surlendemain, et on observa du tympanisme. Les jours suivants, les vomissements continuèrent; ils étaient formés de liquide verdâtre ou couleur de café. Le cinquième ou le sixième jour, une selle liquide apporla quelque soulagement, malgré la continuation des vomissements verdâtres. Le septième jour, au malin, la malade paraissait mieux; mais, le soir, le pouls était à 160 et elle semblait moribonde. On donna, toutes les trois heures, 0 gr. 25 de quinine par la bouche et le rectum. En seize heures, on en avait administré 2 grammes, et le huitième jour, le pouls était tombé à 120. Dans les dix jours suivants, elle alla mieux. Il n’y avait plus de vomissements, mais elle éprouvait de temps en temps des douleurs abdominales et du tympanisme. Le dix-neuvième jour, elle semblait très bien portante; mais, dans la nuit, après une selle liquide, elle s’affaiblit et mourut le lendemain matin.
On trouva la plaie solidement unie. A peine quelques traces de péritonite généralisée. L’intestin n’était pas adhérent à la plaie, mais une anse adhérait légèrement au-dessus de l’ombilic. L’utérus était petit et portait un nodule fibreux, gros comme une bille, partant du fond. L’ovaire gauche était normal. Le pédicule de la tumeur de l’ovaire droit était étroitement embrassé par une anse de l’iléon, au niveau de sa jonction au cæcum. Cette portion adhérente circonscrivait environ 50 grammes de pus autour du moignon du pédicule, de sorte que la cavité péritonéale n’en renfermait pas de traces. Le canal de l’anse adhérente était presque complètement obstrué, partie 'par les angles saillants contre lesquels il était fixé et partie par la rétraction de la portion adhérente, l’intestin situé au-dessus était très distendu. On ne trouva dans la cavité péritonéale ni sang, ni sérosité, ni dépôts tuberculeux.
M. Dora il 1 rapporte un cas intéressant que j’ai observé à Samaritan Hospital. L’obstruction intestinale fut suivie de perforation et de mort. Quelques semaines avant son entrée à l’hôpital, la malade avait eu de la fièvre, accompagnée de symptômes de péritonite, et, pendant l’opération praiiquée pour
Fig. 02.
l’enlèvement d’un kyste ovarien suppuré, on constata que la partie postérieure de la tumeur adhérait à la portion inférieure de l’iléon sur une longueur de 0 m. 20 à 0 m. 25. On détacha les adhérences et on lia six petits vaisseaux. Au bout de deux jours, il y eut des signes de troubles intestinaux. Le huitième jour, la malade mourut dans le collapsus. A l’autopsie, on trouva une anse intestinale en partie adhérente à la paroi abdominale, qui laissait écouler le liquide intestinal par une perforation de sa 1 Transactions of the Pathological Society, 1859, vol. 50. face postérieure; pendant la vie, il s’en était ainsi répandu environ un demi-litre. Au-dessus de ce point, l’intestin grêle renfermait beaucoup de gaz et de matières fécales; au-dessous, le reste de l’iléon, jusqu’à 0 m. 075 de la valvule iléo-cæcale, était uni par un épanchement récent de lymphe à la tunique séreuse, endroit de la première adhérence à la partie postérieure du kyste. Cette masse obstruée, très rétrécie et complètement vide, était inclinée sur le promontoire. L’extrémité de l’anse ulcérée, étant pleine de gaz, s’était élevée au point que son bord libre touchait presque le mésentère en haut. Puis l’intestin se tordait au point où cette anse rejoignait la masse obstruée située audessous. Cette complication, évidemment secondaire, rendait l’obstruction complète. L’ulcère perforant était presque à 0 m. 50 au-dessus de la torsion de l’iléon, ses bords étaient coupés net, mais étaient épaissis. La tunique musculaire était mise à nu et également perforée et la tunique séreuse présentait une cavité d’environ 0 m. 005 de diamètre. La perforation avait débuté dans quelques ulcères du voisinage, mais il n’y avait pas trace d’ulcération des plaques de Peyer.
Dans tous ces cas, on observe la même symptomatologie que dans une hernie étranglée. On peut y apporter quelque soulagement par l’opium et la belladone, mais la mort est inévitable si l’on ne peut vaincre l’obstruction. Il m’est arrivé plus d’une fois de rouvrir l’abdomen et de détacher l’intestin qui adhérait au pédicule, apportant ainsi un soulagement temporaire, mais de nouvelles adhérences ne tardaient pas à se former et enfin la mort en était la conséquence ultime. J’ai observé plusieurs cas où des symptômes d’obstruction ont graduellement disparu, ce qui a été cause que, dans d’autres cas, j’ai attendu trop longtemps avant de rouvrir la plaie et de rechercher le siège de l’obstruction. Dans un cas, j’aurais pu facilement sauver la vie de la malade en séparant une adhérence membraneuse qui étranglait l’intestin comme une ligature.
Les figures 65 et 64 sont destinées à éclaircir un point d’anatomie, que l’on peut oublier, et qui a souvent obscurci le diagnostic et a conduit parfois à une intervention nuisible. La coupe perpendiculaire de l’abdomen fait voir comment, dans certaines circonstances, le cnl-de-sac de Douglas peut être distendu par du liquide ou par une masse intestinale qui le remplit. Il faut beaucoup de tact et d’expérience pour reconnaître la nature de la tuméfaction ainsi produite et constatée au toucher vaginal. Plusieurs fois je n’ai pas été surpris de voir commettre des erreurs à ce sujet, et même on m’a consulté pour savoir si l’on ne pourrait pas intervenir chirurgicalement afin de combattre ce qui paraissaitêtre très urgent. Mais, en étudiant les rapports des parties, on verra que l’intestin grêle, plein de matières fécales et tombant dans le cul-de-sac de Douglas, peut simuler un abcès ou une hématocèle. La figure montre également quelle étendue le culde-sac offre au développement d’une tumeur kystique et comment, en restant pendant quelque temps sans être dérangée, elle pourrait se mouler sur le bassin et sur les organes qui y sont contenus au point de causer des difficultés et de faire craindre la formation d’adhérences graves. C’est là une cause d’obstruction intestinale, méconnue jusqu’alors. On a bien observé l’adhérence d’anses intestinales au pédicule, à la paroi abdominale ou aux anses intestinales voisines, de façon à former des angles aigus qui en interrompent le canal, mais on n’a pas mentionné ce fait que des adhérences peuvent se former jusqu’au fond du culde-sac utéro-recfal. De plus, cela n’est pas très rare, et bien que facile à reconnaître, on peut très bien croire à la présence d’un abcès ou d’une béinatocèle. La figure 65 montre comment, chez beaucoup de sujets, des portions de l’intestin grêle se trouvent, à l’état normal, entre l’utérus et le rectum. Mais c’est surtout après l’ovariotomie, quand la partie inférieure d’une tumeur
Fis. «4.
ovarienne a repoussé l’utérus en haut en avant, qu’il reste alors entre le rectum et l’utérus un espace considérable où l’intestin peut venir s’engager. Je l’ai du reste trouvé très souvent en cet endroit en épongeant le bassin. Alors, si on le suppose fixé plus ou moins solidement par un épanchement de lymphe, il est fort probable qu’il se fera une obstruction et qu’en explorant le vagin, on trouvera une tuméfaction considérable, en arrière de l’utérus. Le toucher rectal fait voir en même temps quelle est située entre le rectum et l’utérus et probablement plus à droite qu’à gauche. Si l’on jette un regard sur la figure 64, on verra de suite pourquoi il en est ainsi. Le rectum, contenant des matières fécales, des liquides ou des gaz est situé à gauche, avant de gagner la ligne médiane, tandis qu’à droite l’espace laissé libre est bien plus grand et peut recevoir l’intestin grêle, qui peut contracter des adhérences et former une tumeur considérable.
Quelquefois, longtemps après la guérison, une obstruction intestinale plus ou moins complète aboutit à la formation d’une fistule fécale. Dans un cas du docteur Lyon, l’opération avait été pratiquée en 1866 avec succès. Pendant quelques jours il y eut des hoquets et des vomissements graves, puis l’on s’aperçut que la réunion des bords de la plaie était imparfaite. On voyait au fond de la plaie une portion de l’intestin qui était adhérente. 11 se fit en ce point des petites perforations qui donnèrent issue à de la matière fécale, et à des gaz fétides. On essaya de différentes façons d’amener la cicatrisation, mais, en août 1867, la plaie, ou plutôt la petite portion d’intestin perforé, qui était visible, restait sans être modifiée.
Le docteur Keith opéra, en octobre 1865, une femme de trente deux ans. Il enleva les deux ovaires; le pédicule du second était si court qu’il fut lié et les fils de soie coupés court. La malade guérit rapidement et au bout de six semaines, se portait très bien. Elle commença alors à éprouver de la douleur et de l’irritation dans le bassin et, en décembre, un abcès pelvien se formait et venait faire saillie un peu au-dessus de l’arcade crurale. En janvier 1867 l’ouverture était presque fermée, mais au mois de mai, il y eut tout d’un coup, un écoulement de sang coagulé par le rectum, suivi d’un écoulement de pus, par l’ouverture inguinale. Peu après apparurent des matières fécales, qui ne cessèrent qu’en juillet, où la fistule se ferma définitivement. C’est le seul cas de ce genre qui soit arrivé au docteur Keith, et, à cette époque, c’était le premier où il avait abandonné le pédicule et les ligatures dans l’abdomen, après l’ovariotomie.
L’observation de M. Bryant est celle d’un cas heureux d’ovariotomie, en 1867. Le pédicule avait été transfixé et lié avec du chanvre, l’extrémité des ligatures avait été coupée court et abandonnée, avec le pédicule dans l’abdomen. Quelques mois après, ces ligatures étaient rejetées par un anus artificiel, formé à la partie inférieure de la plaie abdominale, qui à la fin se cicatrisa complètement. LelO mai 1864, je pratiquai une ovariotomie, surunefemme de cinquante-sept ans. Elle avait subi trois ponctions et avait souffert de plusieurs attaques de péritonite circonscrite. J’enlevai un vaste kyste multiloculaire de l’ovaire gauche; qui avait tellement déplacé l’utérus, que le pédicule semblait être à droite ; mais on ne tardait pas à voir que l’ovaire droit était sain. Le pédicule fut transfixé et chaque moitié fut liée séparément, puis une troisième ligature embrassait le tout. Les fils furent coupés court et abandonnés dans l’abdomen avec le moignon du pédicule. Une partie du kyste adhérait si intimement à la fosse Hiaque gauche, qu’on ne pouvait la détacher et qu’on dut la laisser adhérente, après l’avoir transfixée et liée, l’extrémité des fils pendant hors la plaie. La malade guérit et s’en alla, cinq semaines après l’opération; les ligatures sortaient encore par la partie inférieure de la plaie qui donnait toujours issue à un petit écoulement. Elle supporta bien le voyage, et alla en s’améliorant jusqu’au 6 mai, où après une grande fatigue, elle eut des frissons suivis de vomissements et de diarrhée verdâtre. Puis survinrent de la fièvre et des sueurs profuses, l’écoulement devint plus abondant sur le trajet des ligatures. Le 10 mai, son médecin m’écrivait: « Hier soir l’écoulement a été évidemment fécaloïde et continue aujourd’hui. Le 11, écoulement simplement purulent, sans trace de matières fécales. La ligature a presque cédé, mais n’est pas encore entièrement tombée. Le 51, chute de la ligature, l’écoulement a graduellement diminué et la malade se trouve très bien. » Elle vint à Londres, au mois d’octobre, et bien qu’il y eût un léger suintement de pus, de la partie inférieure de la cicatrice, elle semblait très bien portante. Cet état se maintint pendant l’hiver, et, au commencement du printemps, en mai 1865, son médecin m’écrivait « que depuis quelques semaines, l’écoulement purulent s’était considérablement augmenté par intervalle en même temps qu’on observait des malaises, mais pas de douleurs graves. L’écoulement a une odeur fétide, non putride. Je ne crois pas qu’il contienne de la matière fécale. Il semble se faire librement de la môme façon qu’il est sécrété. Dans la partie profonde de la région iliaque gauche on constate un état de rénitence qui contraste avec le côté opposé. >>
Il ne faut pas oublier que, bien qu’il ait eu chute desfilsà ligature en mai 1864, rien ne prouve que la ligature appliquée sur le pédicule ait été évacuée en môme temps que les fils. Le médecin delà malade croyait qu’elle était restée dans l’abdomen où elle produisait de l’irritation. Il ajoute « aujourd’hui j’ai exploré la fistule avec une sonde élastique et j’ai rencontré une résistance dure, à 0 m 10 de profondeur. Ayant introduit un tube élastique, muni d’un mandrin, j’ai essayé, de saisir la ligature, mais inutilement. La malade n’éprouva aucun mal de ces tentatives. Le 25, elle a eu de la fièvre et de la diarrhée et je n’ai pas jugé à propos d’essayer d’un traitement mécanique. La quantité de l’écoulement est moindre, mais présente une teinte fécaloïde. »
Ensuite l’écoulement devint plus abondant et plus décidément fécaloïde, la quantité variant de jour en jour. La malade se plaignait souvent d’éprouver une sensation de distension douloureuse à la partie inférieure de l’abdomen, suivie généralement d’un écoulement âcre, irritant puis la douleur cessait. La quantité de matières fécales contenues dans l’écoulement était très variable. S’il n’y avait pas de garde-robe, on n’en constatait que peu ou pas du tout. Dernièrement, s’étant alitée, elle eut de la diarrhée et alors le liquide fécaloïde sortait en grande abondance par la fistule. Jamais il ne passa de matières solides. La malade s’affaiblit graduellement et mourut le 20 décembre 1805 environ 20 mois après l’ovariotomie.
A l’autopsie, l’ouverture fistuleuse située à la surface de l’abdomen était assez large, pour admettre l’extrémité du petit doigt. A l’intérieur de l’abdomen on pouvait y introduire le médius. En ouvrant l’abdomen, on trouve le bord de l’épiploon adhérent à la paroi, au niveau de la plaie, une anse d’intestin grêle est placée contre celle-ci, au-dessus de la fistule située à l’extrémité inférieure de la plaie. L’épiploon et les tissus souspéritonéaux sont très chargés de graisse. Une petite partie de l’intestin grêle, l’S iliaque du côlon et le rectum sont réunis ensemble autour de la fistule et de la corne gauche de l’utérus. Sur le côté gauche de l’utérus, on trouve une masse, presque spongieuse et pédiculée, qui fait saillie vers le rectum. Au centre de la masse se trouvait une vaste cavité suppurée communiquant avec la fistule et avec le rectum, par deux grands orifices. Cette cavité était située entre l’utérus et le rectum, se prolongeait
TRAITEMENT DES MALADES APRÈS L’OVARIOTOMIE. o97 à droite jusqu’à la partie inférieure de l’utérus ; en bas, à droite du rectum, en avant jusqu’à l’anneau crural. On ne trouva pas trace de ligature. L’ovaire droit était sain. Le foie était trèshypertrophié et altéré par la dégénérescence graisseuse. Ce cas, joint à beaucoup d’autres, ainsi que je l’ai déjà dit plus haut, contribua à me faire opter pour le traitement extrapéritonéal du pédicule. La formation d’une sorte de canal ou sinus, par suite de l’union des replis de l’épiploon et des anses intestinales, de façon à englober la ligature et à la séparer du reste de la cavité péritonéale, arrive, selon moi, la plupart du temps, quand on ne coupe pas les fils court. Si la malade guérit, on peut plus ou moins s’attendre à voir survenir une obstruction intestinale par suite de ces adhérences ; la figure 62 représente un cas de ce genre. Quand les fils sont coupés court et le pédicule abandonné, il peut se faire quelquefois une adhérence de l’intestin autour du moignon ; et, dans quelques cas, le pus a été ainsi circonscrit, jusqu’à ce qu’il se soit fait jour à travers la paroi abdominale, le vagin ou l’intestin. Après avoir observé des cas de ce genre, j’ai été conduit à croire que le clamp ou toute autre méthode extra-péritonéale est non seulement préférable, quant au résultat immédiat de l’opération, mais surtout si l’on a en vue l’état de santé de la malade après l’opération. Règle générale, les malades qui guérissent, après un traitement extra-péritonéal du pédicule, recouvrent très vite la santé et la conservent. Il en est de même de la plupart de celles qui guérissent, après un traitement intra-péritonéal; mais plusieurs de ces dernières sont sujettes, tôt ou tard, à une suppuration chronique, à une hématocèle, à une fistule fécale; ou bien, sans être précisément malades, restent quelques mois avant de recouvrer leurs forces. Il faut cependant modifier considérablement ce jugement, depuis qu’on se sert des antiseptiques. Car depuis quatre ans que je combine les antiseptiques à la méthode intra-péritonéale, une guérison rapide et complète est la règle. Je n’ai pas noté un seul cas de suppuration chronique ni de fistule fécale; j’ai observé seulement une hématocèle, et encore le cas est douteux.
