RÉSULTATS DE L’OVARIOTOMIE, ETC

lure ou la compression peuvent très bien voir la maladie se manifester sur une autre artère, mais il reste aux observateurs à venir à déterminer la fréquence et la date de cette récidive. On en sait un peu plus au sujet des malades qui ont subi l’opération de la taille une secondé fois, mais tous les renseignements finissent avec le résultat immédiat de l’opération ; on sait très peu de choses de l’histoire subséquente des malades. J’espère que ce qui vient d’être fait, relativement à l’ovariotomie, servira non seulement à nous permettre d’avoir une idée exacte sur la valeur de cette opération, mais encore que cela engagera d’autres chirurgiens à recueillir de semblables informations sur l’histoire subséquente des malades guéris après une amputation d’un membre, la résection d’une articulation importante, la taille ou la lithotritie, la ligature des artères principales, la herniotomie ou la trépanation.

Quand un chirurgien a enlevé un ovaire volumineux malade et que la femme guérit, il éprouve souvent une grande satisfaction en sentant qu’il a rendu la vie à sa malade. L’expérience a prouvé que l’ovaire restant accomplit toutes ses fonctions et que la femme peut donner le jour à des enfants vivants des deux sexes. La malade n’est pas mutilée comme lorsqu’elle a subi l’amputation d’un membre, et la santé générale ne s’en ressent pas, comme cela arrive souvent après les grandes amputations. Il n’y a dans l’ovariotomie rien qui puisse être rapproché de la tendance à la récidive que l’on observe après l’enlèvement de tumeurs malignes et il est probable que la récidive de l’affection ovarienne est beaucoup plus rare que dans les autres organes comme, par exemple, celle d’un anévrysme qui a été guéri par la ligature, celle de la cataracte quand on a déjà opéré un œil ou la formation d’un second calcul après la taille ou la lithotritie, et il n’y a certainement pas des souffrances aussi prolongées que dans la cystite chronique si souvent consécutive à cette opération.

Règle générale, après une ovariotomie pratiquée avec succès, la malade recouvre la santé si complètement que ses amis et ellemême en sont aussi surpris que reconnaissants. Cependant il y a des exceptions à cette règle. Dans certains cas, une maladie que l’on croyait bénigne se trouve être maligne, ne tarde pas à ) récidiver et est fatale au bout de quelques mois, et même au bout de quelques semaines, après une guérison apparente. Dans d’autres cas, l’ovaire, que l’on laisse intact, parce qu’on le croit sain ou si légèrement malade qu’il n’est pas nécessaire de l’enlever, devient le siège de la maladie. Dans quelle proportion de cas cela arrive-t-il, on n’en sait pas plus aujourd’hui que ce qui a été relaté dans cet ouvrage. Il n’y a guère que quinze ans que la pratique de l’ovariotomie s’est répandue suffisamment pour fournir des données à des statistiques sérieuses et il est difficile de savoir même dans quelques-uns de ces derniers cas, quel a été l’état de santé des malades, quelques années après l’opération. Cependant on a tort de croire que dans tous les cas l’ovaire, laissé intact, ne sera pas atteint par la maladie. Il reste aux observateurs futurs à nous apprendre la fréquence de cette récidive et dans quelle catégorie de cas on doit la redouter. Ce fait que dans ma pratique j’ai eu 11 récidives sur 1075 malades représente une moyenne de 1 sur 97 cas, et, autant que je puis le savoir, les kystes étaient généralement proliférants ; c’est du moins le caractère qui a été noté dans tous les cas où l’on a gardé l’observation exacte de la tumeur. Toutefois, c’est une consolation de savoir que, si l’ovaire restant était atteint par la maladie, la première opération n’entraverait en rien la seconde et que, lorsque j’ai pratiqué une seconde fois l’ovariotomie, j’ai eu 11 succès sur 15 opérations.

Ces rares exceptions à la règle générale ne viennent pas infirmer la prétention qu’a l’ovariotomie de figurer comme un des plus grands triomphes de la chirurgie : en soulageant les souffrances, en sauvant la vie, en ressuscitant les femmes, en leur faisant recouvrer la santé et en les mettant à même de remplir leurs devoirs d’épouse et de mère.

CHAPITRE XVII Le diagnostic des tumeurs utérines avec les tumeurs ovariennes est un des obstacles fréquents contre lesquels on se heurte dans la pratique, dont on triomphe souvent facilement, mais qui souvent aussi réclame un examen attentif et qui parfois ne peut être élucidé que par une incision exploratrice.

Ce n’est que depuis que l’on s’est familiarisé avec l’ovariotomie que l’on sait qu’il y a des tumeurs utérines qui atteignent de très grandes dimensions. Et, môme aujourd'hui, j’entends encore souvent des gens d’une grande expérience qui disent qu’une tumeur doit être ovarienne parce quelle est trop volumineuse pour être utérine. Jamais ils n’ont vu ni entendu parler d’une telle augmentation de volume de l’utérus, et ils sont tout étonnés quand je leur dis que les plus vastes tumeurs abdominales que j’aie vues étaient des fibromes ou des kysto-fibromes de l’utérus.

Dans une des premières tentatives d’ovariotomie faites en Angleterre, en 1825, M. Lizars avait fait une erreur de diagnostic. Il ouvrit l’abdomen et tomba sur une tumeur utérine volumineuse. La première tumeur prétendue ovarienne qui a été enlevée à Londres,—par Granville en 1827,— était un fibrome de l’utérus pesant huit livres. Sur les huit cas, publiés par Kœberlé, d’enlèvement de tumeurs utérines par la gastrotomie, on n’avait fait le diagnostic exact de tumeur utérine, avant l’opération, que dans trois cas. Dans deux le diagnostic était douteux, et dans les trois autres on croyait trouver une tumeur ovarienne. En réalité, il est arrivé à beaucoup de chirurgiens et à moi-même de commencer des opérations comme étant des ovariotomies et même d’avoir enlevé des tumeurs de l’abdomen, croyant que l’on avait affaire à une affection ovarienne, quand un examen attentif venait nous démontrer que nous avions enlevé un fibrome pédiculé de l’utérus.

Dans mon premier ouvrage « sur les maladies de l’ovaire, » publié en 1865, j’ai rapporté des cas où j’ai enlevé d’énormes tumeurs utérines contenant des masses fibreuses solides très lourdes et des cavités kystiques contenant plus de dix litres de liquide; ces tumeurs s’étaient si bien pédiculées aux dépens de la tunique péritonéale de l’utérus, que le col avait conservé sa mobilité et que l’hystéromètre ne décelait aucune augmentation de volume de la cavité de l’utérus.

Aussi, il est absolument certain que les tumeurs utérines, comme les tumeurs ovariennes, peuvent déterminer une très grande distension de l’abdomen, et j’ajouterai, d’après ma propre expérience, qu’elles peuvent être situées sur la ligne médiane ou bien inclinées d’un côté ou de l’autre; que leur forme peut être sphérique, ovoïde ou irrégulière ; leur surface lisse ou lobulée; qu’elles peuvent être dures, élastiques ou fluctuantes; sensibles ou non à la pression; adhérentes à la paroi abdominale, ou mobile sous elle avec ou sans crépitation.

Il est non moins avéré que dans Vhistoire d’un cas douteux, il n’y a rien qui vienne en aide au diagnostic ; car, bien que le développement des tumeurs ovariennes soit souvent rapide, il est presque aussi souvent lent ; et si le développement des tumeurs utérines est généralement lent, il n’est pas rare qu’il soit rapide. La métrorrhagie, survenant soit à l’époque de la menstruation, soit dans l’intervalle, est certainement plus fréquente dans les tumeurs de l’utérus que dans celles de l’ovaire; cependant, on l’observe parfois dans ces dernières. Probablement, la règle c’est que la menstruation est peu abondante dans le cas de tumeur ovarienne et excessive dans le cas de tumeur utérine; mais les exceptions sont nombreuses. Dans les deux classes de tumeurs, on observe également des écoulements vaginaux. Il en est de même relativement à l'âge des malades. Peut-être que les tumeurs utérines sont plus fréquentes que celles de l’ovaire chez les femmes âgées et inversement, mais il est certain que les tumeurs de l’utérus et de l’ovaire sont fréquentes chez les célibataires, les femmes mariées, les veuves, à tous les âges après la puberté et dans toutes les conditions de la vie.

On les observe aussi chez des femmes extrêmement grasses, d’ailleurs chez celles qui sont robustes, comme chez celles qui sont émaciées; et ces deux classes de tumeurs trahissent leur présence en imprimant à la femme un faciès particulier. Quand la tumeurest utérine, généralement la malade a la constitution robuste ; quand elle est ovarienne, la constitution est d’habitude chétive. Cependant, dans les cas où la malade est grasse ou se nourrit convenablement, la constitution peut être robuste. Quand on se rappelle les nombreuses exceptions aux règles qui viennent d’être établies, on peut se demander ce que nous apprendront les divers moyens d’exploration; en d’autres termes quels sont les signes qui nous seront fournis par l'inspection et la mensuration, par la palpation, par la percussion, par l’auscultation. Nous allons les passer en revue dans l’ordre suivant ;

Inspection.

1. Une distension de l’abdomen, appréciable à la vue, est plus souvent générale dans le cas de tumeur ovarienne et partielle dans le cas de tumeur utérine, et est limitée à la partie inférieure de l’abdomen, tant que les dimensions des tumeurs ne sont pas très grandes.

2. La dépression de l’ombilic est diminuée ou bien l’ombilic peut môme devenir saillant dans les kystes ovariens volumineux. On l’observe rarement dans les tumeurs utérines, à moins qu’il n’y ait du liquide ascitique.

5. La distension des veines superficielles de l’abdomen et l’œdème de la paroi abdominale et de la ligne blanche sont plus souvent observés dans les tumeurs de l’utérus que dans celles de l’ovaire peu volumineuses, mais se rencontrent fréquemment dans les cas de tumeurs ovariennes qui ont atteint de grandes dimensions.

4. Quand la paroi abdominale est mince, les tumeurs de l’utérus, comme celles de l’ovaire, à moins d’adhérences intimes à la paroi abdominale, se meuvent de haut en bas quand la malade respire dans la position horizontale, et de bas en haut pendant l’expiration ; retombent en bas et en avant quand la malade est assise ou debout, et penchent plus ou moins d’un côté ou de l’autre, selon l’inclinaison du corps. Mais presque toutes les tumeurs utérines, bien que se mouvant visiblement en haut, paraissent être fixées en bas. dans la région hypogastrique. 5. Quand une malade couchée horizontalement essaye de s’asseoir sans autre aide que les muscles abdominaux, on voit les grands droits faire saillie à la partie antérieure d’un kyste ovarien non adhérent et tendu ou adhérent et flasque. Il est rare que cela soit aussi bien marqué dans le cas de tumeur utérine, où l’on voit une masse solide centrale, située au-dessous de l’ombilic, qui s’oppose à l’action des grands droits.

Mensuration.

G. Dans les tumeurs ovariennes, l’augmentation de la circonférence abdominale est d’habitude plus grande d’un côté que de l’autre. Dans les tumeurs utérines, elle est plus souvent symétrique. Dans ces deux cas la mensuration dénote une augmentation de la distance sterno-pubienne. Cependant l’augmentation de la distance de l’ombilic au pubis s’observe plus souvent dans les tumeurs utérines que dans les tumeurs ovariennes.

Palpation.

7. Dans les tumeurs ovariennes on observe parfois des masses volumineuses de matière solide ou des nodules de consistance très dure et même osseuse. Mais il est extrêmement rare de trouver ces matières solides prépondérantes dans une tumeur ovarienne. Règle générale, la partie liquide ou kystique domine, la partie dure ou solide est bien moins importante. Au contraire, dans les tumeurs utérines, la partie solide est la plus développée et la partie liquide la moins volumineuse.

8. Généralement les tumeurs ovariennes sont plus mobiles de bas en haut que les tumeurs utérines, à moins que celles-ci ne soient très nettement pédiculées. En faisant pénétrer la main entre la tumeur et le pubis, si la tumeur est ovarienne, on pourra généralement la soulever, et parfois la main arrive presqu’au détroit supérieur du bassin ; tandis qu’il est impossible, ou du moins extrêmement difficile de soulever une tumeur développée aux dépens du col et du corps de l’utérus, et même l’on ne peut introduire la main entre le pubis et la tumeur.

9. Quand il y a du liquide libre dans la cavité péritonéale et que l’on peut sentir une tumeur dure en déplaçant ce liquide par une pression brusque, la tumeur peut être soit utérine, soit ovarienne. Si la tumeur est très dure et la quantité de liquide faible, il est probable qu’elle est utérine et que le liquide est ascitique. Quand une tumeur ovarienne s’est rompue et que le contenu d’un ou de plusieurs kystes s’est déversé dans la cavité péritonéale, elle est rarement dure ou bien limitée, et la quantité de liquide est parfois si considérable, que l’on ne peut apprécier les dimensions et la forme de la tumeur qu’après avoir évacué le liquide par la ponction. Les caractères du liquide viendront ensuite compléter le diagnostic.

Percussion.

10. Elle n’aidera pas beaucoup à distinguer une tumeur de l’utérus d’une tumeur de l’ovaire, car elle fait constater de la matité sur toute la surface des tumeurs, matité qui cesse brusquement à leur limite, dans toutes les positions que l’on fait prendre à la malade, — excepté dans les cas rares où un kyste contient des gaz ou bien où une anse intestinale adhère en avant de la tumeur.

Auscultation.

11. Dans les tumeurs ovariennes on perçoit souvent les battements et parfois même les bruits de l’aorte. Il est rare que les bruits du cœur soient transmis et que l’on constate un souffle vasculaire. Cependant, dans près de la moitié des cas de tumeurs utérines que j’ai examinées, on distinguait un souffle vasculaire de nature variable qui pouvait être perçu en différents points de la tumeur. Ces souffles sont synchrones avec le pouls. Leur intensité peut varier selon le degré de la pression exercée par le stéthoscope, et on peut même les faire disparaître en pressant très tort. Leur fréquence dans les tumeurs utérines, comparée à leur rareté dans les tumeurs ovariennes, peut être un élément de diagnostic d’une certaine valeur.

Après avoir complètement exploré l’abdomen, on examinera le bassin par le toucher vaginal et rectal, et même on y joindra l’examen bimanuel.

Parfois le loucher vaginal lèvera tous les doutes en faisant voir que le col utérin est normal, que l’utérus est mobile, que sa cavité n’est ni augmentée ni diminuée, et que la tumeur, sentie à travers la paroi vaginale, est indépendante de l’utérus. Dans un pareil cas, la tumeur est certainement ovarienne. Au contraire, on peut trouver le vagin plus ou moins oblitéré par une masse solide, le col utérin effacé, rorifice difficile à atteindre, le canal cervical tellement comprimé ou dévié qu’on ne peut y introduire la sonde, ou bien la cavité utérine tellement augmentée que la sonde y pénètre de plusieurs centimètres au delà de sa longueur normale. Alors la tumeur est presque certainement utérine.

Mais il ne faut pas oublier qu’on a observé d’énormes tumeurs sous-péritonéales ou interstitielles du fond ou du corps de l’utérus, sans que les dimensions de la cavité interne aient été modifiées ni que la structure du col ait été altérée. D’autre part, le col peut être attiré en haut, hors d’atteinte, ou bien tout l’utérus allongé, quand cet organe a des connexions intimes avec une tumeur ovarienne; ou bien il peut arriver que la portion inférieure d’une tumeur ovarienne se moule sur le petit bassin, repousse l’utérus en haut et en avant ou l’aplatisse derrière le pubis, de telle sorte que la tumeur et la matrice sont réellement ou en apparence inséparables l’une de l’autre. Dans les deux groupes de tumeurs, on peut sentir également des pulsations artérielles anormales dans le vagin et dans le col de l’utérus.Dans un cas j’ai constaté que les pulsations perçues à la base d’une tumeur utérine provenaient de gros vaisseaux situés dans une portion de l’épiploon adhérent. On sentait les pulsations épiploïques à travers la paroi vaginale. Mais jamais je n’ai constaté le thrill dans les tumeurs ovariennes, tandis qu’il est parfois très appréciable dans le segment inférieur d’un fibrome utérin, et semblable à celui que l’on constate dans les anévrysmes variqueux.

En lisant ces lignes, on pourrait croire qu’il y a là un élément de diagnostic entre les tumeurs de l’utérus et celles de l’ovaire, et que ces signes de pseudo-anévrysme, fournis dans certaines conditions par les fibromes utérins, peuvent être regardés comme différentiels, aussi bien que le fait lui-même. En 1876, le doc-