UES TUMEURS UTÉRINES

tcur Bailey m’a communiqué une observation remarquable non seulement parce qu’elle relatait l’état décrit plus haut, mais aussi parce que c’était un exemple curieux de la facilité avec laquelle, même en étant intelligent et exempt de passion, on pouvait commenter la page la plus simple d’un texte et l’interpréter différemment quand on ne l’approfondissait pas. Se trouvant en consultation avec d’autres médecins distingués, il avait vu une malade qui avait un fibrome utérin depuis huit ou dix ans, et il m écrivit ceci : « Dernièrement il s’est présenté quelque chose de nouveau ; on a constaté tous les signes d’un anévrysme dans le segment inférieur de l’utérus. On pouvait entendre et sentir très distinctement le frémissement cataire. Plusieurs gynécologistcs éminents n’hésitèrent pas à diagnostiquer un anévrysme. Me rappelant un passage de votre ouvrage, j’ai fait observer que vous aviez signalé l’existence de signes d’anévrysme variqueux dans le segment inférieur des fibromes utérins, sans que pour cela il y ait un anévrysme. Le docteur Atlee et d’autres confrères soutinrent que vous aviez simplement exprimé cette idée que les fibromes utérins présentaient un tlirill pulsatil dans leur segment inférieur, ce que l’on ne trouvait pas dans les tumeurs ovariennes. Mais, tout en admettant l’exactitude de cette opinion, j’ai soutenu que vous vouliez en dire plus, à savoir que le segment inférieur des fibromes utérins présente parfois tous les signes d’un anévrysme variqueux, sans qu’il y ait un anévrysme, ce qui n’a pas lieu quand la tumeur est ovarienne.

« Le docteur Atlee a pratiqué la gastrotomie et la malade mourut pendant l’opération de shock et d’hémorrhagie. La dissection des parties où l’on avait trouvé les signes d’un anévrysme vint nous montrer qu’il n’y avait pas d’anévrysme. Cette observation vient donc à l’appui de ce que vous enseignez. »

Afin d’empêcher à l’avenir toute équivoque, j’accepte la rédaction que me propose le docteur Bailey et je suis très heureux de conserver son observation comme une preuve de ce que j’avance.

Les parois vaginales peuvent être tellement déprimées quand il y a beaucoup de liquide libre dans la cavité péritonéale autour d’une tumeur utérine ou ovarienne, qu’il se forme une rectocèle ou plus rarement une cystocèle. El l’uterus peut, soit rester audessus du détroit supérieur, s’il est très augmenté de volume ou s’il est fixé par des adhérences, soit être prolapsé avec le vagin. Ici l’hystéromètre lèvera tous les doutes; car si les dimensions de la cavité utérine sont normales et que le poids de l’utérus n’est pas augmenté, la tumeur ne sera pas utérine. Et un utérus dont le volume est peu augmenté peut en général être repoussé et ramené à sa position normale.

Dans certains cas, où l’utérus est très élevé, on peut le sentir à travers la paroi abdominale au-dessus du pubis, tandis qu’on ne peut atteindre le col par le vagin. L’urèthre peut être allongé ou tiré de côté; la vessie peut également être déplacée. Si les portions abdominale et pelvienne de la tumeur présentent de la fluctuation, tandis que l’utérus a conservé ses dimensions normales, il est presque certain que cet organe est adhérent à une tumeur ovarienne qui l’a attiré en haut.

Le toucher rectal montrera que l’utérus a conservé ses dimensions, sa forme et sa position normales. Cet organe peut encore être déplacé par une tumeur située au-dessus ou en avant de lui et parfois on peut sentir l’un ou les deux ovaires. Toutefois c’est très rare, à moins qu’ils ne soient augmentés de volume et situés dans le bassin plus bas que d’habitude. On peut se rendre compte de leur forme, de leurs dimensions et de leurs changements de structure, en plaçant un doigt dans le vagin et l’autre dans le rectum. Si l’on introduit l’hystéromètre dans l’utérus et qu’on examine en même temps le rectum, on pourra facilement s’assurer s’il y a une tumeur solide ou liquide située entre un utérus normal et le rectum ou bien si l’utérus est fixé et si sa paroi postérieure est hypertrophiée.

Quand on peut sentir une tumeur dans le bassin par le vagin et parle rectum, et dans l'abdomen par la paroi abdominale, il faudra pratiquer l’examen simultané afin de voir s’il y a plus d’une tumeur et si l’utérus est indépendant ou non. En pressant fortement avec un doigt sur le col et en faisant mouvoir la tumeur abdominale d’un côté et de l’autre, puis de haut en bas, on peut constater que l’utérus ne participe presque pas à ces déplacements ou ne reçoit que quelques mouvements qui lui sont transmis quand la portion pelvienne de la tumeur se meut. Dans ce cas il y a de très fortes probabilités en faveur de l’origine ovarienne de la tumeur. D’autre part, chaque mouvement de la tumeur abdominale peut être communiqué immédiatement à l’utérus, que l’on sent mobile dans toutes les directions avec la portion pelvienne de la tumeur. Si cette portion est solide, il est presque certain que la tumeur est utérine.

On a observé des cas où des tumeurs ovariennes coexistaient avec des fibromes utérins. On rencontre souvent de petits fibromes utérins quand la tumeur la plus importante est ovarienne. J’ai vu un kyste volumineux de l’ovaire coexister avec un fibrome utérin très gros. J’ai observé deux fois des tumeurs situées sur les deux ovaires en même temps que des fibromes utérins et, dans plusieurs cas, j’ai constaté une affection maligne qui avait atteint à la fois l’utérus et les ovaires. Dans l’observation 979, j’ai enlevé une tumeur ovarienne du poids de sept livres et un fibrome utérin pesant deux livres. Cette année j’ai extirpé une tumeur dermoïde de l’ovaire gauche et un fibrome du côté droit de l’utérus. Ces malades étaient de jeunes femmes mariées qui sont toutes guéries.

Si l’on pense à la possibilité de ces complications, il suffira de pratiquer l’examen comme je viens de l’indiquer, pour arriver à un diagnostic exact entre les tumeurs de l’utérus et celles de l’ovaire. Dans certains cas, où ics doutes ne seront pas complètement dissipés, il sera nécessaire de faire une ponction ou une incision exploratrice.

L’observation d’une malade, que j’ai vue en consultation en 1862, chez laquelle on attribuait les difficultés pratiques que l’on rencontrait à l’existence d’un kyste ovarien, prouve combien, dans certaines circonstances, il est presque impossible, même avec l’aide de gens expérimentés, d’arriver à se faire une opinion exacte sur la situation de ces tumeurs fibreuses. Les détails en ont été lus à la société d’obstétrique et j’en extrais le passage suivant :

« IL, âgée de vingt-sept ans, primipare, bien portante, arrivée au terme de sa grossesse fut prise de légères douleurs le 21 mai au matin. En l’examinant dans la journée, je trouvai le bassin rempli par une vaste tumeur sphérique qui me parut, tout d’abord, être une tête fœtale. Cependant on pouvait la soulever, car elle repoussait la paroi postérieure du vagin en avant. Elle était située très bas, s’abaissa encore, et remontait de nouveau à chaque douleur. Elle semblait remplir toutes les parties du bassin, de sorte qu’on ne pouvait la circonscrire avec le doigt. 11 était impossible de sentir le col. Le lendemain la position de la tumeur, était la même. Les douleurs étaient toujours légères et rares, et, comme la malade allait bien, on résolut d’attendre. Le soir, je pus avec de grandes difficultés atteindre le col, en arriére de la symphyse pubienne, il était dirigé en avant, dilaté comme une pièce de cinq francs, et, d’après ce que je pouvais constater, c’était une présentation du siège. Le lendemain on fit venir en consultation les docteurs West, Spencer Wells et Newton. Les douleurs devenaient plus fréquentes. Comme on sentait certaines parties de la tumeur qui étaient molles et cédaient à la pression, on introduisit un trocart et l’on retira une petite quantité de liquide. On avait essayé vainement de repousser la tumeur au-dessus du détroit supérieur du bassin. Après avoir donné le chloroforme, on introduisit une sonde et l’on agrandit l’ouverture de la tumeur. M. Spencer Wells put alors repousser la tumeur en haut, et, avec l’aide d’un crochet mousse, on retira l’enfant par les fesses. Il présentait quelques signes de vie, cependant on ne put le faire respirer. Le lendemain matin la malale semblait aller bien ; mais, dans la journée, elle devint de plus en plus excitée au point qu’on ne put la faire rester au lit. Dans l’après-midi une péritonite se déclara et elle mourut le troisième jour après son accouchement.

« Autopsie dix-huit heures après la mort. On trouva un faible exsudât lymphatique, et, dans les viscères, environ un demilitre de sérosité sanguinolente. La tumeur était située au-dessus et parallèlement à l’utérus arrivant presque à l’épigastre. Elle était attachée à la face postérieure du fond de l’utérus par un long pédicule, ce qui lui avait permis de descendre dans le bassin au commencement ou avant le travail. Elle pesait une à deux livres, son diamètre mesurait 0 m , 15 et elle était constituée par du tissu fibreux. Six petites tumeurs de même nature ôtaient disséminées sur la face externe de l’utérus. »

Le 7 avril 1869, j’ai présenté à la Société d’obstétrique une tumeur fibreuse du fond de l’utérus pesant près de trente-cinq livres, que j’avais extirpée quelques heures avant chez une demoiselle de trente-six ans. Onze ans auparavant, on lui avait enlevé une moitié du maxillaire inférieur en même temps qu’une tumeur fibreuse. En 1864, on s’élait aperçu de la présence d’une tumeur abdominale qui s’était accrue graduellement. Depuis six mois ses progrès avaient été rapides, la malade s’était affaiblie et avait beaucoup maigri. Lors de son entrée à Samaritan Hospital, on pouvait sentir une énorme tumeur abdominale, qui ne contenait certainement pas de kyste assez volumineux pour faire songer à la ponction et qui ne donnait pas la sensation de dureté

Fig. 65.

ordinaire des fibromes utérins. On ne pouvait y découvrir aucun souffle vasculaire et elle paraissait se mouvoir d’une façon tout à fait indépendante de l’utérus, dont les dimensions étaient normales. Quand j’eus mis la tumeur à nu, je fus surpris de voir qu’elle n’était pas ovarienne. Elle partait de la face postérieure du fond de l’utérus auquel elle était unie par un court pédicule, comme on le voit dans la figure 65, qui représente la face postérieure de l’utérus avec la trompe et les deux ovaires. On voit sur l’ovaire gauche une vésicule dedc Graaf rompue. On appliqua un clamp et l’on sectionna la tumeur. On fixa une aiguille à acupressure sur quelques points où l’on avait détaché des adhérences et qui saignaient légèrement, puis l’on enleva le clamp. On se rendit mailre de petites hémorrhagies, en appliquant sur les ■452 vaisseaux des épingles et des sutures entortillées qui servirent également à fixer la surface saignante à la paroi abdominale par transfixion. La malade mourut le troisième jour après l’opération, non d’hémorrhagie, de péritonite ou d’une autre cause dépendant de l’opération, mais de dépôts fibrineux dans le cœur droit. On avait de suite soupçonné cet excès de fibrine dans le sang d’après l’élévation rapide de la température qui en douze heures atteignit 58°, puis bientôt 40°. En même temps la respiration était accélérée ainsi que le pouls qui était faible, l’urine était peu abondante, chargée d’urateset de pigment. Le premier bruit du cœur s’affaiblit plus de vingt-quatre heures avant la mort et devint imperceptible pendant plus de douze heures. J’ai remarqué à ce moment que, dans toutes les opérations où l’on pouvait s’attendre à une péritonite, les effets directs de cette affection étaient bien moins graves que la tendance qu’elle présente à faire accumuler la fibrine dans le sang et à en déterminer le dépôt dans le cœur ; mais, aujourd’hui, on rapporterait la mort à la septicémie et l’on penserait qu’elle aurait pu être évitée par l’emploi des antiseptiques.

Le docteur Braxton llicks rapporte « que cette tumeur pesait près de trente-cinq livres, que son diamètre mesurait 0 m ,42, que sa forme ôtait sphéroïde, lobulée principalement à sa face supérieure. Ces lobules avaient à peu près ü n ’,075 de diamètre et étaient en partie pédiculés.

« La tension de la tumeur était très variable. Elle présentait de la lluctuation comme dans les tumeurs ovariennes polykystiques, dont elle avait du reste l’aspect.

« A l’intérieur on ne trouva aucun kyste, excepté de petites cavités formées par la séparation des couches du tissu, et dont la plus grande n’avait pas 0 m ,025 de diamètre. Leurs tissus étaient disposés d’une façon concentrique, avec un véritable point central différant de la disposition irrégulièrement concentrique, que l’on trouve dans les tumeurs fibreuses murales de l’utérus. Quand on les incisait on donnait issue à de la sérosité. L’intérieur de la tumeur avait une coloration rose demitransparente.

« Examinée au microscope, cette tumeur paraissait composée de tissu aréolaire, s’entrelaçant dans toutes les directions; mais

•iôT) les fibres étaient très écartées et renfermaient entre elles de la sérosité; on trouvait très peu défibrés musculaires de l’utérus. » Les détails de cette observation que je viens de reproduire sont tels qu’ils ont été publiés à l’époque. Aujourd’hui je suis convaincu que si le pédicule avait été traité, soit pur la méthode intra-péritonéale par la ligature ou extra-péritonéale par le clamp, on aurait eu un meilleur résultat qu’en voulant combiner ces deux procédés.

Le cas suivant de tumeur fibro-kystique de l’utérus \ outre son importance pratique, présente un intérêt historique parce qu’il constitue, pour ainsi dire, une phase dans l’établissement des principes qui nous servent de base pour le diagnostic de ces affections et qu’il indique la date à partir de laquelle on sut, d’une façon certaine, que les tumeurs fibro-kystiques de l’utérus pouvaient contenir une quantité de liquide assez grande pour permettre de les confondre avec des kystes ovariens. En outre il a servi de point de repère pour montrer les limites dans lesquelles on pouvait entreprendre une opération soit pour déterminer la nature de la tumeur ou la possibilité de son extirpation. Le 20 juin 1864, j’arrivais à Dublin, mandé par le docteur Stokes pour faire une opération qui lui paraissait urgente. La malade était une demoiselle de 45 ans, très émaciée, mais dont l’état moral était excellent. Dix ans auparavant on avait reconnu la présence dans l’abdomen de deux tumeurs en apparence solides. L’une semblait centrale et située un peu au-dessus de l’ombilic, l’autre à droite, sous l’épine iliaque antéro-supérieure. Chacune était à peu près de la grosseur d’un œuf d’oie. Tout d’abord l’accroissement avait été lent et. jusqu’à il y a un an la malade n’avait pas été obligée de modifier ses vêtements. Depuis deux mois les progrès avaient été très rapides. L’abdomen ôtait très distendu, la circonférence au niveau de l’ombilic mesurait l m ,40, la distance du cartilage ensiforme à l’ombilic était de 0 m ,48 et de 0 m ,40 de l’ombilic au pubis; deO m ,58 de l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure droite et deO m ,48 de l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure gauche. Le côté droit était très visiblement plus proéminent; la peau de l’ombilic était distendue par 1 Dublin Journal of medical sciences, août T864. du liquide et simulait une hernie ombilicale. Au-dessus de l’ombilic la fluctuation était très évidente, cependant le liquide était évidemment libre dans la cavité péritonéale et recouvrait une tumeur solide ou demi-solide que l’on pouvait sentir en déplaçant le liquide par une pression profonde. Plusieurs veines superficielles étaient dilatées mais non variqueuses, la fluctuation au-dessous de l’ombilic était obscure et la tumeur semblait adhérente. Le toucher vaginal fit constater que l’utérus était élevé, mais situé sur la ligne médiane ; que l’orifice du col était vierge, que le col était effacé ou atrophié et que derrière lui on pouvait sentir une petite portion de la tumeur par la paroi vaginale. L’hystéromètre pénétrait à 0 m ,085. La ménopause ôtait survenue naturellement en juin, mais depuis six mois il n’y avait déjà plus de menstruation ; jusque là, les règles avaient été régulières. La jambe gauche était légèrement œdématiée, et elle était parfois le siège de faiblesse et de douleurs. Jamais on n’avait fait de ponction.

On fit le diagnostic suivant : « Il y a une certaine quantité de liquide libre dans la cavité péritonéale au-dessus de l’ombilic — ascitique ou ovarien ? Au-dessous de l’ombilic, est attaché un kvste multiloculaire volumineux. » Après une consultation avec d’autres médecins, on convint que je ferais la ponction au-dessus de l’ombilic et que, si la tumeur semblait très adhérente, ou s’en tiendrait là, maisquesi elle n’était pas adhérente, on l’enlèverait. Je fis la ponction avec un très long trocart au-dessus de l’ombilic et je retirai près de 15 litres de liquide clair un peu visqueux. Quand tout le liquide se fut écoulé, je fis passer la canule dans toutes les directions entre la.surface de la tumeur et la paroi abdominale, montrant ainsi qu’il n’y avait pas d’adhérences à portée. On reconnut également de la fluctuation dans différentes parties de la tumeur. Après avoir enlevé la canule et fermé la petite ouverture de ponction, je fis une incision, au-dessous de l’ombilic, de près de 0 m ,15 de long et j’arrivai sur ce qui paraissait être deux kystes ovariens séparés par un sillon profond. Je ponctionnai celui du côté gauche et je retirai environ 5 litres de sérosité sanguinolente ; après cette ponction, je fis écouler encore plus de deux litres de liquide rougeâtre du kyste ponctionné le premier en poussant le trocart sans enlever la canule. Ensuite j’enlevai la tumeur et je reconnus qu’elle adhérait en deux points : l’un au-dessus d’elle à droite et l’autre en bas à l’utérus. La première adhérence fut rompue eton lia deux vaisseaux avec de la soie. Puis le ligament large gauche fut transfixê, lié en deux moitiés avec de la soie forte et la tumeur sectionnée. On se demanda alors quelle conduite il fallait tenir vis-à-vis de la tumeur du côté droit et considérant ses grandes dimensions, sa dureté, ses connexions intimes avec le côlon transverse et avec l’épiploon qui contenait d’énormes veines dilatées, on résolut de ne pas essayer d’extirper cette tumeur surtout en raison de l’état de faiblesse de la patiente. Je refermai donc la plaie et l’on coucha la malade. Elle était très faible, aussi on lui fit prendre de l’alcool, mais elle ne reprit pas connaissance, continua à s’affaiblir et mourut trois heures après qu’on avait commencé de lui administrer le chloroforme. La tumeur enlevée pesait près de 20 livres et était presque entièrement solide. Elle mesurait O" 1 ,45 dans son plus grand diamètre; 0 m ,50 en largeur et 0 m ,20 en épaisseur. En faisant une coupe longitudinale, on la trouvait formée de tissu fibreux disposé de diverses façons et à différents états de développement et divisé par de petites cavités contenant de la sérosité plus ou moins transparente. Le tissu solide était sillonné de gros vaisseaux sanguins et en plusieurs endroits on voyait des kystes sanguins variant de la grosseur d’un grain d’orge à celle d’un pois. Le plus gros kyste se trouvait à la partie supérieure, il était environ du volume d’une tête d’adulte et sa face interne présentait des traces de cloisons.

La tumeur que je n’ai pas essayé d’enlever était constituée en partie par un kyste et en partie par une tumeur fibro-kystique. Le kyste était sphérique, de 0 m ,50 de diamètre environ, vide et adhérent à la paroi abdominale antérieure. Le bord inférieur du kyste adhérait au côlon transverse par de fortes adhérences contenant plusieurs vaisseaux sanguins et des ganglions lymphatiques dont deux étaient hypertrophiés et infiltrés de tubercules.

Une partie de l’épiploon adhérait au côlon et ses veines étaient très dilatées et très sinueuses. Elles étaient pleines d’air et ressemblaient plutôt à des intestins de poulet ou de lapin qu’à des vaisseaux sanguins d’un être humain.

En examinant l’utérus et l’énorme tumeur fibro-kystique qui naissait de son fond, on trouva sa portion vaginale atrophiée, — le vagin venant s’insérer sur l’orifice vierge du museau de tanche ; et la sensation éprouvée par le doigt était celle d’un utérus très peu mobile. En examinant le corps de l’utérus on le trouva remplacé par un canal long, flexible, donnant à la pression un bruit de froissement comme du parchemin épais. De la partie supérieure un peu dilatée de ce canal partaient la trompe et le ligament de l’ovaire du côté droit, qui avaient conservé leurs rapports normaux avec l’ovaire droit qui paraissait également sain. Puis on fendit l’utérus et le vagin et on constata que la cavité de la matrice mesurait 0 m ,18, celle du col seul 0 m ,10. La partie la plus large correspondait au fond et mesurait 0 m ,018.

Les parois utérines, de même que la trompe, avaient conservé leur épaisseur normale. Du fond partait un cordon fibreux de 0 m ,15 de long, sur 0 m ,55 de large et 0 m , 75 de profondeur, entouré à sa partie supérieure par une ligature. Le côté gauche de ce cordon fibreux présentait une surface coupée à ras de 0 m ,13 de long sur 0"‘,075 de large qui n’était autre que la surface de section de la tumeur extirpée. La tumeur que l’on avait laissée en place ôtait une masse énorme de 0 m ,40 de long, sur 0 m ,35 de large et 0 m ,18 d’épaisseur au centre. A l’union des deux tiers inférieurs avec le tiers supérieur se trouvait un sillon profond, qui faisait croire que ces deux parties étaient séparées. La portion supérieure delà tumeur avait0 ,n ,28 de large, 0 ,n , 15 de long etO m ,15 d’épais, elle ressemblait assez à un foie hypertrophié. La structure était la môme que celle de la tumeur extirpée, décrite plus haut.

Le 30 avril 1865, j’ai enlevé, chez une demoiselle de 55 ans, une tumeur fibro-kystique de l’utérus, dont je vais rapporter quelques détails. 1 « Un kyste volumineux contenait 15 litres de liquide, 4 livres de fibrine, et une masse solide pesant 16 livres, ressemblant beaucoup à celle décrite plus haut. La malade mourut de shock, quatre heures après l’opération, bien que la tumeur fût totalement extirpée, et son pédicule ressemblait tellement à ceux auxquels on a affaire dans l’ovariotomie, que l'on 'ne reconnut la nature de la tumeur qu’à l’autopsie. Étant donnée

1 Transactions of the Pathological Society of London, 54” volume, p. 204. une tumeur volumineuse demi-solide, en partie fluctuanle, contenant des kysles renfermant plus de 10 lilrcs de liquide, mobile sous la paroi abdominale, l’utérus étant mobile, non augmenté de volume, en tant qu’on pouvait se fier aux renseignements fournis par l’hystéromètre, pas de bruits artériels ni de pulsations qui du reste sont rares dans les tumeurs ovariennes, pas de métrorrhagies pouvant faire soupçonner une affection utérine — et l’on admettra bien que ces caractères des deux tumeurs fibrokvstiques de l’utérus, que j’ai enlevées, ressemblent tellement à ceux d’une tumeur ovarienne demi-solide que le diagnostic en doit être assurément très obscur ; même après une incision exploratrice, il n’y a, selon moi, qu’un aspect un peu plus foncé, moins bleu nacré de la tumeur qui pourrait éveiller les soupçons du chirurgien. Dans un cas douteux, on ferait bien de ponctionner le plus gros kyste et d’examiner le liquide. Dans mes deux cas, il présentait des caractères particuliers — ce n’était pas le mucus visqueux des kystes ovariens multiloculaires, mais bien de la sérosité avec 5, 10 ou 15 pour 100 de sang, qui s’y trouvait mélangé d’une façon intime et qui ne se déposait qu’après un repos de quelques heures. J’ai pu de cette façon me convaincre que des tumeurs, regardées par d’autres comme ovariennes, étaient en réalité des tibromes kystiques de l’utérus. Si l’on a commencé l’opération et qu’on s’aperçoive de la coloration foncée de la tumeur, on devra évidemment se borner à ponctionner un ou plusieurs des plus gros kystes avant d’examiner les rapports de l’utérus avec la tumeur. Si l’on constate qu’ils sont très intimes, le chirurgien devra ne pas aller plus loin et refermer la plaie. »

Dans deux excellents articles sur la « chirurgie abdominale », publiés à Boston l , il est dit que l’enlèvement des tumeurs utérines « est né directement de l’ovariotomie », et on fait l’historique de l’opération depuis mon premier cas en 1861 jusqu’à aujourd’hui. En 1865, mon expérience de quatre cas me conduisait à cette conclusion : « Ce ne serait que dans des circonstances exceptionnelles que j’enlèverais de nouveau un fibrome interstitiel de l’utérus; l’extirpation d’une tumeur sous-péritonéale ou fai-

1 Boston medical and surgical .Journal, mars et avril 1881. sant saillie vers la cavité utérine, et le vagin présente, à mon avis, beaucoup plus de probabilités de succès que celui d’une tumeur interstitielle. » Dix ans plus tard, en 1875, une expérience plus grande me faisait adopter l’opinion, exprimée dans le journal de Boston, que « quand une tumeur utérine est pédiculée ou peut être séparée de la partie principale de l’utérus, ou quand on peut enlever tout le fond de l’utérus avec ou sans les ovaires, sans toucher au col ni à l’insertion du vagin, la question de l’intervention chirurgicale est différente, et l’expérience actuelle tend à encourager les chirurgiens à opérer dans ces cas. » Après avoir travaillé cinq années de pins, j’ai passé en revue le traitement des tumeurs utérines devant le Collège des chirurgiens, et donné le résultat de toutes mes opérations faites par la paroi abdominale, s’élevant à quarante-cinq cas. On trouvera un tableau de ces cas dans le British Medical Journal du 27 juillet 1878. Peu de temps après avoir fait paraître cette table, je publiais l’observation suivante de l’extirpation d’une tumeur fibrokystique de l’utérus :

Une dame, âgée de trente-neuf ans, éprouvait de violentes douleurs abdominales et de la difficulté pour respirer. Mariée depuis quatre ans, elle n’avait jamais été enceinte. La menstruation était régulière. Elle souffrait tellement que je ne fis pas un examen complet et que, le lendemain, je ponctionnai un kyste volumineux que l’on sentait entre l’ombilic et le sternum, d’où je retirai dix litres de liquide foncé auquel se mêla un peu de sang, à mesure que le kyste se vidait. On put alors constater une tumeur volumineuse demi-solide, dépassant un peu l’ombilic ; dans la région iliaque gauche, on sentait une portion plus dure qui, par l’examen bimanuel aidé de l’hystéromètre, fut reconnue comme étant l’utérus situé en haut et à droite, intimement uni à la par tic inférieure de la tumeur, cependant paraissant pouvoir en être séparé.

La gêne avait commencé à se manifester dans l’été de 1876, en Italie, où la patiente avait été passer quelque temps pour se rétablir, après avoir éprouvé un grand chagrin. Les premiers symptômes consistaient en une douleur sourde dans la région iliaque gauche, avec un sentiment de plénitude, de la douleur à la pression, de la constipation ; puis les progrès avaient été continus jusqu’en février 1877, où son médecin constata de la fluctuation dans la région iliaque gauche et une tumeur solide descendant dans le bassin en avant de l’utérus. L’accroissement ne s’interrompait pas, mais se fit lentement jusqu’en octobre 1877, où parut tout d’un coup un gonflement douloureux de la jambe gauche, avec des douleurs aiguës dans Faîne du même côté. Cela se passa au bout de quinze jours, mais le kyste augmentait plus rapidement, et l’on trouva une masse solide à droite de la ligne médiane, dans la région ombilicale. La dyspnée et le malaise général augmentaient, et la marche devint difficile.

Je diagnostiquai un kyste multiloculaire de l’ovaire, refoulant l’utérus en haut et à droite. L’examen du liquide, retiré parla ponction vint confirmer cette manière de voir, car il ne différait du liquide ovarien ordinaire que par la présence du sang qui était frais et provenait probablement de la blessure d’un vaisseau. Une fois le sang déposé, le liquide ressemblait à une infusion de graines de lin, et le microscope ainsi que l’analyse confirmèrent ses caractères ovariens.

La ponction procura un grand soulagement. Les règles vinrent et cessèrent le 1 er août. Cependant le liquide commençait à se reproduire et à causer de la dyspnée. On trouva de la matité à la base du poumon gauche, ce que l’on attribua à la compression. Aussi on se décida à enlever la tumeur.

Je fis l’opération le 12 août, sous le spray et avec les plus grandes précautions antiseptiques. Après avoir fait sur la ligne médiane une incision de 0 m ,13 de long entre l’ombilic et le pubis, je découvris un kyste très mince. Son aspect était bleuâtre comme le péritoine. La ponction fit sortir de la sérosité rougeâtre. Je détachai des adhérences étendues à la paroi abdominale en haut et aux intestins en arrière et à gauche, et j’attirai au dehors le kyste vide avec une masse solide située à sa base. Je m’aperçus alors que les deux ovaires étaient sains, que l’utérus avait environ le double de son volume normal, qu’il était dur et couvert de nodules irréguliers et que la tumeur était une excroissance de la partie postérieure du fond de l’utérus. Le pédicule avait 0 m ,025de long, 0 m ,05 de large et0 m ,025 d’épais. J’y appliquai un fort clamp et en sectionnai l’attache. Je disséquai alors avec des ciseaux la partie postérieure de la tumeur adhérente à 460 TUMEURS UE L’OVAIRE ET UE L’UTÉRUS.

l’S iliaque du côlon et au rectum Je lis accidentellement une boutonnière au rectum de 0 m ,0 k 25 de long, que je réunis immédiatement avec une suture non interrompue, j’épongeai avec soin les cavités péritonéale et pelvienne, je liai quelques vaisseaux et refermai la plaie avec des sutures de soie autour du clamp.

Le docteur Woodham Webb, qui examina la tumeur, en rend compte de la façon suivante : « La partie solide pesait deux livres et un quart, le contenu liquide mesurait sept litres. La tumeur était développée aux dépens de la parliepostéro-supérieure de l’utérus, elle avait environ 0 111 ,18 de long, 0 m ,10 de large et en un point 0 m ,05 d’épais. Elle était aplatie, en forme de losange, formée de tissu utérin dont l’aspect était très peu modifié. Elle était entourée de trois gros kystes, développés à sa surface, dont deux étaient d’égal volume et le troisième moitié moins gros, — les trois contenaient sept litres de sérosité rougeâtre. Les parois des trois kystes étaient minces, possédaient une petite couche de tissu musculaire, disséminé irrégulièrement entre les deux membranes séreuses, — le péritoine et la membrane d’enveloppe du kyste. A l’intérieur des kystes, sur la masse solide, se trouvaient plusieurs ecchymoses, la membrane d’enveloppe avait été détachée et avait donné naissance à de petits kystes secondaires. En diverses parties des parois kystiques on voyait de petits nodules de tissu fibreux. »

Après l’opération, la guérison arriva progressivement, sans aucun accident. La plus haute température a été 58 degrés et le nombre le plus élevé des battements du pouls 108. Le clamp se détacha le huitième jour. La plaie cicatrisa par première intention. On ne se servit pour le pansement que de la gaze thymolée.

En m’écrivant le 5 décembre 1878, la malade dit : « Je me porte admirablement bien et je suis en train de recouvrer mes facultés de locomotion. Jamais je ne me suis trouvée aussi bien physiquement et moralement. » A la fin de l’année 1881, sa santé était toujours excellente.

Un cas bien plus remarquable, c’est celui d’une demoiselle de trente-six ans que j’ai vue en consultation, au mois de février 1878. L’abdomen était énormément distendu par une tumeur solide qui remontait jusqu’au-dessous des côtes inférieures, du côté droit, qui étaient déjetées en dehors, et descendait dans le bassin en remplissant toute la concavité du sacrum et déterminant le prolapsus de la paroi postérieure du vagin. Il y avait un œdème considérable des pieds et des jambes, qui disparaissait pendant quelque temps après chaque période menstruelle. On ne pouvait atteindre le col utérin et il était impossible de se rendre compte de la situation de l’utérus. La durée des règles et leur quantité étaient normales. En 1876, on avait conseillé l’extirpation de la tumeur, alors qu’elle était beaucoup plus petite, mais la malade et ses amis s’y opposèrent d’une façon absolue. Le premier symptôme de la maladie avait débuté, en 1868, par de la rachialgie et, peu de temps après, on découvrait une petite tumeur dans le côté gauche de l’abdomen. Pendant quelques années, ses progrès furent lents, mais en 1877, ils devinrent beaucoup plus rapides. Quand je vis la malade en février 1877, j’exprimai l’opinion que la tumeur était solide, non fluctuante, et comme on ne pouvait sentir l’utérus, il était impossible de faire un diagnostic exact ; une incision exploratrice seule pouvait renseigner sur la possibilité de l’enlèvement. Je croyais la tumeur plutôt utérine qu’ovarienne et probablement constituée par une forme rare de fibrome abdominal, comme j’en ai enlevé une fois un en Allemagne, et que Virchow a décrit sous le nom de fibromci molluscum, mais non nécessairement unie à l’utérus ou aux ovaires. Tout d’abord la malade refusa de se faire opérer, puis les souffrances angmentant chaque jour, il fut décidé qu’on ferait une incision exploratrice le 7 mars, quatre jours après la cessation des règles.

La figure 66, bien que représentant une autre malade, donne une idée très exacte de l’aspect de cette dame à cette époque; cependant elle ne montre pas suffisamment combien la tumeur avait empiété sur le thorax, et on n’y voit pas non plus l’œdème des jambes.

Je fis l’incision sur la ligne médiane entre l’ombilic et le pubis, et je pénétrai dans la substance d’une tumeur solide, intimement adhérente à la paroi abdominale. Après avoir détaché quelques adhérences, je passai ma main dans la cavité péritonéale et constatai que la tumeur ne présentait aucune adhérence 4(52 à gauche, pas plus qu’en arrière ni en haut, tandis qu’elle était très étroitement adhérente à la partie inférieure du côté droit. En avant, la vessie était tellement élevée que l’on était obligé d’arrêter l’incision à 0 m ,10 ou 0 m ,12 du pubis. Aussi je la prolongeai en haut de 0 m ,12 à 0'“,15 au-dessus de l’ombilic, dès que j’eus reconnu la possibilité d’extirper la tumeur. Un vaste morceau d’épiploon adhérent fut détaché de la partie supérieure et postérieure. Vers le côté gauche, on détacha une large adhérence mésentérique avec le bistouri, et on appliqua temporairement une pince à torsion sur les gros vaisseaux. Je pus alors décoller la tumeur d’une espèce de capsule vasculaire formée par deux couches du ligament large droit et la séparer, mais seulement avec le bistouri, de la face postérieure d’un utérus normal, après avoir attiré la tumeur hors du bassin et l’avoir séparée du rectum auquel elle adhérait étroitement. L’ovaire droit, quoique normal, fut enlevé parce que la trompe avait été divisée et le ligament large très tordu. L’ovaire et la trompe gauches ne furent pas touchés. On appliqua plusieurs ligatures de soie sur le côté droit de l’utérus, ainsi qu’à sa face postérieure où l’on avait fait la section de la tumeur. On sectionna deux grands morceaux d’épiploon, après y avoir appliqué des ligatures. Je remarquai alors que les deux côtés opposés de ce qui restait de la capsule du ligament large (excepté ce que j’avais énucléé avec la tumeur) pouvaient être réunis en arrière de l’utérus, de façon à compléter l’union du péritoine divisé depuis l’angle inférieur de l’incision abdominale, au-dessus de la vessie et du fond de l’utérus jusqu’au rectum. C’est ce que je fis en appliquant une suture continue avec de la soie fine (environ vingt points de suture), venant se terminer contre le vagin et le rectum. De cette façon, le sac péritonéal était complètement séparé du tissu cellulaire pelvien qui avait été lacéré. On fut obligé d’éponger bien soigneusement pour enlever les caillots de la cavité péritonéale; mais on perdit très peu de sang relativement aux énormes dimensions de la tumeur et à l’étendue de ses adhérences. L’incision fut fermée à l’aide de vingt-cinq sutures de soie. Une heure juste après qu’on avait commencé d’administrer le méthylène, on replaçait la malade dans son lit. Elle était faible et toute frissonnante, parce qu’elle avait reçu sur l’abdomen, pendant toute l’opération, un spray d’une solution de thymol à 1/1000 ; etbienque l’on ait protégé jusqu’à un certain point la cavité abdominale à l’aide d’éponges imbibées d’une solution chaude de thymol, l’effet réfrigérant du spray était très manifeste.

En examinant la tumeur, on constata qu’environ deux livres de sang s’étaient écoulées par les vaisseaux divisés dans sa capsule, ainsi qu’au point où elle avait été sectionnée. En trois endroits différents, sa circonférence mesurait l m ,25, l m ,50, l m ,40. Son poids était de 54 k ,500. Au microscope, on la trouvait composée de cellules à gros noyaux, dont bcaucôup contenaient plusieurs nucléoles, dont le type était difficile à déterminer, bien que nettement musculaire, mais dans certaines parties on voyait manifestement des fibres lisses. J’ai peu de chose à dire des suites de l’opération, sinon que la température dépassa rarement 57°, et que le plus haut degré a été 58. On donna seulement quatre doses d’opium. Il n’y eut jamais de distension abdominale. Six jours après l’opération, on enlevait pour la première fois le bandage et le pansement. Les quatre ou cinq couches de gaze thymoléc situées le plus près de la peau étaient imbibées de sérosité; les couches plus externes étaient absolument sèches. La plaie était réunie de haut en bas. Après avoir enleva les vingtcinq sutures, la ligne d’union était presque imperceptible. Ensuite on ne changea le pansement que deux fois, et la réunion sc fit parfaitement par première intention.

Pendant quelques jours, dans la seconde et la troisième semaine après l’opération, la malade eut quelques vomissements, m TUMEURS UE L’OVAIRE ET UE L’UTÉRUS.

devint faible et abattue, et il se fit un gonflement considérable dans le bassin, comme s’il y avait eu une hématocèle en avant du rectum, dans une telle étendue qu’on ne pouvait sentir l’utérus. Il y avait des selles liquides fréquentes très fétides, mais jamais purulentes. Quand le gonflement pelvien commença à disparaître et après avoir fait des irrigations thymolées dans le rectum, l’amélioration se fit rapidement et se maintint. Un mois après l’opération, j’examinai avec soin le bassin par le vagin et le rectum, et il était absolument impossible de se douter qu’on avait fait une opération dans cette région. L’utérus était mobile, sa position, son volume et son poids étaient normaux. Cette malade m’écrivait en mai: « Je me promène un peu et je sors à l’air tantque je peux. » Cependant l’amélioration ne dura pas; il se forma un abcès pelvien qui ne fut pas ouvert et elle mourut au mois d’août.

Dans les deux années suivantes, j’adoptai deux importantes modifications dans le procédé opératoire : d’abord l’usage plus complétées précautions antiseptiques, puis la réunion à l’aide de sutures des bords péritonéaux de la paroi utérine divisée. J’ai également perfectionné la pince à forciprcssure, destinée à être appliquée sur les vaisseaux avant d’en faire la ligature. Dans un travail publié dans 1 g Journal de VAssociation médicale, le 4 septembre 1880, je disais: « Quel que soit le doute que l’on puisse conserver quant à la valeur de mes expérimentations sur les animaux et de celle de ma pratique chirurgicale, en engageant aujourd’hui les chirurgiens à réunir les bords du péritoine divisé, je suis certain de ce que je fais; de même que je soutiens énergiquement qu’il vaut mieux, quand la paroi abdominale a été divisée, ramener en contact les bordé du péritoine, de façon à rétablir l’occlusion complète de la cavité péritonéale, que de laisser pénétrer dans elle les liquides qui suintent des muscles et du tissu cellulo-adipeux lacérés, ainsi que de laisser l’intestin et l’épiploon en contact avec autre chose que le péritoine. De même j’insiste encoreplus énergiquement, s’il est possible,pour que l’on réunisse également les bords péritonéaux de la paroi utérine divisée ou de la portion de la tumeur qui est en rapport avec la paroi utérine, à l’aide d’un grand nombre de sutures ou par une suture continue comprenant toute l’étendue de la sec-