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l'œsophage. Le lendemain, la malade se plaignit d’un peu plus de peine à reprendre son haleine, ce que j'attribuai au gonflement que la ligature avait pu produire dans les parties adjacentes.

Le jour suivant, la tumeur était devenue blanchâtre, et l’haleine commença à puer ; le‘troisième jour, elle paraissait vouloir s’exfolier, l’haleine était encore plus mauvaise : je conseillai à la malade de boire chaud; le quatrième jour, la malade mangeant une soupe, se sentit tout-à-coup délivrée dé sa tumeur qu’elle avala sans doute : elle fut parfaitement guérie sans autre accident.

2° Lignture des tumeurs non prdicu/écs, mais superficielles. —

Ces tumeurs peuvent ètre liées de plusieurs manieres : tantôt en leur formant un pédicule artificiel avec deux épingles passées en croix au-dessous d’elles ; tantôt au moyen d’une double ligature, ou bien encore de la ligature à anse, sur laquelle nous aurons occasion de revenir un peu plus bas.

N° 64.— Tumeur carcinomateuse de la pointe de la langue, quérie par la ligature. —( Traité de chirurgie (De la Motte), 1, 723).

Au mois de juillet 4685, le docteur Doucet m’'amena une femme de la paroisse du Teil, pour lui faire l’amputation d’un corps étranger qui lui était venu au bout de la langue. Quelque répugnance que j’eusse de toucher à cette malade, non pas pour le coup de main, mais à cause des suites fâcheuses qui sont à craindre en ces parties-là, à l’occasion de ces excroissances qui ont souvent pour cause une humeur très maligne, néanmoins, ayant été fortement sollicité par cette pauvre femme et encouragé par M. Doucet, je pris un fil ciré dont je liai ce corps étranger par sa base qui approchait de la grosseur du petit doigt, mais beaucoup moins grosse qu’à son extrémité qui était comme une grosse noix. Je fis deux tours au nœud de cette ligature afin de la pouvoir serrer sans qu’elle se relâchât, comme je le fis pendant deux jours, deux fois chaque jour, et le troisième jour, elle tomba sans qu’il resta presque aucun vestige au lieu où cette excroissance était; je ne mis qu'un peu de miel rosat dessus. Je ne revis plus la malade que deux mois après, et elle ne s’en est jamais ressenti.

3° Ligature des tumeurs occupant toute l'épaisseur de la pointe de la langue. — Dans ce cas encore, l'opération est assez simple. Ou bien, on peut à l’aide d’une longue aiguille armée d’un fil double, traverser la langue sur la ligne médiane derrière la tumeur, puis

ramenant chacun des fils sur les côtés de l'organe, lun à droite, l’autre à gauche, de manière à étrangler la langue dans une double ligature. |

Ou bien, ainsi que l'a pratiqué Bierken et Mirault père , et plus tard Fine de Genève, au lieu de deux fils en placer trois, de manière à ce que chacun d'eux embrasse une portion moins considérable de tissus, et par conséquent opère la section avec plus de promptitude,

4° Ligature des tumeurs qui occupent le corps ou la base de la langue.—C’est principalement pour l'extirpation de ces tumeurs profondes que les chirurgiens ont exercé leur génie chirurgical. It en est résulté plusieurs procédés importans que nous rangerons en trois groupes : 1° ligature simple par la bouche; 2° ligature par la bouche combinée avec l'incision ; 3° ligature sous-mentale combinée avec Vincision de la langue ; 4° ligature sous-mentale simple.

1° Liyature simple par la bouche. — Cette opération comprend deux méthodes du plus haut intérêt : 1° la ligature à anse proprement dite employée surtout par M. Récamier; et 2° la ligature à anses excentriques récemment imaginée par M. Blandin.

1° Ligalure à anse proprement dite. (Procédé de M. Récamier). — Cette opération à l’aide de laquelle j'ai vu M. Récarmier opérer l'extirpation de tumeurs énormes étendues jusqu’à l’épiglotte, est devenue, grâce aux instrumens ingénieux dont cet illustre chirurgien a enrichi l’arsénal chirurgical, et surtout grâce aux sages préceptes qu’il a émis, relativement à son exécution, l’une des meilleures opérations pour les cas de tumeurs cancéreuses de la langue.

Voici comment on l’exécute :

1 TEMPS. Le maladeest assis sur un fauteuil en face d’une croisée, la tête maintenuesolidement par unaide.Lalangue esttiée et maintenne hors de la bouche à l’aide d’un ténaculum. Alors le chirurgien qui

doit avoir à sa disposition plusieurs aiguilles moulées de forme sphéroïde et percées d'un chas près de leur pointe, saisit nne de ces aïguilles armée d’un fil double, et la porte de bas en haut à travers l’épaisseur de la langue, sur la limite antérieure de la tumeur; il dégage les fils du chas de l'aiguille et la retire pour en prendre une seconde armée de même de deux fils forts. Il la porte à un pouce plus en arrière sous la langue, et lui faisant traverser l’épaisseur de l'organe, la fait sortir à la région dorsale au-delà des limites latérales de la -tumeur; il dégage les fils du chas du l'aiguille etla retire pour en prendre une troisième armée toujours de deux fils forts. Il porte cette troisième aiguille à un pouce plus en arrière encore et la conduit de même audessous de la tumeur pour la faire sortir à la région dorsale de la langue, au-delà des limites de la maladie. Il dégage les fils ét retire Vaiguille, pour en prendreune troisième, une quatrième, une cinquième même, avec lesquelles il porte de la même manière autant de fils doubles, en ayant soin de les espacer d’un pouce au plus les unes des autres.

2e TEMPS. Quand il est arrivé aux limites postérieures de la tumeur, il s'arrête, et s'occupe de réunir les fils nouveaux pour ‘en former des anses. Pour cela, chaque paire de fil est dédoublée : lun des chefs de la première est uni par un nœud solide avec un des chefs de la seconde; le chef restant de celle-ci est uni à l’un des chefs de la troisième , et ainsi de suite jusqu’à la dernière. Il en résulte autant d’anse, moins une, qu’il y a de paire de fils, puis la paire antérieure et la paire postérieure ont chacune un fil libre, lesquels sont destinés à cerner la tumeur lun avant et l’autre en arrière; pour cela les deux chefs du fil antérieur sont réunis et passés dans un même serre-nœud. On en fait autant pour le fil DRE et pour les deu x chefs inférieurs de chaque anse.

3° remps. Alors on procède à la constriction. C’est par le serrenœud postérieur qu’il convient de commencer, afin d’épargner au-

din — tant que possible de la douleur au malade, cette opération n'étant point de celles qui permettent l'emploi des moyens stupéfians; la constriction doit être énergique. Pour la rendre plus facile, M. Récamier a imaginé des serre-nœuds à plaque, extrèmement commodes. On peut aussiemployer le treuil de Mayor ou d’autres instrumens du même genre.

Après la ligature, la tumeur devient turgide, violacée, puis noirâtre, et finit par se sphacéler et tomber en putrilage. Il est de la plus haute importance de surveiller cette élimination. La bouche du malade doit être incessamment rincée à grande eau au moyen d’une forte seringue qui projette un jet vigoureux jusque dans le fond de la gorge; il importe aussi d’exciser les lambeaux sphacélés de la tumeur, de l’amoindrir ainsi peu-à-peu, jusqu’à ce que les ligatures

elles-mêmes se détachent.

2° Lisature à anses excentriques. — Cette méthode, tout-à-fait nouvelle , et qui résoud enfin un problème que les chirurgiens poursuivaient depuis long-temps sans résultat, consiste à cerner la tumeur par un certain nombre d’anses (autant que l’on désire) dont les chefs pendent à l'extérieur, tandis que les anses elles-mêmes sont placées profondément au-dessous de la partie engorgée. Le moyen que M. Blandin a imaginé pour obtenir ce résultat est on ne peut plus ingénieux et d’une grande simplicité dans l’exécution (malheureusement la description en est fort difficile ).

Le chirurgien n’a besoin que d’une seule aiguille spiroïde percée d’un chas, près de son extrémité, et montée sur un manche.

Après avoir disposé le malade comme pour toutes les opérations précédemment décrites , le chirurgien saisit son aiguille armée d’un fil fort, et l’introduit sur le côté de la tumeur, la fait pénétrer audessous, jusque vers le milieu de sa base; puis, lui faisant décrire une courbe assez courte, vient en faire sortir la pointe à 3 centimètres au-devant du point d’inmersion ; il dégage le fil de son chas,

le laisse prendre de côté, et sans retirer l'aiguille, l’arme d’un second fil; il retire alors doucement l’aiguille, jusqu’à ce que sa pointe soit profondément cachée : puis, la poussant plus en avant en lui faisant décrire une nouvelle courbe sous la base de la tumeur, il fait sortir sa pointe sur le bord de cette tumeur, à 3 centimètres encore au-devant du premier point de sortie. Là, il dégage le second fil et lui en substitue un troisième qu’il conduit, de la même manière, sous la tumeur. pour le ramener à 3 centimètres au-delà, et ainsi de suite, jusqu’à ce qu’il ait circonscrit par des anses de fil toute la circonférence de la partie malade. C’est alors seulement qu'il retire l'aiguille en entrainant avec elle un dernier fil qui complète «insi la série. La tumeur, comme on le voit, se trouve cernée par un certain nombre de fils dont les anses, toutes placées à l’intérieur se regardent par leur convexité, tandis que leurs chefs pendent à l'extérieur. On réunit ces chefs et on les serre, soit directement, soit au moyen de serres-nœuds, pour étrangler les tissus qu’elles comprennent. Il est facile de voir que chaque anse ne comprend ainsi qu’une seule fois la muqueuse; qu’elle coupe les tissus de l’intérieur à l'extérieur; qu’elle ne tiraille pas les tissus sains en fronçant la base de la tumeur comme la ligature à anse ordinaire; que par conséquent elle a des avantages réels sur l’autre méthode.

2° Ligature par la bouche, combinée avec l'incision. Procétlé de Lisfranc.—M. Lisfranc ayant affaire à une tumeur qui occupait l’un des côtés de la langue etse prolongeait près de la racine, eut l’idée de l’isoler latéralement des parties saines avec le bistouri, et d’embrasser sa base dans une ligature. Voici comment il a procédé : le malade, assis sur une chaise, la tête un peu penchée en avant et bien assujettie, un bistouri droit fut porté sur la partie inférieure de la langue, au lieu où elle cesse d’être adhérente aux parties sous-jacentes ; l’instrument traversa l'organe de bas en haut et d'avant en arrière, de manière à ce que sa pointe alla sortir vers Pépiglotte où se terminait

la maladie. On fit une section d’arrière en avant pour séparer la portion affectée des tissus qu’on voulait ménager. Cette partie de l'opération exécutée, on introduisit la tumeur cancéreuse dans l’anse de la ligature qui devait étreindre sa base; on saisit ensuite le cancer avec une pince de Museux, et on exercça des tractions d’avant en arrière pour faciliter la manœuvre. L'opérateur portant ses doigts Jusque derrière le point où se terminait la maladie exerça une constriction suffisante à l’aide du treuil de Mayor.

Ce procédé simple et rapide réunit une partie des avantages de l’excision et de la ligature sans en avoir les principaux inconvéniens. C'est une opération vraiment utile.

N° 65. — Cancer de la moitié droite de la langue. Ligature et incision combinées, par Lisfranc (Revue médic., 1827, 2, 69).

M. Th., âgé de 35 ans, d’une assez bonne constitution, entra à l'hôpital de la Pitié, dans les premiers jours de septembre 1826, affecté d’un cancer de la langue qui occupait les deux tiers droits de cet organe, depuis la pointe jusqu’à sa base.

La maladie existait depuis 1823, avait commencé par une ulcération située à 1 pouce environ de l'extrémité antérieure. Les douleurs, légères d’abord et intermittentes, devinrent, au commencement de l’année 1826, continues et lancinantes ; la mastication était presque impossible ; la parole très difficile ; la langue était tuméfiée, dure, couverte d’ulcérations à fond grisâtre et à bords renversés. Il existait du côté droit, sous los maxillaire inférieur, plusieurs ganglions lymphatiques engorgés qui formaient des tumeurs considérables. Le malade avait essayé quelque temps auparavant un traitement anti-syphilitique, sous l'influence duquel le cancer avait fait des progrès. Marié depuis 1816, il ne s'était jamais exposé à la contagion et avait donné le jour à des’ enfans très sains. Avant d’enirer à l'hôpital, M. Th. avait consulté plusieurs chirurgiens qui tous pensaient que la langue était malade dans toute son épaisseur ; tous avaient conseillé l'extirpation de la partie affectée. M. Lisfranc ayant fait disparaître les engorgemens sous-maxillaires par l'usage des sangsues, d’abord en grand nombre, puis en petite quantité, il convient avec M. Mayor, de Lausanne, qui vint à l’hôpital de la Pitié, qu'on emploierait pour l’ablation de ce cancer, le procédé de ce praticien distingué pour la ligature des tumeurs.

On pratiqua l'opération le 20 septembre, de la manière suivante :

Le malade assis sur une chaise, la tête un peu.penchée en avant et bien assujettie, un. bistouri droit fut porté sur la partie inférieure de la langue au lieu où elle cesse

être adhérente aux parties qui lui sont sous-jacentes : l'instrument traversa l'organe dé bas en haut et d’avant en arrière, de manière à ce que sa pointe allât sortir vers l’épiglotte où se terminait là maladie. On fit une section d’arrière en avant pour séparer la portion affectée des tissus qu’on voulait ménager. Gette partie de l’opération exécutée , on introduisit la tumeur cancéreuse dans l’anse de la ligature qui devait étreindre sa base; on saisit ensuite le cancer avec une pince de Museux, et on exerça des tractions d'avant en arrière pour faciliter la manœuvre. L'opérateur portant ses doigts jusque derrière le point où se terminait la maladie, exerça une constriction suffisante à l’aide du constricteur, espèce de petit cabestan. L'opération avait été exécutée avec beaucoup de promptitude ; il ne s’écoula presque pas de sang. M. Th... fut reconduit à son lit, fit usage de boissons émollientes, de gargarismes détersifs. L'appareil resta en place, le constricteur situé hors de la bouche.

Le 21, lendemain de l’opération, le malade se plaignit de douleurs assez.fortes. On n’observait nulle diminution dans le volume de la partie liée, une salivation abondante avait lieu. On pensa que la contriction exercée par le lien n’était pas assez forte, elle fut augmentée. Bientôt la douleur disparut presque complétement. Même pansement.

Le 22, nous ne vimes nul changement dans le volume de la langue ; mais, chose remarquable , une cicatrice s'était formée entre le côté sain et celui malade, dans presque toute l'étendue de la division longitudinale qui les avait isolées. Cette adhérence fut détruite sur-le-champ : un linge fin placé dans la solution de continuité empêcha la récidive de cet accident. Bientôt, la portion liée, privée de sucs, devint noire, se flétrit ; tous les poins cancéreux se convertirent en escarres. La ligature fut enlevé le sixième jour. Quel ne fut pas l’étonnement de tous les assistans de voir, le septième jour, les parties mortes étant tombées, la langue conservée dans toute son étendue, abstraction faite de 2 lignes environ de son extrémité antérieure ! La superficie seule de l'organe était malade. On remplaça les détersifs par des émolliens, puis par des révolutifs. La guérison marcha avec rapidité. Une petite ulcération simple résista sur la partie antérieure de l’organe ; elle fut cautérisée à plusieurs reprises par le nitrate d’argent fondu. Ce moyen suffit pour achever la cure du mal.

N° 66. — Observation d’un vaste cancer de la langue opéré et quéri par la ligature en masse. — (Mayor de Lausanne, Gaz. médic., t. Nr).

Une femme de 53 ans, portait depuis environ quatorze mois une induration ulcérée ayant tous les caractères du cancer, et qui occupait plus de la moitié droite de

la langue depuis sa base jusqu’à sa pointe. Ce mal avait été longuement. et inutilement traité par des caustiques variés; mais ses progrès rapides ne laissèrent plus d'espoir que dans l’extirpation par l'instrument tranchant ou par la ligature. On donna la préférence à cette dernière, etce fut M. Mayor de Lausanne qui fut chargé de l'opération. Pour cet effet, la malade étant assise devant le jour, un aïde placé derrière as- “sujétit la tête avec la main droite ramenée sous le menton, et avec le pouce entouré et protégé par une bande et introduit entre les mâchoires. L'opérateur après avoir attiré la langue, préalablement entourée d’un linge sec, constate que le mal s'étend jusqu’à l’isthme du gosier et qu’il:empiète sur la moitié gauche de l’organe. Alors, le chirurgien porte son bistouri sous la face inférieure de la langue, sur le côté gauche du frein, puis il fait saillir la pointe de la face inférieure à la face dorsale et divise complétement l’organe en ramenant l'instrument d’arrière en avant. La langue se trouve ainsi divisée en deux portions inégales; une droîte, comprenant environ les deux tiers de l’organe; l’autre gauche, qui n’en représenterait qu'un tiers. Il restait donc à faire ladigature de la portion droite en arrière des limites du mal. Pour y parvenir, il incise profondément le frein, en rasant le tissu de la langue; puis fixant une pince érygne en arrière des limites du mal, il attire fortement la langue à lui; puis il porte au-delà de cette pince érygne, c’est-à-dire au niveau de l’amygdale droite, une anse de fil métallique destinée à lier Ja partie droite de la langue ; puis äl opère une contriction suffisante au moyen de-son contricteur ,.et abandonne l'organe. La langue se tuméfia, devint bleuâtre et la malade fut conduite à son lit; ilin’y eut point d’hémorrhagie et l’on ordonna des lotions d’eau et de lait pour nettoyer la bouche ; le lendemain on leur substitua celles d’eau acidulée avec le citron que l'odeur fétide semblait indiquer. Ily eut peu de douleur, la fièvre fut presque nulle ; mais la langue devint noirâtre. et,se gonfla si fort qu’elle remplit la cavité de la bouche, écarta les mâchoires, en faisant saillie hors de la bouche. Quantsau tiers de cet organe sain, il était refoulé en arrière et à gauche et ne pouvait être apercu; aussi ne le vit on que le-deuxième jour lorsqu'on eut enlevé la plus grande partie de la portion diée qui était déjà mortifiée «et insupportable par son odeur. Dès ce moment la parole revint graduellement et un peu de boisson put passer ; la malade pouvait remuer le petit bout de langue «qu’on lui avait conservé. Le fil tomba le cinquième jour, après avoir coupé ou détruit les tissus qu'il étreignait. Le meuvième jour la malade avalait sans douleur, quelque temps après on put remarquer que le tiers restant de langue avait diminué-de longueur, augmenté de largeur, et qu'il manifestait une tendance à occuper le milieu de la bouche, au dieu de rester sur de :côté gauche.

3° Ligature sous-mentale, combinée ‘avec l’incision. Procédé de Cloquet.—Dans un cas où la tumeur occupait une des moitiés latérales de la langue, et s’étendait presque jusqu’à l’épiglotte, M. Cloquet imagina en 1827 de pénétrer par la région sus-hyoïdienne pour passer à travers la base de Ja langue une double ligature dont l’une servit à circonscrire la tumeur en arrière, et l’autre à compléter sur la ligne médiane l'isolement de la tumeur préalablement fait en grande partie avec le bistouri. Ce procédé complète celui de Lisfranc, et permet d'arriver plus facilement à des profondeurs considérables.

N° 67. — Cancer de la langue. — Ligature et incision par M. Cloquet. — (Arch., XSLT)

Au moment où le docteur Mayor, de Lausanne, fréquentait les hôpitaux de Paris en s’efforçant de faire voir le parti que l’on pourrait tirer des ligatures en masse (1) dans une foule d’opérations majeures, il vint à la clinique un malade qui parut précisément ve pouvoir être que difficilement guéri d’une autre manière.

Cet homme, âgé de 51 ans, avait été attaqué de syphilis à plusieurs reprises. Un ulcère fongueux, à bords renversés et durs, dont rien n’avait pu entraver la marche, occupait le côté droit de Ja langue jusqu’auprès de sa base et semblait avoir très profondément désorganisé cette partie. C’est dans cet état que Gervais fut admis à l'hôpital de perfectionnement, le 1° mars.

L'ulcère laissait alors s’écouler une grande quantité de sanie degoûtante. M. Cloquet le présena, le 2, à l'assemblée des professeurs de l’École de médecine, qui pensèrent que l’amputation était applicable.

L'opération fut pratiquée le 6.

Le malade étant assis et ayant la tête légèrement renversée en arriére, une plaie d’un pouce d’étendue environ et parallèle à l’axe du corps, fut d’abord pratiquée sous le menton, immédiatement au-dessus de l’os hyoïde ; puis une double ligature en ruban formée de quatre brins de fils, fut conduite par cette ouverture dans la bouche, en traversant la base de la langue à l’aide d’une aiguille courbe à manche et percée près de la pointe. Alors M. Cloquet divisa la langue en deux parties égales, d’avant en arrière , et après avoir placé l’un des fils entre la base de ces deux lambeaux, il le renversa en dehors et en arrière du côté malade, pour le ramener à l'extérieur, avec le

(1) Des ligatures en masse; br. in=8. Paris, 1826,

même ins trument, par l'ouverture qui lui avait primitivement donné passage. L'autre ligature, séparée de la première et renversée en avant, fut aussi ramenée à l'extérieur par l'ouverture sushyoïdienne. Enfin, à l’aide de deux serre-nœuds semblables à celui de Deschamps pour les artères, mais beaucoup plus longs, toutes les parties comprises dans l’une de ces ligatures, c’est-à-dire tout un côté de la langue, furent étranglées et le malade est reconduit. dans son lit. (Saignée, orge miellé ,;gargarismes détersifs, trois lavemens). Le soir, ce sujet très fort, très vigoureux, et qui avait d’ailleurs suporté l'opération avec un courage remarquable, ne respire que difficilement.

Le 7, le 8 et le 9, la difficulté de respirer augmente ; il semble que la bouche, trop fortement remplie, ne permette plus à l'air de pénétrer dans le larynx. Tous les symptômes de l’asphyxie ne tardent pas à se manifester et la mort a lieu dans la nuit du 9 au 10 mars. k

Nécropsie. — Le 11, la tuméfaction de la langue est moins considérable qu’on aurait pu le croire avant la mort; la partie malade avait été convenablement saisie; mais le larynx, la trachée et même les bronches, étaient remplis de mucosités sanguines et purulentes noirâtres, en sorte que cet homme est évidemment mort asphyxié et comme empoisonné par cette substance qui répandait une odeur âcre et vraiment infecte. Les ganglions Iymphatiques du cou étaient en suppuration. Les autres organes n’offraient pas de traces de lésion.

16. Ligature sous-mentale sans incision de la longue. Procédé d’Arnolt. — Ce procédé diffère peu de celui de M. Cloquet. Il est absolument basé sur les mêmes principes. Pour l’exécuter , le chirurgien fait sux la ligne médiane de la région sus-hyoïdienne une incision qui pénètre jusqu’entre les muscles génio-hyoïdiens, puis à l’aide d’une longue aiguille, il introduit de bas en haut, à travers la base de la langue, deux fils. L'un de ces fils est ramené d’arrière en avant sur la ligne médiane jusqu’à la limite antérieure de la tumeur; là on le fait pénétrer avec une aiguille portée de haut en bas, à travers la partie libre de la langue, puis à travers le plancher de la bouche au niveau de la première molaire, pour le ramener à la plaie du cou. L’autre parcourt un chemin plus simple ; on le porte en dehors pour circonscrire la tumeur en arrière, puis on le fait pénétrer avec une aiguille dans le même trou que le premier pour le conduire aussi

à travers le plancher de la bouche jusqu'à la plaie du cou. Un troisième fil qui ne pénètre plus par la plaie du cou , est passé à travers Ja pointe de la langue, pour être ramené sur le côté, pour isoler la tumeur en avant.

N° 68.— Tumeur cancéreuse de la langue, (guérison d’une occupant la moitié de cet organe).— Ligature, par. James Arnott, chirurgien de l'hôpital de Middlessex.— Arch., 1810, mai, 103).

Hannah H., âgée de 15 ans, fut admise à hôpital de Middlessex, le 8 mai 1838. Elle avait le côté droit de la langue occupé par une tumeur qui faisait saillie au-dessus et au-dessous de la surface de cet organe et s’étendait en arrière jusqu’à un demipouce de l’isthme du gosier, s’engageant par les côtés entre les arcades dentaires. Le volume et la forme générale de cette tumeur se rapprochaient assez de celui d’un œuf de poule, mais sa surface était irrégulière, sa couleur était pourpre et dans quelques points seulement d’un gris jaunâtre, ce qui tenait sans doute à l’épanchement de lymphe sous la muqueuse de la langue. A la partie postérieure, existaient des excroissances de forme verruqueuse, tandis qu’en avant ces saïllies avaient l'apparence de vésicules. Dans toute son étendue, cette tumeur était dure, solide et résistante à la pression ; la douleur était vive et se prolongeait jusque vers l’oreille. De fréquentes pertes de sang avaient lieu par la partie malade ; elles étaient surtout déterminées par les attouchemens, mais elles s’arrêtaient d’elles-mêmes. Les ganglions lymphatiques de cette région n'étaient pas développés, et la malade avait du reste bonne mine. Elle n’avait jamais été menstruée.

Cette jeune fille et sa mère s'accordent à dire que la maladie s’est développée il y a neuf ans environ; une tumeur bleuâtre, du volume du bout du doigt à-peu-près,

-apparut d’abord à la surface de la langue ; elle resta stationnaire pendant six semaines environ, mais bientôt par l'influence des pilules que la maladie prit pour guérir des accès nerveux, la tumeur prit un accroissement rapide.

On purgea la malade, qui fut soumise au traitement ioduré (par l’iodure de potassium ) pendant quinze jours de suite, mais sans succès; on lui administra aussi de l'extrait de jusquiame, toujours sans aucun résultat favorable. L'application du nitrate d'argent porta quelque soulagement à la malade; mais le volume de la tumeur restait toujours le même. L’affection semblait rebelle à la médecine, je me décidai à avoir recours à une opération chirurgicale. La grosseur de la tumeur continuait à augmenter et remplissait la concavité du palais ainsi que l’espace sublingual ; elle occupait deux pouces et demi en longeur, un pouce trois quarts en épaisseur, réduisant ainsi à une

PES 167 his bandelette la moitié gauche de la langue. En tirant la langue hors de la bouche, et à gauche, on peut tracer les limites de la tumeur, en passant le doigt le long de son bord. externe. À sa partie moyenne et supérieure, les excroissances de nature verruqueuse enveloppaient tellement le côté gauche de Porgane, qu’il était impossible de distinguer le sillon qui existe ordinairement dans cette partie. La présence de ces excroissances, et surtout la proéminence de la tumeur même, rendait difficile de limiter la partie postérieure et supérieure de là tumeur. On y arriva cependant. L’affection n’avait pas encore envahi inférieurement la totalité de la base. La malade avait été réglée, mais sa santé générale se détériorait. ;

Le 6 juin, l'opération suivante fut pratiquée. La malade étant assise, la tête légère; men renversée, et l'os hyoïde fixé, on fit une incision en haut et en avant, d’un pouce et demi de longueur sur la ligne médiane, à travers la peau , le tissu cellulaire et le raphé des muscles mylo-hyodiens. Avec le manche du bistouri, on pratiqua un passage pour le doigt de l'opérateur entre les deux muscles génio-hyoïdiens et génio-glosses, On passa ensuite un ténaculum à travers le sommet de la langue qui fut tirée en dehors et maintenue dans cette position pendant la durée de l’opération. Une forte aiguille, fixée dans un manche, fut passée par la plaie du cou, à travers la base de la langue, dans l’intérieur du pharynx, un peu à gauche de la ligne médiane. Cette aiguille portait un fil en nœud coulant, qui fut tiré en dehors de l’autre côté par un erochet mousse, et l'aiguille fut ensuite retirée. On fit alors deux ligatures, dont l’une fut placée le long de la face dorsale de la langue, de manière à cerner la tumeur à gaucheelle fut portée ensuite de haut en bas, à travers la pointe de la langue, par le moyen d’une grande aiguille courbe, dans le trou de laquelle on passa ensuite le bout de l’autre ligature. Fixée dans un porte-aiguille, cette aiguille fut alors conduite à travers la face inférieure de la cavité buccale, immédiatement derrière la dernière dent molaire du côté droit, et dirigée d'abord perpendiculairement en bas, puis recourbée sur la ligne médiane, et ramenée en dehors par l’incision au cou. Les quatre bouts des deux ligatures pendaient ainsi hors de la plaie; un des nœuds fut disposé de manière à entourer la moitié droite de la langue, à sa base, au-delà de la tumeur ; tandis que l’autre était placé horizontalement à la face dorsale, horizontalement et obliquement en bas. Une troisième ligature fut ensuite passée à travers la partie antérieure de la langue, qui isole la partie malade de celle qui était restée saine. Le premier résultat de l'opération fut quel a langue se trouva fixée dans la bouche, et qu’il devint impossible à la malade d’articuler les sons ou d’avaler. Pendant quinze jours, la nourriture et les médicamens furent introduits dans l’estomac au moyen d’une sonde de gomme élastique. Le onzième jour, les parties malades se trouvaient entièrement séparées du reste de la langue par un sillon profond qui la faisait paraître bifide ou fourchue. Ce sil lon s’éte-

dait jusqu’à la base et semblait comprendre toute l'épaisseur des parties. Elle n'avait plus son caractère vésiculeux et verruqueux; sa couleur n’était plus d’un rouge pâle: elle était fermé, résistante et dure, surtout en arrière. Vers le milieu du bord dentaire, sa couleur était livide, et près de la surface supérieure , il devenait coloré et ir-. régulier.

La cicatrisation, par l’apparition des bourgeons charnus, avait commencé à s’établir entre les parties malades et les parties saines de la langue seulement. La sonde et les instrumens divisaient avec une grande facilité ces adhérences molles et peu parfaites. I1 devenait évident que la première portion recevait du sang de la partie inférieure; on eut alors recOurs au procédé opératoire suivant pour la détacher. Une anse de fil d'argent convenablement préparée fut passée sur la langue par la bouche, enfoncée dans le sillon que nous avons indiqué, puis tirée en avant; de cette manière, la partie malade se trouva complétement placée au-dessous du niveau de lanse ; les deux extrémités de fil furent alors passées à une double canule à polype portée jusque sur la tumeur, au point que l’on pouvait considérer comme son col, la ligature fort serrée, alors le reste de la tumeur se mortifia cinq jours après, le seizième à partir du jour de l'opération. La malade sortit le 10 juillet, sans que rien put faire craindre une récidive.

- M. Arnold ajoute : « Il est inutile de rappeler que l'extrémité de la langue et tout le côté droit, qui étaient sains, furent ménagés. Pendant quelque temps, la malade souffrit beaucoup de son inhabileté à distinguer la saveur des substances mise en contact avec cette portion du sommet de la langue, et par les pincemens continuels qu’elle éprouvait en l’engageant à travers les dents. Quoique rien ne soit changé, j'ai aujourd’hui (13 novembre) acquis la certitude, par l'application des corps sapides, que ces” deux inconvéniens n'existent plus.

Pendant quelque temps, la malade fut incommodée par des portions d’alimens qui s’introduisaient sans cesse dans l’espace vide laissé par suite de l'opération, ce qui nécessitait même l'emploi des doigts pour la vider ; mais peu-à-peu cet espace disparut, et par suite de la disparition de cet espace dû au développement des parties primitive ment comprimées, et à l'habitude que la malade acquit bientôt de mouvoir sa langue, elle n’éprouva plus les inconvéniens que nous avons primitivement indiqués. Toutefois, les mouvemens de la langue sont bornés par une espèce de cicatrice attachée à l’extrémité de la bouche, et son sommet ne peut être porté au-delà des dents ; mais on ne pourrait pas savoir en l’entendant parler qu’elle a perdu une si grande partie de la langue : seulement elle grasseye un peu (Medico-Clhuirurgical transaction of London).

Enfin, il est un dernier procédé qui diffère essentiellement de tous ceux que nous avons décrits jusqu’à présent, non pas tant par l’exécution que par le résultat qu’on se propose d'en obtenir. C’est le procédé de M. Mirault que je désignerai sous le nom de ligature incomplète de la langue, pour le différencier des autres procédés dans lesquels la partie malade est complétement cernée par la ligature, et partant frappée de mort. Ce procédé consiste à cerner la base de la langue au moyen de deux ligatures introduites par une plaie faite sur le raphé de la région sous-mentale. Ces deux ligatures portées à travers l'épaisseur de l’organe, viennent sortir près de sa base sur la ligne médiane. Chacun des fils est ensuite ramené latéralement l’un à droite, l’autre à gauche, puis repassé à l’aide d’une aiguille à travers le plancher de la bouche jusqu’à la plaie du cou. Il en résulte que la langue est cernée dans une grande partie de son épaisseur, mais que sa partie antérieure, celle qui correspond au frein, reste libre dans une certaine étendue, et peut ainsi fournir à l'entretien de la vie dans l'organe. M. Mirault, se basant sur une observation des plus curieuses , espère ainsi pouvoir, dans certaines circonstances guérir des tumeurs carcinomateuses sans en faire l'extirpation, et tout simplement en apportant dans la circulation de la langue, un trouble qui ne permet plus au tissu morbide de s’accroître ni même de subsister.

N° 69. — Observation de cancer de la langue, traité par la ligature d'une des ar-

tères linguales, et par la ligature en masse de la langue. —Guérison.—Par M. Mirault (d'Angers), Gaz. méd., t. It).

Une jeune fille de 28 ans, tempérament lymphatique, habitant à la campagne, avait ses règles supprimées depuis quelques mois, lorsque, au mois de janvier 1833, elle s’apercut d’une tumeur qui se développait dans le corps de la langue. Un officier de santé consulté prescrivit des applications de sangsues aux cuisses, et en effet les règles revinrent ; mais la tumeur linguale ne fit que s’accroître, et enfin la malade fut amenée à Angers, où M. Mirault la vit le 25 avril. Alors, on pouvait sentir dans l’épaisseur de la

= 9e = langue un noyau. dur, allant d'un: côté à l’autre, se prolongeant à gauche jusqu'au pilier antérieur du voile du palais, et éloigné de 6 lignes seulement de celui du côté droit. Elle y ressentait des élancemens ; les glandes sublinguales étaient engorgées.; on diagnostiqua un cancer. D'ailleurs, la vie simple et pieuse de la jeune fille écartait tout soupçon de syphilis.

Cependant, dans l'espoir: d'obtenir la résolution, on résolut de tenter les applications de sangsues. sous la langue. La malade, retournée chez elle, se mit donc à deux reprises quatre sangsues en cet endroit ; mais la tumeur grossissant toujours, la força à revenir à Angers, le 14 mai. Alors la langue avait un tel volume qu’elle remplissait la bouche ; la face dorsale était couverte de végéations larges et. pédieulées en formes de champignons ; des ulcérations semées çà et là rendaient une suppuration d’une fétidité horrible; du sang s’en écoulait quelquefois en abondance ; la parole était empêchée ; la déglutition impossible pour les substances solides ; toutefois il n’y avait pas de fièvre. Il était urgent d'enlever le mal ; mais pour cela, il fallait extirper les deux tiers antérieurs de la langue, ce qu’aucun:opérateur, dit M. Mirault, n’avait encore fait; en sorte que le chirurgien, sans antécédens pour se guider, fut réduit à ses propres méditations. Il conçut deux plans d'opération ; le premier ,consistant à lier la langue au-devant des piliers, et à l’extirper ensuite avec des ciceaux au-devant de la ligature; le second, à lier préalablement les artères linguales et ensuite à tenter l’excision. Ce fut à ce dernier qu’il s'arrêta.

Le 17 mai, il procéda à la ligature de l’artère linguale du côté gauche ; maïs, malgré les précautions les mieux prises, ilne put réussir à latrouver, ce qui le força à revenir à son premier plan, au moins pour ce côté de la langue, et à l’étreindre avec une ligature. Mais auparavant, il voulut tenter de lier l'artère linguale du côté droit, ce qui fut exécuté le lendemain, 18 mai

La malade assise sur une chaise, la tête appuyée contre la poitrine d’un aide, le menton tourné à gauche, M. Mirault fit au côté droit du cou une incision qui, partant du miliea de la grande corne de l'os hyoïde, allait au bord antérieur du sternomastoïdien, en passant à six lignes au-dessous de l’angle de la mâchoire. Il parvint ainsi à l'artère qu’il trouva un peu au-dessus du nerf grand hypoglosse, mais non sans difficulté et sans blesser plusieurs veines qu'il fut obligé de lier. Enfin la ligature fut placée. La plaie rendit une suppuration abondante ; mais les végétations de la langue cessèrent de croître, et, au bout de quinze jonrs, elles étaient flétries, sans consistance, et la malade n’avait besoin que de passer le doigt sur la langue pour les en détacher ; mais elles laissèrent à nu une ulcération profonde de 8 lignes, où l’on pouvait coucher l'extrémité du doigt, et sujette à donner du sang.

Lé: 5 juin, une hémorrhagie eut lieu par la surface ulcérée. La malade, suivant les

conseils-qui lui avaient été donnés, :appliqua :sur V’ulcère ‘un tampon d’agaric, qui modéra J’hémorrhagie, «mais quime l’empêcha pas de récidiver deux autres fois dans la journéeset une quatrième fois à huit heures dwsoir. Alors M. Mirault se trouva près de la-malade ; Ja seule ressource fut jugée être la digature de la langue, mais les difficultés de l'opération àla-lumière artificielle, la firentremettre au lendemain 6 juin.

Tout étant préparé, on fit sur da ligne médiane du cou, une incision qui descendait du menton jusqu’à l'os hyoïde et pénétra dans l'intervalle des génio-hyoïdiens. A ‘ce moment, on.fit tirer fortement «en dehors la langue saisie avec des pinces érignes. A l’aide d’une grande aiguille-courbe, M. Mirault:traversaila langue à sa ‘base sur la ligne médiane, fit sortir l'aiguille par la bouche, la replongea dans la bouche même, sur le bord gauche de la langue, pour la faire ressortir par la plaie du cou. Alors la moitié gauche de la langue se trouvait comprise à sa base dans une anse de fil dont les deux chefs pendant par la plaie furent serrés au moyen d’un serre-nœud. Voici quels furent les effets de cette ligature.

Dans la journée, du sang s’échappa encore de l’ulcère:; on resserra la ligature, après quoi le sang ne reparut plus. La langue se tuméfia médiocrement ; il y-eut de la boufissure au visage, un peu de mal de tête de ce côté, de la fièvre qui dura neuf jours, et ce fut tout. Durant ces neuf jours, on resserra deux fois la ligature; elle tomba le neuvième, et, comme à mesure qu’elle divisait les parties on avait enjoint à la malade de porter de temps le doigt dans la division, pour prévenir toute adhérence, il y eut à une division complète de la base de la moitié de la langue d’avec le reste de cet organe. La tumeur, par suite, diminua d’une manière notable ; les bords épais et durs de l’ulcération s’assouplirent; l’odeur disparut. Tout allait parfaitement bien.

On était sûr alors que les artères linguales étaient toutes deux oblitérées et que l’excision pouvait se faire sans danger d’hémorrhagie. Mais M. Mirault préféra tenter la ligature de la seconde moitié de, la langue, comme il avait fait pour la première, L’aiguille fut donc passée et repassée de même par la plaie du cou qu’on avait entretenue. Il y eut en conséquence moins de douleur. Cependant cette seconde ligature de la langue fut suivie d’un érysipèle de la face qui cèda heureusement. La malade, cette fois, n’eut pas assez de persévérance pour glisser le doigt dans la section faite par le lien ; en sorte que celui-ci tombé, les parties qu’il avait divisées se trouvèrent réunies par première intention, au grand désappointement du chirurgien. I semblait alors que l’excision fut la seule ressource; cependant l'observation des phénomènes qui suivirent l'observation, engagea à différer. Chose remarquable, la tumeur diminua de jouren jour, l’ulcère se cicatrisa, la langue reprit son volume et sa consistance, et vingt-deux jours après la dernière ligature, il ne restait plus dans son épaisseur qu’un petit noyau dur de la grosseur d’une noisette.

On renvoya la jeune fille à la campagne pour remettre sa santé. Elle partit le 23 juillet. Le 9 septembre, elle revint à Angers et fut présentée à la Société de médecine de Maine-et-Loire. Elle était parfaitement guérie, et n’offrait plus aucun vestige de la tumeur. La parole est redevenue assez libre, la déglutition facile, le goût, chose extraordinaire, s’est trouvé conservé intact des deux côtés, malgré la section inévitable de tous les nerfs; et des expériences directes tentées devant la Société, n’ont laissé aucun doute sur ce sujet.

On n’aperçoit à peine à droite les traces de la section de la langue ; ces traces sont plus visibles à gauche. La langue ne saurait se porter beaucoup de ce côté, sans doute à cause de la section complète du stylo-hyoïdien gauche.

D’après la description que nous avons donnée des nombreuses méthodes opératoires proposées pour la guérisou des cancers de la langue, et l'indication des circonstances dans lesquelles on les a employés , il est facile de voir qu'on ne peut établir entre elles un paralléle rigoureux.

Les formes du cancer sont si variées, les dispositions individuelles offrent des nuances si nombreuses, qu'il n’est peut-être pas un procédé opératoire qui ne puisse trouver son application utile. Une grande question cependant resterait à juger, celle de la valeur relative, non pas de chaque procédé en particulier, mais bien des deux grandes méthodes principales , l’excision et la ligature.

Déjà le simple exposé des noms illustres attachés à l’une et à l’autre méthode démontre que, pour les praticiens les plus consommés, la question est toujours en: litige. L’excision est plus brillante, plus prompte, moins douloureuse, mais elle expose à un accident redou-

‘table, l’hémorrhagie, et exige l'emploi de moyens hémostatiques dont l’application offre parfois des inconvénients sérieux. D'une autre part, si la ligature effraie moins le malade, si elle met à l’abri des accidens hémorrhagiques, elle est peut-être moins sûre dans son action, elle donne lieu parfois à des accidens d’étranglement ou d’inflammation violente. Elle expose surtout le malade à l’'empoisonnement putride par suite de la décomposition de la tumeur et linges-

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tion involontaire de la sanie putréfiée qui en résulte. J'ai vu, dans un cas de ce genre, survenir, par le fait de cette sorte d’empoisonnement chez un homme sain d’ailleurs, des escharres de gangrène humide sur divers points du corps, et le malade succomber à ces accidens. c

Quelle que soit l’opération employée pour détruire les tumeurs de la langue, elle entraine souvent la destruetion d’une portion notable de cet organe, quelquefois même de l’organe tout entier. Dans le premier cas, si surtout on a pu ménager une certaine portion des parties latérales de la langue, les fonctions de la déglution de la phonation peuvent encore passablement s’exécuter, mais si l’ablation est complète, la phonation se trouve à peu près abolie. On a vu cependant des individus qui avaient subi l'éradication presque complète de cet organe, et qui pouvaient encore, en plaçant dans leur bouche quelques corps étrangers, articuler un assez grand nombre de mots. Louis en a rassemblé plusieurs exemples dans un mémoire inséré parmi ceux de l’Académie de chirurgie.

N° 70. — Cancer pédiculé de la langue. Mort par asphyxie, service de M. Velpeau (Bulletin de la Soc. anat.)

M. Gobelet apporte une pièce qui est du nombre des cas rares. C’est une tumeur encéphaloïde pédiculée de la base de la langue, qui à produit la mort par asphyxie en s'appliquant sur l’ouverture du larynx, chez un jeune paysan de 23 ans.

Ce jeune homme, d’une famille saine, toujours bien portant, a commencé, en juin 1845, à éprouver un peu de gêne pour avaler. Cette gêne augmenta, et, au bout de huit mois, il était survenu a l’isthme du gosier une tumeur que l’on sentait avec le doigt. Un jour, cette tumeur s’ouvrit et laissa sortir un morceau de chair et une matière sanguinolente. Plus tard, le malade a arraché avec son doigt recourbé en crochet, une portion de la tumeur qui a été examinée et a paru être de l’encéphaloïde. Le malade est entré dans le service de M. Velpeau, à la Charité. Il avait un teint jaune sale de toute la peau ; du côté droit de la base de la langue, on voyait proéminer une tumeur dont on ne pouvait pas bien apprécier l’origine. On crut d’abord devoir employer la sonde œsophagienne pour introduire des alimens qui purent bientôt passer seuls, surtout à gauche. Rien n’annonçait ua danger immédiat, lorsque le malade s’est plaint de suffoquer tout-à-coup. Il porte le doigt dans le fond de s: bouche pour déplacer la

— 17 4 — tumeur, suivant son habitude, lorsqu'elle le ;gênait ; ne pouvant pas réussir, il est pris d’un accès de colère, jette son bonnet par terre, et tombe mort aussitôt. L’interne de garde appelé est arrivée cinq minutes après, il déplacé la tumeur de dessus le larynx, mais il n’a pu rappeler le malade à la vie. |

N°71. — Squirre atrophique de la langue, communiqué par M. Morel-Lavallède.

Le A octobre 1847 est entré à l'Hôtel-Dieu , salle Samt.-Jean, n. 24, le nommé Mulbauser (André), âgé de 62 ans, ferblantier, née à Bnde, non marié.

Antécédens. — Le pèr e de cet homme est mort d’une hydropisie aigue de poitrine et Sa mère du choléra : l’un et l’autre dans un âge assez avancé. Plusieurs de ses nombreux frères et sœurs ont succombé à la suite de maladies courtes, dont il ne peut préciser la nature. Ceux qui ont survécu sont bien portans, quoiqu'ayant déjà tous dépassé la cinquantaine. —..

Quant à lui sa constitution est moyenne : il a toujours été pâle mais bien portant; il affirme particulièrement n’avoir jamais eu de maladies vénériennes et n’en porte aucune trace. la joui toute sa vie d’une certaine aisance qui, jusqu'aux désastres privés de sa maladie actuelle, lui à permis de se nourrir et de se loger convenablement.

Le malade attribue son affection à ce que, en 1830, il fuma béaucoup avec une pipe courte qu'il tenait du côté droit de la bouche et qui lui‘brûlait la langue. A ‘cette époque, sans remarquer de bouton à la surface de sa langue, il vit que l’épiderme exfolié s’en allait sous forme de lamelles, après s’être détaché de la partie moyenne du bord droit de l'organe. Cette exfoliation dura deux à trois jours, s’accompagnant d’une douleur sourde dansile point correspondant du tissu sous-jacent. Ces deux phénomènes reparurent à plusieurs reprises à des intervalles variables pendant plusieurs mois au bout desquels l'exfoliation épidermique tessa, tandis qu’au contraire la douleur per- ‘sista. Cette dernière pendant longues ‘années ne consista qu’en une sensation d'ardeur ét par momens.de brûlure sans élancemens. Sous l’épiderme exfolié le malade ne vit pas d’abord d’ulcération et ne sentit pas d’induration circonscrite. Mais bientôt une induration diffuse se montra le long du bord droit de la langue; ce bord devint sinueux, mégalet s’est crispé graduellement pendant 17 ans, jusqu’au point où nous le voyons actuellement. La langue, à mesure qu’elle se déformait, se collai de plusien plus (pour exprimer les sensations du malade) au plancher de la bouche, et'se refusait de plus en ‘plus aussi à l'articulation des sons. Cette dernière, d’ailleurs, est restée assez bonne jusqu’à il y a quelque mois, et une ‘période de plusieurs années avait précédé où la gêne dont il s’agit était intermittente. Depuis un an seulement une ‘exsudation purulente, assez abondante pour attirer l'attention, se faità la surface des anfractuosités

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anormales que présente l'organe. C’est du: pus jaune: grisâtre, de: consistance mé-. diocre, non sanieux et ne ressemblant que: de; très loin à l’ichor cancéreux. A: travers cette mince couche de pus, le maladea vu apparaître pendant long-temps sur la moitié droite de la langue de petits mamelons entremêlés de taches blanchâtres. En même: temps il maigrissait, s’affaiblissait beaucoup et sa peau revêtait la teinté jaune-paille que nous observons à son en, née. Pourtant il apris son mal en patience, quoique empêché de fumer depuis sept mois jusqu'au moment où il s’est décidé à venir à l'hôpital, effrayé, par. trois hémorrhagies abondantes qui venaient d’avoir lieu, à, la surface de la partie lésée,

Ces sept derniers mois.ont en effet, à son dire, constitué une période beaucoup: plus grave de sa maladie, C’est depuis. cette époque que. l’ardeur est devenue conti. nuelle, plus vive, s’est étendue à toute la moitié droite de la langue et jointe à des élancemens, qui s'irradiaient de là dans. tout le plancher de la bouche , que: le raccor nissement de l'organe. et l’engorgement. ganglionnaire voisin ont, fait Les progrès Les plus rapides. Un médecin consulté dernièrement à conseillé des frictious, résolutives sur les tumeurs ganglionnaires, et des lotions alcalines dans l’intérieur de la bouche. Les lèvres sont restées parfaitement saines, quoique depuis. plus d’un an déjà le malade laisse couler sur elles. une. salive épaisse et plus ou moins. irritante. Enfin, cet homme dont les ressources sont épuisées,, a souffert dans ces,derniers temps des privations dont il avait été exempt jusqu'alors.

État du malade à son entrée. : Le malade est très maigre, très affaibli et présente la teinte jaune paille qu'offre la peau dans les affections cancéreuses. Pourtant il ne porte nulle trace de maladie organique ailleurs que dans la langue et ses dépendances. Il y à un engorgement assez consiérable à droite, moins marqué à gauche des ganglions sous-maxillaires, engorgement médiocrement dur et douloureux. À l’ouverture de la bouche, qui n’est que peu empêchée, on constate que les dents supérieures sont presque toutes tombées, que les inférieures encore toutes en place sont à peu près saines, d’une substance sale et brune, mais ne présentant aucune excavation et par Suite aucune saillie qui ait pu blesser et irriter la langue. Pareille disposition n’a pas non plus, au dire du malade, pu être dans le temps à la mâchoire supérieure la cause de la lésion actuelle. La langue, généralement moins volumineuse que d’habitude, est peu déformée vers sa pointe qui est seulement retenue de plus près contre le plancher de la bouche ; mais en arrière, elle l’est considérablement et dans sa presque totalité. Une large et longue dépression occupe presque toute sa moitié droite, limitée assez régulièrément en dedans par la ligne médiane se terminant en avant insensiblement et plongeant en arrière vers le pharynx. Des anfractuosités secondaires circonscrivant d'innombrables petits mamelons recouvrent