NÉCROSE , CARIE , OSTÉITE PALATINES

D’après M. Ph. Boyer (75) la nécrose affecte fréquemment la voûte palatine; jamais l’os palatin, toujours l’os maxillaire supérieur. Elle siège à la partie moyenne de la portion horizontale de l’os maxillaire supérieur , quelquefois en arrière vers son union avec l’os palatin, rarement en avant, toujours le long de la suture intermaxillaire. Tantôt elle n’affecte qu’un seul os, tantôt les deux.

Les symptômes de cette affection ont été décrits par Vidal (76) et M. Ph. Boyer (77). Les malades ressentent pendant quelque temps une douleur fixe, mais ordinairement peu vive, vers le palais. Puis survient une tumeur violacée, peu grosse, mollasse, qui dure quelques jours. Cette tumeur s’ouvre et il s’écoule un pus sanieux qui donne quelquefois à la bouche une odeur fétide (78). A l’abcès succède un ulcère qui persiste tant que la portion d’os nécrosée n’est pas complètement détachée ; lorsque cette séparation est effectuée il peut en résulter une communication entre la cavité buccale et les fosses nasales.

M. Robert (79) a plus particulièrement appelé l’attention sur Y ostéite palatine, qui est, suivant lui, très-fréquente. Elle se termine ordinairement par suppuration; la muqueuse subjacente au point affecté forme une petite tumeur fluctuante qui

s’ulcère et laisse sortir un pus sanieux. La perforation du palais en est le plus souvent la conséquence.

Le même auteur a décrit l’ostéite syphilitique des os incisifs.

Enfin M. Ricord (80) a appelé l’attention sur ce fait qu’il peut y avoir dans la syphilis une carie ou une nécrose isolément, ou une carie et une nécrose combinées.

6° Exostoses. — Il en sera question plus loin à propos des tumeurs osseuses de la région palatine (Y. p. 61).

Traitement des tumeurs syphilitiques de (a région palatine.

Les plaques muqueuses hypertrophiées réclament à la fois un traitement local et une médication générale.

La médication générale s’applique à la diathèse, à la syphilis secondaire. Les mercuriaux trouvent ici leur place.

Le traitement local consiste en des cautérisations et des gargarismes.

Des différents caustiques qui peuvent être mis en usage , c’est au nitrate acide de mercure que M. Ricord donne la préférence. La cautérisation doit être pratiquée sur toute l’étendue de la partie affectée , mais elle doit être légère et superficielle.

On prescrit consécutivement l’usage de quelques gargarismes astringents. L’alun est le plus généralement employé.

Une condition importante pour le traitement est l’éloignement des causes qui peuvent amener ou entretenir une certaine irritation buccale. 11 faut se souvenir notamment que la fumée de tabac exerce l’influence la plus fâcheuse sur les accidents syphilitiques de la bouche.

La syphilide tuberculeuse du voile du palais, réclame, en tant qu’accident de transition, une médication mixte, c’est-

à-dire l’usage combiné des mercuriaux et de l’iodure de potassium.

Essentiellement tertiaire, la tumeur gommeuse sera traitée par l’emploi des iodiques seuls, non associés au mercure qui, d’après M. Ricord (81), a paru dans plus d’un cas exercer sur elle une fâcheuse influence.

Une condition des plus importantes est que dans l’une et l’autre affection , les doses des médicaments soient rapidement augmentées et portées très-haut , de façon que les malades se trouvent en quelques jours sous l’influence iodique ou mercurielle. C’est qu’en effet la marche des accidents est souvent précipitée et qu’il s’agit de prévenir une lésion peutêtre irréparable.

Dans les cas de tumeurs gommeuses déjà avancées dans leur développement et menaçant de se perforer, M. Ricord administre d’emblée l’iodure de potassium à la dose de 3 grammes par jour. — Dans les jours suivants, cette dose est successivement élevée à 4, 5 et 6 grammes, suivant l’indication.

Le traitement local des tubercules ou de la tumeur gommeuse du voile du palais consiste dans l’emploi de quelques gargarismes iodurés.

TUMEURS SANGUINES

Nous avons ici à distinguer deux sortes de tumeurs : des anévrismes et des tumeurs fongueuses sanguines ou érectiles.

§ f. Anévrismes.

A en juger par le petit volume de l’artère palatine supérieure et de l’antérieure, à ne considérer que la situation pro-

fonde de ces vaisseaux, leurs moyens de protection, il semble que les anévrismes ne doivent pas s’y montrer.

Ces tumeurs y sont en effet très-rares, je n’ai trouvé qu’un seul exemple de véritable anévrisme développé aux dépens de l’artère palatine supérieure. Ce fait appartient à Teirlinck et mérite d’être rapporté.

Je ne crois pas qu’il soit possible de considérer comme un anévrisme de l’artère palatine antérieure, le fait de Castle que je mentionnerai ci-après ; une tumeur qui n’offre ni pulsation, ni d’autre apparence que celle d’un kyste détaché, qui est située à une certaine distance de l’artère dont on l’a fait provenir, et dont on explique la nature en se fondant uniquement sur la possibilité d’une anomalie dans la distribution d’une artère n’est pas à proprement parler un anévrisme. Je crois que la même réserve doit être faite relativement à cet exemple d’anévrisme d’une des artères palatines rapporté par Delabarre et que M. le professeur Velpeau (82) mentionne en quelques mots. On trouvera plus loin la relation d’un fait qui appartient à M. Delabarre et qui m’a été communiqué par M. Toirac. G’est un exemple incontestable de tumeur fongueuse sanguine, et je suppose fort que ce fait est le même que celui de M. Velpeau.

L’anévrisme se reconnaît ici à ses caractères pathognomoniques, c’est-à-dire à l’existence d’une tumeur circonscrite, molle, rénitente, à pulsations isochrones aux battements du cœur, disparaissant sous l’influence d’une pression légère.

Le traitement est précisément celui qui a été indiqué par M. Velpeau (83) : la destruction de la tumeur par un cautère \ nous y reviendrons à propos des tumeurs érectiles.

Ods. i3. Anévrisme de V artère palatine supérieure, par feu le DrTeirlin g (Gazette médicale, i856, p. 343).

Un homme âgé de 74 ans, portait à la voûte palatine une petite tumeur qui était le siège d’hémorrhagies fréquentes, qui 1 avaient

déjà beaucoup affaibli. Cette tumeur est molle, rénitente, à pulsations isochrones à celles du pouls, offrant évidemment des mouvements d’expansion et de resserrement : elle s’affaissait et même disparaissait sous l’influence d’une pression légère.

La cause de cette tumeur est restée inconnue , et son développement ne datait que de trois mois. Elle fut cautérisée immédiatement par le fer rouge.

L’escarre tomba au bout de huit jours , remplacée par une plaie couverte de bourgeons charnus, fermes et vermeils. L’hémorrhagie ne s’est plus renouvelée et la guérison a été parfaite.

§ S* Tumeurs fougueuse® smiaguisies ou érectiles.

J’ai pu en réunir huit observations ; M. Parmentier (84) n’en a mentionné qu’un seul fait. La grande majorité de ces tumeurs semble devoir être rattachée à des tumeurs veineuses; une seule, celle de Yidal, me Semble une véritable tumeur érectile, c’est-à-dire une tumeur fongueuse sanguine avec prédominance de l’élément vasculaire artériel.

Quelques-unes de ces tumeurs remontent à une époque éloignée, sont peut-être même congénitales ; c’est ce qu’on peut inférer au moins de l’observation de Scarpa (Y. Obs. 17). Les affections des dents, l’application d’une pièce artificielle semblent en favoriser le développement (Obs. de Castle, de Spence Bâte, de Jourdain) ; une fois, la tumeur s’est développée après l’ingestion d’une glace (Obs. de Toirac et Delabarre) ; enfin, dans d’autres cas, il n’y a pas eu de cause appréciable (Obs. de Yidal, deLeonhard).

Le siège de la tumeur a varié : c’était le plus souvent la voûte palatine seule, soit à droite, soit à gauche, soit en avant ; quelquefois la voûte palatine et le voile du palais étaient envahis.

Le volume de la tumeur a singulièrement varié ; il n’a été signalé que dans quatre cas et comparé au volume d’un gros pois, d’une noisette, d’une châtaigne; une fois la tumeur

était tellement volumineuse, qu’elle remplissait toute la bouche lorsque celle-ci était fermée.

La plupart des observateurs se sont contentés de signaler l’existence d’une tumeur qui a fourni du sang quand on l’a incisée ; ils ont fait peu attention aux symptômes qui, d’ailleurs, offrent de grandes différences. Ainsi, dans un cas, la tumeur était fluctuante ; dans un autre, elle avait une consistance plus forte que celle d’une loupe, mais n’était pas fluctuante. Elle était saignante dans deux cas, lorsqu’on la touchait. Elle avait l’apparence d’un kyste chez le malade de Castle. Enfin, Scarpa dit qu’elle présentait une coloration violacée, et qu’elle était parcourue de lignes rougeâtres ; qu’elle était molle, mobile et indolente.

Le diagnostic n’offrira pas de difficultés toutes les fois qu’on rencontrera ces derniers caractères; s’ils font défaut, il sera possible de confondre la tumeur sanguine avec un abcès chronique de la voûte palatine, peut-être même avec une tumeur adénoïde du voile du palais.

Tous les observateurs ont noté Y hémorrhagie abondante qui suit l’incision de ces tumeurs. Il faut donc se tenir en garde contre cet accident, et si on veut avoir recours pour les guérir à l’instrument tranchant, cautériser avec un fer rouge la place même qu’elles occupaient, ou bien encore établir une compression à demeure, à l’aide d’un appareil semblable à celui qui a été mis en usage par M. Delabarre (Voyez Obs. 19).

Obs. 14. Tumeur érectile de la voûte palatine et du voile du palais (Vidal de Cassis, Pafh. ext., 4* édition, tome 5e, p. 502).

Marchand de bois, âgé de 44 ans*

En i83lî, il constate l’existence d’une tumeur grosse comme une noisette de la voûte palatine; pas de mobilité de la tumeur qui n’est pas pédiculée ; surface de la tumeur parcourue par des veines. — Tous les mois, hémorrhagie par crevasse de la tumeur, — deux in ci-

sions faites sur la tumeur, à une année de distance , laissent écouler du sang.

En 1844 î tumeur à très-large base, occupant toute la portion dure et molle du palais ; cordiforme, à pointe en ayant et à base en arrière vers la luette ; à consistance plus forte que celle d’une loupe; sans fluctuation; immobile. — Gène de la mastication et de la parole. — Santé générale excellente.

Opération pratiquée le 27 janvier 1844 Par Vidal,—* à peine l’enveloppe de la tumeur est-elle divisée, qu'un flot de sang jaillit sur l’opérateur,— arrachement d’une grande partie de la tumeur, ablation de la portion adhérente au voile du palais avec bistouri. — Hémorrhagie très-abondante, — ne peut être arrêtée que par l’application de cautères. — Cicatrisation des plus promptes de la plaie. — Après onze années, santé générale intacte.

Examen delà tumeur. — Tissu de la tumeur parcouru par de nombreux vaisseaux et semé de petits grains; — la masse ressemble beaucoup au tissu pulmonaire enflammé au second degré.

Obs. i5. Tumeur sanguine de la voûte palatine (American journal of dental science , 1 855, p. i5o. — C. Spence Bâte).

Femme Agée de 5o ans. Tumeur sur la voûte palatine, à droite de la ligne médiane, datant de huit ans; l’origine en est attribuée à un mal de dent consécutif à la fracture d’une incisive droite. Peu de gêne occasionnée par la tumeur qui grossit quelquefois, pour diminuer ensuite. — Adaptation d’une pièce artificielle, que la malade garde pendant quatre ans, sans que cela influe sur le volume de la tumeur. — A la suite d’un rhume violent, douleurs de dents; tuméfaction des gencives; la tumeur disparaît une fois que l’affection des gencives est guérie.

Après i5 jours, nouvel accroissement de la tumeur; adaptation d’une pièce artificielle qui en accroît encore le volume.

La malade se confie aux soins du docteur Bird. «Celui-ci trouva » la tumeur gorgée de sang; mais elle ne contenait pas de pus. »

Après l’incision, la tumeur décroît, mais ne disparaît pas complètement.

L’auteur ajoute à cette observation les réflexions suivantes :

i° La tumeur resta stationnaire pendant une période de 12 ans. à peu près, jusqu’à ce qu’on eût enlevé la dent cariée.

2° Elle disparut alors presque complètement, pour s’accroître bientôt avec une nouvelle violence.

Obs. 16. Tumeur variqueuse du palais (Scultet. — Obs. xxiv. Part. II).

Jeune fille. Depuis trois mois naissait du trou incisif antérieur une excroissance de chair, comme un fongus; il en sortait beaucoup de sang toutes les fois qu’elle était tant soit peu touchée par la langue; la tumeur fut cautérisée et guérie.

Jourdain (85) considère cette tumeur comme un prolongement variqueux des vaisseaux, de la partie antérieure de la voûte palatine, ou plutôt du trou incisif antérieur.

Obs. i2- Tumeur sanguine veineuse située à la voûte palatine (Scarpa, Opusculi di chirurgia , vol. II, et Archives générales de médecine, 1826, t. 5, p. 121).

Un paysan, d’une constitution robuste, âgé de 47 ans, se présenta à la clinique chirurgicale de Pavie, portant sur le côté droit et un peu postérieur de la voûte palatine, une tumeur variqueuse de la grosseur d’une châtaigne. Le malade 11e put donner aucun renseignements sur les circonstances qui accompagnèrent le développement de cette tumeur; seulement il dit qu’il l’avait remarquée dès son bas âge, et qu’alors elle n’était pas plus grosse qu’un pois; qu’elle avait ensuite augmenté insensiblement jusqu’à ce jour, où elle rendait la mastication et surtout la déglutition difficiles. La tumeur était noirâtre, violacée , parcourue de lignes rougeâtres. Elle était molle, mobile, sans douleur par la pression.

La base élargie de la tumeur ne me permettant pas d’en faire la ligature, je me décidai d’autant mieux à l’exciser en rasant la voûte osseuse du palais, que cette partie résistante de la paroi buccale offrait un point d’appui solide pour exercer la compression.

La tumeur est attirée avec des pinces à crochets, et à l’aide de ciseaux courbes sur le plat, elle est enlevée complètement, en comprenant dans l’incision la membrane muqueuse qui tapisse la voûte, osseuse du palais. Il s’écoula aussitôt une assez grande quantité de sang veineux, noirâtre; on porta sur la plaie un tampon de charpie imbibée d’alcool mêlé de quelques gouttes d’acide sulfurique, qui fut maintenu appliqué ainsi quelque temps, La compression fut con-

tinuée par un aide jusqu’à cessation de l’écoulement, ce qui eut lieu au bout de quelques heures. — La cicatrisation lut rapide.

La tumeur consistait en un lacis de vaisseaux , la plupart veineux , réunis ensemble par un tissu cellulaire très-fin.

Obs. i8. Tumeur sanguine du palais (Jourdain, Mal . de la bouche ,

t. ier, p. 437).

Tumeur du palais le long’ de sa partie latérale gauche. — Racine cariée d’une petite incisive de la mâchoire supérieure; fistule ouverte au-dessus de la racine cariée.

Incision de la tumeur; au lieu de pus, il en sort beaucoup de sang . Nouvelle opération quelque temps après; nouvelle hémorrhagie très- violente.

Obs. 19. Tumeur sanguine du palais (Toirac. Obs. comm.).

En 1820, i\l. Delabarre père fut consulté par un malade qui portait une tumeur au palais, survenue à la suite de l’ingestion d’une glace qu’il avait prise en ayant très-chaud. La tumeur était fluctuante. Un coup de bistouri fut donné, mais à la place de pus, le sang coula abondamment et avec tant de force, que nous en fumes effrayés. Une compression avec les doigts fut faite jusqu’au moment où il fut possible de placer un appareil en forme de C, qui fut fabriqué séance tenante avec un gros fil de fer dont une des extrémités prenait son point d’appui sur le crâne et l’autre dans la bouche, munie d’une petite compresse pliée en pelote. Si à cette époque nous avions possédé le perchlorure de fer, il nous aurait rendu un grand service.

Obs. 20. Tumeur sanguine de la voûte p al aline considérée comme un anévrisme de V artère palatine antérieure.

(Castle. — The Lancet, et Gaz. Médic , de Paris , i85i, p. 789).

Un artiste distingué pour lequel M. Castle avait fait une pièce artificielle destinée à compléter la mâchoire supérieure, la porta pendant plusieurs semaines sans inconvénient. Au bout de ce temps, il revint se plaignant d’une petite vésicule qui s’était développée vers le

palais, sous le bord de la plaque d’or où les dents artificielles étaient fixées. Elle avait augmenté de volume jusqu’à acquérir celui d’un gros pois. La tumeur n’offrait ni pulsation ni d'autre apparence que celle d'unhjste détaché. M. Castle l’excisa d’un coup de ciseaux courbes. Aussitôt un flot du sang remplit en un instant la bouche et l’arrièregorge, et suffoqua presque le malade qui n’y était point préparé. Après avoir abstergé le lieu d’où il provenait, on vit que le sang continuait à s’en échapper par jets.

M. Castle conclut de ce fait qu’on avait enlevé un anévrisme d’une artère assez volumineuse et que cette artère était la palatine antérieure déviée de sa direction normale, c’est-à-dire portée en arrière, le trou incisif occupant le milieu des os palatins.

L’hémorrhagie fut arrêtée par la compression.

Obs. 21. Tumeur variqueuse des veines du palais, par le docteur Leonbard (Schmidt’s Jahrbüch, 1839, p 210).

Garçon de 12 ans, lymphatique. — Sans cause connue, il se développe à la voûte palatine une tumeur un peu dure, indolente, qui s’accrut au point qu’elle détermina des accidents d’asphyxie et de dysphagie; — la tumeur remplissait toute la bouche, lorsque ccllc-ci était fermée; — à la surface de la tumeur, excroissances spongieuses, de couleur brunâtre, saignant très-facilement au toucher.

On abaisse la tumeur pour arriver sur le lieu d’insertion ; on fait la section dans ce point sans occasionner d’abord de grandes pertes de sang. Tout à coup, violent jet de sang difficile à arrêter. — Syncope.— Tamponnement de la bouche pour arrêter l’hémorrhagie.

Trois jours après, la tumeur a diminué de moitié; on pratique la ligature du reste du produit qui tombe après quatre jours; la cicatrisation est opérée en dix jours.

Pas de récidive après trois ans.