TUMEURS PARASITAIRES DES MUSCLES
Les tumeurs des muscles formées par des parasites sont les kystes hydatiques et certains kystes de cysticerque.
Les trichines ne donnent pas lieu à la formation de tumeurs, le ver est microscopique, et le kyste qui l'enferme quelquefois n'acquiert pas un volume maximum supérieur à une tête d'épingle. Malgré son actualité, nous laisserons donc de côté la trichinose des muscles.
KYSTES HYDATIQUES.
Les kystes hydatiques des muscles sont aujourd'hui bien démontrés, et nous possédons un nombre suffisant de faits pour en faire une histoire. A priori, il était depuis longtemps indiqué que les hydatides pouvaient se développer dans les muscles. La science compte neuf observations d'hydatides du cœur : David Price, Evans, Portai, anonyme, Carswell, Rokilansky, Budd, Griesinger (1).
Les faisceaux musculaires de la vessie et de l'utérus semblent avoir été aussi le siège de kystes hydatiques. Hunter dit avoir vu un kyste hydalique au col de la vessie (2).
M. Ferrand a présenté à la Société anatomique un kyste hydatique de. l'utérus. Ce fait est très-curieux, en ce qu'il y avait en même temps des hydatides dans le corps thyroïde et dans le foie (3).
Voici les cas d'hydatides des muscles connus :
(1) Da^aine, Traité des entozoaires. Paris, 1860, p. 399.
(2) Hunter, Med. chir. Trans., 1793, vol. I, p. 35.
(3) Ferrand, Bulletins de la Société anatomique, 1861, p. 243. DESPRÉS. g
Deux pièces palliologiques au musée du Collège royal dcb chirui-giens de Londres ;
Un kyste hydalique du muscle grand fessier recueilli chez uik; femme âgée de quarante ans; la tumeur fut excisée, la malade guérit (pièce n° 345); un kyste hydalique du droit antérieur de l'abdomen (pièce n" 597).
Janin (1), 1805, a vu un kyste hydalique situé dans les parois de l'abdomen, sous les parties aponévrotiques du muscle Iransverse, au bord du carré des lombes qui en formait la base.
La lésion n'a pas été diagnostiquée ; seulement Janin disait : « Le balancement de cette Iluctuation me paraissait plus prompt et, par conséquent, plus fluide que celui qu'on ressent dans un foyer purulent. »
Une incision a été faite et un grand nombre d'hydatides a été évacué. Le kyste a été extrait avec des pinces. Des injections vineuses et alcooliques ont été faites; la malade a guéri.
Cette observation , citée dans un très-bon rapport de M. Fernet (2), sur deux observations d'hydatides présentées à la Société analomique, ne nous paraît pas prouver que l'hydatide était logée dans les muscles.
Il faut en dire autant d'une observation de J. Baron, 1825 (3). Ce n'est pas une observation, c'est une noie : trois grosses liydatixles, du volume d'un œuf d'oie, avaient été trouvées entre les muscles inlercostaux ; elles s'étaient développées entre les côtes et avaient lait saillie à l'extérieur, sous la peau, en même temps qu'elles s'étaient développées du côté de la cavité thoracique.
Nous ne compterons pas, pour ces raisons, une observation de M. Velpeau, publiée par Marcé en 1855, dans la Gazette des hôpitaux, où un kyste énorme avait occupé un espace intercostal, et avait proeminc à la fois dans le thorax et à l'extérieur ; le siège précis du kyste n'est pas indiqué.
Les kystes hydatiques assez fréquenls de la région sterno-
(1) Janin, Journal de médecine de Sédillol, 1805, p. 254.
(2) Fernel, iiwiL Soc. anal., 1865, p 217.
(3) Observation citée dans le rapport de Fernet, loc. cil., tirée de John Baron, Ikcherches, ubservalions cl expénenccs sur le développmenl naturel cl arlificiet des maladies luberculeuses, traduit par V. Boivin. l'aris, 1825, p. 141.
maslnïdieniie, et dont nous avons observé un cas à l'hôpiUil Saint-Antoine Tannée dernière, ne doivent pas être considérés certainement comme des kystes musculaires. Lorsque nous avons incisé le kyste, nous avons traversé des fibres musculaires, mais nous n'avons pas une preuve plus grande.
Bidioo, Rossi, Defrance et Roux ont cité des faits du même uenre; mais la démonstration anatomique du siège de la tumeur dans le muscle n'est pas évidente (1).
Nous aurions la môme objection à faire à l'observation de M. Robillard (2) : il s'agit d'une tumeur hydatique développée sur la paroi abdominale, à la région ombilicale. Dans ce cas, une ponction avec le Irocartetdes injections iodées avaient été faites ; il était impossible d'avoir des renseignements sur le siège de la tumeur.
Dupuytren a observé une tumeur bydatique du biceps, 1833 (3).
Un homme de vingt-sept ans, d'une assez bonne constitution, imprimeur, ayant fait un effort en chargeant sa presse, avait ressenti une douleur dans le bras gauche, au niveau du corps du biceps-, il y avait porté la main et avait trouvé une tumeur. Lorsque Dupuytren a examiné la tumeur, elle occupait la partie moyenne et antérieure du biceps; elle avait le volume d'un petit œuf. Il n'y avait pas de chaleur ni de changement de coloration à la peau. La tumeur était immobile; cependant la flexion de l'avant-bras sur le bras produisait sur elle un mouvement d'alfaissement. Au dire du malade, cette tumeur datait de huit à dix jours au plus.
Après plusieurs hésitations , Dupuytren a diagnostiqué un kyste hydatique. Cependant, avant d'instituer le traitement, il a lait une ponction exploratrice : après cette ponction, la fluctuation avait été constatée. Sans doute, la ponction exploratrice, en tirant un peu de liquide du kystiî, avait diminué sa tension, et la fluctuation était devenue plus évidente. L'opération a été
(1) T)a\a\m, mvrage cUé.
(2) Robillard, Revue médicn-chirnrfjicale, 1851, l, X, p. 2i7. '3; b\i[)u^\.TCB, Clini'jue chirurgicale, l. IH, p. ;i58.
faite; une incision a clé praLiquci; et a ouvert le iivslo; des Iiydalidcs sont sorties. Deux jours après, le malade était dans le meilleur état possible-, il n'éprouvait aucune douleur. Il y a eu cependant une inflammation légère, suivie d'une suppuration fort peu abondante.
M. Nélaton, dans une leçon sur le diagnostic diiïérenliel des tumeurs des muscles (1), parle d'une tumeur bydatique volumineuse qu il a vue située dans l'épaisseur du triceps. Il rappelle un fait observé par Gerdy, ayant trait à une tumeur bydatique du muscle brachial antérieur pris pour un cancer.
Il signale une observation personnelle d'une tumeur bydatique située dans le muscle grand pectoral, d'une femme, et prise pour un cancer du sein par plusieurs chirurgiens. Cette tumeur a élé jugée par M. Nélaton devoir être une tumeur musculaire. L'incision et la ponction ont doimé issue à des bydatides.
M. Soulé a publié une observation de kyste bydatique de la région lombaire. Depuis deux ans, un malade, âgé de soixantecinq ans, éprouvait quelques douleurs, et une tuméfaction était apparue à la région lombaire. M. Soulé a constaté « une tumeur oblongue bilobée, ayant le volume d'un œuf de dinde à la région lombaire droite. La palpation fait constater que la tumeur n'est pas douloureuse à la pression, qu'elle est fluctuante, mais que la lUicluation est profonde. » L'absence de frémissement bydatique et la constitution affaiblie du sujet avaient fait diagnostiquer un abcès froid.
Une application de caustique avait été faite sur la tumeur, puis on a incisé l'escbare ; il en était sorti de la sérosité; une incision plus grande avait permis de faire sortir des bydatides.
L'exploration avait fait constater que le kyste logeait dans le carré des lombes. Les parois du kyste ont été extraites avec des pinces. Malgré des accidents graves d'infection putride, le malade guérit.
Une seconde observation est due à M. Soulé. Il s'agissait d'un homme robuste qui avait, disait-il, une tumeur du bras gauche
(1) Nélatou, Leçon sur le diagnostic différenliel des tumeurs syphilitiques {Gaz. des hôp., 1851, loc. cit.).
depuis six mois, et il ne disait pas avoir reçu de coup. La tumeur s'était ouverte au bout de cinq mois. Le foyer s'était fermé, et une fistule avait persisté et donnait issue à une suppuration onctueuse et filante. Le stylet, introduit dans une cavité à parois dures, se mouvait librement dans une cavité de à centimètres de rai/oii (sic). La' fistule s'était cicatrisée, puis la tumeur s'était reproduite. Une incision avait alors été faite, il était sorti du liquide semblable à celui qui s'écoulait par la fistule. Quelques jours après, une bydalide était sortie parla plaie. Le kyste a été alors incisé dans toute sa longueur, et l'on a reconnu qu'il siégeait dans le biceps. La guérison a eu lieu rapidement. Ici encore le diagnostic n'avait pas été fait (1).
M. Veipeau a enlevé un kyste hydalique situé sous le bord interne du muscle grand dorsal, et le faisceau contigu du muscl(^ grand dentelé. Pour enlever la tumeur, il fallut inciser une portion de ce muscle. La lumeur était constituée à l'intérieur par un kysle fibreux à parois minces et transparentes adhérant par sa moitié interne aux fibres musculaires. Il y avait dans le kyste une hydatide solitaire.
M. Velpcau avait cru à une tumeur solide, fibreuse ou fibroplaslique, la lumeur avait une consistance ferme. Elle était régulière, point fluctuante, ni élastique, et elle était mobile dans une couche de muscles (2).
Depuis six mois la malade, âgée de vingt-deux ans, éfirouvait quelques douleurs.
Le début exact du mal n^wait pu être précisé.
Nous avons vu, en 1860, dans le service de M. le professeur Nélaton, chez un homme de quarante ans, un kyste bydatique située dans la masse des muscles sacro-lombaires du côté gauche, et le diagnostic a été l'ait, grâce au frémissement hydalique, qu'il a été facile de percevoir.
La tumeur, située au-dessus de l'épine iliaque postéro-supérieure, était dure, sans œdème, ni rougeur ni chaleur à la peau,
(1) Gaz. des hôp., 1852, p. 144.
[•i) Veipeau, Tumeu'>- hydalique du urand dentelé {Gaz. des Mp., 1857, p. 397).
el obscurément llucluarile. La tumeur durait depuis six ans et causait depuis une année des douleurs vagues.
Un des caractères sur lequel a insisté M. Nélaton a été la dureté de la tumeur, et, suivant le professeur, cela tenait à ce que la tumeur était serrée sous l'aponévrose. Le Irémisscmenl hydatique était obtenu facilement par la percussion, et ce signe était palhogiiomonique.
L'exploration méthodique des parties voisines de la tumeur a montré qu'elle était bien circonscrite.
Une incision de 2 centimètres environ a été faite el a donné issue à des bydatides. Un tube de caoutchouc perforé a été placé en guise de mèche, et des injections iodées ont été faites dans le foyer, qui est peu à peu revenu sur lui -même après avoir suppuré. Au bout d'un mois environ, le malade était guéri.
On peut joindre à ces faits : — une citation de M. Demarquay à propos d'un malade de Blandiii. Ce dernier chirurgien voulait enlever une tumeur du biceps brachial qu'il jugeait une tumeur dure. Pendant l'opération, on reconnut que celte tumeur contenait un liquide. C'était une hydatidc développée au milieu du muscle. — Une citation de M. Parmenlier à la Société analomique (1), un cas de kyste hydatique du psoas observé par Blandin en 18Zi2 (2).
Une citation de Leydy, qui a trouvé chez le fils d'un marin anglais un kyste hydatique dans les muscles du côté droit de l'abdomen (3).
Un fait de Cross (4), qui a dit avoir vu un kyste hydati(jue du deltoïde chez un homme âgé de soixante-dix ans. La tumeur avait le volume d'une noix et durait depuis six mois. Cette indication, que nous avons trouvée dans le mémoire de Teevan, n'est certes pas explicite.
Parmi les faits non précisés, signalons une mention de M. A. Legrand ; dans un mémoire présenté à l'Académie des sciences
(1) Fernet, loc. cit., et Bull. Soc. anal., loc. cit., p. 226.
(2) Davaine, Traité des ehtozoaires, p. 377.
(3) Leydy, Synopsis emoz., n" 43.
(4) Cross, Surgical pa(/t., vol. I, p. 747.
le 2 juin ISOO, il citait un cas d'hydnlide ohservô par lui dans le tissu musculaire du trapèze (1).
Il V a deux cas d'hydatidcs musculaires dans los recueils de la Sociôlé anatoniique.
Une observation a été recueillie en 4 864 dans le service de M. Velpeau. Voici la note publiée par M. Fernet :
Un homme d'une bonne constitution avait vu se développer, à la suite d'un coup reçu plus d'un an auparavant, une tumeur située dans la région lombaire du côté gauche.
Le diagnostic était fort douteux, et l'on avait cru à une tumeur solide. L'ablation complète de la tumeur fut pratiquée, et l'on reconnut alors qu'il s'agissait d'un kyste hydatique muitiloculaire développé dans l'épaisseur de la masse des muscles sacro-lombaires.
Les hydalides ne furent pas examinées au microscope (2).
M. Sanné a communiqué à la Société une observation où l'anatouiie pathologique de la lésion a pu être faite dans tous ses détails (3).
La nommée R. .., âgée de vingt-six ans, entre, le 29 février 1865, à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Wcillemier, remplacé alors par M. Liégeois.
Elle porte à la partie interne supérieure et un peu postérieure de la cuisse gauche, au-dessous du ph fessier, une tumeur qui paraît siéger au milieu du tissu cellulaire de la région.
La malade fait remonter l'origine de la tumeur à sept ou huit ans. Le volume de la tumeur était alors celui d'une noisette. L'accroissement s'est fait peu à peu et sans douleur, si bien que la malade, au moment de son entrée dans les salles, déclara que la tumeur ne lui causai! aucune douleur, mais seulement une gêne notable, en raison de son volume et de son poids.
L'examen de la malade fit constater l'existence d'une tumeur un peu dure, résistante, sans tluctuation, mobile, sans adhérences à la peau, et un peu irrégulière à «a surface. M. Liégeois diagnostiqua un lipome. Cependant, avant d'extirper la tumeur, il crut devoir pratiquer une ponction exploratrice. Cette opération donna lieu à un résultai tout à fait inattendu. En effet, on vit sortir de la canule une très-petite quantité, environ une cuillerée à café, d'un liquide très-limpide et très-transparenl. Étonné delà petite quantité du liquide obtenu par la ponction d'une tumeur aussi volumineuse, M. Liégeois fit mouvoir la canule dans tous les sens, mais sans succès. La canule fut alors retirée, et entraîna avec elle une pellicule blanchâtre, dont
(1) A. [.pgrand, Gaz. des hôp., 1860, p. l.'i.
(2) Fernet, Bull, de la Soc. anal., loc. cit. (.3) Ssnné, linll. Soc. anal., 1866, p. 2\i.
l'aspect était celui d'une enveloppe d'hydalide, et qui coiffait l'exlrémilé de la canule.
Je dois ajouter que le trocarl, en se mouvant dans la tumeur, paraissait rencontrer des parois résistantes, et offrait, dans certains endroits, une dureté pierreuse.
En présence de ces faits, malgré la petite quantité de liquide retiré. — circonstance qui pouvait, d'ailleurs, être ex(liquée par la présence de la pellicule blanchâtre sur l'extrémité du trocarl, — et malgré l'absence du frémissement hydatique qui avait été recherché en vain, il était évident que l'on avait affaire à un kyste hydatique.
M. Liégeois se décide à pratiquer l'ablation complète de la tumeur. L'opération a lieu le 20 mars par incision et énucléalion, et fait reconnaître que la tumeur était sous-aponévrotique et développée dans l'épaisseur de la masse musculaire de la partie interne de la cuisse. 11 est impossible de voir exactement dans quel muscle siège la tumeur; on peut dire seulement que c'est dans l'un des adducteurs de la cuisse. La tumeur ayant été énuclée, on constate qu'elle est ovoïde, transparente, et qu'elle présente le volume du poing. Sa face externe est lisse, et l'on ne trouve rien dans l'épaisseur des parois qui explique la sensation de dureté pierreuse qui avait été perçue pendant la ponction.
La paroi se compose de deux membranes; dont l'une, externe, de nature fibreuse, résistante, présente, sur sa face externe, de nombreuses insertions musculaires, qui résultent des fibres musculaires auxquelles elle adhérait et qui ont été sectionnées. Celte membrane est doublée d'une autre plus mince et peu résistante, dont la face interne est tapissée d'un grand nombre de bourgeons.
La paroi étant incisée, on voit sortir de l'intérieur du kyste de nombreuses hydatides de toutes les grandeurs et appartenant à plusieurs générations, ainsi que des débris d'hydatides. Le tout est plongé dans un liquide blanchâtre, de consistance gommeuse ot peu abondant. Les hydatides contiennent un liquide très-limpide. On n'a pas constaté d'échinocoques dans aucune d'elles.
De ces notes et des observations, il résulte que l'on a vu des kystes hydatiques musculaires l/i fois d'une manière incontestable. Nous exceptons les faits de Janin, de John Baron et Leydy, de A. Legrand. Sur ce nombre, ce sont les kystes hydatiques du biceps et de la masse des muscles sacro-lombaires qui ont été le plus observés.
L'étiologie des kystes hydatiques est toujom-s obscure, et il n'y a pas de choses spéciales à dire sur la cause des kystes hydatiques des muscles. Il faudrait faire ici toute l'histoire de la transmission des vers vésiculaires des animaux à l'homme.
Les kystes hydatiques existent dans les muscles, au milieu des libres musculaires. Leur siège exact à leur origine n'a pas encore été étudié; mais tout fait supposer que, comme les autres tumeurs des muscles, ils se développent dans le tissu conjonclif inlerfibrillaire.
L évolution et la marche des kystes hydatiques des muscles esl toujours obscure.
Le début précis du mal n'a pu être trouvé chez aucun des malades. La tumeur étant très-petite d'abord et toujours indolente ou à peu près, les malades ne la constatent pas; ils font presque toujours remonter l'origine de leurmalà une contusion ou à un effort, parce qu'ils ont souffert légèrement, à un moment donné, au point où existe la tumeur.
Mais ceci n'est point particulier aux hydatides des muscles.
Un des modes rares de terminaison des kystes hydatiques des muscles est l'ulcéralion. Tel est l'exemple fourni par M. Soulé. L'observation elle-même servira d'exposé des signes, puisque c'est le seul cas que nous possédions.
D'ordinaire, en effet, la poche hydc^tique acquiert le volume d'un œuf de poule, d'une petite orange; et, comme le malade s'aperçoit de son mal, il se fait voir à un chirurgien.
Nous pouvons supposer toutefois qu'il peut se passer, dans les kystes hydatiques des muscles, ce que M. Cruveilhier a vu exister pour les kystes hydatiques du foie, la transformation du contenu de la tumeur en une masse concrète analogue à du mastic de vitrier ; enfin, ce que l'on a vu à la Société anatomique l'année dernière : une ossification partielle du kyste.
Les signes et le diagnostic des kystes hydatiques sont ceux des tumeurs des muscles en général : une tumeur située sur le trajet connu d'un muscle, ou mobile avec le muscle, s'il s'agit d'un muscle long et étroit comme le biceps.
Il est rare que la tumeur soit fluctuante; elle est le plus souvent dure. Quelquefois elle est lobulée, comme dans l'observation du malade que nous avons vu. Le frémissement hydalique, signe caractéristique des turfieiirs hydatiques, n'a élé constaté
•qu'une Ibis : c'était dans un ras do tumeur située au milieu des muscles sacro-lombaires. Sans doute, l'extrême résistance du milieu est favorable à la reclierclie de ce signe fourni par la palpalion, car il n'a pas été observé dans les autres tumeurs; peut-être d'ailleurs on ne l'avait pas cherché.
M. Soulé conseille de placer le muscle dans le relâchement et de le faire contracter successivement, et de rechercher le frémissement pendant que le muscle est dans ces deux états. Cette •rénexion, ce moyen de diagnostic, sont rétrospectifs; M. Soiilt' n'a pas diagnostiqué ainsi les deux kystes qu'il a observés, nous ne connaissons donc pas la valeur du moyen. . Les kystes hydatiquos des muscles ont élé diagnostiqués 2 Ibis.
Dupuylren avait fait le diagnostic avant d'avoir recours à une ponction exploratrice, et il avait jugé qu'il ne s'agissait point d'une rupture d'un muscle (supposable d'après le'récitdu malade), parce que le malade n'éprouvait aucune douleur sur le trajet du muscle, et parce qu'il ne trouvait point les signes d'autres tumeurs. Dupuytren, du reste, avait connaissance de laits de tumeurs hydatiques.
M. Nélalon a diagnostiqué une fois un kyste hydalique de la région lombaire. Nous avons assisté au diagnostic et il reposait, suivant le professeur , sur la constatation non é(juivoque du frémissement hydati(|ueet sur la longue durée du n>al.
he diagnostic différentiel des kystes hydatiques doit ùlre l'ait surtouten prenant en considération les opinions (|u'ont eues les chirurgiens au moment d'agir sur la tumeur. On a cru à un iipome, à une tumeur fibreuse.
L'erreur est presque inévitable dans les deux cas, si le frémissement hydatique manque et s"il n'y a pas trace de fluctuation.
Le malade de M. Liégeois avait sa tumeur depuis sept ans, et un lipome inlermusculaire serait certes venu se faire jour entre les muscles sous la peau pendant un temps si long. D'ailleurs, dans ce cas, on n'a pas cherché à se rendre compte si la tumeur était située dans un muscle en faisant contracter les adducteurs. Lors donc (|ue les chirurgiens observeront une tumeur d'un diagnostic douteux, à la partie profonde de la région
des adiliicleiirs, ils devront songer à la possibilité d'une tumour musculaire liytlali([ue.
En cas de doute absolu, la ponction exploratrice (sagement l'aile par M. Liégeois) est un moyen sûr de diagnostic.
En principe, disons-le, un lipome ressemble bien plus à un abcès froid qu'à un kyste bydatique.
Les bydatides du biceps ont été diagnostiquées par Dupuytren. Mais Blandin a pris un de ces kystes pour une tumeur dure, l'erreur était sans doute possible. Une ponction exploratrice sera donc quelquefois nécessaire pour le diagnostic. P Les tumeurs sypbilitiques des muscles sont rares dans les muscles oij Ton a rencontré, le plus souvent, les bydatides ; mais cela ne peut être qu'un renseignement. La tumeur sypbilitique est toujours moins bien limitée qu'un kyste, et les marques de la syphilis constitutionnelle sont une puissante raison [lour faire reconnaître une tumeur syphilitique.
Comme les malades rapportent souvent la lésion à un coup, on pourrait confondre la lumeiir avec une déchirure niusculaire, mais un petit épancbemenl capable de causer une lumeur n'est jamais circonscrit et dur comme un kyste. S'il y a ou une rupture musculaire, des douleurs existent; elles manquent s'il y a un kyste hydalique.
Les abcès des muscles, les abcès chroniques en particulier, ne peuvent être distingués des kystes hydatiques, où l'on ne trouve pas le frémissement hydalique. En effet, à part l'origine, la lésion est presque la môme.
Enfin, il serait possible de reconnaître les tumeurs hémaliques anciennes et les peliles tumeurs érectiles flétries, au volume de la dureté de la tumeur dans le premier cas, et à la petitesse même des tumeurs et à leur congénialité dans le second.
Le pronostic des kystes hydaliques des muscles n'esl pas rave; ils n'allèrent pas la santé, mêm(; lorsqu'ils se sont nl- < erés et sont devenus lisluleux.
.e traitement le meilictir (hîs kystes hydaliques (!s| celui qui
a été appliqué par Dupuytren el M. Nélaton : l'incision simple du kyste, le passage d'une mèche, ou l'inlroduclion de cliar[)ie dans la cavité du kyste et des injections iodées.
Des tumeurs kystiques ont été enlevées impunément par suite de diagnostics incertains. Cette pratique ne doit pas ûtre généralisée.
Lorsque l'on enlève une tumeur kystique, on creuse une cavité dans un membre au milieu même d'un muscle quelquefois : cela est plus grave que d'ouvrir le kysle et de le laisser suppurer. La suppuration des muscles est moins sûrement innocente que la suppuration d'une membrane adventice celluleuse, telle que celle qui enveloppe les hydatides.
Même quand la tumeur était un peu profondément située, il est possible d'ouvrir le kyste et de le laisser suppurer. On recouvre la plaie de cataplasmes. On facilite Técoulement du pus par des mèches, ou un tube perforé de caoutchouc, passé d'après la méthode de M. Chassaignac. Des injections iodées favorisent la prompte cicatrisation du kysle
