DESPRÉS

Les tumeurs des muscles ont un caractère général qui domine toute leur histoire : outre qu'elles aiïectent toujours un siège en rapport avec la direction ou la forme d'un muscle, elles se présentent avec un caractère type qui n'a pas échappé à Dupuytren, Warren,MM. Nélalon etDenonvi llicrs.

S'il s'agit en effet d'une tumeur située dans un muscle du membre, elle accompagne, ont dit ces auteurs, le muscle dans ses mouvements. Warren jugeait excellent le signe suivant: lorsque les muscles sont mis dans le relâchement, la tumeur est très-mobile dans le sens latéral; dans l'état d'extension, elle reste fixe et dure.

Voici ce qu'ont dit A. Bérard et M. le professeur Denonvilliers : « On reconnaît qu'une tumeur est liée à un muscle par les variations de mobilité et d'immobilité qu'elle présente selon que les fibres charnues qui l'emprisonnent sont dans le relâchement ou dans un état de contraction quijes rend tout à fait fixes et rigides. On peut même s'assurer que la tumeur n'est pas seulement adhérente au muscle, mais qu'elle se trouve placée dans son épaisseur, lorsque sa surface, facile à explorer, pendant l'étal de repos, disparaît tout à coup et semble se cacher derrière des bandes résistantes quand le muscle entre en contraction. »

La connaissance de l'anatomie des régions, aujourd'hui bien approfondie, permet de connaître exactement la direction des muscles et leur mode de contraction. Cette manière d'explorer est donc toujours possible aux membres, surtout pour les muscles superficiels.

Lorsqu'une tumeur siège dans une masse musculaire, comme la masse des muscles sacro-lombaires, les explorations de celle nature ne donnent pas des résultats précis. La percussion, la palpation méthodique, peuvent indiquer la profondeur à laquelle siège la tumeur, ses rapports avec les parties voisines ; et c'est ce qu'a établi M. le professeur Nélalon en diagnostiquant un kyste hydatique dans les muscles de la région lombaire.

Ce point de sémiologie générale des tumeurs des muscles admis, il resterait à faire un diagnostic différentiel général, mais une telle étude ne prête pas aux généralités.

En fail de pronostic général, il n'y a rien do spécial à mentionner, si ce n'est que la suppuration de tout un muscle est très-grave et que les lésions mus'culaites mènent parfois à l'atrophie du muscle.

Les différents traitements qui ont été faits pouf des tumeurs des muscles sont : l'incision et l'excision des abcès et kystes ; l'ablation des tumeurs de mauvaise nature, et enfin un traite.-* ment général propre à modifier une dialhèse telle que la syphibs.

Le traitement cbirurgical seul prête à des considérations un peu générales.

L'ouverture de la gaîne d'un muscle, les manœuvres et les injections irritantes dans une cavité accidentelle et le tissu musculaire ont pu être innocentés dans beaucoup de cas; rien ne les conlre-indique donc. L'ablation et la cautérisation d'une portion d'un muscle n'ont pas une gravité très-grande, puisqu'elles ont été faites avec succès, même pour des tumeurs un peu étendues ; elles sont donc autorisées.

TUMEURS INFLAMMA^TOIRES DES MUSCLES

Abcès dbs mrsciiES.

Les tumeurs inflammatoires des muscles sont les abcès. Nous ne comprenons pas les myosites simples caractérisées par une induration de tout un muscle sans augmentation de son volume, c'est-à-dire les engorgements inflammatoires et les indurations consécutives aux inflammations, deux étals successifs de l'infl.immation musculaire hors l'état de suppuration. Nous ne comprenons pas les inflammations de la langue, ou glossite parenchymateuse, et la mélrite avec engorgement du col, qui rentrent dans des sujets spéciaux.

Les abcès des muscles sont des abcès cbauds oU pblegmoneux. Des abcès froids chroniques et des abcès rnétastaliques,

les deux premiers genres de collection [);;riilenle sont les seuls qui constituent véritablement une tumeur. Il a été observé des abcès par congestion dans le psoas ; c'étaient là des tumeurs musculaires, mais elles ne présentaient rien d'absolument différent des abcès par congestion. Il y a dans ces cas un os malade qui est douloureux et une tumeur qui tend à proéminer à l'extérieur, et lorsqu'une poche purulente suit un muscle, elle n'a d'autres caractères que d'affecter une direction spéciale.

ABCÈS AIGUS oc PHLEGMONEUX DES MUSCLES (aBCÈS CHAUDS).

Les abcès chauds ou phlegmoneux des muscles, connus depuis de Lamotte, observés d'abord exclusivement dans le psoas, ont été vus plus tard à la suite de rhumatismes musculaires dans différents muscles. Bérard, en particulier (1), a dit avoir ouvert des abcès situés dans des muscles atteints de douleurs rhumatismales.

Depuis, des observations ont été publiées par Vallerand de la Fosse (2), Dionis des Carrières (3), Schnepf (k). Elles avaient trait à la myosite, mais l'abcès musculaire y est trèsdouteux, ce sont là surtout deux observations de Latour (5) qui ont le plus de signification. Un malade atteint de tubercules et de rhumatisme avait une tumeur de l'avant-bras gauche qui reconnaissait pour cause la présence de pus séreux trouvé à Tautopsie dans les muscles radiaux externes. Ce malade, d'ailleurs, présentait un autre intérêt : il était tuberculeux et avait du pus tuberculeux dans le deltoïde.

La seconde observation de Latcur apprend que, à la suite de l'inflammation d'une saignée, on a trouvé des petits foyers purulents dans les muscles « sterno-mastoïdien, stérno-huniéral,

(1) A. Bérard, Diclionnaire en 30 volumes, art. Abcès.

(2) Vallerand de la Fosse, Du rhumalismc, thèse de Paris, 1815.

(3) Dionis des Carrières, thèse inaugurale, 18.S1.

(4) Schnopf, De l'utililé de spréparations mercurielles dans la myosite (Monil. deshôpil., 1856, p. 179).

(5) Latour, Essai sur le rhumatisme, thèse, Paris, 1803, p. 102 et 105.

grand fessier, deltoïde, trapèze sus- et sous-épineux, petit et grand rond, biceps, etc. » L'observation est très-brève, et nous verrions volontiers dans ce cas un exemple d'abcès métastatiques.

Gendrin (1) a vu chez une malade atteinte de rhumatisme articulaire général, morte au trente-cinquième jour, un foyer purulent dans le droit antérieur de la cuisse, et des fusées purulentes dans le psoas.

Pendant les années qui se sont écoulées depuis le mémoire de Gendrin, il y a eu des opinions diverses qui se sont produites.

M. le professeur Velpeau disait, dans une leçon sur la myosite, en 1853 (2) :

« Tandis qu'il suffit de trois ou quatre jours pour que le phlegmon produise du pus, on peut espérer éviter la suppuration dix et même quinze jours après le début de la myosite. » Ce qui revenait à prouver que la suppuration des muscles était chose plus rare que la suppuration du tissu cellulaire.

En même temps, et comme pour montrer que les muscles étaient aptes à suppurer, des observations d'abcès de la langue avaient été consignées dans les recueils périodiques.

Troeschel, en 1839, avait ouvert chez un malade, buveur d'habitude, un abcès à la base de la langue, et avait donné issue à du pus fétide (3).

M. Amstein, de Mézières (4), publiait deux observations d'abcès aigus de la langue.

Dans le premier cas, il s'agissait d'un homme malade depuis dix jours, qui était atteint de fièvre et avait une suffocation croissante, une tumeur bosselée fluctuante profondément existait sur la moitié postérieure de la langue, une incision a été faite et a donné issue à du pus bien lié ayant une mauvaise oiJeur.

La seconde observation a trait à ui'.e femme jeune qui, après deux joui s de fièvre et de douleurs, s'est présentée à M. Amstein

(1) deadria. Histoire analomique des inflammations, l. Il, 1826.

(2) Velpeau, Gazelle des hôpitaux, 1853, p. 600.

(3) Troeschel, Gazette rleshôpitaux, 1839, p. 71. H) Amstein, Gazette des hôpitaux, 1839, p. 99.

avec une tumeur fluctuante occupant les deux tiers postérieurs do la langue. Cette tumeur a été ouverte et a donné issue à du pus bien lié.

Ces deux dernières observations surtout sont bien des abcès chauds. Ces faits, joints à celui de Dupuytren, qui est cité dans le Compendium (4), à ceux rassemblés par M. Maisonneuve (2), indiquent bien la réalité de la suppuration et des abcès des muscles.

Bird (3) a vu chez une femme non tuberculeuse un abcès chaud du fond de l'utérus ouvert dans le rectum. M. Nélaton a signalé dans ses cliniques une variété d'abcès du col utérin, dont il disait avoir observé plusieurs exemples. Enfin, les livres de médecine, les Bulletins de la Société anatomique et les livres de médecine étrangers ont enregistré des faits d'abcès des parois du cœur.

M. Denonvilliers a parlé des abcès des muscles en ces termes ; il dit :

« Les abcès des muscles sont fort rares. Les abcès métastatiques se creusent quelquefois une cavité aux dépens du tissu charnu lui-même. C'est à tort que l'on a qualifié d'abcès des muscles ces collections purulentes volumineuses que le rhumatisme entraîne à sa suite; car elles siègent dans le tissu cellulaire {h). »

Il y a, en eflet, il faut le dire, pour les abcès des muscles, de nombreuses causes d'erreurs, et nous ne voudrions pas affirmer que toutes les observations aient bien trait à des abcès des muscles. Hacon, entre autres (5), a parlé d'un abcès du muscle grand pectoral « qui était étendu au diaphragme par l'intermédiaire des muscles intercostaux, le malade était mort après dix jours de fièvre, après avoir éprouvé des douleurs vives dans l'hypochondre droit. Plusieurs observations du mémoire de Fischer ont trait à des faits d'abcès situés entre les couches

(1) Denonvilliers et Gosselin, Compendium, t. III, p. 701.

(2) Maisonneuve, Thèse de concours de clinique chirurgicale, 1848.

(3) Bird, Gazette des hôpitaux, 1845, p. 48.

(4) Dictionnaire encyclopédique, 1864, art. Abcès.

(5) Hacon, Pathological Transactions, vol. V, p. 329.

musculaires, et non dans lesmuscles.il ne faudrait pas chercher beaucoup pour Irouver un grand nombre d'observations semblables (1).

Les abcès peuvent être le résultat d'un exercice forcé. La médecine vétérinaire nous apprend que l'on rencontre des abcès dos muscles fessiers chez les bœufs surmenés. Ils peuvent être le résultat d'un rhumatisme; ils naissent après une plaie musculaire, après une fusée purulente dans la gaîne des muscles ou une décbirure d'un muscle. C'est ce qui se voit fréquemment à la suite de panaris du pouce, après des phlegmons profonds des membres, consécutifs à des plaies. Mais ces abcès sont situés dans la gaîne des muscles, et ne sont pas des abcès véritablement musculaires. Nous avons rapporté un exemple d'abcès profond des muscles, suite de contusion musculaire (2).

La myosite a donné assez souvent naissance à des abcès des muscles. Quelle que soit l'opinion que l'on doive garder du mode d'inflammation des muscles, ce n'est pas moins un fait évident que des abcès ont suivi un état inflammatoire du muscle.

Bichat, et surtout M. Gendrin, ont bien expliqué le mode de la suppuration dans les muscles.

Voici ce que disait M. Gendrin en 1826 (3) :

« La suppuration s'établit de deux manières, suivant que l'inllummation s'est développée avec une rapidité modérée ou qu'elle est très-violente. Dans le premier cas, il y a disparition de la fibre musculaire, qui se trouve convertie en un tissu cellulaire dense, homogène, induré, ce qui se remarque à l'extrémité des fragments de muscles rompus autour des fractures. Dans l'inflammation violente, la formation du pus a lieu avant que le tissu musculaire soit modifié. »

Comme il y a peu de distance, en dehors des détails microscopiques, entre ces lignes et ce passage, qui exprime les idées allemandes !

(1) Fischer, De la myosite {Union médicale de la Gironde, 1859).

(2) Trailé de l'érysipèle, p. 81.

(3) GeodriD, loc. cit.

Il y a deux sortes d'exsudations dans le pérymisim des musclos enflammés:

1° Une exsudation albumineuse formant des foyers purulents et détruisant peu à peu les fibrilles élémentaires du muscle ;

2" Une exsudation fibreuse se déposant sous forme de gelén grisâtre, dépourvue de vaisseaux, infiltrant les faisceaux musculaires et constituant des espèces de calus qui donnent la sensation ligneuse : si cette matière s'organise, la résorption a lieu ; dans le cas contraire, la suppuration est inévitable (1).

Virchow, 0. Weber, qui a reproduit la doctrine de Virchow. ont tenu un langage peu différent.

Voici leur doctrine :

« Les fibres musculaires ne sont pas malades primitivement; si un exsudât rougeâtre les baigne, les fibres deviennent friables. Le muscle adhère à la gaîne celluleuse -, si l'inflammation marche vite, le pus reste disséminé, infiltré entre les fibres du muscle. I ^ y a, au contraire, des foyers quand la suppuration s'est faite lentement (2). »

Friedberg a étudié surtout les premiers phénomènes de l'inflammation, et nous n'avons pas à nous occuper ici de l'inflammation simple des muscles, dont les premières phases ne se traduisent jamais par une tumeur.

A côté des abcès chauds ou aigus des muscles, il faut placer ici les abcès rapidement développés chez des malades convalescents de fièvres graves, et chez lesquels les muscles suppurent , sans doute en vertu d'une prédisposition locale, l'état asphyxique des muscles ou le ramollissement des muscles, ou de l'apoplexie musculaire, dont M. le professeur Cruveilhier (3) a fourni un

(1) Engel, voy. Fischer, De la myosile. Paris, 1859, p. 17.

(2) 0. Weber, Zur Enlwicklmgsgeschichle des Eilers {Virchow' s Arch., 1858, Band XV, S. 465).

(3) Cruveilhier, XVIf Uvre, pl. 3, fig. 1- — A cette occasion, le professeur parle d'un malade chez lequel il aurait soupçonné une tumeur du muscle pectoral qui était un épanchement sanguin apoplectique.

si bel exemple empriinlé à Roussel et qui a été recueilli cliez un malade qui a succombé à un érysipèle présentant des foyers apoplectiques dans le muscle grand pectoral.

Un des premiers faits qui se soient produits à cet égard est une observation de M. Champouillon, professeur au Val-de- Gràce, publiée dans la Gazette des hôpitaux (1). Voici un résumé de l'observation :

« Un malade convalescent de fièvre lypboïde est atteint d'une otite externe qui guérit. Quelques jours après la guérison de Totite, le 25 novembre, il y a des douleurs dans les deux avantbras, les muscles droits de l'abdomen sont douloureux et tendus.

» Le 5 décembre, une tumeur fluctuante existe au poignet ; le 7, les deux cuisses se tuméfient, des douleurs musculaires très-vives existent ; les membres sont immobiles. Puis les parlies se tuméfient et sont fluctuantes. Le 15, ouverture de la cuisse droite, issue de pus mêlé à des débris de fibres musculaires; le 20, ouverture à la cuisse gaucbe ; le 21, ouverture au bras. Le 26, le malade succombe.

» A l'autopsie, entre autres lésions, on a trouvé des foyers purulents dans les flécliisseurs des doigts; à la cuisse gauche, un abcès circonscrit a détruit toute la portion charnue du triceps.

» Le psoas gaucbe est converti en un pus livide et grumeleux, bien circonscrit dans la gaine du psoas, qui communiquait avec un foyer purulent delà cuisse, en passant sous l'arcade crurale. »

Nous citerons encore une excellente observation de M. Dauvé :

Lecouillard, âgé de vingt-trois ans, soldat au 34'' de ligne, entre à l'hôpital de Boghar, le Z\ décembre, évacué du camp d'Aïn-Ounéra. Ce malade, arrivé depuis deux mois en Algérie, en est au huitième jour d une fièvre typhoïde à forme adynamique.

La maladie suit son cours habituel jusqu'au 15 janvier. Un peu de mieux se fait alors sentir; la fièvre tombe, la langue devient humide, la surdité disparaît, et le malade demande quelques pruneaux. Le mieux cesse le 17 : des vomissements verdâtres surviennent, le pouls monte à 120. Le malade ne cesse de se plaindre. Le 18, môme état. Lecouillard porte la main à la

(1) Champouillon, Goze//e (ieî /lopifauj-, 1848, p. 43,

cuisse et accuse do la douleur dans cette région. Le lendemain, je constale un gonflement énorme de toute la moitié supérieure et interne de la cuisse droite. Il y a de l'empâtement ; vers la partie moyenne, je perçois un peu de fluctuation profonde. Pas de changement de couleur à la peau, pas de chaleur. Je ne constate aucun des signes d'une tumeur anévrysmale. Le développement rapide, la douleur à la pression, la sensation de fluctuation profonde ne me laissent aucun doute sur l'existence d'un abcès profond. La fluctuation étant surtout sensible à la partie moyenne de la cuisse, je fais une large incision parallèle à la direction des vaisseaux fémoraux, et à 2 centimètres en dehors. J'ouvre l'aponévrose fémorale; je tombe sur le droit antérieur que je sépare du couturier, avec le doigt et la sonde cannelée. Le doigt introduit entre ces deux muscles sent une fluctuation évidente sous l'aponévrose du vaste interne. J'incise celte aponévrose sur la sonde canelée. Aussitôt il sort un jet de liquide brun noirâtre mélangé de sanie purulente et de caillots noirs énormes. On peut évaluer à un litre la quantité de bouillie qui s'échappe par la plaie. Le malade éprouve du soulagement. Il prend du bouillon et du lait avec plaisir. A la visite du lendemain, le pouls est misérable, les vomissements verdâlres reviennent fréquemment; la raison est intacte, le malade veut boire un peu de lait, et meurt subitement.

A l'autopsie, faite vingt-quatre heures après la mort, on trouve dans la dernière portion de l'intestin grêle les lésions spéciales à la fièvre typhoïde.

Les poumons et le cœur n'ofl'rent rien d'insolite. Un caillot fibrineux décoloré bouche l'arrière pulmonaire. La rate a doublé de volume; le foie est énorme.

J'agrandis l'incision faite à la partie moyenne de la cuisse, et je dissèque les muscles de la région antérieure. Après avoir écarté en dehors le droit aulérieur et le vaste externe, en dedans le couturier, j'ouvre largement la loge du vaste interne, et je tombe dans un vaste foyer qui ne contient plus qu'un peu de sanie purulente semblable à de la chair lavée. Les parois de ce foyer, qui a le volume du poing, sont formées par la cloison aponévrotique du vaste interne, cloison qui adhère intimement aux loges du couturier, des deux premiers adducteurs, du droit antérieur et du vaste externe. Le fémur n'est recouvert que par un peu de bouillie noirâtre, derniers vestiges des fibres musculaires suppurées. L'inflammation musculaire ne s'étend pas à plus de 2 centimètres en bas; mais elle occupe toute la portion supérieure du muscle malade. On trouve là tous les degrés de la myosite : hypérémie du tissu cellulaire intra-fibrillaire, décoloration et friabilité des fibres musculaires entourées d'un exsudât rouge sombre ; vaisseaux sanguins rompus, foyers hémorrhagiques, caillots noirâtres, mous et défibrinés ; pus jaune rougeâtre, tantôt disséminé, tantôt réuni en petits abcès. On ne rencontre nulle part le pus jaune et bien lié des suppurations du tissu cellulaire; les points jaunâtres qui ne sont pas encore liquéfiés représentent lés diverses transformations de la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires. La lésion cesse un peu au-dessous du niveau du grand trochanter (1 ).

(1) Danvé, Recueil de mém. deméd. et de chir. militaires, &yril 1865.

Les abcès qui se développent dans les muscles sont quelquefois bien limités, mais ils sont le plus souvent séparés en plusieurs foyers, ainsi que Vu vu Latour (1). Ces petits aboès des muscles ne se révèlent que par l'œdème de la région, sans cbangement de couleur à la peau. Dans l'observation de M. Gendrin, une douleur intolérable avait pu seule faire supposer un abcès un peu volumineux, mais qui ne se traduisait pas à l'extérieur par une tumeur. Mais lorsqu'il s'agit d'une myosito franche, terminée par un abcès, la peau devient œdémateuse, puis s'amincit et rougit-, et dans ces conditions, l'abcès du muscle se reconnaît à la forme de la tuméfaction, qui se rapproche de celle d'un nmscle ou suit la direction du muscle, En môme temps la fièvre est plus marquée.

Du reste, en général, comme dans la myosite, le caractère diagnostique essentiel est la dureté ligneuse du muscle. Toutes les fois que l'on trouvera sur le trajet d'un muscle un point fluctuant entouré d'une dureté ligneuse, il y aura presque certitude que l'abcès est dans le muscle.

Les abcès des muscles, ou mieux les abcès dans les gaines des muscles, comme ceux de l'avant-bras, se révèlent par une tuméfaction du membre et surtout par une rougeur allongée, correspondant au trajet d'un muscle.

Enfin, lorsqu'un abcès profond est ouvert, l'introduction des doigts dans la cavité de l'abcès peut donner des renseignements.

La constatation de fibres musculaires dans le pus examiné au microscope, serait encore un indice. Nous ne voudrions pas toutefois attacher à cette constatation une importance aussi grande que M. Michel (de Strasbourg) qui a diagnostiqué un abcès musculaire des parois abdominales, en trouvant des fibres musculaires altérées dans le pus (J) : le pus d'un abcès intermusculaire, qui a décollé les muscles et causé leur mortification , peut contenir aussi des fibres musculaires altérées.

Le pronostic des abcès chauds des muscles est grave si l'abcès est lié à un état général mauvais; s'il s'agit d'abcès chauds dé-

(I) Michel, Du tnicroicope comme moyen de diagnostic (GazcUc mvdicale de Strasbourg, 1859, p. 147),

veloppés dans la convalescence de maladies graves, comme dans les faits que nous avons rapportés, il est subordonné à l'étendue et au nombre des abcès.

En général, un abcès qui occupe toute la gaîne d'un muscle est très-grave; jusqu'ici la mort a suivi cette lésion.

Il y a des abcès limités qui ont pu guérir, témoin les abcès de la langue; mais à un autre point de vue, les abcès et les inflammations des muscles mènent à la dégénérescence dite cireuse des muscles et à Tatrophie.

Le traitement des abcès aigus chauds phlegmoneux des muscles est rincision et l'excision prématurée; il serait aussi bon de passer un tube à drainage pour évacuer le pus d'une façon continue, ainsi que le propose M. Chassaignac (l);'les injections iodées sont recommandables. Si le pus avait une mauvaise odeur, on emploierait des désinfectants, la solution de permanganate de potasse, etc. Des observations publiées jusqu'ici, il n'y a aucune indication spéciale à tirer. Seulement on peut se demander s'il n'y aurait pas eu avantage à pratiquer l'incision plus tôt qu'elle n'a été faite.

On traitera en même temps l'état général des malades, on soutiendra par des préparations toniques les malades affaiblis; on se comportera en général comme dans toutes les conditions de suppuration; on veillera à ce que les malades se nourrissent et ne soient pas infectés.