LES TUMEURS DU CORDON SIÉGEANT DANS SON CANAL PERITONEAL

Le canal péritonéal peut livrer passage à des hernies qui descendent jusques dans la tunique vaginale, ou bien, si le canal est oblitéré dans quelque point au-dessous de l’anneau, qui s’arrêtent dans le cordon luimême ; deux variétés que j ai proposé de désigner sous les noms de hernie vaginale testiculaire et hernie vaginale funiculaire. A part ces hernies, le canal peut encore devenir le siège de tumeurs formées par une accumulation de liquide , ou des hydrocèles. Les hydrocèles du cordon se présentent eux-mêmes sous trois formes principales, selon

quils sont en communication avec le péritoine, ou bien seulement en communication avec la tunique vaginale, ou tout à fait isolés de l’un et de l’autre.

1° Hydrocèle du cordon communiquant avec le péritoine.

Cet hydrocèle peut se développer dans le canal péritonéal oblitéré plus ou moins loin au-dessous de l’anneau, et gardant cependant encore une longueur suffisante pour offrir un réceptacle au liquide. C’est dans les mêmes conditions que se forme la hernie vaqinale funiculaire ; et si l’on songe que cette variété m’a paru plus commune que la hernie vaginale testiculaire , on peut s’étonner que l’hydrocèle en question ne soit pas plus fréquent. La plupart des auteurs ne paraissent pas cependant en avoir même soupçonné la possibilité; et je n’en saurais citer qu’un seul exemple. 11 est dû à L. Nannoni.

Obs. Ire. — « Un enfant de 6 ans entra à l’ hôpital de Santa-Maria-Nuova, à Florence, pour une affection regardée comme une hernie et spécialement comme un entérocèle. Quand on comprimait la tumeur, la matière qui la formait refluait dans l’abdomen ; ce qui confirmait mon père dans cette idée qu’il s’agissait d’une hernie intestinale. Comme les parents désiraient beaucoup, et nous pareillement, voir l’enfant guéri de cette infirmité, nous tentâmes la cure radicale par la ligature du sac, méthode que mon père a fait revivre avec succès à Florence. Nous mîmes donc à découvert le prétendu sac herniaire, et l’ayant séparé des parties avec lesquelles il était uni, nous le liâmes aussi près que possible de l’anneau inguinal. L’inflammation qui suivit fut des plus vives, et se propagea promptement aux intestins ; l’enfant succomba.

« Ayant ouvert l’abdomen et examiné les parties sur lesquelles avait porté l’opération, nous ne pûmes trouver le moindre indice d’une hernie intestinale. Il y avait un petit sac descendant de la partie interne de l’anneau inguinal jusques dans la tunique vaginale, à laquelle il adhérait et dont il avait été séparé dans l’opération. Ce sac était rempli de liquide; et ce liquide, refoulé à l’intérieur sous la compression du dehors, avait causé la méprise et fait croire à une hernie intestinale. »

11 me paraît difficile, malgré l’absence de quelques détails, de ne pas voir là un hydrocèle limité au cordon. Nannoni ne veut pas d’ailleurs qu’on le confonde avec l’hydrocèle congénial ordinaire.

« L’eau qui constitue l’hydrocèle de quelques enfants, ajoute Nannoni, reflue dans la cavité du ventre quand on comprime la tumeur, l’anneau inguinal étant resté ouvert. Mais le cas que je viens de rapporter est tout à fait différent des hydrocèles ordinaires, et j’espère avoir expliqué suffisamment ce qu’il avait de par- ' ticulier (1). »

Il semble qu’il serait facile dans ces cas d’éviter l’erreur où est tombé Nannoni, par le ballottement du liquide dans la tumeur, par sa transparence, et surtout par l’absence du pédicule à la partie supérieure du cordon. Au reste, les ressources du diagnostic seraient les mêmes ici

(1) L. Nannoni, Treatise of lhe hydrocèle , London, 1779.

que dans l’hydrocèle congénial ordinaire ; et le traitement ne différerait pas.

2° Hydrocèle du cordon communiquant avec la tunique vaginale.

Ceux-ci sont beaucoup plus fréquents ; tantôt ils se présentent sous l’aspect d’une tumeur uniforme, différant seulement de l’hydrocèle ordinaire parce quelle est ovoïde ou piriforme, avec sa petite extrémité en haut; tantôt elle est partagée par un rétrécissement circulaire ou semi-circulaire, et la tumeur supérieure est généralement plus petite que l’autre; c’est ce l’on appelle hydrocèle en bissac.

L’hydrocèle en bissac affecte lui-même deux formes principales. Le plus communément, la tumeur est étranglée par un rétrécissement au niveau de l’extrémité inférieure du cordon, là où nous avons dit que l’enveloppe fibreuse présente un rétrécissement circulaire. Il serait superflu d’en rapporter des exemples ; la plupart des chirurgiens ont eu occasion d’en voir. La tumeur supérieure remonte plus ou moins haut dans le cordon, sans cependant dépasser l’anneau inguinal.

Dans l’autre forme, beaucoup plus rare, l’hydrocèle remonte le long du cordon jusque dans le canal inguinal, et le rétrécissement qui sépare les deux tumeurs siège au niveau de l’anneau inguinal externe et semble déterminé par cet anneau même. Je n’ai jamais rencontré cette variété, dont on trouve un exemple remarquable rapporté dans les Leçons orales de Dupuytren.

Les chirurgiens qui ont le mieux observé cés hydrocèles ne semblent pas avoir suffisamment recherché leur origine. Ils semblent croire que la tunique vaginale remonte dans l’intérieur du cordon par l’effet de son développement morbide ; sans se rappeler que, dans ses distensions les plus considérables, elle perd rarement sa figure sphéroïde. J’estime pour ma part que, quand l’hydrocèle affecte ces formes extraordinaires d’une poire ou d’un bissac, c’est que la portion inférieure du canal de communication restait encore libre et ouverte dans la tunique vaginale (1). M. J. Cloquet qui, le premier, a étudié avec soin le mode d’oblitération de ce canal, a donné les dessins de deux pièces anatomiques qui expliquent le mécanisme de ces hydrocèles mieux que tout ce que je pourrais dire.

L’une de ces pièces , prise sur le cadavre d’un jeune homme , montre le canal de communication oblitéré seulement près de son orifice péritonéal; le reste formait un tube conoïde très-allongé et qui, s’élargissant toujours, allait s’aboucher, sans rétrécissement apparent, avec la tunique vaginale. Ainsi, moyennant ce prolongement anormal, celle-ci remontait dans le cordon jusque dans le canal inguinal même; un hydrocèle survenu dans cette poche serait donc remonté jusque dans le canal, et au-

(1) M. Berger a émis la même opinion dans le Compte rendu des séances de Société médico-chirurgicale de Zurich. (Voir Gazette médicale, 1338, p. 24.)

rail donné lieu à une tumeur piriforme ou à une tumeur en bissac ayantson rétrécissement à l’anneau externe.

L’autre pièce provenait d’un sujet très-âgé. Le canal, oblitéré en trois points, se présentait donc sous la forme d’un cordon fibro-celluleux renflé de distance en distance par trois cavités séreuses ; les deux supérieures étaient complètement isolées ; l’inférieure communiquait encore avec la tunique vaginale, mais par un passage notablement rétréci. Un hydrocèle survenu dans cette tunique serait remonté dans la cavité voisine, et aurait donné lieu à un hydrocèle en bissac avec rétrécissement au niveau du bout inférieur du cordon (1).

Le diagnostic de ces hydrocèles, dans les cas ordinaires , ne présente pas plus de difficultés que celui des hydrocèles simples; la transparence de la tumeur met sa nature hors de doute. Quand la transparence manque, on peut se demander si l’on a affaire à une tumeur unique ou à deux tumeurs superposées, et de quelle nature sont ces tumeurs. L’idée d’une hernie quelconque est facilement écartée, quand l’hydrocèle s’arrête au-dessous de l’anneau , le cordon pouvant être pincé entre les doigts, de manière à s’assurer qu’il ne contient pas de pédicule. L’hydrocèle, remontant dans le canal, pourrait donner la sensation d’un pédicule et ajouterait une cause de méprise de plus. Dans tous ces cas, à part les données fournies par l’origine, le mode de développement et le poids de la tumeur, la ponction exploratrice serait la ressource suprême. Mais cette ressource même manquerait dans certains cas où l’hydrocèle est compliqué d’une hernie adhérente ou d’une hernie étranglée. Une pareille complication ne se révèle guère que pendant l’opération ou à l’ autopsie ; encore faut-il que le chirurgien soit bien averti de sa possibilité.

Obs. II. — Un homme entra à r Hôtel-Dieu avec tous les symptômes d’une hernie inguinale étranglée. La tumeur descendait jusqu’au bas du scrotum; elle était piriforme, d’un grand volume, fluctuante en quelques points; mais on sait que cette fluctuation se rencontre en beaucoup de hernies. L’opération jugée nécessaire, Dupuytren fit une longue incision depuis l’anneau jusqu’au bas du scrotum, ouvrit largement le sac, et ne fut pas peu surpris d’en voir sortir une quantité de sérosité évaluée à une demi-livre. Mais son étonnemement fut bien autre quand, ayant porté le doigt dans le prétendu sac , il n’y trouva ni intestin ni ouverture à sa partie supérieure, qui se terminait en un cul-de-sac parfaitement arrondi. Etait- ce un kyste développé au-devant de la hernie? Le testicule flottant au bas de la poche, montra qu’on avait pénétré dans la tunique vaginale même. Le sac herniaire était en arrière; il fallut l’inciser à son tour; et le reste de l’observation n’appartient plus à notre sujet (2).

A. Cooper a rassemblé aussi plusieurs observations analogues, sous le titre un peu bizarre de Hernies enlajstées de la tunique vaginale; et pour s’en rendre compte, il a cru devoir admettre une hernie congéniale

(1) J. Cloquet, Recherches anatomiques sur les hernies . 1821 ; pi, IV ,fig. 3 et 4,

(2) Dnpuytren, Leçons orales, t. III, p. 606.

dans le bout supérieur du canal de communication ( hernie vaginale funiculaire), laquelle refoulerait, comme un doigt de gant, la tunique vaginale même , qui lui formerait ainsi une deuxième enveloppe séreuse ou un double sac. Or, cette théorie me paraît doublement inexacte. D’abord il n’est nullement besoin que la hernie soit congéniale ; il semble même qu’une hernie ordinaire a plus de facilité à passer derrière un hydrocèle du cordon qu’une hernie congéniale dont le sac adhérerait au sommet de l’hydrocèle.

De plus , A. Cooper se trouve en quelque façon démenti par les faits qu’il rapporte. Il y en a bien un dans lequel la hernie est qualifiée congéniale , sans autre démonstration : mais , dans le suivant , il n’est pas même question de cette circonstance.

Obs. III. — Un homme de 31 ans entra à Y hôpital de Guy pour une hernie étranglée. Il refusa l’opération et succomba le lendemain. L’autopsie fut faite par M. Forster.

En divisant avec précaution la gaîne du cordon près de l’anneau, on donna issue à un liquide. L’incision, prolongée jusqu’au bas du scrotum, montra que la tunique vaginale du testicule se prolongeait le long du cordon, ou, pour employer les termes de l’auteur, ne faisait qu’une seule cavité avec celle du cordon jusqu’à Vanneau inguinal. Le vrai sac herniaire était derrière, et descendait à trois pouces au-dessous de l’anneau.

D’un autre côté, si quelquefois le vrai sac herniaire déprime un peu la tunique vaginale de manière à faire saillie dans sa cavité, le plus souvent au moins il demeure en arrière, et n’est doublé qu’à sa face antérieure par la séreuse du cordon. Gela résulte déjà assez clairement des deux observations précédentes; mais la suivante, recueillie par M. Cruveilhier, ne laisse plus le moindre doute.

Obs. IV.— Un homme était entré à l’ Hôtel-Dieu pour une hernie inguinale étranglée ; on l’opère.

« Sous la peau et sous quelques couches disposées en feuillets, était un sac dont l’ouverture donna issue à une grande sérosité sanguinolente; l’intestin était livide, dans un état très-douteux , étranglé par un anneau situé à peu près au niveau de celui du grand oblique. On débride cet anneau; on laisse l’intestin au dehors, le malade succombe quelques jours après.

« A l’ouverture, nous trouvâmes une poche très-considérable au bas de laquelle était le testicule, se prolongeant en haut au-dessus de l’anneau entre les muscles oblique externe et oblique interne, et contenant l’anse d’intestin noire, gangrenée, perforée. La paroi postérieure de cette poche était soulevée par une tumeur cylindro'ide, verticalement dirigée et ressemblant assez bien à un intestin grêle. Nous entamons cette tumeur; quel n’est pas notre étonnement de voir que c’était un sac herniaire ! Ce sac était vide , épais de deux lignes, très-dense, fibreux, offrant un point d’ossification : sa paroi antérieure, adossée à la paroi postérieure de la première poche , était percée par une ouverture presque immédiatement au-dessous de l’anneau.

« Nous croyions tous à l’existence d’une hernie inguinale double par le môme anneau;... mais nous fûmes retirés de notre erreur lorsque l’un de nous (M. Lallemand) ayant voulu s’exercer à l’opération de la hernie de l’autre côté, parvint dans

une poche lisse, remplie de sérosité, s’étendant jusqu’à l’anneau, La paroi postérieure de cette poche était soulevée par une saillie verticale , tout à fait semblable à celle du côté opposé y le doigt , porté derrière l’anneau, pénétra dans cette poche qui était un sac herniaire vide. Dès lors tout fut expliqué; un hydrocèle et une hernie existaient à droite comme à gauche; V hydrocèle était placée devant , et le sac herniaire derrière ; l’hydrocèle s’étendait jusqu’à l'anneau et même au-dessus de l’anneau entre les muscles obliques ; la paroi postérieure de la tunique vaginale et V antérieure du sac s’étaient accolées y un effort avait déterminé la déchirure de la partie supérieure des parois adossées de l’hydrocèle et du sac ; l’intestin avait passé du sac dans la tunique vaginale ; l’étranglement était produit par cette déchirure» (1).

Les rapports de la hernie avec l’hydrocèle ne sauraient être établis d’une manière plus précise et plus nette; seulement on s’étonne que Dupuytren , dans ce cas comme dans l’autre, ait cru avoir affaire à un hydrocèle ordinaire. Manifestement l’hydropisie occupait à la fois la séreuse du testicule et la séreuse non oblitérée du cordon.

Du reste, à part la complication de hernie , cet hydrocèle n’offre pas d’autre danger ni d’autres indications que l’hydrocèle ordinaire. Je ne m’y arrêterai donc pas plus longtemps.

3° Ihjdrocèles enkystés du cordon.

Les hydrocèles enkystés du cordon sont à peu près les seuls qui aient attiré jusqu’à présent la sérieuse attention des pathologistes , et dont ds aient fait l’histoire.

Une première question veut d’abord être vidée. Peut-on rapporter uniquement ces hydrocèles à l’accumulation de sérosité dans une poche séreuse préexistante, dernier vestige du canal péritonéal ? En d’autres termes, ne saurait-il se développer dans le tissu cellulaire du cordon, comme dans toute autre région celluleuse, des kystes séreux de formation nouvelle ? La réponse n’est nullement douteuse. Oui , sans doute, des kystes nouveaux peuvent se développer ; mais il faut le reconnaître, nous n’avons aucun moyen de les distingeur des kystes préexistants ; ni la date de leur apparition , ni leur siège, ni leur forme , ni leur constitution, ni la nature du liquide qu’ils renferment, ne suffisent pour établir ce diagnostic diffférentiel ; la dissection même sur le cadavre peut bien révéler avec évidence que la poche séreuse provient de l’ancien canal incomplètement oblitéré , quand on retrouve au-dessus ou au-dessous des traces du cordon fibreux qui a remplacé les parties oblitérées de ce canal ; mais la disparition complète de tout vestige de ce genre laisse encore dans le doute sur l’origine du kyste qui a persisté. C’est pourquoi, sans nous préoccuper davantage de cette question insoluble, nous essayerons de tracer ici l’histoire complète des hydrocèles enkvstés du cordon.

Cette sorte de tumeur n’est pas extrêmement rare. Cependant je suis

(t) Dupuytren, ouvr. cité, p. 608.

étonné de lire dans les leçons cliniques de Dupuytren qu’il avait vu dès centaines de cas d'hydrocèles enkystées du cordon prises pour des hernies. J’ai bien eu à examiner pour mon compte cinq à six mille hernies sur le vivant; et je n'oserais évaluer à plus d’une vingtaine le nombre des hydrocèles enkystés que j’ai eu occasion de voir. Sur un assez grand nombre de hernies que j’ai disséquées, notamment à Bicêtre , je n’ai pas rencontré un seul cas d’hydrocèle du cordon. Voilà ce que j’ai à dire quant à la fréquence.

En général, ils apparaissent de bonne heure; j’en ai vu plusieurs cas dans la première enfance; et un plus grand nombre encore chez des sujets de 6 à 15 ans. Plus tard, ils deviennent rares; cependant ils peuvent se développer jusques dans la vieillesse la plus avancée ; j’en ai rapporté un cas chez un sujet de 60 ans , qui ne pensait pas que sa tumeur eut plus de deux ans de date ; et j’ai déjà cité cette pièce rencontrée par M. J. Cloquet sur un sujet fort âgé, où deux kystes séreux parfaitement isolés semblaient tout préparés pour devenir le siège de deux hydrocèles.

La cause qui détermine l’hydropisie de ces kystes nous échappe à peu près complètement. Le plus souvent je les ai vus compliqués d’une hernie, et l’on sait que les vieilles hernies prédisposent de même à l’hydrocèle de la tunique vaginale. Quelquefois le kyste existant seul avait été pris pour une hernie ; un bandage appliqué mal à propos semblait en avoir hâté le développement ; mais la tumeur existait bien évidemment avant l’application du bandage. J’en ai vu, d’ailleurs, qui, sous la pression du bandage continuée plusieurs années, étaient restés d’un très-petit volume, et paraissaient même avoir un peu dinrnué.

Le siège en est assez variable. En général, ils se rapprochent plutôt de l’anneau que du testicule , surtout chez les jeunes sujets. Il n’est pas rare d’en rencontrer dans l’enfance qui sont situés en partie dans le canal inguinal, en partie au dehors. Dans un cas rapporté par A. Cooper, la tumeur, du volume d’une bille de marbre, était entièrement logée dans le canal inguinal.

Ils varient également de nombre. On en voit quelquefois deux, trois et même davantage se suivre le long du cordon , figurant , selon l’expression de M. J. Cloquet, une sorte de chapelet. Chacun de ces kystes reste alors limité, en général, à un volume médiocre. « J’ai vu souvent, dit Ledran , des tumeurs aqueuses grosses comme des grains de raisin, placées d’espace en espace le long du cordon spermatique, accompagner une véritable hydrocèle placée sur le corps du testicule (1). » Sur quoi je ferai remarquer que Ledran avait sans aucun doute été favorisé par le hasard ; car, pour mon compte, je n’ai pas encore eu l’occasion d’observer ces kystes multipliés ; et les annales de l’art n en contiennent que fort peu d’exemples.

Leur volume, généralement médiocre, dépasse rarement celui d’un

(I) Ledran, Traite des op. de chirurgie > p. 178.

œuf de pigeon ou d’une grosse noix ; j’en ai vu un qui avait atteint celui d’un œul de poule. Mais il peut acquérir de bien autres proportions ; Pott en cite un duquel il retira une chopine de sérosité ; et Bertrandi en a vu un autre qui en contenait jusqu’à 20 onces.

La forme est généralement ronde ou oblongue, en sorte que beaucoup de ces tumeurs ont été prises pourun troisième testicule. J’en ai vu d’alongées en forme de cylindre, et que l’on pouvait assez justement comparer à une vessie de poisson. Lorsqu’ils sont très-volumineux, ils dépassent en haut et en bas l’anneau inguinal, et figurent une nouvelle variété d’hydrocèle en bissac.

Le liquide est clair ou trouble, quelquefois d’un jaune verdâtre ; quelquefois rougeâtre et pareil à de la lie de vin ; tantôt ténu, tantôt épais jusqu’à la consistance du miel.

Dans les cas récents, il est contenu dans un kyste séreux très-simple, fort mince, situé en avant ou sur le côté des vaisseaux du cordon, recouvert par la gaine du cordon et par le crémaster. Quand la tumeur est ancienne, ses enveloppes s’épaississent plus ou moins, et se recouvrent de vaisseaux sanguins artériels et veineux provenant des parties voisines; je les ai vues acquérir à l’intérieur une densité cartilagineuse, tandis qu’au dehors elles offraient un aspect rougeâtre comme s’il y eût eu hypertrophie du crémaster. Scraiber a disséqué une de ces tumeurs qui adhérait fortement au canal déférent. Quelquefois l’intérieur garde l’aspect lisse et poli d’une séreuse ; mais Scarpa a dessiné un de ces kystes où la surface interne était irrégulière, frangée et comme veloutée. Enfin, il peut y avoir des locules nombreuses communiquant ensemble, ou parfaitement closes et séparées. C’est dans ces derniers cas surtout que l’on se sent porté à admettre des kystes de formation nouvelle, développés aux dépens du tissu cellulaire.

Les symptômes varient selon le volume et le siège de la tumeur, selon les altérations du kyste et du liquide qu’il renferme.

Quand il est renfermé dans le canal inguinal, il donne la sensation d’une tumeur dure, mobile, que l’on peut refouler dans l’abdomen par la pression, qui peut même disparaître uniquement par le décubitus dorsal; j’ai déjà cité le fait d’A. Cooper en exemple.

S’il est situé en partie dans le canal, en partie au dehors, la tumeur est alongée, mobile ; quelquefois 011 la fait rentrer par la pression dans le canal; d’autres fois elle résiste et s’échappe de côté sous les doigts qui la pressent.

Hors du canal, le kyste affecte de préférence la forme ronde ou ovoïde; quelquefois on peut constater sa transparence à la lumière; mais ce phénomène manque quand la tumeur est trop petite, ou quand le kyste ou le liquide ont subi des altérations.

Dans la majeure partie des cas, le kyste est tellement distendu par le liquide qu’il résiste sous les doigts comme une balle élastique, sans donner la moindre sensation de fluctuation ; je n’ai pas vu, pour mon compte, d’exception à cette règle. Cependant, à mesure qu’il prend plus

de volume, la tension diminue et la fluctuation apparaît; les ailleurs en citent plusieurs exemples.

Presque jamais l’hydrocèle enkysté ne cause de douleur par luimême; rarement ii est sensible à la pression; toutefois une pression exagérée fait quelquefois retentir la douleur jusqu’au testicule. Lorsque la tumeur acquiert un volume considérable, elle tiraille le cordon, détermine ainsi des douleurs qui remontent jusques dans la région lombaire, et qui réagissent d’une manière fâcheuse sur le moral du malade.

Le diagnostic est assez simple quand l’hydrocèle existe seul, au-dessous de l’anneau, sans complication de hernie ou d’affection du testicule. L’absence d’un pédicule en haut écarte toute idée de hernie; l’état sain du testicule défend de croire à un engorgement consécutif du cordon; et lors même que la transparence viendrait à manquer, il est si rare, comme nous le verrons, que le cordon soit le siège de tumeurs isolées d’une autre nature, que le chirurgien n’a guère à s’arrêter que sur un hydrocèle enkysté. La seule erreur de diagnostic qui ait été commise en pareil cas est celle qui consiste à prendre la tumeur enkystée pour un troisième testicule. Mais comme il n’y a pas d’exemple jusqu’à présent de la présence de trois testicules chez un individu, d’ailleurs bien conformé, une pareille erreur ne serait plus supportable ; tout au plus pourrait-on hésiter quelquefois à dire laquelle des deux tumeurs est le vrai testicule. M. Velpeau a rapporté l’histoire d’un jeune homme de 20 ans qui croyait depuis son enfance avoir trois testicules, et chez qui le volume, la forme, la densité, la mobilité du kyste, le rendaient si exactement semblable au testicule, qu’en changeant furtivement de lieu les deux masses en présence des assistants, on put induire en erreur plusieurs chirurgiens fort exercés. Mais en y regardant de plus près, il n’y avait pas d’épididyme sous le kyste, et le cordon se prolongeait jusqu’à la tumeur inférieure; et surtout la compression à peu prés indolore sur le premier déterminait sur l’autre la sensation si caractéristique des pressions du testicule.

Si cependant le testicule était dégénéré en une masse squirrheuse ou encéphaloïde, ne donnant plus de signe de douleur à la pression, n’en offrant pas non plus en d’autres circonstances, comme nous en avons vu un exemple dans ce concours même, et si, d’un autre côté, le kyste se trouvait tout à fait au bas du cordon, le diagnostic différentiel offrirait de telles difficultés qu’une ponction seule pourrait l’établir. Encore la ponction ne donnerait pas toujours des lumières suffisantes; j’ai publié l’histoire d’un kyste multiloculaire du cordon qui manquait absolument de transparence ; je fis une première ponction qui heureusement tomba sur la poche la plus considérable et fournit une assez notable quantité de liquide; mais lorsque, quelques jours après, et au moment de l’opérer, je tentai de nouveau la ponction en vue de pratiquer une injection de teinture d’iode, le premier coup de trocart n’amena pas plus de dix à douze gouttes de sérosité ; un deuxième ne

gissait d’un kyste à nombreuses cellules, dont une seule avait une capacité un peu notable, et dont les parois avaient d’ailleurs en certains points jusqu’à 6 et 8 millimètres d’épaisseur (1).

Si le kyste* tout en gardant sa transparence, descendait très-bas de manière à empiéter sur la tunique vaginale , ne pourrait-on pas le prendre pour un hydrocèle de cette tunique? Ne serait-il pas plus facile encore de le confondre avec ces petits kystes séreux développés quelquefois entre la tunique vaginale et le testicule même? L’erreur serait possible sans doute ; mais à peine y aurait-il quelque intérêt pratique à la corriger, puisqu’elle n’influerait ni sur le pronostic ni sur le traitement.

J’en dirai autant de l’erreur possible qui ferait prendre un hydrocèle enkysté du cordon pour une hydropisie dans un ancien sac herniaire. Les commémoratifs, l’existence d’un pédicule dans la partie supérieure du cordon, suffisants pour élever des doutes, suffiront rarement pour les résoudre ; mais ici encore la pratique n’aurait nullement à en souffrir.

Le cas devient plus embarrassant quand l’hydrocèle est situé si haut que les doigts, pressant le cordon à son origine, y sentent une grosseur comparable au pédicule d’une hernie; ou quand il est caché dans le canal comme une hernie commençante; et, enfin, la complication d’une hernie réelle ajoute une obscurité de plus. Le sujet cité par A. Cooper, et qui portait un kyste dans le canal même, avait vu quatre ou cinq médecins , dont deux s’étaient prononcés pour une hernie épiploïque. On ne dit pas sur quoi les autres se fondaient pour annoncer un kyste, qui, d’ailleurs, existait réellement. Je pense qu’on tirerait surtout alors quelques lumières de la rondeur et de la dureté de la tumeur; de l’absence de pédicule à l’anneau interne, lorsque le pouce refoulerait la tumeur dans le canal ; de l’absence d’accroissement de la tumeur sous les efforts de la toux, etc. Mais il serait besoin assurément d’une exploration attentive.

J’ai été trompé deux fois par deux petits kystes, existant partie dans le canal , partie hors de l’anneau , l’un chez un enfant de trois ans , l’autre chez un jeune garçon de douze ans, qui portaient en même temps, depuis les premiers jours de leur naissance, une hernie intestinale du même côté. Lorsque j’avais fait rentrer l’intestin , il restait à l’anneau une grosseur dure, mobile, que je prenais pour une portion d’épiploon adhérente; chez l’un de ces sujets, je parvenais à faire rentrer cette tumeur dans le canal , mais non au delà , et l’application du bandage avait pour effet de la refouler au dehors au lieu de la contenir; chez l’autre, je n’en faisais rentrer qu’une partie, l’autre glissant sous les doigts et demeurant opiniâtrément au dehors. En même temps, la saillie de ces kystes soulevant les pelotes rendait la contention des

(i) Revue médico-chrinirgicale de Paris, t. Ier, p. 85. — A. Bérard a publié un fait analogue, Gazette médicale , 1834, p. 404.

hernies fort difficile. J’essayai de détruire les adhérences présumées, et de faire rentrer le prétendu épiplocèle par le traitement que j'indiquerai plus tard : rien n’y fit, et ce fut seulement l'opiniâtreté des deux tumeurs qui me força de changer de diagnostic. Chez le jeune garçon de 12 ans, j’eus beaucoup de mal a maintenir la heinie, et, apres plus de deux ans de l’emploi d’un bandage convenable, la cure radicale n’était pas encore obtenue. Chez l’autre enfant , qui m’avait été adressé par M. le docteur Souehard, de Batignolles, un bandage très-simple obtint la guérison de la hernie en douze ou quinze mois ; mais la petite tumeur est toujours restée au dehors, sans avoir augmenté ni diminué de

volume.

Au total , le diagnostic, généralement assez simple, devient d’autres fois fort difficile et même impossible ; et quand la ponction est insuffisante pour l’établir, il ne reste que l’incision , c’est-à-dire que le diagnostic se fait au moyen de l’opération même.

Le pronostic de ces tumeurs n’est point grave. La plupart des sujets qui les portent se refusent à l’opération qui les en débarrasserait ; ce n’est guère que quand le kyste devient incommode par son poids et douloureux par les tiraillements qu’il occasionne, qu’ils songent sérieusement à s’en débarrasser. Dans le cas de hernie concomitante , il y a une indication de plus; c’est que le kyste, empêchant la pelotte de s’appliquer convenablement sur les anneaux et sur le pubis, met un obstacle quelquefois insurmontable à l’exacte contention de la hernie.

A en croire quelques auteurs, le traitement de ces kystes , chez les jeunes sujets, serait des plus simples. « Un morceau de flanelle exposé à la fumée du benjoin, dit Monro , les guérit en peu de jours. » Pott enseigne que, chez les jeunes enfants, ils se dissipent fréquemment en peu de temps, surtout lorsqu’on aide à cet effet par des fomentations chaudes et en entretenant le ventre libre. B. Bell est du même avis : « on en favorise beaucoup la guérison , dit-il , en les recouvrant de linges trempés dans l’esprit de vin ; j’ai vu appliquer avec un grand succès une forte infusion de feuilles de roses rouges , dans laquelle on ^vait dissous beaucoup d’alun. » Chez l’adulte, au contraire, le kyste a été généralement trouvé rebelle.

Rien n’empêche assurément de recourir à l’emploi de moyens si simples; mais il faudra bien se rappeler que, de l’aveu de B. Bell luimême, leur efficacité souffre quelques exceptions. Le seul traitement vraiment efficace est donc fourni par la médecine opératoire.

On a proposé contre ces tumeurs les mêmes procédés que contre l’hydrocèle ordinaire : ainsi l’incision, l’excision, la cautérisation, le séton, l’injection, et, finalement, un procédé que l’hydrocèle ordinaire repousse, l’ablation complète du kyste.

La simple incision à l’aide d’une lancette a réussi à Pott chez un jeune homme de 16 ans et un adulte de 35 ans. Il n’a pas été moins heureux en se servant du bistouri chez un autre sujet de 14 ans: et, au total, il pense que la lancette suffit chez les jeunes sujets, mais qu’il

■faut chez les adultes diviser le kyste dans toute sa longueur. Dans ce dernier cas, le kyste passe généralement à suppuration ; et , pour la favoriser, il est utile d'introduire dans la plaie un peu de charpie. Scarpa rapporte deux cas de guérisons obtenues ainsi en trois et cinq semaines. A. Cooper rejette la charpie comme trop irritante, et préfère insuffler dans le kyste de la fleur de farine. Il faut dire, cependant, que, dans le seul exemple qu’il rapporte, la fleur de farine n’empêcha pas deux abcès de se développer. Peut-être emploirait-on avec avantage l'incision souscutanée, déjà appliquée par M. Jobert à l’hydrocèle ordinaire, et par moi-même à divers kystes des autres régions du corps.

Hey avait adopté l’excision, qu’il pratiquait de la manière suivante. Le kyste saisi entre les doigts de manière à le faire saillir en avant, il le mettait à découvert par une incision ménagée à petits coups; le vidait alors à l’aide d’une ponction avec la lancette; et emportait d’un coup de ciseaux toute la portion du kyste saillante, sans toucher à sa paroi postérieure. Il réunissait ensuite les téguments par la suture entrecoupée (1).

L’excision conviendrait surtout si les parois du kyste étaient devenues très-épaisses, et si ses adhérences au canal déférent faisaient craindre de léser celui-ci.

La cautérisation est tombée en désuétude. A. Gooper recommande le séton avec un simple fil de soie introduit au moyen d’une aiguille courbe ordinaire; et ce procédé paraît obtenir aujourd’hui la préférence en Angleterre (2).

J’ai essayé une fois, après avoir vidé la tumeur, d’en accoler les parois en les traversant avec deux épingles à insectes serrées à l’aide de deux petits bouchons en liège , selon le procédé de M. Bonnet pour la cure radicale des hernies. Cela ne réussit pas comme je l’espérais; la suppuration eut lieu, et amena cependant la guérison, mais d’une manière plus lente. M. Ricord a été plus heureux récemment, en cherchant à atteindre le même but avec un point unique de suture enchevillée. Le sujet opéré le 13 janvier dernier, on enleva la suture dès le lendemain; l’inflammation fut très-légère, et le malade sortit entièrement guéri le vingtsixième jour. «'

Vient enfin l’injection, qui, de prime abord, semble réclamer toute préférence. « Pour peu que le kyste soit volumineux, dit M. Velpeau , c’est encore la méthode des injections qui réussit le mieux. J’ai opéré cinq malades de cette façon , dont quatre avec la teinture d’iode , et je n’ai jamais obtenu de résultats plus heureux ni plus simples. » Elle a également bien réussi à M. Fergusson, à Londres (3). A. Gooper la rejette cependant à raison de ses difficultés, et parce qu’elle expose à des récidives; il rapporte un cas où elle fut employée deux fois sans succès.

(1) Hey, Pract. Obs. in Surgery , 3d edit., p. 557.

(2) Voir l’analyse de l’ouvrage de Curling, sur les maladies du testicule et dit cordon, dans le British med . Rewiew, 1844, t. XVII.

(3) The Lancet , 1844, t. II, p. 27.

On voit que le traitement de l'hydrocèle enkysté n’est pas une chose si simple, puisqu’il donne encore matière à de tels dissentiments. Pour ma part ’ quand la tumeur est très-petite, je suis d’avis de n’y pas toucher, ou , tout au plus, si le malade le désire, de s’en tenir à la ponction par la lancette; — quand elle est assez volumineuse pour permettre la ponction au trocart, l’injection est la seule méthode à laquelle je vouusse avoir recours ; — enfin , dans le cas de kystes multiloculaires ou à parois cartilagineuses, on n a plus le choix entre les diveises méthodes, et la seule ressource est l’excision, et, mieux encore, l’ablation complète de la tumeur.